Mukoz Membran Pemfigoid Nedir?

Mukoz membran pemfigoid (MMP), mukoz membranları primer olarak etkileyen, kronik seyirli, otoimmün büllöz bir hastalıktır. Daha önce sikatrisyel pemfigoid veya benign mukoz membran pemfigoidi olarak da adlandırılan bu hastalık, bazal membran zonundaki yapısal proteinlere karşı gelişen otoantikorlar ile karakterize edilir. Epidemiyolojik veriler incelendiğinde, MMP insidansının yılda milyonda 1-2 vaka olduğu tahmin edilmektedir; ancak hastalığın sıklıkla yanlış tanı alması nedeniyle gerçek prevalansın bunun çok üzerinde olabileceği düşünülmektedir. Hastalık her yaş grubunda görülebilmekle birlikte, en sık altıncı ve yedinci dekadlarda ortaya çıkar ve kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazla görülür. Oral mukoza, hastalığın en sık tutulum gösterdiği bölge olup vakaların yaklaşık yüzde seksenbeşinde ağız içi lezyonlar mevcuttur. Okuler, nazal, faringeal, laringeal, özofageal ve genital mukozalar da etkilenebilen diğer bölgeler arasında yer almaktadır. Hastalığın potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle erken tanı ve uygun tedavi büyük önem taşımaktadır.

Mukoz Membran Pemfigoid Nedir ve Patofizyolojisi

Mukoz membran pemfigoid, tip II hipersensitivite reaksiyonu mekanizmasıyla gelişen otoimmün bir hastalıktır. Patofizyolojinin temelinde, bazal membran zonundaki hemidesmosomal proteinlere karşı oluşan IgG ve IgA sınıfı otoantikorlar yer almaktadır. Bu otoantikorların en sık hedeflediği antijenler arasında BP180 (bullöz pemfigoid antijen 2, tip XVII kollajen) ve BP230 (bullöz pemfigoid antijen 1) bulunmaktadır. Bunların yanı sıra laminin-332, laminin-311, integrin alfa-6-beta-4 alt üniteleri ve tip VII kollajen gibi bazal membran komponentleri de hedef antijenler arasında sayılmaktadır.

Hastalığın patogenezinde otoantikorların bazal membran zonundaki hedef antijenlere bağlanması ilk adımı oluşturur. Bu bağlanma sonucunda kompleman sistemi aktive olur ve C3, C5 gibi kompleman komponentlerinin birikimi gerçekleşir. Aktive olan kompleman kaskadı, nötrofil ve eozinofil gibi enflamatuvar hücrelerin bölgeye kemotaksisini tetikler. Bu enflamatuvar hücrelerden salınan matriks metalloproteinazlar (MMP-2, MMP-9), elastaz ve diğer proteolitik enzimler bazal membran zonunda hasar oluşturarak epidermis ile dermis arasındaki bağlantının kopmasına neden olur. Bunun sonucunda subepitelyal ayrışma meydana gelir ve klinik olarak bül ve erozyon şeklinde kendini gösterir.

Mukoz membranlardaki kronik enflamasyon ve tekrarlayan hasar, fibroblast aktivasyonu ve aşırı kollajen birikimine yol açarak subepitelyal fibrozis gelişimine neden olur. Bu fibrotik süreç, MMP ile diğer büllöz hastalıklar arasındaki en önemli ayırt edici özelliktir ve hastalığın eski adının sikatrisyel pemfigoid olmasının temel nedenidir. Özellikle konjonktival ve laringeal tutulumda gelişen skar dokusu, körlük ve havayolu obstrüksiyonu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir.

Mukoz Membran Pemfigoid Nedenleri ve Risk Faktörleri

Mukoz membran pemfigoidin kesin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, hastalığın multifaktöriyel bir temele sahip olduğu kabul edilmektedir. Genetik yatkınlık, çevresel tetikleyiciler ve immünolojik düzensizlikler hastalığın ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca faktörlerdir.

Genetik Faktörler

HLA (insan lökosit antijen) sistemi ile MMP arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Özellikle HLA-DQB1*0301 aleli, MMP ile en güçlü genetik ilişkiye sahip olan HLA aleli olarak tanımlanmıştır. Bu alelin taşıyıcılarında hastalık gelişme riski genel popülasyona kıyasla anlamlı düzeyde artmıştır. Ayrıca HLA-DR4 ve HLA-DQw3 alellerinin de hastalığa yatkınlığı artırdığı bildirilmiştir. Genetik yatkınlık tek başına hastalığın gelişmesi için yeterli olmayıp, çevresel tetikleyicilerin de eşlik etmesi gerekmektedir.

Çevresel ve İlaç İlişkili Faktörler

Bazı ilaçların MMP benzeri tablolara neden olabileceği gösterilmiştir. Bu ilaçlar arasında en sık bildirilenler şunlardır:

• Antihipertansifler: Klonidin, metildopa ve atenolol gibi ajanlar mukoz membran lezyonlarını tetikleyebilir
• Nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ): İndometasin başta olmak üzere çeşitli NSAİİ preparatları ilişkilendirilmiştir
• Antibiyotikler: Penisilin ve sefalosporin grubu antibiyotikler potansiyel tetikleyiciler arasında sayılmaktadır
• Topikal göz ilaçları: Uzun süreli pilokarpin, epinefrin, timolol ve idoksuridin kullanımı okuler MMP ile ilişkilendirilmiştir
• D-penisilamin: Otoimmün büllöz hastalıkların bilinen tetikleyicilerinden biridir

Diğer Risk Faktörleri

İleri yaş, kadın cinsiyet, eşlik eden diğer otoimmün hastalıkların varlığı (romatoid artrit, tiroidit, sistemik lupus eritematozus gibi) ve kronik mukozal irritasyon da risk faktörleri arasında değerlendirilmektedir. Dental protezler, kötü ağız hijyeni ve kronik mekanik travma gibi lokal faktörlerin de oral lezyonların ortaya çıkmasını kolaylaştırabileceği öne sürülmektedir. Enfeksiyöz ajanlar ve çevresel toksinler gibi faktörlerin de immün toleransın bozulmasında rol oynayabileceği düşünülmekle birlikte, bu konudaki kanıtlar henüz yetersizdir.

Mukoz Membran Pemfigoid Belirtileri ve Klinik Bulgular

Mukoz membran pemfigoidin klinik prezentasyonu tutulum bölgesine göre önemli farklılıklar göstermektedir. Hastalık genellikle sinsi bir başlangıç gösterir ve tanı konulması aylar hatta yıllar alabilmektedir.

Oral Mukoza Tutulumu

Oral kavite, MMP nin en sık etkilenen bölgesidir ve vakaların yaklaşık yüzde seksenbeş ila doksanında ağız içi lezyonlar görülmektedir. Oral lezyonlar genellikle deskuamatif gingivit şeklinde başlar; dişeti mukozası eritematöz, ödemli ve frajil bir görünüm alır. Minimal travma ile bile epitel soyulması ve erozyon oluşumu meydana gelir. Bukkal mukoza, sert ve yumuşak damak, dil, dudak mukozası ve orofarinks diğer sık tutulan oral bölgelerdir. Hastalarda görülen başlıca oral belirtiler şunlardır:

• Ağız içinde veziküller ve büller: İnce duvarlı, şeffaf veya hemorajik sıvı içeren büller oluşur, genellikle hızla rüptüre olarak ağrılı erozyonlara dönüşür
• Deskuamatif gingivit: Diş etlerinde yaygın eritem, ödem ve epitel soyulması görülür, fırçalama ve yeme sırasında kanama meydana gelir
• Ağrı ve hassasiyet: Özellikle asidik, baharatlı ve sıcak yiyeceklerle temas halinde şiddetlenen ağrı hissedilir
• Epitel soyulması: Klinik muayenede Nikolsky belirtisi pozitifliği saptanır; görünüşte sağlam mukozaya lateral basınç uygulandığında epitel ayrışması gözlenir
• Ülserasyon ve erozyon: Kronik seyirli, iyileşmesi güç erozyonlar uzun süre devam edebilir

Okuler Tutulum

Göz tutulumu vakaların yaklaşık yüzde altmış ila yetmişinde görülür ve hastalığın en ciddi komplikasyonlarına yol açabilecek tutulum bölgesidir. Okuler MMP genellikle kronik konjonktivit şeklinde başlar; hastalar göz kuruluğu, yanma, batma hissi ve yabancı cisim hissi gibi nonspesifik yakınmalarla başvurur. İlerleyen dönemde konjonktival fibrozis, forniks kısalması, simblefaron oluşumu ve ankiloblefaron gelişebilir. Son aşamada korneal neovaskülarizasyon, keratinizasyon ve opasifikasyon nedeniyle kalıcı görme kaybı meydana gelebilir.

Diğer Mukozal Tutulumlar

Nazal mukoza tutulumunda epistaksis, nazal konjesyon ve krutlanma şikayetleri ön plana çıkar. Laringeal tutulumda ses kısıklığı, disfoni, stridor ve ciddi vakalarda havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. Özofageal tutulumda disfaji ve odinofaji görülür; kronik seyirde özofageal striktür oluşabilir. Genital mukoza tutulumunda vulvar veya penil erozyonlar, ağrı ve dizüri yakınmaları meydana gelir. Cilt tutulumu MMP de nispeten nadir olmakla birlikte, vakaların yaklaşık yüzde yirmibeş ila otuzunda baş ve boyun bölgesinde, üst gövdede veya ekstremitelerde gergin büller ve erozyonlar görülebilmektedir.

Mukoz Membran Pemfigoid Tanısı

Mukoz membran pemfigoidin tanısı klinik bulgular, histopatolojik inceleme ve immünolojik testlerin birlikte değerlendirilmesine dayanmaktadır. Hastalığın çoğu zaman nonspesifik klinik bulgularla prezente olması nedeniyle tanıda gecikme sık yaşanmaktadır.

Klinik Değerlendirme

Ayrıntılı anamnez alınması ve kapsamlı fizik muayene tanı sürecinin ilk basamağını oluşturur. Oral kavite, gözler, burun, farinks, larinks, genital bölge ve cilt dikkatle değerlendirilmelidir. Nikolsky belirtisi (sağlam görünen mukozaya lateral basınç uygulanmasıyla epitel soyulması) MMP de sıklıkla pozitiftir ancak hastalığa özgü değildir. Klinik muayenede deskuamatif gingivit, intakt veya rüptüre büller, erozyonlar ve skar dokusu varlığı araştırılmalıdır.

Histopatolojik İnceleme

Tanı için lezyon kenarından alınan punch biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi esastır. Rutin hematoksilen-eozin boyama ile subepitelyal ayrışma (bül oluşumu), dermiste karışık enflamatuvar infiltrat (lenfositler, plazma hücreleri, eozinofiller ve nötrofiller) ve bazal membran zonunda hasarlanma bulguları saptanır. Bül tabanında fibrin birikimi ve üst dermiste enflamatuvar hücre infiltrasyonu karakteristik histopatolojik özelliklerdir.

İmmünolojik Testler

Tanıda en kritik immünolojik test direkt immünofloresan (DİF) mikroskopisdir. Perilezyonel sağlam mukozadan alınan biyopsi materyalinde bazal membran zonu boyunca lineer IgG, IgA ve C3 birikimi saptanması MMP tanısını güçlü bir şekilde destekler. DİF pozitifliği vakaların yüzde seksen ila doksanında gösterilmektedir. İndirekt immünofloresan (İİF) testinde hastanın serumunda dolaşan anti-bazal membran zon antikorları araştırılır; ancak MMP de serum antikor titreleri genellikle düşük olduğundan İİF sensitivitesi yüzde yirmi ila otuz arasında kalmaktadır.

Tuz ayrıştırma (salt-split skin) tekniği, subepitelyal büllöz hastalıkların ayırıcı tanısında önemli bir yöntemdir. Bu teknikte normal deri veya mukoza 1 molar sodyum klorür solüsyonunda inkübe edilerek lamina lusida düzeyinde yapay ayrışma oluşturulur. MMP de otoantikorlar bülün tavanında (epidermal tarafta) veya tabanında (dermal tarafta) ya da her iki tarafta da saptanabilir; hedef antijenin lokalizasyonuna göre boyanma paterni değişkenlik gösterir.

İleri immünolojik testler arasında ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) ile BP180 NC16A, BP230, laminin-332 ve tip VII kollajen antikorlarının kantitatif ölçümü yer almaktadır. İmmünoblotting ve immünopresipitasyon teknikleri de spesifik hedef antijenlerin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Özellikle anti-laminin-332 antikorlarının varlığı, eşlik eden malignite riskinin artışı ile ilişkilendirildiğinden klinik öneme sahiptir.

Ayırıcı Tanı

Mukoz membran pemfigoid, klinik ve histopatolojik özellikleri itibarıyla çeşitli hastalıklarla karışabilmektedir. Doğru tanıya ulaşmak için kapsamlı bir ayırıcı tanı değerlendirmesi yapılmalıdır.

• Pemfigus vulgaris: MMP ile en sık karıştırılan hastalıklardan biridir. Pemfigus vulgariste intraepitelyal ayrışma mevcuttur ve DİF de epitelyal hücre yüzeylerinde ağ şeklinde IgG birikimi görülür. MMP de ise subepitelyal ayrışma ve bazal membranda lineer birikim söz konusudur. Pemfigus vulgariste serum antikor titreleri genellikle yüksektir ve anti-desmoglein 1 ve 3 antikorları pozitiftir
• Büllöz pemfigoid (BP): Histopatolojik ve immünolojik olarak MMP ye benzer özellikler gösterir; ancak BP de primer tutulum cilt olup mukozal tutulum nadirdir. BP de serum antikor titreleri genellikle MMP ye kıyasla çok daha yüksektir ve skar oluşumu beklenmez
• Lineer IgA büllöz dermatozu: DİF de bazal membran zonunda lineer IgA birikimi ile karakterizedir. Klinik olarak MMP ye benzeyebilir ancak genellikle daha yaygın cilt tutulumu vardır ve mukozal skar oluşumu daha az görülür
• Epidermolizis bülloza akizita: Tip VII kollajene karşı gelişen otoantikorlarla karakterize nadir bir büllöz hastalıktır. DİF de bazal membranda lineer IgG birikimi görülür ve tuz ayrıştırma tekniğinde antikorlar dermal tarafta lokalize olur
• Oral liken planus: Özellikle eroziv formu oral MMP ile karışabilir. Liken planusta Wickham striaları, histopatolojide band şeklinde lenfositik infiltrat ve bazal hücre dejenerasyonu karakteristiktir. DİF de fibrinojen birikimi görülür ancak lineer immünglobulin birikimi yoktur
• Lupus eritematozus: Oral ülserasyonlar ve deskuamatif gingivit ile MMP yi taklit edebilir. ANA, anti-dsDNA gibi serolojik testler ve karakteristik histopatolojik bulgular ayırıcı tanıda yardımcıdır
• Eritema multiforme: Akut başlangıçlı oral erozyonlar ve dudak tutulumu ile prezente olabilir. Hedef lezyonlar, akut seyir ve olası tetikleyici faktörler ayırıcı tanıda önemlidir

Mukoz Membran Pemfigoid Tedavisi

Mukoz membran pemfigoid tedavisi hastalığın şiddetine, tutulum bölgelerine ve progresyon hızına göre bireyselleştirilmektedir. Tedavi yaklaşımı genel olarak düşük riskli ve yüksek riskli hastalık olarak iki kategoride ele alınmaktadır. Sadece oral mukoza tutulumu olan hastalar düşük riskli, okuler, laringeal, özofageal veya nazal tutulumu olan hastalar ise yüksek riskli olarak sınıflandırılmaktadır.

Topikal Tedavi

Hafif ve sadece oral mukozayı etkileyen vakalarda topikal tedavi ilk basamak olarak tercih edilmektedir. Topikal kortikosteroidler tedavinin temelini oluşturur:

• Klobetazol propionat yüzde 0,05 jel veya merhem: Günde iki ila üç kez lezyon bölgesine uygulanır, yüksek potensli topikal steroidler arasında en sık tercih edilen ajandır
• Fluosinolon asetonid yüzde 0,05: Orabaz gibi adeziv taşıyıcılar ile kombine edilerek mukozal retansiyonu artırılabilir
• Betametazon valerat yüzde 0,1 gargara: Yaygın oral tutulumda gargaralama şeklinde günde üç ila dört kez uygulanır
• Topikal takrolimus yüzde 0,03 ila 0,1: Steroidlere yanıt vermeyen veya steroid yan etkilerinden kaçınılmak istenen vakalarda alternatif olarak kullanılabilir

Sistemik Tedavi

Topikal tedaviye yanıt vermeyen oral hastalıkta ve tüm yüksek riskli vakalarda sistemik tedavi gereklidir. Sistemik tedavi protokolleri şu şekildedir:

• Dapson: Düşük riskli hastalıkta sistemik tedavide ilk tercih olarak önerilmektedir. Başlangıç dozu günde 25 ila 50 mg olup, klinik yanıta göre günde 100 ila 200 mg ye kadar titre edilebilir. Tedavi öncesi glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) düzeyi kontrol edilmelidir; G6PD eksikliği olan hastalarda dapson kontrendikedir. Hemolitik anemi ve methemoglobinemi en önemli yan etkileridir
• Mikofenolat mofetil: Günde 1000 ila 2000 mg dozunda (iki bölünmüş dozda) kullanılmaktadır. Orta ila şiddetli vakalarda etkili bir immünsüpresif ajandır. Gastrointestinal yan etkiler en sık görülen istenmeyen etkilerdir
• Azatioprin: Günde 1 ila 3 mg/kg dozunda uygulanmaktadır. Tedavi öncesi tiopürin metiltransferaz (TPMT) enzim aktivitesi ölçülmelidir. TPMT aktivitesi düşük olan hastalarda ciddi miyelosüpresyon riski mevcuttur
• Siklofosfamid: Ağır ve dirençli vakalarda kullanılan güçlü bir immünsüpresif ajandır. Oral yoldan günde 1 ila 2 mg/kg veya intravenöz pulse tedavi şeklinde uygulanabilir. Hemorajik sistit, gonadal toksisite ve sekonder malignite riski nedeniyle kullanımı sınırlı tutulmaktadır
• Sistemik kortikosteroidler: Prednizon günde 0,5 ila 1,5 mg/kg dozunda akut alevlenmelerde hızlı kontrol sağlamak amacıyla kullanılır. Uzun süreli kullanımda osteoporoz, diabetes mellitus, katarakt ve adrenal süpresyon gibi ciddi yan etkiler nedeniyle steroid tasarruf edici ajanlarla kombine edilmeli ve doz mümkün olan en kısa sürede azaltılmalıdır

Biyolojik Tedaviler

Konvansiyonel tedavilere dirençli vakalarda biyolojik ajanlar giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Rituksimab (anti-CD20 monoklonal antikor), dirençli MMP tedavisinde en umut verici biyolojik ajandır. Standart protokolde 375 mg/m2 dozunda haftada bir olmak üzere toplam dört hafta veya 1000 mg dozunda iki hafta arayla iki infüzyon şeklinde uygulanmaktadır. Rituksimab tedavisi ile hastaların büyük çoğunluğunda klinik remisyon sağlanabilmektedir. İntravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisi de dirençli vakalarda ayda bir kez 2 g/kg dozunda uygulanabilir ve özellikle okuler MMP de etkili olduğu gösterilmiştir.

Komplikasyonlar

Mukoz membran pemfigoid, tedavi edilmediğinde veya yetersiz tedavi edildiğinde çeşitli ciddi ve kalıcı komplikasyonlara yol açabilmektedir. Komplikasyonların büyük çoğunluğu kronik enflamasyona bağlı gelişen skar dokusu formasyonu ile ilişkilidir.

Okuler Komplikasyonlar

Göz tutulumu, MMP nin en yıkıcı komplikasyonlarına neden olan bölgedir. Kronik konjonktival enflamasyon ve progresif fibrozis sonucunda şu komplikasyonlar gelişebilir:

• Simblefaron: Palpebral ve bulber konjonktiva arasında fibröz yapışıklıklar oluşur, göz hareketlerini kısıtlar
• Ankiloblefaron: Üst ve alt göz kapakları arasında fibröz yapışıklık gelişir
• Forniks kısalması: Konjonktival kese derinliğinin azalması nedeniyle gözyaşı filminin dağılımı bozulur
• Entropiyon ve trikyazis: Kapak kenarlarının içe dönmesi ve kirpiklerin kornea ile temas etmesi korneal hasara yol açar
• Korneal opasifikasyon ve körlük: Kronik korneal hasar, neovaskülarizasyon ve keratinizasyon sonucunda kalıcı görme kaybı gelişebilir. Tedavi edilmeyen okuler MMP hastalarının yaklaşık yüzde otuzunda bilateral körlük bildirilmiştir

Oral Komplikasyonlar

Kronik oral MMP de dişeti çekilmesi, periodontal kemik kaybı ve diş kayıpları meydana gelebilir. Ağrıya bağlı yetersiz ağız hijyeni periodontal hastalığın ilerlemesini hızlandırır. Ayrıca kronik oral ülserasyonların uzun vadede skuamöz hücreli karsinom gelişme riskini artırabileceği bildirilmektedir.

Laringeal ve Özofageal Komplikasyonlar

Laringeal tutulumda gelişen skar dokusu ses kısıklığı, disfoni ve ileri vakalarda subglottik stenoz ve havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir; bu durum acil trakeostomi gerektirebilir. Özofageal tutulumda ise kronik enflamasyon ve fibrozis sonucunda özofageal striktür gelişebilir ve disfaji yakınmaları ön plana çıkar. Ciddi vakalarda perkütan endoskopik gastrostomi ile beslenme desteği gerekebilmektedir.

Genital ve Nazal Komplikasyonlar

Genital mukoza tutulumunda kronik ülserasyon ve skar formasyonu sonucunda vajinal stenoz, fimozis veya üretral darlık gelişebilir. Nazal mukoza tutulumunda ise nazal sinesi oluşumu, krutlanma ve epistaksis yakınmaları kronik seyir gösterebilir. Tedaviye bağlı komplikasyonlar da göz ardı edilmemelidir; uzun süreli immünsüpresif tedavi kullanan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar, kemik iliği süpresyonu, hepatotoksisite ve sekonder maligniteler gibi ciddi yan etkiler gelişebilmektedir.

Korunma ve Hastalık Yönetimi

Mukoz membran pemfigoid otoimmün kökenli bir hastalık olduğundan primer korunma mümkün olmamakla birlikte, hastalığın alevlenmelerini önlemeye ve komplikasyonları minimize etmeye yönelik çeşitli stratejiler uygulanabilmektedir.

Oral Hijyen ve Diş Bakımı

Oral MMP hastalarında ağız hijyeninin titizlikle sürdürülmesi hastalık yönetiminin temel taşlarından birini oluşturmaktadır. Yumuşak kıllı diş fırçası kullanılması, travma oluşturmayan nazik fırçalama tekniklerinin uygulanması ve alkol içermeyen, yumuşak formülasyonlu ağız gargaralarının tercih edilmesi önerilmektedir. Klorheksidin glukonat yüzde 0,12 gargara, periodontal hastalığın kontrolünde faydalı olmakla birlikte uzun süreli kullanımda diş renkleşmesine neden olabilir. Düzenli diş hekimi kontrolleri ile periodontal durumun izlenmesi, diş taşı temizliği ve gerektiğinde konservatif periodontal tedavi uygulanması hastalığın oral komplikasyonlarını azaltmada kritik öneme sahiptir.

Genel Yaşam Tarzı Önerileri

Hastalarda mukozal irritasyonu artırabilecek faktörlerden kaçınılması önerilmektedir. Sıcak, baharatlı ve asidik yiyeceklerden uzak durulmalı, sert ve çıtır gıdalar yerine yumuşak ve ılık gıdalar tercih edilmelidir. Sigara ve alkol kullanımının mukozal iyileşmeyi geciktirdiği bilinmektedir ve bu alışkanlıkların bırakılması önerilmektedir. İlaç ilişkili MMP düşünülen vakalarda şüpheli ilacın dermatoloji ve ilgili branş hekiminin değerlendirmesiyle kesilmesi veya değiştirilmesi gündeme gelebilir. Güneş koruması ve stresin yönetimi de genel otoimmün hastalık yönetiminin parçası olarak önerilmektedir.

Düzenli Takip ve İzlem

MMP hastalarının multidisipliner bir ekip tarafından düzenli takibi büyük önem taşımaktadır. Okuler tutulumu olan hastalar en az üç ila altı ayda bir oftalmolojik muayeneden geçmelidir. Oral tutulumu olan hastaların diş hekimi ve periodontolog kontrolü altında izlenmesi, laringeal tutulumu olan hastaların kulak burun boğaz uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. İmmünsüpresif tedavi alan hastalarda düzenli kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile enfeksiyon açısından klinik izlem yapılmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Mukoz membran pemfigoid, erken tanı ve tedavi ile prognozun önemli ölçüde iyileştirilebildiği bir hastalıktır. Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulması gerekmektedir:

• Ağız içinde tekrarlayan su toplamaları ve ülserler: Özellikle iki haftadan uzun süren, iyileşmeyen oral erozyonlar ve veziküller mutlaka değerlendirilmelidir
• Diş etlerinde yaygın kızarıklık ve kanama: Deskuamatif gingivit bulguları olan hastalar periodontal hastalık dışında otoimmün büllöz hastalıklar açısından da araştırılmalıdır
• Göz yakınmaları: Kronik konjonktivit, göz kuruluğu, yanma hissi ve görme bulanıklığı gibi belirtiler okuler MMP nin erken bulguları olabilir
• Burun kanaması ve burun içi yara: Tekrarlayan epistaksis ve nazal krutlanma nazal mukoza tutulumunun göstergesi olabilir
• Ses kısıklığı ve yutma güçlüğü: Persistan disfoni ve disfaji laringeal veya özofageal tutulumun işareti olabilir ve acil değerlendirme gerektirir
• Mevcut tedaviye rağmen kötüleşme: Tedavi altındayken hastalığın progresyon göstermesi tedavi rejiminin gözden geçirilmesini gerektirmektedir
• Genital bölgede ülser ve ağrı: Genital mukoza lezyonları değerlendirilmeli ve uygun tedavi başlanmalıdır

Özellikle okuler ve laringeal tutulum bulguları acil müdahale gerektiren durumlar arasında yer almaktadır. Okuler tutulumda tedavideki gecikme kalıcı görme kaybına, laringeal tutulumda ise hayatı tehdit eden havayolu obstrüksiyonuna yol açabilmektedir. Bu nedenle şüpheli bulgular varlığında dermatolog, göz hastalıkları uzmanı veya kulak burun boğaz uzmanına yönlendirme ivedilikle yapılmalıdır.

Prognoz ve Uzun Vadeli Takip

Mukoz membran pemfigoidin prognozu hastalığın tutulum bölgelerine, şiddetine ve tedaviye yanıtına göre değişkenlik göstermektedir. Sadece oral mukoza tutulumu olan düşük riskli hastalarda uygun tedavi ile genellikle iyi prognoz elde edilmektedir; bu hastaların büyük çoğunluğunda topikal tedavi ve dapson ile hastalık kontrol altına alınabilmektedir. Ancak okuler, laringeal ve özofageal tutulumu olan yüksek riskli hastalarda prognoz daha güçtür ve agresif immünsüpresif tedaviye rağmen skar formasyonuna bağlı kalıcı komplikasyonlar gelişebilmektedir.

Tedavi ile remisyon sağlanan hastalarda nüks oranı yüzde yirmi ila otuz arasında bildirilmektedir. Bu nedenle remisyon sonrasında da düzenli takibin sürdürülmesi önerilmektedir. İmmünsüpresif tedavi genellikle hastalık kontrol altına alındıktan sonra kademeli olarak azaltılır; ancak bazı hastalarda uzun süreli düşük doz idame tedavisi gerekebilmektedir. Anti-laminin-332 antikor pozitifliği olan hastalarda eşlik eden malignite riski artmış olduğundan, bu hasta grubunda yaşa uygun kanser taramasının düzenli olarak yapılması büyük önem taşımaktadır.

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, mukoz membran pemfigoid ve diğer oral mukoza hastalıklarının tanı ve tedavisinde güncel kanıta dayalı yaklaşımları uygulamaktadır. Multidisipliner ekip anlayışıyla dermatoloji, göz hastalıkları, kulak burun boğaz ve patoloji bölümleriyle koordineli çalışarak hastalarımıza kapsamlı değerlendirme ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunulmaktadır. Ağız içinde tekrarlayan su toplamaları, iyileşmeyen yaralar veya diş eti sorunları yaşayan hastalarımızın en kısa sürede başvurarak erken tanı ve tedavi avantajından yararlanmaları önerilmektedir.