Parafaringeal apse, derin boyun enfeksiyonları arasında ciddi morbidite ve mortalite riski taşıyan bir patolojidir. ICD-10 kodu J39.0 ile sınıflandırılan bu klinik tablo, parafaringeal alanda pürülan koleksiyon birikimi ile karakterizedir. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %50 üzerinde iken günümüzde modern görüntüleme ve cerrahi drenaj olanakları sayesinde mortalite %1-5 düzeyine inmiştir. Ancak hala kavernöz sinüs trombozu, mediastinit, karotis arter erozyonu ve hava yolu obstrüksiyonu gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilmektedir. Çocukluk çağında üst solunum yolu enfeksiyonu, tonsillit ve otitis media zemininde gelişirken, erişkinlerde diş enfeksiyonları, periodontit ve travma kaynaklı vakalar baskındır. Yıllık insidans 100.000 kişide 1-3 olup en sık 30-50 yaş grubunda ve diabetes mellitus öyküsü bulunan bireylerde görülür. Erkek-kadın oranı 1,5:1 dolaylarındadır. Bu makalede parafaringeal alanın anatomisi, parafaringeal apse patofizyolojisi, klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri, antibiyotik tedavi protokolleri, cerrahi drenaj prensipleri ve komplikasyon yönetimi profesyonel düzeyde ele alınacaktır.
Parafaringeal Apse Nedir?
Parafaringeal alan (lateral faringeal alan) kafa tabanından hyoid kemiğe kadar uzanan, ters huni şeklinde, derin boyun fasial kompartmanlarından biridir. İçinde önemli vasküler yapılar (internal karotid arter, internal juguler ven), kraniyal sinirler (9, 10, 11, 12. sinirler), servikal sempatik zincir, derin servikal lenf bezleri ve gevşek bağ dokusu bulunur. Anatomik olarak iki bölüme ayrılır:
- Anterior (preforming) kompartman: Stiloid çıkıntının anterior bölgesinde, içinde lenf nodları ve gevşek bağ dokusu vardır. Burada gelişen apseler trismus, peritonsiller bombelik ve şişlik ile karakterizedir.
- Posterior (retrostiloid) kompartman: Stiloid çıkıntının posterior bölgesinde, vasküler ve sinir yapıları içerir. Bu bölgedeki apseler kraniyal sinir paralizileri, vasküler komplikasyonlar ve sistemik sepsis ile seyreder.
Patofizyoloji
Parafaringeal alan komşu boşluklarla (peritonsiller, retrofaringeal, submandibular, masastikatör, parotis) ve mediasten ile direkt ilişki halindedir. Tüm bu boşluklar gevşek bağ dokusu ile ayrılmıştır ve enfeksiyon hızla yayılım gösterebilir. Patofizyoloji şu sıralamada ilerler: bakteriyel inokülasyon (komşu organdan veya hematojen), selülit, flegmon, organize apse formasyonu. Bakteriler salgıladığı toksinler ve enzimler (kollajenaz, hyaluronidaz, lipopolisakkarid) doku planları arasında ilerleyişi kolaylaştırır. Anaerobik bakterilerin nekrozojenik etkisi belirgindir. Ayrıca venöz drenajın internal juguler ven aracılığıyla olması, septik tromboflebit (Lemierre sendromu) ve kavernöz sinüs trombozu riskini ortaya çıkarır.
Parafaringeal Apse Nedenleri
Etken Mikroorganizmalar
Polimikrobiyal flora hakimdir. Aerob ve anaerob bakterilerin kombinasyonu sıklıkla saptanır.
- Streptococcus viridans grubu (S. anginosus, S. mitis): %30-40.
- Staphylococcus aureus (MRSA dahil): Erişkinlerde %20-25.
- Streptococcus pyogenes: Pediyatrik vakalarda baskın.
- Anaerob bakteriler: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella.
- Haemophilus influenzae: Çocuklarda.
- Eikenella corrodens: Diş kaynaklı vakalarda.
- Klebsiella pneumoniae: Diyabetiklerde invaziv yumuşak doku.
- Pseudomonas aeruginosa: Postoperatif vakalarda.
- Enterik gram negatifler: Aspirasyon sonrası.
Etyolojik Kaynaklar
- Tonsillofarenjit ve peritonsiller apse: En sık etyoloji (%30-40).
- Diş enfeksiyonları: Periapikal apse, perikoronit, üçüncü molar enfeksiyonu (%20-25).
- Otitis media ve mastoidit: Bezold apsesi yoluyla.
- Sialadenit: Parotis ve submandibular bez enfeksiyonları.
- Travma: Penetran yaralanma, yabancı cisim, balık kılçığı.
- Cerrahi sonrası: Tonsillektomi, adenoidektomi, dental ekstraksiyon.
- Servikal lenfadenit süpürasyonu
- Konjenital kistler: Brankial kleft kistleri enfekte olabilir.
- İmmün yetmezlik: HIV, kemoterapi, kontrolsüz diyabet.
- İntravenöz ilaç kullanımı: Boyun bölgesine enjeksiyon.
- Yaşlılık ve malnütrisyon
Parafaringeal Apse Belirtileri
Klinik bulgular kompartman tutulumuna göre değişir. Anterior kompartman tutulumunda lokal bulgular baskınken, posterior kompartman tutulumunda nörolojik ve vasküler komplikasyonlar görülür.
Genel Bulgular
- Yüksek ateş: 38,5-40 °C.
- Şiddetli boğaz ağrısı ve odinofaji
- Trismus: Pterigoid kasların inflamasyonu nedeniyle.
- Disfaji ve drooling
- Boyun ağrısı ve sertlik
- Yansıyan kulak ağrısı (otalgia)
- Boğuk veya sıcak patates sesi
- Servikal lenfadenopati
- Halsizlik ve halsizlik
Anterior Kompartman Tutulumunda
- Tonsil ve uvulanın medial deplasmanı
- Lateral faringeal duvarda bombelik
- Trismus belirgin
- Boğaz arkasında pürülan akıntı
Posterior Kompartman Tutulumunda
- Kraniyal sinir paralizileri (9-12. sinirler)
- Horner sendromu (sempatik zincir tutulumu): pitozis, miyozis, anhidrozis
- Karotid arter kompresyonu
- Septik tromboflebit (Lemierre)
- Boyun lateralinde sert şişlik
- Hava yolu daralma riski
- Ses kısıklığı (rekürrens larinjeal sinir)
- Dilde paralizi (12. sinir)
Parafaringeal Apse Tanısı
Klinik Değerlendirme
- Detaylı anamnez: dental öykü, üst solunum yolu enfeksiyonu, immün durum
- Orofaringeal muayene: tonsil, uvula, lateral faringeal duvar
- Servikal palpasyon: fluktuasyon, sertlik, krepitasyon
- Trismus derecesi (Maximal interincisal distance)
- Hava yolu değerlendirmesi: stridor, dispne
- Kraniyal sinir muayenesi (özellikle 9-12)
- Karotid nabız değerlendirmesi
- Vital bulgular ve sepsis taraması (qSOFA)
Laboratuvar
- Tam kan sayımı: Lökositoz (15.000-25.000/µL), nötrofili.
- CRP: 100-300 mg/L.
- Sedimantasyon: 60-100 mm/saat.
- Prokalsitonin: Sepsis göstergesi.
- Laktat: Hipoperfüzyon değerlendirmesi.
- Kan gazı analizi: Solunum yetmezliğinde.
- HbA1c, açlık glukoz: Diyabet taraması.
- Koagülasyon profili
- Kan kültürü: Vakaların %20-40 oranında pozitif.
- Apse sıvısı kültürü ve antibiyogramı: Aerob/anaerob.
Görüntüleme
- Kontrastlı boyun BT (altın standart): Apse boyutu, lokalizasyonu, vasküler tutulum, hava yolu daralma derecesi, mediastinal yayılım.
- Boyun MR: Yumuşak doku detayı, kraniyal yayılım.
- Servikal Doppler ultrasonografi: Septik tromboflebit, vasküler değerlendirme.
- Akciğer grafisi: Mediastinit ve aspirasyon pnömonisi.
- Toraks BT: Mediastinal yayılım şüphesinde.
- Ortopantomogram: Etken dental odak.
Ayırıcı Tanı
- Peritonsiller apse: Tek taraflı tonsil deplasmanı, uvula deviasyonu, lokalize trismus. Anterior tonsillit fossası ile sınırlı.
- Retrofaringeal apse: Posterior boyun şişliği, ense sertliği, posterior faringeal duvar bombelik. Çocuklarda sık.
- Ludwig anjini: Bilateral submandibular tutulum, ağız tabanı ödemi, dental orijin.
- Servikal lenfadenit: Lokalize, mobil veya fikse lenf bezi şişliği, daha az sistemik bulgu.
- Mastoidit ve Bezold apsesi: Mastoid arkasında ödem, kulak ağrısı, otorea, mastoid hassasiyet.
- Lemierre sendromu: İnternal juguler ven tromboflebiti, septik metastaz, F. necrophorum.
- Servikal nekrotizan fasiit: Cilt nekrozu, krepitus, hızlı progresyon, gaz oluşumu.
- Karotid arter anevrizması: Pulsatil kitle, üfürüm, atravmatik.
- Servikal tüberküloz lenfadeniti (skrofula): Kronik, fistülize lenf bezleri.
- Brankial kleft kisti enfeksiyonu: Konjenital, lateral boyun, rekürren enfeksiyon.
- Boyun tümörleri (lenfoma, metastaz): Kronik, ağrısız, sistemik bulgu.
Parafaringeal Apse Tedavisi
Tedavi prensipleri: hava yolu güvenliği, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj. Çoğu vaka yoğun bakım veya KBB kliniğinde takip gerektirir.
Antibiyotik Tedavisi
Polimikrobiyal flora dikkate alınarak ampirik tedavi planlanır. Ampirik tedavi gram pozitif, gram negatif ve anaerobları kapsamalıdır.
- Ampisilin-sulbaktam: 3 g IV 6 saatte bir, ilk basamak.
- Piperasilin-tazobaktam: 4,5 g IV 6 saatte bir, geniş spektrum.
- Seftriakson + metronidazol: 2 g IV 24 saatte bir + 500 mg IV 8 saatte bir.
- Sefepim + metronidazol: 2 g IV 12 saatte bir + 500 mg IV 8 saatte bir.
- Klindamisin: 600-900 mg IV 8 saatte bir, anaerob etkinliği yüksek.
- Vankomisin: MRSA şüphesinde 15-20 mg/kg IV 12 saatte bir.
- Linezolid: 600 mg PO/IV 12 saatte bir, alternatif.
- Meropenem: 1 g IV 8 saatte bir, ciddi sepsis ve dirençli vakalarda.
- Ertapenem: 1 g IV 24 saatte bir, daha az ağır vakalarda.
Tedavi süresi 14-21 gün, klinik düzelme sonrası oral antibiyotiğe (amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 12 saatte bir, levofloksasin 750 mg/gün) geçilebilir.
Cerrahi Drenaj
Apse boyutu >2 cm, 48-72 saatte antibiyotik tedavisine yanıtsızlık veya komplikasyon gelişimi durumunda cerrahi drenaj zorunludur. Yaklaşımlar:
- Eksternal servikal yaklaşım: Standart yöntem. Sternokleidomastoid kasın ön kenarına paralel insizyon ile parafaringeal alana ulaşım. Karotid kılıf korunur.
- İntraoral yaklaşım: Anterior kompartman ve peritonsiller bölge tutulumunda kullanılabilir.
- BT eşliğinde perkütan drenaj: Tek loculü ve cerrahi riski yüksek hastalarda.
- Endoskopik drenaj: Seçilmiş vakalarda.
Drenaj sırasında pürülan içerik aspire edilir, geniş yıkama (irrigasyon) yapılır, kapalı veya açık dren yerleştirilir. Etken odak (diş, tonsil) varsa eşzamanlı tedavi edilir.
Hava Yolu Yönetimi
- Solunum sıkıntısında awake fiberoptik nazotrakeal entübasyon
- Cerrahi trakeostomi gerekebilir
- Yatak başı yükseltme
- Yüksek konsantrasyon oksijen tedavisi
Destek Tedavisi
- IV sıvı resüsitasyonu
- Diyabet kontrolü
- Tromboprofilaksi
- Analjezi (parasetamol, opioid)
- Antiemetikler
- Beslenme desteği (NG tüp veya parenteral)
- Steroid (deksametazon 10 mg) ödem azaltma için tartışmalı
- Topikal ağız bakımı (klorheksidin)
Parafaringeal Apse Komplikasyonları
- Üst solunum yolu obstrüksiyonu: Ödem ve apse basısı.
- Mediastinit: Retrofaringeal danger space yoluyla. Mortalitesi %40-50.
- Karotid arter erozyonu: Masif boyun kanaması, mortalite >%50.
- İnternal juguler ven trombozu (Lemierre)
- Kraniyal sinir paralizileri (9-12. sinirler)
- Horner sendromu
- Sepsis ve septik şok
- Aspirasyon pnömonisi
- Kavernöz sinüs trombozu
- Beyin apsesi ve menenjit
- Endokardit
- Disemine intravasküler koagülasyon
- Akut respiratuar distres sendromu
- Multiorgan yetmezliği
- Postoperatif fistül oluşumu
Parafaringeal Apse Korunma Yöntemleri
- Diş ve ağız hijyeni: Düzenli fırçalama, diş ipi, profesyonel temizlik.
- Periapikal enfeksiyonların erken tedavisi
- Tonsillit/farenjit tedavisi: Streptokokal enfeksiyonlarda tam doz penisilin.
- Kronik tonsillitte tonsillektomi: Tekrarlayan vakalarda.
- Diyabet kontrolü: HbA1c <7%.
- İmmün baskılı hastalarda yakın izlem
- Sigara ve alkol bırakma
- Travma sonrası yara temizliği ve profilaktik antibiyotik
- Erken hekim başvurusu: Persistant boğaz ağrısı veya boyun şişliğinde.
- Aşılama: Pnömokok, H. influenzae aşıları.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
- Şiddetli boğaz ağrısı, persistant ateş
- Boyun lateralinde ağrılı şişlik veya sertlik
- Yutma güçlüğü, salya akıntısı
- Ses değişikliği, sıcak patates sesi
- Solunum sıkıntısı, stridor
- Ağız açma güçlüğü (trismus)
- Diş ağrısı sonrası gelişen yüz/boyun şişliği
- Yüzde tek taraflı uyuşma veya zayıflık
- Diyabetli hastalarda boğaz veya boyun semptomları
- Antibiyotik tedavisine 48-72 saat içinde yanıt vermeyen üst solunum yolu enfeksiyonu
- Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği
- Boyun bölgesinde yansıyan kulak ağrısı
Parafaringeal apse, anatomik komşuluk nedeniyle hayati komplikasyonlara neden olabilen bir derin boyun enfeksiyonudur. Erken tanı için klinik şüphe ve kontrastlı boyun BT vazgeçilmezdir. Hava yolu güvenliği, geniş spektrumlu IV antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde cerrahi drenaj birlikte uygulandığında prognoz olumludur. Mediastinit ve karotid erozyonu gibi geç komplikasyonların önlenmesinde erken müdahale belirleyicidir. Etyolojik kaynak (diş, tonsil) tedavi edilmediğinde nüks riski yüksektir. Diyabet ve immün yetmezlik durumlarında progresyon hızlı olabilir; multidisipliner yaklaşım (kulak burun boğaz, enfeksiyon hastalıkları, anestezi, gerektiğinde kalp damar cerrahisi) ile mortalite belirgin azalır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, parafaringeal apse ve diğer derin boyun enfeksiyonlarının yönetiminde modern görüntüleme, kültür-antibiyogram destekli tedavi ve cerrahi drenaj koordinasyonu ile multidisipliner hizmet sunmaktadır.
