Peritonsillar apse (ICD-10: J36), tonsil ile farengeal kaslar arasındaki potansiyel boşlukta cerahatin birikmesi sonucu gelişen, derin boyun enfeksiyonlarının en sık görülen formudur. Hastalık, genç erişkinlerde ve özellikle 15-35 yaş aralığında yoğunlaşmakta; yıllık insidansı yüz binde 30-45 olarak bildirilmektedir. Erkeklerde kadınlara kıyasla yaklaşık 1,5 kat daha sık görülmesi dikkat çekicidir. Sigara içenlerde ve immün sistemi baskılanmış bireylerde insidans belirgin biçimde yükselmektedir. Türkiye genelinde acil servislere başvuran boğaz şikayetlerinin yaklaşık %1-2 sini bu klinik durum oluşturmakta, başvuruların önemli bir kısmı kış ve ilkbahar aylarında yoğunlaşmaktadır. Erken tanı konulup uygun şekilde tedavi edilmediğinde havayolu obstrüksiyonu, mediastinit ve sepsis gibi yaşamı tehdit edici komplikasyonlara ilerleyebilen bir tablodur.

Peritonsillar Apse Nedir?

Peritonsillar apse, palatin tonsilin kapsülü ile süperior konstriktör kasın faringeal yüzü arasındaki gevşek bağ dokusunda püy birikimini ifade eder. Hastalık genellikle akut tonsillofarenjit zemininde gelişir; tonsil kriptlerinde başlayan enfeksiyonun parankime ve oradan peritonsillar boşluğa yayılması ile ortaya çıkar. Patofizyolojide en önemli rolü Weber bezleri olarak bilinen ve tonsil üst kutbunda yer alan minör tükürük bezlerinin tıkanması ve enfekte olması oynar. Bu bezlerin obstrüksiyonu sonrası gelişen lokal selülit önce flegmöz bir tabloya, ardından püy formasyonuna dönüşür. Etken patojenler arasında en sık Streptococcus pyogenes (grup A beta-hemolitik streptokok), Staphylococcus aureus, Fusobacterium necrophorum ve Prevotella türleri yer almaktadır. Anaerobik ve aerobik bakterilerin bir arada bulunduğu polimikrobiyal enfeksiyon olguların büyük çoğunluğunda saptanmaktadır. Tablo çoğunlukla tek taraflıdır; bilateral peritonsillar apse oldukça nadirdir ve tüm olguların yalnızca %5 kadarını oluşturur.

Peritonsillar Apsenin Nedenleri

Peritonsillar apse gelişiminde birden fazla etiyolojik faktör rol oynar. Hastalığın temelinde çoğunlukla yetersiz tedavi edilmiş tonsillofarenjit yer alırken, çeşitli predispozan faktörler de risk artışına katkıda bulunur.

Akut tonsillofarenjit: Peritonsillar apsenin en sık görülen öncülüdür; zamanında veya yetersiz antibiyotik tedavisi alan hastalarda risk yüksektir.
Kronik tonsillit: Tekrarlayan tonsil enfeksiyonları, kript tıkanıklığı ve doku hasarına yol açarak apse zeminini hazırlar.
Sigara kullanımı: Mukozal savunmayı bozar, bakteriyel kolonizasyonu artırır ve risk üç katına çıkar.
Diş ve diş eti enfeksiyonları: Periodontal hastalık ve dental abseler, peritonsillar boşluğa yayılım için kaynak oluşturabilir.
İmmün sistem baskılanması: Diyabet, HIV, kemoterapi alan hastalar ve uzun süreli kortikosteroid kullananlarda risk artar.
Enfeksiyöz mononükleoz: Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu sırasında peritonsillar apse insidansı artmaktadır.
Kötü ağız hijyeni: Oral kavitedeki bakteri yükünün artması bir diğer risk faktörüdür.
Yaş: 15-35 yaş aralığı en yüksek risk grubudur; çocuklarda görülme sıklığı düşüktür.
Mevsimsel faktörler: Kış ve ilkbahar aylarında üst solunum yolu enfeksiyonlarının artışı ile paralel olarak görülme sıklığı artar.
Sigara dumanına maruziyet: Pasif içicilik de mukozal direnci azaltır.

Belirtileri ve Klinik Bulguları

Peritonsillar apsenin klinik tablosu oldukça karakteristiktir. Hastalar genellikle birkaç günden beri devam eden boğaz ağrısı sonrasında belirtilerin hızla şiddetlenmesinden yakınır. Tipik bulgu üçlüsü; trismus, çatallı veya boğuk ses (sıcak patates sesi) ve uvula deviasyonudur.

Şiddetli ve tek taraflı boğaz ağrısı: Kulağa yansıyan, yutkunmakla artan ağrı en sık şikayettir.
Trismus: Pterygoid kasların inflamasyonu sonucu ağız açıklığının kısıtlanması; olguların %60-80 inde görülür.
Disfaji ve odinofaji: Yutkunma güçlüğü ve yutarken ağrı belirgindir.
Sıcak patates sesi: Yumuşak damağın şişmesine bağlı boğuk ve nazone konuşma.
Tükürük birikimi ve salya akması: Yutmanın güçleşmesine bağlı.
Ateş: 38,5-40 derece arasında değişen yüksek ateş.
Halitozis: Ağız içerisinde belirgin kötü koku.
Servikal lenfadenopati: Aynı taraf ön servikal lenf bezlerinde hassas büyüme.
Tortikolis: Boyunda ağrılı tutukluk, başın etkilenen tarafa eğilmesi.
Halsizlik, iştahsızlık, dehidratasyon.
Muayenede uvulanın karşı tarafa itilmesi: Tonsil yatağında belirgin asimetri ve fluktuasyon hissi.
Yumuşak damakta hiperemi ve şişlik: Etkilenen tarafta şişkin, parlak ve eritemli görünüm.

Tanı Yöntemleri

Peritonsillar apse tanısı büyük ölçüde klinik muayene ile konulabilmektedir. Tipik klinik tablonun yanı sıra laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri tanının doğrulanmasında ve ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır.

Klinik Muayene

Orofarenks muayenesinde tonsil yatağında şişlik, uvula deviasyonu ve fluktuasyon değerlendirilir.
Trismus nedeniyle muayene zorlaşabilir; ağız açıklığı 2,5 cm in altında ise apse lehinedir.
Servikal lenf nodları palpe edilir; hassas, hareketli büyüme tipiktir.

Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı: Lökositoz (12.000-20.000/mm3) ve nötrofili sıktır.
CRP ve sedimentasyon: Belirgin yükseklik enflamasyonun şiddetini gösterir.
Boğaz kültürü: Etkenin belirlenmesi ve hedefe yönelik antibiyotik seçimi açısından değerlidir.
Apse içeriği kültürü: Drenaj sırasında alınan örnekte aerobik ve anaerobik kültür yapılmalıdır.
Heterofil antikor testi (Monospot): Enfeksiyöz mononükleoz şüphesinde istenir.
Kan biyokimyası ve elektrolitler: Dehidratasyon ve genel durumun değerlendirilmesi için.

Görüntüleme Yöntemleri

Boyun BT (kontrastlı): Altın standarttır; apse boyutu, lokalizasyonu ve derin boyun yayılımı için en güvenilir tetkiktir.
İntraoral ultrasonografi: Trismusu olmayan hastalarda apse ile selülit ayırımı için kullanılabilir.
Boyun MR: Komplikasyon şüphesi olan olgularda yumuşak doku detayını gösterir.
Lateral boyun grafisi: Retrofarengeal apse şüphesinde prevertebral yumuşak doku kalınlığı değerlendirilir.

Ayırıcı Tanı

Boğaz ağrısı, ateş ve farengeal şişlik ile başvuran hastalarda peritonsillar apsenin yanı sıra aşağıdaki klinik tabloların ayırıcı tanıda mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

Peritonsillar selülit (J36): Apse formasyonu öncesi flegmöz tablo; fluktuasyon yoktur, görüntülemede koleksiyon görülmez.
Akut tonsillit ve farenjit (J03, J02): Bilateral tonsil tutulumu, üzerinde eksuda; apsenin tipik asimetrik görünümü yoktur.
Retrofarengeal apse (J39.0): Çocuklarda daha sıktır; ense sertliği ve dispne ön plandadır, lateral boyun grafisi tanısaldır.
Parafarengeal apse (J39.1): Boyun yan tarafında şişlik, trismus ve lateral farengeal duvarda mediyale itilme görülür.
Enfeksiyöz mononükleoz (B27): Bilateral tonsil hipertrofisi, jeneralize lenfadenopati ve hepatosplenomegali eşlik eder.
Lemierre sendromu (I80.8): Fusobacterium kaynaklı internal jugüler ven septik tromboflebiti; septik emboliler ile karakterizedir.
Tonsil malignitesi (C09): İlerlemiş yaş, kilo kaybı, sertlik kıvamı ve ülserasyon ile tonsillerde unilateral kitle.
Difteri (A36): Aşılanmamış bireylerde grimsi psödomembran ve sistemik toksisite.
Epiglottit (J05.1): Hızlı ilerleyen havayolu obstrüksiyonu, salya akması, oturma pozisyonu.

Tedavi Yaklaşımı

Peritonsillar apse tedavisi acil cerrahi drenaj ve uygun antibiyoterapi kombinasyonunu zorunlu kılar. Tedavinin temel hedefleri; apsenin boşaltılması, enfeksiyonun kontrol altına alınması, semptomların hızla giderilmesi ve komplikasyonların önlenmesidir. Tedavi mutlaka kulak burun boğaz uzmanı eşliğinde yürütülmelidir.

Drenaj Yöntemleri

İğne aspirasyonu: 18-G iğne ile kooperasyonu olan hastada yapılabilir; tanısal ve tedavi edici niteliktedir.
İnsizyon ve drenaj: Lokal anestezi altında bistüri ile yapılan kesi sonrası irinin boşaltılması.
Tonsillektomi (sıcak tonsillektomi): Tekrarlayan apselerde, drenaja yanıtsız vakalarda ve havayolu tehdidi olan olgularda uygulanır.
Çocuklarda yaklaşım: Genel anestezi altında drenaj veya tonsillektomi tercih edilebilir.

Antibiyotik Tedavisi

Ampisilin-sulbaktam: 1,5-3 g IV her 6 saatte bir; ilk seçenek tedavidir.
Amoksisilin-klavulanat: 1000 mg oral günde iki kez, ayaktan tedavide kullanılır.
Penisilin alerjisi olanlarda klindamisin: 600-900 mg IV her 8 saatte bir; alternatif olarak oral 300-450 mg her 6 saatte bir.
Seftriakson: 1-2 g IV günde bir kez, metronidazol ile kombine kullanılabilir.
Metronidazol: 500 mg IV her 8 saatte bir; anaerobik etkinlik için kombinasyona eklenir.
Antibiyotik tedavisi 10-14 gün sürdürülmeli, klinik yanıt alındıktan 48 saat sonra orale geçilmelidir.

Destek Tedavisi

İntravenöz sıvı tedavisi: Dehidratasyonun düzeltilmesi.
Analjezikler: Parasetamol 1 g her 6 saatte bir, ibuprofen 400-600 mg her 8 saatte bir.
Kortikosteroid: Deksametazon 10 mg IV tek doz, ödemi azaltarak semptomları hızla hafifletir.
Tuzlu su gargarası, ağız bakımı ve yumuşak diyet.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmediğinde veya geç tanı konduğunda peritonsillar apse, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen komplikasyonlara ilerleyebilir. Bu nedenle erken müdahale yaşamsal önem taşır.

Havayolu obstrüksiyonu: Apsenin büyümesi ve farengeal ödem solunum yolunu daraltabilir; acil entübasyon veya trakeotomi gerekebilir.
Apsenin spontan rüptürü ve aspirasyon pnömonisi: Püyün havayoluna kaçması ile gelişir.
Parafarengeal ve retrofarengeal alana yayılım: Derin boyun apselerine ilerleyiş.
Mediastinit: Enfeksiyonun karina seviyesine inmesi; mortalitesi yüksek bir komplikasyondur.
Lemierre sendromu: İnternal jugüler ven septik tromboflebiti ve septik emboli.
Karotid arter rüptürü: Nadir ancak ölümcül seyirli bir komplikasyondur.
Sepsis ve septik şok: Yaygın enfeksiyon ile genel durum bozukluğu.
Akut glomerülonefrit ve akut romatizmal ateş: Streptokokal etyolojiye bağlı geç komplikasyonlar.
Beyin apsesi ve menenjit: Hematojen yayılımla nadiren gelişebilir.
Tekrarlama: Drenaj sonrası apse tekrarlama oranı %10-20 arasındadır.

Korunma Yolları

Peritonsillar apseden korunmanın temeli, üst solunum yolu enfeksiyonlarının zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmesidir. Aşağıdaki önlemler hastalık riskini belirgin biçimde azaltır.

Tonsillit ve farenjit tedavisinin tam uygulanması: Antibiyotik tedavisi reçete edildiği şekilde 10 gün boyunca tamamlanmalıdır.
Sigara ve alkol tüketiminin sınırlandırılması.
Ağız ve diş hijyeninin korunması: Günde iki kez fırçalama, diş ipi kullanımı ve düzenli diş hekimi kontrolleri.
Dengeli beslenme ve yeterli sıvı alımı: Bağışıklığı destekler.
Tekrarlayan tonsillit olgularında elektif tonsillektomi değerlendirilmesi.
Diyabet ve diğer kronik hastalıkların kontrol altında tutulması.
Kalabalık ortamlarda maske takılması, el hijyenine özen gösterilmesi.
İmmün sistem güçlendirici yaşam alışkanlıkları: Düzenli uyku, egzersiz ve stresten uzak durma.
Boğaz ağrısı 48 saatten uzun süren olgularda hekime başvurulması.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Boğaz ağrısının ardından aşağıdaki bulgulardan biri eşlik ediyorsa zaman kaybetmeden en yakın acil servise başvurulmalıdır. Bu uyarı işaretlerinin erken fark edilmesi hayat kurtarıcı niteliktedir.

İki günden uzun süren, giderek şiddetlenen tek taraflı boğaz ağrısı.
Kulağa yansıyan ağrı, çiğneme ve yutkunma güçlüğü.
Ağız açıklığında belirgin azalma (trismus).
Sıcak patates sesi olarak tanımlanan boğuk konuşma.
Salya akmasının başlaması.
Yüksek ateşin (38,5 derece üzeri) sürmesi.
Boyun bölgesinde şişlik, hassasiyet veya tutukluk.
Solunum güçlüğü, hırıltılı solunum.
Genel durum bozukluğu, halsizlik, sıvı alamama.
Aşılama öyküsü olmayan veya immün baskılayıcı tedavi alan bireylerde boğaz şikayetleri.
Daha önce tonsil enfeksiyonu geçirmiş ve şikayetleri tekrarlayan bireyler.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, peritonsillar apse gibi acil müdahale gerektiren derin boyun enfeksiyonlarında 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet sunmaktadır. Modern görüntüleme cihazları, gelişmiş laboratuvar olanakları ve kulak burun boğaz, anestezi ile yoğun bakım uzmanlarının koordineli çalışması sayesinde hızlı tanı ve etkin tedavi sağlanmaktadır. Drenaj işlemleri, hedefe yönelik antibiyoterapi, havayolu yönetimi ve gerektiğinde sıcak tonsillektomi gibi tüm cerrahi seçenekler kanıta dayalı protokoller doğrultusunda uygulanmaktadır. Şiddetli boğaz ağrısı, ağız açma kısıtlılığı ve yutma güçlüğü yaşayan hastalar, vakit kaybetmeden Koru Hastanesi Acil Servis bölümüne başvurmalı, gerektiğinde uzman hekim görüşü almalıdır.

Peritonsillar Apse Nedir?