Perikardiyal Pencere Açma

Kalp, göğüs kafesinin içinde serbestçe duran bir organ değildir; perikart adı verilen çift katmanlı bir zarla sarılmıştır. Bu zarın iki yaprağı arasında normalde çok az miktarda, kayganlaştırıcı görevi gören berrak bir sıvı bulunur. Bu sıvı, kalbin her atımda genişleyip küçülürken çevre dokulara sürtünmeden hareket etmesini sağlar. Miktarı yaklaşık bir-iki çay kaşığı kadardır ve sürekli olarak üretilip emilerek dengede tutulur.

Bu denge bozulduğunda, yani sıvı üretimi emilimden fazla olduğunda, zar yaprakları arasında sıvı birikmeye başlar. Perikart zarı bir noktaya kadar esneyerek bu birikime uyum sağlar; ancak esneme kapasitesi aşıldığında biriken sıvı kalbe dışarıdan baskı yapmaya başlar. Kalp, atımlar arasında kanla dolmak için genişlemek zorundadır; dışarıdan sıkıştırıldığında yeterince dolamaz ve vücuda pompaladığı kan miktarı azalır. Bu tablo ilerlediğinde acil müdahale gerektiren bir duruma dönüşür.

Perikardiyal pencere açma, bu birikimin kalıcı olarak boşaltılmasını sağlayan bir girişimdir. Temel mantığı, perikart zarında bir açıklık oluşturarak sıvının komşu boşluğa sürekli biçimde akmasına ve orada emilmesine izin vermektir. Bu içerikte, kalp zarında sıvının neden biriktiği, hangi durumlarda pencere açmanın gerektiği, belirtiler, işlemin aşamaları, anestezi seçenekleri, iğneyle boşaltmadan farkı, süre ve hastanede kalış, sıvının neden incelendiği, iyileşme süreci, riskler ve tekrar birikme olasılığı ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.

Perikardiyal Pencere Açma Nedir?

Perikardiyal pencere açma, kalbi saran perikart zarında cerrahi olarak bir açıklık (pencere) oluşturulması ve bu açıklık aracılığıyla biriken sıvının komşu bir boşluğa sürekli olarak boşaltılması işlemidir. Oluşturulan açıklık, zarda kalıcı bir geçit görevi görür. Sıvı üretilmeye devam etse bile, bu geçitten sızarak akciğer zarı boşluğuna ya da karın zarı boşluğuna geçer ve orada geniş emici yüzeyler tarafından soğurulur. Böylece sıvı kalp çevresinde birikip basınç yaratamaz.

İşlemin adındaki "pencere" terimi, tam olarak yapılan şeyi tarif eder. Zar tamamen çıkarılmaz; yalnızca birkaç santimetrekarelik bir parça kesilerek alınır ve geriye kalıcı bir açıklık bırakılır. Bu açıklığın kapanmaması önemlidir; çünkü kapanırsa sıvı yeniden birikmeye başlar. Bu nedenle pencerenin yeterli büyüklükte olmasına ve kenarlarının birbirine yapışmayacak biçimde açık kalmasına özen gösterilir.

İşlemin çözdüğü sorun, sıvının üretilmesi değil, birikmesidir. Perikart zarı sıvı üretmeye devam edebilir; ancak artık bu sıvı kapalı bir boşlukta hapsolmaz. Akciğer zarı boşluğu ya da karın zarı boşluğu, kalp zarı boşluğuna kıyasla çok geniş ve emme kapasitesi çok yüksek alanlardır. Bu boşluklara akan sıvı, orada birikmeden hızla kana geri emilir. Yani işlem, sıvıyı kalbin baskı yaratamayacağı bir alana yönlendirir.

Pencere açmanın ikinci bir işlevi de tanısaldır. İşlem sırasında yalnızca sıvı boşaltılmakla kalınmaz; kesilip alınan perikart parçası patoloji laboratuvarına gönderilir. Bu doku örneği, sıvı birikiminin nedenini ortaya koymada sıvının kendisinden çok daha değerli olabilir. Sıvı incelemesi bazen sonuç vermezken, doku örneği zarın yapısındaki iltihabi değişiklikleri, tüberküloz gibi enfeksiyonları ya da tümör hücrelerini gösterebilir.

Pencere farklı yollardan açılabilir. Göğüs kafesinin alt ucundaki kemik çıkıntının (ksifoid) hemen altından yapılan küçük bir kesiyle diyafragmanın üzerinden perikarda ulaşılabilir; buna subksifoid yaklaşım denir. Alternatif olarak, kaburgalar arasından girilerek kameralı yöntemle (torakoskopik) perikart görüntülenip pencere açılabilir. Daha nadiren kaburgalar arasından yapılan küçük bir açık kesi (mini torakotomi) tercih edilir. Yöntem seçimi, sıvının miktarına ve yerleşimine, kişinin genel durumuna ve eşlik eden akciğer zarı sorunlarının varlığına göre yapılır.

• Perikart zarında kalıcı bir açıklık oluşturulur.
• Sıvı, geniş emici yüzeyi olan komşu boşluğa yönlendirilir.
• Alınan zar parçası patolojik incelemeye gönderilir.
• Subksifoid, torakoskopik ya da mini torakotomi yolu kullanılabilir.

Kalp Zarında Sıvı Neden Birikir?

Perikart boşluğundaki sıvı miktarı, üretim ve emilim arasındaki dengeyle belirlenir. Sıvı, zarın iç yaprağındaki hücreler ve buradaki kılcal damarlar tarafından üretilir; emilim ise zarın lenf damarları aracılığıyla gerçekleşir. Bu lenf damarları sıvıyı toplayıp göğüs boşluğundaki lenf kanallarına, oradan da dolaşıma geri gönderir. Sıvı birikimi, ya üretimin artması ya emilimin azalması ya da her ikisinin birden bozulmasıyla ortaya çıkar.

İltihabi süreçler en sık nedenlerdendir. Perikart zarında iltihap (perikardit) geliştiğinde, kılcal damarların geçirgenliği artar ve boşluğa daha fazla sıvı sızar. Bu iltihap çoğu zaman virüslere bağlıdır; solunum yolu enfeksiyonundan haftalar sonra ortaya çıkabilir. Virüsler zarın hücrelerini doğrudan zedeleyebileceği gibi, bağışıklık sisteminin verdiği tepki de iltihabı sürdürebilir. Viral perikarditte biriken sıvı genellikle az miktardadır ve kendiliğinden gerileme eğilimindedir.

Kanser hastalıkları, özellikle büyük miktarda ve tekrarlayan sıvı birikiminin önemli bir nedenidir. Akciğer, meme, lenf sistemi ve kan kanserleri perikart zarına yayılabilir. Tümör hücreleri zara yerleştiğinde iki mekanizma birden devreye girer: hücreler damar geçirgenliğini artıran maddeler salgılayarak sıvı üretimini yükseltir; aynı zamanda lenf kanallarını tıkayarak emilimi engeller. Bu ikili etki nedeniyle sıvı hızla ve bol miktarda birikir, boşaltıldıktan sonra da tekrarlama eğilimi yüksektir.

Kalp ameliyatları sonrasında da sıvı birikebilir. Ameliyat sırasında perikart açıldığı için zar yüzeyi zedelenir ve iltihabi bir tepki oluşur. Ameliyat sonrası ilk günlerde kanamaya bağlı birikim olabilirken, haftalar sonra ortaya çıkan birikim genellikle bağışıklık sisteminin geç tepkisine bağlıdır. Kalp krizi sonrası, kalp ritmine yönelik girişimler sırasında ya da kalp pili teli yerleştirilirken zarın zedelenmesi de birikime yol açabilir.

Böbrek yetmezliği, özellikle diyalizin yetersiz olduğu durumlarda sıvı birikimine neden olabilir. Kanda biriken atık maddeler perikart zarında kimyasal bir iltihap oluşturur. Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi), zarda proteinden zengin sıvı birikmesine yol açabilir; bu tabloda sıvı yavaş birikir ve şaşırtıcı biçimde büyük miktarlara ulaşabilir. Tüberküloz, dünyanın birçok bölgesinde önemli bir nedendir ve zamanla zarın kalınlaşıp sertleşmesine yol açabilir. Romatizmal hastalıklar da bağışıklık sisteminin zara saldırması yoluyla sıvı birikimine neden olabilir.

• Virüslere bağlı ya da nedeni bulunamayan iltihaplar
• Kanser hastalıklarının kalp zarına yayılması
• Kalp ameliyatı ya da girişimleri sonrası
• İleri böbrek yetmezliği ve yetersiz diyaliz
• Tiroid bezinin az çalışması
• Tüberküloz ve diğer bakteriyel enfeksiyonlar
• Romatizmal ve bağışıklık sistemi hastalıkları
• Göğüs travmaları ve radyoterapi sonrası

Sıvının ne kadar hızlı biriktiği, ne kadar biriktiğinden çoğu zaman daha önemlidir. Perikart zarı lifli ve nispeten sert bir yapıdadır; ancak zamanla yavaş yavaş gerilirse belirgin ölçüde esneyebilir. Aylar içinde yavaşça biriken bir litreye yakın sıvı, zar buna uyum sağladığı için hiçbir belirti vermeyebilir. Buna karşılık, saatler içinde biriken iki yüz mililitrelik sıvı, zar gerilmeye zaman bulamadığı için ciddi baskı yaratıp hayatı tehdit edebilir. Bu nedenle sıvının miktarı kadar birikme hızı da değerlendirilir.

Perikardiyal Pencere Hangi Durumlarda Gerekir?

Kalp zarında sıvı saptanan her kişiye pencere açılmaz. Az miktarda, belirti vermeyen ve altta yatan nedeni tedavi edilebilir sıvılar genellikle ilaç tedavisi ve izlemle yönetilir. Pencere açma kararı, sıvının kalbi baskı altına aldığı ya da tekrarlayan biçimde biriktiği durumlarda gündeme gelir.

En net gerekçe, tekrarlayan sıvı birikimidir. İğneyle boşaltma yapılmış ancak sıvı kısa süre içinde yeniden birikmişse, aynı işlemi tekrar tekrar yapmak hem riskleri artırır hem de kalıcı çözüm sağlamaz. Her iğne girişimi kalp duvarını delme, damar yaralanması ya da ritim bozukluğu riski taşır. Sıvı iki ya da daha fazla kez birikmişse, kalıcı bir boşaltma yolu oluşturmak daha mantıklı bir yaklaşımdır.

Kanser hastalıklarına bağlı sıvı birikimi, pencere açmanın önemli bir gerekçesidir. Bu tabloda sıvı üretimi devam eder ve emilim bozulmuştur; dolayısıyla boşaltıldıktan sonra yeniden birikme olasılığı yüksektir. Bu kişilerde sürekli boşaltma sağlayan bir pencere, tekrarlayan girişimlerden kaçınmayı ve yaşam kalitesini korumayı sağlar. Ayrıca alınan zar parçası, kanserin zara yayılıp yayılmadığını kesinleştirerek tedavi planına yön verir.

Sıvının yerleşimi de karar vermede etkilidir. Sıvı perikart boşluğunda serbest ve homojen dağılmışsa, iğneyle boşaltmak nispeten kolaydır. Ancak sıvı bölmelenmişse, yani zar yaprakları arasında yapışıklıklar oluşup sıvı birkaç ayrı cepte hapsolmuşsa, iğne yalnızca bir cebe ulaşabilir ve diğer cepler boşaltılamaz. Bu durumda ancak cerrahi yaklaşımla yapışıklıklar ayrılabilir ve tüm cepler boşaltılabilir.

Sıvının niteliği de belirleyicidir. Sıvı iltihabi ve yoğunsa, içinde fibrin denen lifli çökeltiler ya da irin varsa, ince bir iğneden geçmesi mümkün olmayabilir. Bakteriyel enfeksiyona bağlı irinli birikimlerde, boşluğun yıkanması ve tüm irinin temizlenmesi gerekir; bu ancak cerrahi yolla yapılabilir. Kanlı ve pıhtı içeren birikimlerde de iğne yetersiz kalır.

Tanının konulamaması ayrı bir gerekçedir. Sıvı boşaltılıp incelendiği halde nedeni bulunamamışsa ve tablo devam ediyorsa, zardan doku örneği almak gerekebilir. Pencere açma işlemi hem tedavi hem de tanı sağladığı için bu durumda tercih edilir.

• İki ya da daha fazla kez tekrarlayan sıvı birikimi
• Kanser hastalığına bağlı, tekrarlama eğilimi yüksek birikimler
• Bölmelenmiş, iğneyle ulaşılamayan sıvı toplanmaları
• İrinli, pıhtılı ya da çok yoğun sıvılar
• Nedeni belirlenemeyen ve doku örneği gereken durumlar
• İğneyle güvenli girişin teknik olarak mümkün olmadığı yerleşimler

Acil tamponad tablosunda ise öncelik farklıdır. Kalp ciddi biçimde baskı altındaysa ve dolaşım bozulmuşsa, en hızlı yöntem uygulanır; bu genellikle iğneyle boşaltmadır. Hedef, basıncı derhal düşürüp dolaşımı düzeltmektir. Kişi stabil hale geldikten sonra, kalıcı çözüm için pencere açma planlanabilir.

Perikardiyal Efüzyon ve Tamponad Belirtileri Nelerdir?

Perikardiyal efüzyon, kalp zarı boşluğunda normalden fazla sıvı bulunması demektir. Bu tanım tek başına bir hastalık şiddeti belirtmez; belirtiler tamamen sıvının miktarına ve birikme hızına bağlıdır. Az miktarda ve yavaş biriken sıvı hiçbir belirti vermeyebilir ve başka bir nedenle çekilen görüntülemede tesadüfen fark edilebilir.

Sıvı arttıkça ilk beliren şikayetler genellikle özgül değildir. Göğüste baskı, dolgunluk ya da künt bir rahatsızlık hissi olabilir. Nefes darlığı en sık bildirilen şikayettir; başlangıçta yalnızca eforla ortaya çıkarken sıvı arttıkça istirahatte de hissedilir. Kişi sırtüstü yattığında şikayetin arttığını, öne eğilip oturduğunda ise rahatladığını fark edebilir; bu, sıvının yer değiştirmesiyle kalbe binen baskının azalmasına bağlıdır.

Perikart zarında iltihap eşlik ediyorsa göğüs ağrısı belirginleşir. Bu ağrının karakteristik özellikleri vardır: genellikle keskin ve batıcıdır, nefes alırken ve öksürürken artar, sırtüstü yatınca şiddetlenir, öne eğilip oturunca azalır. Ağrı boyuna, omuza ya da sırta yayılabilir. Bu özellikler, perikart iltihabını kalp krizi ağrısından ayırmada yardımcıdır; ancak ayrım her zaman kolay olmayabilir.

Sıvı büyüdükçe komşu yapılara baskı yapmaya başlar. Yemek borusuna baskı yutma güçlüğü, ses telini uyaran sinire baskı ses kısıklığı, diyafragma sinirine baskı inatçı hıçkırık, soluk borusu ve bronşlara baskı ise kuru öksürük yaratabilir. Bu belirtiler her zaman görülmez; ancak varlığı sıvının hacimce büyük olduğunu düşündürür. Yorgunluk, çabuk yorulma ve halsizlik de kalbin yeterince kan pompalayamamasına bağlı olarak eşlik edebilir.

Tamponad, tablonun ciddi hale geldiği aşamadır. Basınç, kalbin dolmasını engelleyecek düzeye ulaşmıştır. Kalp odacıkları yeterince dolamaz, dolayısıyla her atımda pompalanan kan miktarı azalır. Vücut bunu telafi etmek için kalp hızını artırır; bu nedenle çarpıntı ve hızlı nabız görülür. Tansiyon düşmeye başlar. Kalbe dönemeyip biriken kan nedeniyle boyun damarları belirginleşir ve dolgun görünür. Karaciğerde göllenme nedeniyle karında dolgunluk, bacaklarda şişlik gelişebilir.

Tamponadın ilerlemiş belirtileri arasında soğuk ve nemli cilt, solukluk, huzursuzluk, ajitasyon ve bilinç bulanıklığı sayılabilir. Kişi genellikle nefes darlığı nedeniyle yatamaz ve öne eğilerek oturmayı tercih eder; bu pozisyon içgüdüsel olarak benimsenen bir rahatlama biçimidir. Nefes alırken tansiyonun belirgin biçimde düşmesi (paradoksal nabız), muayenede saptanan önemli bir bulgudur.

• Efor ya da istirahat nefes darlığı, yatınca artan sıkışma
• Öne eğilince azalan, keskin ve batıcı göğüs ağrısı
• Çarpıntı, hızlı nabız, halsizlik ve çabuk yorulma
• Boyun damarlarında belirginleşme, bacaklarda şişlik
• Tansiyon düşüklüğü, soğuk ve nemli cilt, solukluk
• İnatçı hıçkırık, ses kısıklığı, kuru öksürük, yutma güçlüğü
• Huzursuzluk, bilinç bulanıklığı, bayılma hissi

Tamponad hızla ilerleyebilen bir tablodur ve gecikmeden değerlendirme gerektirir. Ancak sıvı yavaş biriktiğinde belirtiler haftalar içinde sinsice gelişebilir ve kişi bunları yaşa, kilo alımına ya da başka nedenlere bağlayabilir. Nefes darlığının giderek artması, boyun damarlarının belirginleşmesi ve tansiyonun düşme eğilimine girmesi, sıvının kritik düzeye ulaştığını gösteren uyarı işaretleridir.

Perikardiyal Pencere Açma İşlemi Nasıl Yapılır?

İşlem öncesinde hazırlık yapılır. Kan tahlilleri, pıhtılaşma değerleri ve akciğer grafisi değerlendirilir. Ekokardiyografi ile sıvının miktarı, yerleşimi ve kalbe yaptığı baskı belirlenir; bu görüntüleme, hangi yaklaşımın kullanılacağına karar vermede belirleyicidir. Kan sulandırıcı ilaç kullanılıyorsa, aciliyet durumuna göre kesilmesi ya da etkisinin nötralize edilmesi gerekebilir. Belirli bir süre aç kalınması istenir.

En yaygın kullanılan yöntem subksifoid yaklaşımdır. Göğüs kemiğinin alt ucundaki kıkırdak çıkıntının hemen altına, birkaç santimetrelik dikey ya da yatay bir kesi yapılır. Cilt ve cilt altı dokuları geçildikten sonra karın kaslarının kılıfına ulaşılır ve orta hattan girilir. Bazen ksifoid çıkıntının bir kısmı çıkarılarak alan genişletilir. Diyafragmanın üzerinden ilerlenerek, kalbin ön-alt yüzünü saran perikart zarına ulaşılır.

Perikart zarı görüldüğünde, önce dikkatlice tutulup yukarı doğru çekilir; bu, altındaki kalp kasından uzaklaştırmak ve yanlışlıkla kalbe zarar vermemek için önemlidir. Zar küçük bir kesiyle açıldığında, biriken sıvı basınçla dışarı akmaya başlar. Bu an, tamponad tablosundaki kişilerde belirgin bir rahatlama yaratır; kalp hemen daha iyi dolmaya başlar, tansiyon yükselir ve nabız yavaşlar.

Sıvı aspiratörle toplanır ve miktarı kaydedilir. Rengi, kıvamı ve görünümü değerlendirilir. Sıvının bir kısmı laboratuvar incelemeleri için ayrı tüplere alınır. Ardından perikart zarından birkaç santimetrekarelik bir parça kesilerek çıkarılır; bu parça hem kalıcı pencereyi oluşturur hem de patolojik incelemeye gönderilir.

Pencere açıldıktan sonra parmakla ya da bir aletle perikart boşluğu dikkatlice kontrol edilir. Zar yaprakları arasında yapışıklıklar varsa nazikçe ayrılır; bölmelenmiş cepler açılarak birleştirilir. Böylece tüm boşluğun tek bir alan haline gelmesi ve tamamen boşalması sağlanır. Bu adım özellikle uzun süredir devam eden ve iltihabi süreç içeren birikimlerde önemlidir.

İşlemin sonunda perikart boşluğuna bir dren yerleştirilir. Bu ince tüp, ilk günlerde üretilmeye devam eden sıvıyı dışarı alır ve boşluğun yeniden dolmasını engeller. Aynı zamanda günlük gelen sıvı miktarının ölçülmesini sağlar; bu miktar azaldıkça dren çıkarılır. Dren, cildin ayrı bir noktasından dışarı alınır ve dikişle sabitlenir. Ardından katmanlar dikilerek kesi kapatılır.

Torakoskopik yöntemde yaklaşım farklıdır. Kaburgalar arasından bir-üç adet küçük delik açılır. Bunlardan birinden kamera, diğerlerinden çalışma aletleri sokulur. Kamera perikart zarını yakından görüntüler ve pencere görüş altında açılır. Bu yöntemin avantajı, hem perikart hem de akciğer zarı boşluğunun aynı seansta değerlendirilebilmesidir; her iki boşlukta da sıvı varsa ikisi birden ele alınabilir. Ayrıca akciğerden de doku örneği alınabilir. Bu yöntem genellikle akciğerin bir süre söndürülmesini gerektirir, bu da özel bir anestezi tekniği demektir.

Mini torakotomide, kaburgalar arasından birkaç santimetrelik bir kesi yapılır ve perikarda doğrudan ulaşılır. Bu yöntem daha nadir tercih edilir; genellikle diğer yöntemlerin uygun olmadığı ya da eş zamanlı başka bir işlemin gerektiği durumlarda kullanılır.

İşlem Sırasında Hangi Anestezi Yöntemi Kullanılır?

Anestezi seçimi, kullanılacak cerrahi yaklaşıma, kişinin dolaşım durumunun ne kadar kararlı olduğuna ve eşlik eden hastalıklara göre belirlenir. Bu karar, işlemin en kritik aşamalarından biridir; çünkü kalp zarında sıvı bulunan bir kişide anestezi, sıradan bir ameliyattaki gibi güvenli olmayabilir.

Subksifoid yaklaşım, lokal anestezi ile yapılabilme özelliğine sahiptir. Kesi yapılacak bölge lokal anestezik ilaçla uyuşturulur ve buna damar yoluyla verilen sakinleştirici eklenir. Kişi uyanık ya da yarı uyanıktır, kendi kendine nefes alır. Bu yaklaşımın en büyük avantajı, dolaşımı bozulmuş kişilerde daha güvenli olmasıdır. Nitekim tamponad tablosundaki kişilerde bu tercih hayati önem taşıyabilir.

Bunun nedeni, genel anestezinin tamponad tablosunda taşıdığı belirgin risktir. Genel anestezide iki şey olur: anestezi ilaçları damar tonusunu düşürerek kalbe dönen kanı azaltır, ve solunum cihazına bağlanınca göğüs içinde pozitif basınç oluşur; bu basınç da kalbe dönüşü daha da azaltır. Tamponaddaki kalp zaten dışarıdan sıkıştırıldığı için ancak yüksek dolum basıncıyla dolabilmektedir. Bu iki etki üst üste gelince kalp neredeyse hiç dolamaz ve dolaşım aniden çökebilir. Bu tablo literatürde iyi tanımlanmış ve önlem alınması gereken bir durumdur.

Bu nedenle tamponad tablosunda genel anestezi verilecekse özel bir sıra izlenir. Öncelikle mümkünse iğneyle bir miktar sıvı boşaltılıp basınç düşürülür; kişi böylece güvenli bir zemine getirilir. Bu mümkün değilse, cerrahi ekip hazır ve steril örtüler serilmiş halde beklerken anestezi verilir; yani perikarda ulaşma süresi en aza indirilir. Damar yolu açık tutulur, sıvı desteği hazır bulundurulur ve tansiyonu destekleyen ilaçlar hazırda beklenir.

Torakoskopik yöntemde genel anestezi zorunludur. Bu yöntemde akciğerin bir süre söndürülmesi gerekir; bu, iki akciğeri ayrı ayrı havalandırabilen özel bir tüple sağlanır. Bu teknik uyanık bir kişide uygulanamaz. Dolayısıyla torakoskopik yöntem, dolaşımı kararlı olan kişilerde tercih edilir.

Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, işlem boyunca sürekli izlem yapılır. Kalp ritmi, tansiyon, oksijen düzeyi ve solunum durumu anlık olarak takip edilir. Tansiyon ölçümü için atardamara ince bir kateter yerleştirilebilir; bu, her kalp atımında tansiyonu görmeyi sağlar ve tamponadda çok değerlidir. Ayrıca ekokardiyografi işlem sırasında kullanılabilir. Lokal anestezi ile yapılan işlemlerde bile, gerekirse genel anesteziye geçebilmek için tüm hazırlık yapılmış olur.

Perikardiyal Pencere ile İğneyle Sıvı Boşaltma (Perikardiyosentez) Arasındaki Fark Nedir?

İki yöntem aynı sorunu çözer ama farklı araçlarla, farklı kalıcılıkta ve farklı ek bilgilerle. Perikardiyosentez, cilt üzerinden ince bir iğnenin perikart boşluğuna sokulması ve sıvının çekilmesidir. İşlem genellikle ultrason eşliğinde yapılır; sıvının en kalın olduğu ve kalpten en uzak noktadan girilir. İğne boşluğa ulaştığında sıvı çekilir ve gerekirse iğneden geçirilen ince bir kateter birkaç gün yerinde bırakılabilir.

Perikardiyosentezin en büyük avantajı hızıdır. Cilde kesi yapılmaz, ameliyathane şart değildir, lokal anestezi yeterlidir ve dakikalar içinde uygulanabilir. Acil tamponad tablosunda hayat kurtarıcı olan budur: basınç derhal düşürülür ve dolaşım düzelir. Bu nedenle acil durumlarda ilk tercih neredeyse her zaman iğneyle boşaltmadır.

Ancak perikardiyosentezin belirgin sınırları vardır. Kalıcı bir açıklık oluşturmaz; sıvı boşaltılır ama üretim devam ediyorsa yeniden birikir. Kateter çıkarıldıktan sonra iğne deliği kendiliğinden kapanır. Bu nedenle tekrarlama eğilimi olan birikimlerde kalıcı çözüm sunmaz. Ayrıca yoğun, pıhtılı ya da irinli sıvılar ince iğneden geçmez. Sıvı bölmelenmişse iğne yalnızca bir cebe ulaşabilir. En önemlisi, iğne yalnızca sıvı alır; zardan doku örneği veremez.

Perikardiyal pencere ise kalıcı bir çözümdür. Zarda oluşturulan açıklık sürekli bir boşaltma yolu sağlar; sıvı üretilmeye devam etse bile birikmez. Cerrahi görüş altında yapıldığı için bölmelenmiş cepler açılabilir, yapışıklıklar ayrılabilir ve boşluk tamamen temizlenebilir. Yoğun ve irinli sıvılar sorunsuz boşaltılır, gerekirse boşluk yıkanabilir. Ve en değerlisi, zardan doku örneği alınabilir.

Buna karşılık pencere açma daha büyük bir girişimdir. Cilde kesi yapılır, ameliyathane koşulları gerekir, anestezi ihtiyacı vardır ve hazırlık zaman alır. İyileşme süresi iğneye kıyasla daha uzundur ve cerrahi girişime özgü riskler taşır. Bu nedenle her sıvıya pencere açılmaz.

• İğneyle boşaltma hızlıdır ve acil durumda ilk tercihtir; pencere hazırlık gerektirir.
• İğne kalıcı açıklık bırakmaz; pencere sürekli boşaltma sağlar.
• İğne bölmelenmiş ya da yoğun sıvıda yetersiz kalır; pencere bunları çözer.
• İğne yalnızca sıvı alır; pencere ayrıca doku örneği sağlar.
• İğnede iyileşme çok hızlıdır; pencerede birkaç gün gerekir.

Uygulamada iki yöntem sıklıkla birbirini tamamlar. Acil tamponadda önce iğneyle basınç düşürülür ve kişi güvenli hale getirilir. Sıvı incelenir, neden araştırılır. Sıvı yeniden birikirse ya da tanı konulamazsa, ikinci aşamada pencere açılır. Yani seçim genellikle "ya o ya bu" değil, "önce hangisi" sorusudur.

İşlem Ne Kadar Sürer ve Hastanede Ne Kadar Kalınır?

Subksifoid yaklaşımla yapılan pencere açma işlemi genellikle otuz dakika ile bir saat arasında sürer. Bu süre, kesinin yapılmasından perikarda ulaşılmasına, sıvının boşaltılmasından pencerenin açılmasına ve drenin yerleştirilip kesinin kapatılmasına kadar geçen zamanı kapsar. Torakoskopik yöntemde süre biraz daha uzundur; genellikle bir ile bir buçuk saat arasındadır. Aynı seansta akciğer zarı boşluğuna da girilecekse ya da doku örneği alınacaksa süre uzayabilir.

Bu sürelere hazırlık ve uyanma dönemi eklenmelidir. Ameliyathaneye giriş, anestezi hazırlığı, pozisyon verilmesi ve steril örtülerin serilmesi ek zaman alır. Genel anestezi verildiyse uyanma odasında bir süre gözlem yapılır. Dolayısıyla ameliyathaneye giriş ile odaya dönüş arasındaki toplam süre, cerrahi süreden belirgin biçimde uzundur.

İşlem sonrası ilk saatler yoğun izlem gerektirir. Kalp ritmi, tansiyon ve oksijen düzeyi sürekli takip edilir. Drenden gelen sıvının miktarı ve rengi düzenli aralıklarla kaydedilir. Akciğer grafisi çekilerek akciğerlerin durumu ve hava kaçağı olup olmadığı değerlendirilir. Ekokardiyografi ile perikart boşluğunun boşalıp boşalmadığı doğrulanır. Tamponaddan çıkan kişilerde bu ilk saatlerde belirgin bir rahatlama gözlenir.

Hastanede kalış süresini belirleyen en önemli unsur drendir. Dren, perikart boşluğunda üretilmeye devam eden sıvıyı dışarı alır. Günlük gelen miktar kaydedilir ve bu miktar belirli bir eşiğin altına indiğinde dren çıkarılır. Bu genellikle iki ile dört gün arasında gerçekleşir. Kanser hastalığına bağlı birikimlerde ya da yoğun iltihabi süreçlerde sıvı üretimi daha uzun sürebilir ve dren birkaç gün daha kalabilir.

Dren çıkarıldıktan sonra bir gün daha gözlem yapılır; bu süre içinde sıvının yeniden birikip birikmediği ekokardiyografi ile kontrol edilir. Sonuç uygunsa taburculuk planlanır. Toplam hastanede kalış süresi çoğu zaman üç ile beş gün arasındadır. Ancak bu süre, altta yatan hastalığa göre önemli ölçüde değişir. Böbrek yetmezliği, kanser hastalığı ya da ciddi enfeksiyon varsa, kişi zaten bu nedenlerle hastanede kalmaya devam edebilir.

Acil tamponad tablosunda gelen kişilerde süreç farklı işler. Bu kişiler genellikle önce yoğun bakımda izlenir; dolaşımları kararlı hale geldikten ve organ fonksiyonları düzeldikten sonra servise alınır. Bu durumda toplam kalış süresi uzayabilir.

Boşaltılan Sıvı Neden Laboratuvara Gönderilir?

Perikart boşluğundan alınan sıvı, altta yatan nedeni ortaya koymak açısından değerli bir örnektir. Sıvının kendisi bir hastalık değil, bir sonuçtur; asıl mesele bu sonucun hangi süreçten kaynaklandığıdır. Sıvı boşaltılıp kalp rahatlatılsa bile, neden bulunup tedavi edilmezse sorun tekrarlar. Bu nedenle sıvının incelenmesi, tedavinin yönünü belirleyen kritik bir adımdır.

İlk değerlendirme, sıvı boşalırken gözle yapılır. Berrak ve samanı andıran sarımsı renk, genellikle iltihabi ya da basınç kaynaklı basit birikimi düşündürür. Kanlı ya da kırmızı görünüm, kanser hastalığı, travma, kalp duvarı yırtılması ya da kan sulandırıcı kullanımına bağlı kanamayı akla getirir. Bulanık ve koyu sıvı bakteriyel enfeksiyonu, süt beyazı görünüm ise lenf sıvısının perikart boşluğuna kaçtığını düşündürür.

Biyokimyasal incelemede sıvının protein ve enzim düzeyleri ölçülür ve kandaki değerlerle karşılaştırılır. Bu karşılaştırma, sıvının hangi mekanizmayla oluştuğunu ayırt etmeye yarar. Protein ve enzim düzeyi yüksek olan sıvılar (eksuda), damar geçirgenliğinin arttığı iltihabi, enfeksiyöz ya da kanser kaynaklı süreçleri gösterir. Bu değerlerin düşük olduğu sıvılar (transuda) ise damar içi basıncın arttığı ya da kandaki protein düzeyinin düştüğü durumları düşündürür. Bu ayrım, araştırmanın hangi yönde derinleştirileceğini belirler.

Hücre sayımı ve hücre tipi ayrımı da yapılır. Belirli bir tür beyaz kan hücresinin baskın olması akut bakteriyel enfeksiyonu, başka bir türün baskın olması ise tüberküloz, kanser ya da uzun süreli iltihabi süreçleri düşündürür. Kırmızı kan hücrelerinin yoğunluğu, kanamanın derecesini gösterir.

Mikrobiyolojik inceleme, enfeksiyon şüphesinde belirleyicidir. Sıvı kültüre ekilir ve bakteri üreyip üremediği izlenir; üreme olursa hangi antibiyotiğin etkili olacağı belirlenir. Tüberküloz şüphesinde özel boyama ve kültür yöntemleri kullanılır; ayrıca tüberküloz basilinin genetik materyalini arayan moleküler testler ve tüberküloza özgü bir enzimin düzeyi ölçülebilir. Bu son test, tüberküloz perikarditinde yüksek çıkma eğilimindedir ve tanıya önemli katkı sağlar.

Sitolojik inceleme, sıvı içindeki hücrelerin mikroskop altında incelenerek kanser hücresi aranmasıdır. Kanser hücresi görülmesi tanıyı kesinleştirir; ancak görülmemesi kanseri dışlamaz. Tümör hücreleri her zaman sıvıya dökülmez; bu nedenle sitolojinin negatif olması yanıltıcı olabilir. İşte tam bu noktada, pencere açma işleminde alınan zar parçasının değeri ortaya çıkar. Zar dokusunda tümör hücreleri, sıvıya dökülmese bile görülebilir. Doku örneği ayrıca tüberküloza özgü değişiklikleri, iltihabi süreçlerin karakterini ve zarın yapısındaki kalınlaşmayı ortaya koyar.

• Görünüm: berrak, kanlı, bulanık ya da süt beyazı
• Biyokimya: protein ve enzim düzeyleri ile eksuda-transuda ayrımı
• Hücre sayımı: hücre tipi dağılımı ile süreç hakkında ipucu
• Kültür ve boyama: bakteri, mantar ve tüberküloz araştırması
• Sitoloji: kanser hücresi taraması
• Zar dokusu incelemesi: sıvıda saptanamayan bulguların ortaya çıkarılması

Tüm bu incelemelere rağmen bazı olgularda kesin bir neden bulunamaz. Bu durum nadir değildir ve mutlaka olumsuz bir işaret sayılmaz; birçok olguda tablo iltihabi kabul edilip tedavi edilir ve iyi seyreder. Ancak neden bulunamadığında izlem daha sıkı yapılır, çünkü altta yatan sürecin zamanla belirginleşmesi mümkündür.

Perikardiyal Pencere Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

İşlem sonrası ilk saatlerde en belirgin değişiklik, nefes darlığındaki rahatlamadır. Kalbe binen baskı kalktığı için kalp normal biçimde dolabilir ve pompaladığı kan miktarı artar. Tamponad tablosuyla gelen kişiler bu farkı çok net hisseder; nefes alma rahatlar, çarpıntı azalır, tansiyon yükselir ve genel bir hafiflik duygusu oluşur. Bu düzelme, işlemin en tatmin edici yanlarından biridir.

İlk günlerde en belirgin şikayet, kesi bölgesindeki ağrıdır. Subksifoid kesi, göğüs kemiğinin alt ucunda yer aldığı için derin nefes alırken, öksürürken ve gövde hareket ettirilirken hissedilir. Ağrı, düzenli aralıklarla verilen ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Ağrının yeterince giderilmesi yalnızca konfor meselesi değildir; ağrı nedeniyle derin nefes alınmazsa akciğerlerin alt bölümleri havalanmaz ve akciğer sönmesi ile enfeksiyon riski artar.

Bu nedenle ilk günden itibaren solunum egzersizleri yapılması istenir. Derin nefes alma, nefesi birkaç saniye tutma ve yavaşça verme hareketleri düzenli aralıklarla tekrarlanır. Bunun için özel bir cihaz verilebilir. Öksürürken kesi bölgesine bir yastıkla destek olmak ağrıyı azaltır ve öksürüğü kolaylaştırır. Erken dönemde yataktan kalkıp koridorda kısa yürüyüşler yapmak, hem akciğerlerin havalanmasını sağlar hem de bacak damarlarında pıhtı oluşumunu önler.

Dren, ilk günlerin en belirgin unsurudur. Bu tüp yerinde olduğu sürece hareket biraz kısıtlı hissedilir ve giriş noktasında rahatsızlık olabilir. Drenden gelen sıvı miktarı günlük olarak kaydedilir; azaldıkça dren çıkarılır. Çıkarma işlemi hızlıdır ve kısa süreli bir çekilme hissi yaratır. Dren çıkarıldıktan sonra hareket rahatlar.

Taburculuk sonrası dönemde kesi bakımı önemlidir. Bölge kuru ve temiz tutulur; pansuman değişimi tarif edildiği şekilde yapılır. Dikişler ya da zımbalar genellikle bir-iki hafta içinde alınır. Kesi bölgesinde kızarıklık, artan şişlik, sıcaklık artışı, akıntı ya da ateş, enfeksiyon işareti olabilir ve bildirilmelidir. Duş genellikle birkaç gün sonra, bölge üzerinde su bekletilmeden alınabilir; küvet, havuz ve deniz birkaç hafta önerilmez.

• İlk 1-3 gün: dren takibi, ağrı kontrolü, solunum egzersizleri, kısa yürüyüşler
• 3-5. gün: dren çıkarılır, hareket rahatlar, taburculuk planlanır
• 1-2. hafta: dikişler alınır, günlük aktivitelere kademeli dönüş
• 2-6. hafta: ağır kaldırma kısıtlaması sürer, kontrol ekokardiyografi

Aktivite kısıtlamaları genellikle ağır kaldırma üzerinedir. Karın ve göğüs kaslarını zorlayan hareketler, kesi bölgesinin iyileşmesini geciktirebilir ve fıtık gelişimine zemin hazırlayabilir. Bu nedenle ilk dört-altı hafta boyunca ağır yük kaldırmaktan, zorlanarak itme-çekme hareketlerinden ve karın kaslarını zorlayan egzersizlerden kaçınılması önerilir. Yürüyüş ise ilk günden itibaren teşvik edilir ve mesafe kademeli artırılır.

İşe dönüş, işin niteliğine bağlıdır. Masa başı çalışanlar genellikle iki-üç hafta içinde dönebilir; fiziksel güç gerektiren işlerde bu süre altı haftaya uzayabilir. Araç kullanımı, kesi ağrısı ani hareketleri engellemeyecek düzeye indiğinde ve ağrı kesici kullanımı azaldığında mümkün olur.

İyileşmenin en önemli belirleyicisi, altta yatan hastalıktır. Pencere açma, sıvı birikimi sorununu çözer; ancak bu birikime yol açan hastalığı tedavi etmez. Kanser hastalığı varsa onun tedavisi sürer; böbrek yetmezliği varsa diyaliz düzeni gözden geçirilir; tüberküloz saptanmışsa antibiyotik tedavisi başlanır; iltihabi bir süreç varsa buna yönelik ilaçlar verilir. Bu nedenle iyileşme süreci, yalnızca kesinin kapanması değil, asıl hastalığın yönetilmesidir.

Kontrol muayeneleri, işlemden birkaç hafta sonra planlanır. Bu kontrolde kesi iyileşmesi değerlendirilir, patoloji ve mikrobiyoloji sonuçları gözden geçirilir ve ekokardiyografi ile perikart boşluğunun durumu kontrol edilir. Sonuçlara göre ilaç tedavisi düzenlenir ve izlem sıklığı belirlenir.

İşlemin Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?

Perikardiyal pencere açma, göreceli olarak güvenli bir girişim olmakla birlikte, kalbin hemen yanında yapıldığı için ciddi riskler taşır. Ayrıca bu işleme ihtiyaç duyan kişiler çoğu zaman zaten ağır bir hastalığa sahiptir; bu durum riskleri artıran ayrı bir etkendir.

Kalp kasının ya da bir koroner damarın yaralanması, en ciddi risklerden biridir. Perikart zarı açılırken hemen altındaki kalp kasına zarar verilmesi, kanamaya yol açabilir. Bu riski azaltmak için zar önce yukarı doğru çekilir ve kalpten uzaklaştırılarak açılır. Kanama gelişirse onarılması gerekir; nadiren daha geniş bir cerrahi girişim gündeme gelebilir.

Ritim bozuklukları, kalbin doğrudan uyarılmasına bağlı olarak gelişebilir. İşlem sırasında ya da sonrasında düzensiz atımlar, hızlı ritimler ya da ileri durumlarda ciddi ritim bozuklukları görülebilir. Bu nedenle işlem boyunca ritim sürekli izlenir ve gerekli ilaçlar hazır bulundurulur.

Akciğer zarına ya da diyafragmaya zarar verilmesi olasıdır. Akciğer zarı yırtılırsa göğüs boşluğuna hava kaçabilir (pnömotoraks); bu durumda göğüs tüpü yerleştirilmesi gerekebilir. Diyafragmayı uyaran sinirin zedelenmesi, o taraf diyafragmanın çalışmamasına ve nefes darlığına yol açabilir; bu nadir ancak kalıcı olabilen bir sorundur.

Kanama, hem işlem sırasında hem sonrasında görülebilir. Kan sulandırıcı kullananlarda ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda risk artar. Kesi bölgesinde ya da perikart boşluğunda kan birikmesi, drenin tıkanmasına ve yeniden tamponad gelişmesine yol açabilir. Bu nedenle drenden gelen sıvının miktarı ve rengi yakından izlenir.

• Kalp kası ya da koroner damar yaralanması, kanama
• Ritim bozuklukları
• Akciğer zarında yırtılma, göğüs boşluğuna hava kaçağı
• Diyafragma sinirinin zedelenmesi
• Kesi yerinde ya da perikart boşluğunda enfeksiyon
• Anesteziye bağlı sorunlar, özellikle tamponad tablosunda dolaşım çökmesi
• Pencerenin zamanla kapanması ve sıvının yeniden birikmesi
• Kesi bölgesinde uzun vadede fıtık gelişimi

Enfeksiyon riski her cerrahi girişimde bulunur. Kesi yerinde kızarıklık, akıntı ve ateş bunun işaretidir. Daha ciddi olanı, perikart boşluğunun enfekte olmasıdır; bu durum antibiyotik tedavisi ve gerekirse yeniden boşaltma gerektirir. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde bu risk artar.

Anesteziye bağlı riskler, özellikle tamponad tablosunda öne çıkar. Genel anestezi verildiğinde dolaşımın aniden bozulması ciddi bir tehlikedir; bu nedenle mümkünse önce iğneyle basınç düşürülür ya da cerrahi ekip hazır beklerken anestezi verilir. Solunum cihazına bağlı kalış süresinin uzaması, akciğer sönmesi ve zatürre de olasıdır.

Uzun vadede en sık görülen sorun, pencerenin kapanmasıdır. Zar yaprakları birbirine yapışabilir ya da açıklık iltihabi doku ile tıkanabilir; bu durumda sıvı yeniden birikir. Pencerenin yeterli büyüklükte açılması bu riski azaltır. Kesi bölgesinde kas katmanlarının zayıflamasına bağlı fıtık gelişimi de olasıdır; bu, erken dönemde ağır kaldırma kısıtlamasına uyulmasıyla azaltılabilir.

Nadir ancak önemli bir uzun vadeli sorun, perikart zarının kalınlaşıp sertleşmesidir (konstriktif perikardit). Bu durumda zar, kalbin çevresinde sıkı bir kabuk oluşturur ve kalbin dolmasını engeller. Belirtileri sıvı birikimine benzer ancak tedavisi farklıdır ve genellikle zarın büyük bölümünün çıkarılmasını gerektirir. Bu tablo özellikle tüberküloz ve uzun süreli iltihabi süreçlerin ardından görülebilir.

Kalp Zarında Sıvı Perikardiyal Pencere Sonrası Tekrar Birikir mi?

Perikardiyal pencere, sıvı birikimini önlemede oldukça etkili bir yöntemdir; ancak tekrar birikme olasılığı tamamen ortadan kalkmaz. Bu olasılık, altta yatan hastalığa, pencerenin özelliklerine ve zarın işleme verdiği yanıta bağlıdır.

Tekrar birikmenin en sık nedeni, pencerenin kapanmasıdır. Perikart zarı, iyileşme sürecinde yapışma eğilimi gösterir. Açılan pencerenin kenarları birbirine yaklaşıp yapışabilir ya da açıklık iltihabi doku ile tıkanabilir. Pencere ne kadar geniş açılırsa kapanma olasılığı o kadar azalır; bu nedenle işlem sırasında yeterli büyüklükte bir parça çıkarılmasına özen gösterilir. Ayrıca yapışıklıkların ayrılması ve boşluğun tek bir alan haline getirilmesi de kapanmayı azaltır.

Altta yatan hastalık, tekrarın en belirleyici unsurudur. Kanser hastalığına bağlı sıvı birikimlerinde, tümör hücreleri zarda bulunmaya ve sıvı üretmeye devam eder. Pencere açık kaldığı sürece sıvı komşu boşluğa akar ve birikmez; ancak zar boyunca ilerleyen tümör dokusu pencereyi kapatabilir. Bu kişilerde asıl hastalığın tedavisi (kemoterapi, hedefe yönelik tedavi ya da radyoterapi) sürdüğü sürece sıvı üretimi azalabilir ve tekrar olasılığı düşer.

Böbrek yetmezliği olan kişilerde, sıvı birikimi diyaliz yeterliliğiyle doğrudan ilişkilidir. Diyaliz düzeni ve süresi optimize edilmezse, kanda biriken atık maddeler zarı uyarmaya devam eder ve sıvı yeniden birikebilir. Bu kişilerde diyaliz programının gözden geçirilmesi, pencere açma kadar önemlidir.

Tüberküloza bağlı olgularda antibiyotik tedavisinin tam ve kesintisiz uygulanması belirleyicidir. Tedavi eksik kalırsa hem sıvı tekrarlayabilir hem de zar kalınlaşıp sertleşerek farklı bir sorun yaratabilir. Romatizmal hastalıklarda ise hastalık aktivitesinin ilaçlarla kontrol altında tutulması gerekir; hastalık alevlendiğinde sıvı yeniden birikebilir.

Bir başka olasılık, sıvının yönlendirildiği boşlukta sorun çıkmasıdır. Pencere akciğer zarı boşluğuna açıldıysa, sıvı oraya akar. Bu boşluğun emme kapasitesi çok yüksektir; ancak akciğer zarında da hastalık varsa ya da emilim bozulmuşsa, sıvı orada birikebilir. Bu durumda kalp zarı sorunu çözülmüş olsa da akciğer zarı boşluğunda sıvı toplanabilir ve ayrıca ele alınması gerekebilir.

İzlem, tekrarın erken yakalanması için önemlidir. İşlemden birkaç hafta sonra yapılan ilk kontrolde ekokardiyografi ile perikart boşluğu değerlendirilir. Sonrasında altta yatan hastalığa göre belirlenen aralıklarla kontroller sürdürülür. Ekokardiyografi bu izlemde ideal bir araçtır: ışın içermez, ağrısız ve kolayca tekrarlanabilir, sıvı miktarını ve kalbe yaptığı baskıyı doğrudan gösterir.

• Nefes darlığının yeniden başlaması ya da artması
• Yatınca artan, öne eğilince azalan göğüs sıkışması
• Çarpıntı, çabuk yorulma, halsizlik
• Boyun damarlarında belirginleşme, bacaklarda şişlik
• Tansiyonda düşme eğilimi, bayılma hissi

Bu belirtilerin geri dönmesi, sıvının yeniden birikebileceğini düşündürür ve gecikmeden değerlendirilmelidir. İlk kez sıvı biriktiğindeki şikayetlerin akılda tutulması, tekrarın erken fark edilmesine yardımcı olur.

Tekrar birikme saptandığında birçok seçenek mevcuttur. Sıvı az ve belirti vermiyorsa izlem yeterli olabilir. Belirti veriyorsa iğneyle boşaltma yapılabilir. Pencere kapanmışsa yeniden açılması gündeme gelebilir. Zar kalınlaşıp sertleşmişse, zarın büyük bölümünün çıkarılması gerekebilir. Bazı kanser olgularında, perikart boşluğuna yapışıklık oluşturan ilaç verilerek zar yapraklarının birbirine yapıştırılması ve boşluğun ortadan kaldırılması düşünülebilir.

Sonuç olarak, perikardiyal pencerenin uzun vadeli başarısı iki şeye bağlıdır: pencerenin açık kalması ve altta yatan hastalığın kontrol altına alınması. Bu ikisinden biri eksik kalırsa sıvı yeniden birikebilir. Bu nedenle işlem, tedavinin tamamı değil, bir parçasıdır; asıl hastalığın yönetimi ve düzenli izlem, uzun vadeli sonucu belirleyen unsurlardır.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.