Nummüler egzama, diğer adıyla nummüler dermatit veya diskoid egzama, ciltte madeni para şeklinde (nummüler), keskin sınırlı, yuvarlak veya oval eritemli plaklar ile karakterize kronik bir inflamatuar deri hastalığıdır. Lezyonlar genellikle kaşıntılı olup üzerlerinde vezikül, kabuklanma ve sızıntı görülebilir. Hastalık erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve genellikle orta yaş grubunda ortaya çıkar.
Nummüler egzama, atopik dermatit, kontakt dermatit ve tinea korporis gibi hastalıklarla karışabilmesi nedeniyle doğru tanı büyük önem taşır. Kronik ve tekrarlayıcı seyir gösterme eğiliminde olan bu hastalık, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Bu makalede nummüler egzamanın etiyolojisi, klinik özellikleri, tanı yaklaşımı ve güncel tedavi stratejilerini kapsamlı biçimde ele alacağız.
Epidemiyoloji ve Etiyoloji
Nummüler egzama tüm egzama tiplerinin yaklaşık yüzde 2'sini oluşturur. Erkeklerde 50-65 yaş arasında, kadınlarda ise 15-25 yaş ve 50 yaş üstü dönemde iki pik yapar. Hastalığın kesin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da multifaktöriyel bir süreç söz konusudur.
Tetikleyici ve Predispozan Faktörler
- Kuru cilt (kserozis): Epidermal bariyer fonksiyonunun bozulması en önemli predispozan faktördür. Kış aylarında düşük nem ve merkezi ısıtma sistemleri cilt kuruluğunu artırır
- Çevresel irritanlar: Sabun, deterjan, çözücüler ve diğer kimyasal maddelerle temas dermatiti tetikleyebilir
- Bakteriyel kolonizasyon: Staphylococcus aureus kolonizasyonu lezyonların alevlenmesinde ve süpürasyon gelişiminde rol oynar
- Kontakt allerjenler: Nikel, kobalt, formaldehit ve diğer kontakt alerjenler bazı hastalarda nummüler egzamayı tetikleyebilir
- Stres ve emosyonel faktörler: Psikolojik stres hastalığın alevlenmesinde önemli bir tetikleyicidir
- İlaçlar: Bazı ilaçlar nummüler egzama benzeri döküntülere neden olabilir. İnterferon, ribavirin ve izotretinoin bu ilaçlar arasındadır
- Venöz yetmezlik: Özellikle alt ekstremitelerde venöz staz dermatiti zemininde nummüler lezyonlar gelişebilir
- Atopi: Atopik diatez nummüler egzama gelişimi için bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir ancak tüm hastalarda atopik zemin bulunmaz
Patofizyoloji
Nummüler egzamanın patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, epidermal bariyer disfonksiyonu ve immün disregülasyon temel mekanizmalar olarak kabul edilmektedir. Stratum korneumdaki lipid yapısının bozulması ve filagrin ekspresyonundaki değişiklikler transepidermal su kaybını artırır ve irritan maddelerin penetrasyonunu kolaylaştırır.
Lezyonlarda T lenfosit infiltrasyonu belirgindir ve hem Th1 hem de Th2 sitokin profili saptanabilir. Akut lezyonlarda spongioz (interselüler ödem) histopatolojik olarak karakteristik bulgudur. Kronik lezyonlarda ise epidermal akantoz, hiperkeratoz ve dermiste perivasküler lenfositik infiltrasyon ön plana çıkar.
Stafilokokal süperantijenler T hücre aktivasyonunu tetikleyerek inflamatuar süreci şiddetlendirebilir. Bakteriyel biyofilm oluşumu kronik lezyonların persistansında ve tedavi direncinde rol oynayabilir.
Klinik Özellikler
Nummüler egzama karakteristik klinik görünümü ile tanınabilir olmakla birlikte, evresine göre lezyon özellikleri değişkenlik gösterir.
Akut Dönem Bulguları
- Lezyon şekli: Yuvarlak veya oval, madeni para boyutunda (1-10 cm çapında), keskin sınırlı plaklar tipiktir
- Vezikül ve papüller: Erken dönemde plakların üzerinde gruplaşan küçük veziküller ve papüller izlenir
- Sızıntı ve kabuklanma: Veziküllerin açılmasıyla seröz eksüdasyon ve ardından sarı-kahverengi kabuklanma gelişir
- Kaşıntı: Yoğun kaşıntı hastalığın en belirgin semptomudur ve uyku kalitesini bozabilir
- Eritem: Plakların tabanı eritemli olup çevre ciltten belirgin biçimde ayrılır
Kronik Dönem Bulguları
- Likenifikasyon: Uzun süreli kaşınma sonucu deri kalınlaşması ve deri çizgilerinin belirginleşmesi görülür
- Skuam: Kronik lezyonlarda kuru, ince kepeklenme hakimdir
- Hiperpigmentasyon veya hipopigmentasyon: İyileşen lezyonların yerinde renk değişiklikleri aylarca sürebilir
- Kserozis: Lezyon çevresinde ve genel vücut yüzeyinde cilt kuruluğu belirgindir
Yerleşim Yerleri
Nummüler egzama lezyonları en sık alt ekstremitelerin ön yüzlerinde, üst ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde ve gövdede yerleşir. Yüz tutulumu nadirdir ve daha çok çocuklarda görülür. Lezyonlar simetrik veya asimetrik dağılım gösterebilir. Tek bir lezyon ile başlayıp zamanla yeni lezyonların eklenmesi tipik bir seyirdir.
Tanı Yaklaşımı
Nummüler egzama tanısı ağırlıklı olarak klinik bulgulara dayanır. Ancak atipik prezentasyonlarda veya ayırıcı tanı güçlüğünde ek tetkikler gerekebilir.
Klinik Tanı Kriterleri
- Tipik morfoloji: Madeni para şeklinde, keskin sınırlı, eritemli plaklar
- Karakteristik dağılım: Ekstremitelerde ve gövdede simetrik veya asimetrik yerleşim
- Kaşıntı: Lezyonlara eşlik eden yoğun kaşıntı
- Kronik tekrarlayıcı seyir: Alevlenme ve remisyon dönemleri ile karakterize seyir
Laboratuvar ve Yardımcı Tetkikler
- Mantar kültürü ve KOH preparatı: Tinea korporis ayırıcı tanısı için mutlaka yapılmalıdır. Nummüler egzamada mantar negatiftir
- Deri biyopsisi: Atipik vakalarda histopatolojik inceleme tanıya yardımcı olur. Spongioz, akantoz ve perivasküler infiltrasyon tipik bulgulardır
- Yama testi: Kontakt alerji şüphesinde uygulanır ve tetikleyici alerjenin belirlenmesini sağlar
- Bakteriyel kültür: Süpüre lezyonlarda S. aureus enfeksiyonunu doğrulamak ve antibiyotik duyarlılığını belirlemek için yapılır
- Total IgE ve eozinofil sayısı: Atopik zemini değerlendirmek amacıyla istenebilir ancak tanı için zorunlu değildir
Ayırıcı Tanı
Nummüler egzama ayırıcı tanısında birçok dermatoz düşünülmelidir. Tinea korporis en sık karışan hastalık olup santral açılma göstermesi ve KOH pozitifliği ile ayrılır. Atopik dermatit daha yaygın dağılım ve fleksural tutulum gösterir. Psoriazis sedefsi skuam ve Auspitz belirtisi ile ayırt edilir. Kontakt dermatit maruziyetle ilişkili dağılım gösterir. Mikozis fungoides özellikle tedaviye dirençli vakalarda biyopsi ile ekarte edilmelidir.
Tedavi Stratejileri
Nummüler egzama tedavisi, hastalığın şiddetine, yaygınlığına ve hastanın bireysel özelliklerine göre kademeli biçimde planlanır. Tedavide temel ilkeler inflamasyonun kontrolü, epidermal bariyerin onarımı, enfeksiyonun tedavisi ve tetikleyici faktörlerin eliminasyonudur.
Genel Bakım Önlemleri
- Nemlendirici kullanımı: Düzenli nemlendirici uygulaması tedavinin temel taşıdır. Seramid içeren emolyentler epidermal bariyer onarımını destekler. Günde en az iki kez, banyo sonrası nemli cilde uygulanmalıdır
- Banyo alışkanlıkları: Ilık suyla kısa süreli banyo tercih edilmeli, sıcak su ve uzun banyo süresinden kaçınılmalıdır. Sabun yerine syndet barlar veya yağlı duş jelleri kullanılmalıdır
- Tetikleyicilerden kaçınma: Irritan kimyasallar, yünlü giysiler ve allerjenlerle temastan kaçınılmalıdır
- Ortam nemi: Kış aylarında oda nemini artırmak için nemlendirici cihazlar kullanılabilir
Topikal Tedaviler
- Topikal kortikosteroidler: Orta-güçlü topikal kortikosteroidler tedavinin birinci basamağını oluşturur. Gövde ve ekstremitelerde betametazon valerat veya mometazon furoat gibi orta potentli ajanlar, kalın derili bölgelerde klobetazol propiyonat gibi süper potent ajanlar tercih edilebilir
- Kalsinörin inhibitörleri: Takrolimus ve pimekrolimus yüz ve intertriginöz bölgelerde steroid alternatifi olarak kullanılabilir. Uzun süreli idame tedavisinde steroidlerin yan etkilerinden kaçınmak için tercih edilir
- Topikal antibiyotikler: Süperenfekte lezyonlarda mupirosin veya fusidik asit uygulanabilir
- Katran preparatları: Kronik lezyonlarda antiinflamatuar ve antiproliferatif etki gösterir
Sistemik Tedaviler
- Oral antibiyotikler: Yaygın süperenfeksiyon varlığında S. aureus'a etkili antibiyotikler kullanılır
- Antihistaminikler: Kaşıntı kontrolü için özellikle sedatif antihistaminikler gece dozunda faydalı olabilir
- Fototerapi: Yaygın ve tedaviye dirençli vakalarda dar bant UVB tedavisi etkili bir seçenektir
- Sistemik immünsüpresifler: Şiddetli ve dirençli vakalarda metotreksat, azatioprin veya siklosporin düşünülebilir
- Dupilumab: IL-4 ve IL-13 yolağını hedefleyen bu monoklonal antikor, dirençli nummüler egzama vakalarında da etkinlik göstermiştir
Komplikasyonlar
Nummüler egzama kronik seyirli bir hastalık olup çeşitli komplikasyonlarla ilişkili olabilir.
- Sekonder bakteriyel enfeksiyon: S. aureus süperenfeksiyonu en sık komplikasyondur ve lezyonlarda pürülan eksüdasyon, sarı kabuklanma ve çevre ciltte selülit gelişimine yol açabilir
- Egzema herpetikum: Herpes simpleks virüs süperenfeksiyonu nadir ancak ciddi bir komplikasyondur ve yaygın vezikülopüstüler lezyonlarla karakterizedir
- Postinflamatuar pigment değişiklikleri: İyileşen lezyonların yerinde uzun süreli hipo veya hiperpigmentasyon kalabilir
- Psikososyal etkilenme: Kronik kaşıntı, görünür lezyonlar ve uyku bozukluğu hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür
- Neurodermatit: Sürekli kaşınma alışkanlığı likenifikasyonun ilerlemesine ve kaşıntı-kaşınma döngüsünün yerleşmesine neden olur
Prognoz ve İzlem
Nummüler egzama kronik ve tekrarlayıcı bir seyir gösterir. Hastaların önemli bir kısmında remisyon dönemleri ardından alevlenmeler yaşanır. Tedaviye uyum ve tetikleyici faktörlerden kaçınma hastalığın kontrolünde en önemli belirleyicilerdir. Bazı hastalarda lezyonlar yıllar içinde tamamen düzelebilirken, bir kısmında uzun süreli idame tedavisi gerekebilir.
Düzenli dermatoloji takibi tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve komplikasyonların erken saptanması açısından önemlidir. Tedaviye dirençli veya atipik seyirli vakalarda biyopsi ile tanının doğrulanması ve lenfoma gibi ciddi hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.
Hasta Eğitimi ve Yaşam Kalitesi
Nummüler egzama yönetiminde hasta eğitimi kritik bir rol oynar. Hastaların hastalığın doğası, kronik seyri ve tetikleyici faktörler konusunda bilgilendirilmesi tedaviye uyumu artırır.
- Cilt bakım rutini: Düzenli nemlendirici kullanımı ve uygun banyo alışkanlıklarının sürdürülmesi hastalık kontrolünde temeldir
- Tetikleyici günlüğü: Alevlenme dönemlerinde potansiyel tetikleyicilerin kaydedilmesi gelecek atakların önlenmesine yardımcı olur
- Stres yönetimi: Stres hastalığı tetikleyebileceğinden gevşeme teknikleri ve gerektiğinde psikolojik destek önerilir
- İş ve çevre düzenlemeleri: Mesleki irritanlarla teması olan hastalarda koruyucu ekipman kullanımı ve iş ortamının düzenlenmesi gerekebilir
- Destek grupları: Kronik deri hastalıkları ile yaşayan bireyler için destek grupları psikososyal iyilik halini destekler
Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Nummüler egzama alanında patogenezin daha iyi anlaşılması ve hedefli tedavilerin geliştirilmesi yönünde araştırmalar devam etmektedir. Epidermal bariyer genlerindeki polimorfizmlerin hastalık yatkınlığına etkisi ve mikrobiyom değişikliklerinin rolü aktif araştırma konularıdır.
Biyolojik ajanlar dermatoloji alanında tedavi paradigmasını değiştirmektedir. Dupilumab başta olmak üzere JAK inhibitörleri ve IL-31 reseptör antikorları gibi yeni moleküller nummüler egzama dahil çeşitli egzama formlarında klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir. Topikal JAK inhibitörleri olan ruksolitinib ve delgositinib de gelecekte tedavi seçeneklerini genişletebilir.
Koru Hastanesi Dermatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, nummüler egzama ve diğer inflamatuar deri hastalıklarının tanı ve tedavisinde güncel kanıta dayalı yaklaşımlar sunmaktadır. Dermatoloji kliniğimiz, her hastanın bireysel ihtiyaçlarına uygun tedavi planları oluşturarak optimal sonuçları elde etmeyi hedeflemektedir.
