Mide ülseri, midenin iç yüzeyini örten mukoza tabakasında meydana gelen ve bazen kas tabakasına kadar uzayabilen açık yaralanmalardır. Günümüzde etkili antisekretuvar ilaçlar ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavileri sayesinde peptik ülser hastalığı büyük ölçüde tıbbi yollarla kontrol altına alınabilmektedir. Ancak perforasyon, kontrol edilemeyen kanama, mide çıkış tıkanıklığı ve maligniteye dönüşüm şüphesi gibi durumlarda cerrahi girişim hâlâ hayat kurtarıcı bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Gastrektomi olarak adlandırılan mide rezeksiyonu ameliyatları, hem komplike peptik ülser olgularında hem de mide kanserinin küratif tedavisinde uygulanan temel cerrahi yaklaşımlardır. Genel Cerrahi ekibi, üst gastrointestinal sistem cerrahisi alanındaki köklü deneyimi, çok disiplinli tümör konseyleri ve ileri laparoskopik teknoloji altyapısıyla mide ülseri ve mide kanseri cerrahisinde ulusal ve uluslararası kılavuzlara uygun bakım sunmaktadır.
Mide Ülseri Nedir? Nedenleri, Şikayetleri ve Güncel Cerrahi Tedavi Teknikleri Nelerdir?
Mide ülseri, tıp literatüründe gastrik ülser olarak isimlendirilir ve peptik ülser hastalığının önemli bir alt grubunu oluşturur. Peptik ülser terimi hem mide hem de onikiparmak bağırsağının başlangıç bölümünde gelişen ülserleri kapsayan geniş bir tanımlamadır. Mide ülseri, mide asidi, pepsin ve saldırgan diğer faktörlerin, mukozayı koruyan bikarbonat, prostaglandin ve müsin gibi savunma unsurlarının önüne geçmesi sonucu ortaya çıkar. Bu dengesizlik zamanla mukozal bütünlüğün bozulmasına, altta yatan damar yapılarının açığa çıkmasına ve kanama, perforasyon gibi ciddi tablolara yol açabilir.
Ülser gelişiminde bilinen en önemli mikrobiyolojik etken Helicobacter pylori enfeksiyonudur. Bu bakteri, mide mukozasının derinliklerine yerleşerek uzun süreli inflamasyon başlatır ve mide asit dengesinde ciddi bozulmalara yol açar. Duodenal ülserlerin büyük çoğunluğunda, gastrik ülserlerin ise önemli bir bölümünde bu bakteri sorumludur. İkinci sıklıkta karşımıza çıkan neden ise steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlardır. Ağrı kesici olarak yaygın kullanılan bu ilaçlar mukozal prostaglandin sentezini baskılayarak koruyucu bariyer işlevini bozar ve ülser gelişimini kolaylaştırır. Bunların yanı sıra kortikosteroid kullanımı, sigara, alkol, ağır stres, yoğun bakım hastalarındaki fizyolojik stres yanıtı ve nadiren gastrin salgılayan tümörlerin yol açtığı Zollinger-Ellison sendromu da etyoloji içinde yer alır.
Klinik tabloda en sık görülen belirti üst karın bölgesinde hissedilen yanma tarzında ağrıdır. Bu ağrı çoğu zaman yemeklerle ilişkilendirilir; gastrik ülserde yemek yendikten sonra kısa süre içinde alevlenirken, duodenal ülserde açlık dönemlerinde ve gece uykudan uyandıracak şiddette olabilir. Hastaların önemli bir kısmında dispepsi, şişkinlik, geğirme, bulantı ve kilo kaybı tabloya eşlik eder. Kanamalı ülserlerde kahve telvesi görünümünde kusma, siyah renkli katranımsı dışkı ve halsizlik ön plana çıkar. Perforasyon geliştiğinde ise ani başlayan, çok şiddetli, karnın tamamına yayılan bıçak saplanır tarzında ağrı ve tahta karın tablosu ortaya çıkar. Mide çıkış tıkanıklığında ise yemek sonrası kusma, erken doyma ve belirgin kilo kaybı görülür.
Tedavi yaklaşımı hastalığın evresine, komplikasyonlarına ve altta yatan nedene göre kişiselleştirilir. Komplike olmayan olgularda öncelikli seçenek medikal tedavidir. Proton pompa inhibitörleri, Helicobacter pylori eradikasyonu için düzenlenen üçlü veya dörtlü antibiyotik protokolleri, yaşam tarzı değişiklikleri ve tetikleyici ilaçların kesilmesi çoğu hastada iyileşme sağlar. Ancak medikal tedaviye yanıt vermeyen dirençli olgular, tekrarlayan ülserler, endoskopik girişimle durdurulamayan kanamalar, perforasyon, obstrüksiyon ve maligniteye dönüşüm şüphesi taşıyan olgularda cerrahi tedavi gündeme gelir. Modern cerrahi teknikler arasında laparoskopik omental yamalı onarım, subtotal gastrektomi, total gastrektomi ve robotik yardımlı yaklaşımlar bulunmaktadır.
Mide Ülseri Nedir? Anatomik Yapı ve Fizyolojik Değerlendirme Nasıldır?
Mide, sindirim sisteminin en geniş bölümünü oluşturan, ösofagus ile onikiparmak bağırsağı arasında yer alan içi boş bir organdır. Anatomik olarak beş temel bölgeye ayrılır. Kardia bölgesi ösofagusla birleşim yerini oluştururken hemen üstündeki kubbe şeklindeki bölüm fundustur. Midenin en geniş orta kısmı korpus adını alır ve asit salgılayan hücrelerin büyük çoğunluğu burada yer alır. Antrum, midenin çıkış bölgesine yakın olan kısımdır ve gastrin hormonunun salgılandığı temel alan burasıdır. Pilor ise midenin duodenumla birleşim noktasında yer alan kaslı kapak yapısıdır.
Midenin duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, muskularis propria ve seroza olmak üzere dört ana tabakadan oluşur. Mukoza tabakası, midenin en iç yüzeyini örten hücrelerden meydana gelir. Bu tabakada asit salgılayan pariyetal hücreler, pepsinojen salgılayan chief hücreler, mukus üreten hücreler ve gastrin salgılayan G hücreleri bulunur. Ülser oluşumu genellikle mukoza tabakasında başlar, ilerledikçe submukozaya ve daha derinlere ulaşabilir. Kas tabakasına ulaşan ülserler kanama riski taşırken serozayı aşan ülserler perforasyona yol açar.
Fizyolojik açıdan mide, kimyasal ve mekanik sindirimin başladığı ana organdır. Günde yaklaşık iki litre asidik mide suyu salgılanır. Hidroklorik asit, mikroorganizmaların büyük bölümünü etkisiz hale getirir ve pepsinojenin aktif pepsine dönüşmesini sağlar. Pepsin, proteinlerin parçalanmasında görev alır. İntrinsik faktör, B12 vitamininin ince bağırsaktan emilmesi için gereklidir ve pariyetal hücrelerden salgılanır. Total gastrektomi sonrası bu hormonun yokluğu, ömür boyu B12 replasman ihtiyacını doğuran temel nedendir.
Mide mukozasını asidin yıkıcı etkisinden koruyan çok katmanlı bir savunma sistemi vardır. Mukus tabakası ve bikarbonat sekresyonu, mukozal yüzeyi kaplayan koruyucu bir örtü oluşturur. Prostaglandinler kan akımını artırarak dokunun beslenmesini destekler ve mukus üretimini uyarır. Hızlı hücre yenilenmesi ise hasarlı bölgelerin onarılmasında kritik rol oynar. Bu koruyucu mekanizmaların herhangi birinin bozulması ülser gelişimine zemin hazırlar. Anatomik ve fizyolojik dengeyi anlamak, hem tıbbi hem de cerrahi tedavi kararlarını doğru yönde şekillendirmek için son derece önemlidir.
Mide Ülserine Yol Açan Başlıca Etkenler Nelerdir?
Mide ülserinin oluşumu, koruyucu ve saldırgan faktörler arasındaki dengenin bozulmasıyla ilişkilidir. Bu dengesizliği tetikleyen etkenler arasında ilk sırayı Helicobacter pylori enfeksiyonu almaktadır. Spiral şekilli, hareketli bu bakteri, ürettiği üreaz enzimi sayesinde mide asidini nötralize eder ve mukozanın derin katmanlarına yerleşerek kronik iltihabi yanıt başlatır. Duodenal ülserlerin yüzde seksenden fazlasında, gastrik ülserlerin ise önemli bir bölümünde bu bakteri belirlenmektedir. Bakterinin tespiti ve eradikasyonu, tekrarlayan ülser hastalığının önlenmesinde temel yaklaşımdır.
İkinci en önemli neden nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların uzun süreli ya da yüksek dozda kullanımıdır. Bu grup ilaçlar, siklooksijenaz enzimini bloke ederek mukozal savunmadan sorumlu prostaglandinlerin üretimini baskılar. Sonuçta mukusun ve bikarbonatın koruyucu işlevi zayıflar, mukozal kan akımı azalır ve ülser oluşumu kolaylaşır. Yaşlı hastalarda, romatolojik hastalıklar nedeniyle uzun dönem ağrı kesici kullananlarda, kortikosteroidlerle birlikte kombine tedavi alanlarda ve antikoagülan ilaç kullananlarda risk belirgin şekilde artar.
Sigara kullanımı, mukozal iyileşmeyi yavaşlatarak ve mide asit salınımını artırarak ülser oluşumunu hem tetikler hem de mevcut ülserlerin nüksetmesine yol açar. Alkol tüketimi, doğrudan mukozal hasar oluşturarak koruyucu bariyerin zayıflamasına neden olur. Uzun süren psikolojik stres, yoğun bakım hastalarındaki fizyolojik stres, yanıklar sonrasında görülen Curling ülseri ve merkezi sinir sistemi hasarlarına eşlik eden Cushing ülseri özel klinik tablolar olarak tanımlanmaktadır. Zollinger-Ellison sendromu ise pankreas veya duodenumdaki gastrin salgılayan tümörlere bağlı olarak gelişen, aşırı asit üretimi ile karakterize nadir bir hastalıktır.
Genetik yatkınlık, kan grubu O olan bireylerde ülser sıklığının artmasıyla dikkat çeker. Aile öyküsü olan bireylerde risk daha yüksektir. Kafeinli içeceklerin, baharatlı yiyeceklerin ve düzensiz beslenmenin doğrudan ülser oluşturmadığı, ancak mevcut ülseri şiddetlendirebildiği bilinmektedir. Kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve romatoid artrit gibi kronik hastalıklar da ülser riskini yükseltmektedir. Mide ülseri olgularında en kritik nokta, kronikleşen ülserlerin küçük bir yüzdesinin mide kanseri gelişimine zemin hazırlama olasılığıdır. Bu nedenle her gastrik ülserde endoskopik biyopsi ve yakın takip zorunludur.
Mide Ülserinin Şikayetleri Hangileridir?
Mide ülserinin klinik yansımaları hastanın yaşına, ülserin lokalizasyonuna, derinliğine ve altta yatan nedene göre farklılık gösterebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda başvuru şikayeti üst karın bölgesinde hissedilen ağrıdır. Bu ağrı yanma, kemirici, oyulma tarzında hissedilebilir ve göbek çukurunun hemen üst kısmında lokalize olur. Gastrik ülser ağrısı klasik olarak yemek yendikten yaklaşık yarım saat ile bir saat sonra artar. Bu özellik hastanın yemekten kaçınmasına, iştahsızlığa ve kilo kaybına yol açabilir. Duodenal ülserde ise ağrı açlık döneminde belirginleşir, yemek ya da antiasit alımıyla geriler, gece uyandırma tarzında olabilir.
Dispepsi olarak adlandırılan hazımsızlık şikayetleri sıklıkla eşlik eder. Şişkinlik, geğirme, göğüs kemiği arkasında yanma, ağza acı su gelmesi hastaların hayat kalitesini düşüren yakınmalardır. Bulantı, kusma, tokluk hissi, iştahsızlık tabloya eşlik edebilir. Uzun süreli kilo kaybı, gece terlemesi, halsizlik ve iştahsızlık yakınmaları özellikle yaşlı hastalarda mide kanseri şüphesi uyandırması gereken alarm belirtileridir. Bu tür şikayetlerde tanı için endoskopik değerlendirme geciktirilmeden yapılmalıdır.
Kanamalı ülserler acil müdahale gerektiren klinik tablolar arasında yer alır. Üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık nedenlerinden biri peptik ülserdir. Hastalar kahve telvesi görünümünde kusma, siyah renkli ve kokusu farklı katranımsı dışkı ile başvurabilir. Aktif kanamalarda kırmızı renkte kusma, çarpıntı, tansiyon düşüklüğü, halsizlik, baş dönmesi ve senkop gelişebilir. Kronik gizli kanamalar demir eksikliği anemisiyle sonuçlanabilir. Bu tabloda hastalar yorgunluk, çabuk yorulma, cilt soluklukluğu, tırnaklarda kırılganlık ile başvurabilirler.
Perforasyon, ülserin mide duvarını tamamen aşarak karın boşluğuna açılmasıdır. Klinik olarak ani, çok şiddetli, karnın orta üst bölümünden başlayıp tüm karına yayılan bıçak saplanır tarzında ağrı ile karakterizedir. Muayenede tahta karın olarak adlandırılan karın kaslarında istemsiz kasılma, karın hassasiyeti, rebound bulgusu ve barsak seslerinin kaybolması saptanır. Erken müdahale hayat kurtarıcıdır. Mide çıkış tıkanıklığı ise pilor bölgesindeki kronik ülserlerin skarlaşma sonucu daralmasıyla ortaya çıkar. Hastalar yemek sonrası saatler süren kusma, yarım sindirilmiş yemek artıklarını kusma, erken doyma ve belirgin kilo kaybı ile başvurur. Bu tabloda su ve tuz dengesizlikleri, alkaloz ve ciddi malnütrisyon gelişebilir.
Mide Ülseri Nasıl Teşhis Edilir? Hangi Tanı Teknikleri Kullanılır?
Mide ülseri tanısında altın standart yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisidir. Ağız yoluyla uygulanan bu inceleme yemek borusu, mide ve onikiparmak bağırsağının başlangıç bölümünün doğrudan görüntülenmesini sağlar. Endoskopi sırasında ülserin yerleşim yeri, çapı, sayısı, tabanı ve kenar özellikleri değerlendirilir. Ülserin hemorajik olup olmadığı, aktif kanama bulguları, damar görünürlüğü ya da pıhtı varlığı Forrest sınıflaması ile derecelendirilir ve tekrarlayan kanama riski hakkında bilgi verir. Endoskopi sırasında aynı zamanda tedavi girişimleri de yapılabilir. Adrenalin enjeksiyonu, ısıtıcı prob, argon plazma koagülasyonu, hemostatik klip yerleştirilmesi kanamayı durdurmada kullanılan başlıca endoskopik yöntemlerdir.
Gastrik ülserlerde biyopsi alınması mutlaka önerilir. Bu, malignite yani mide kanseri olasılığının dışlanması açısından zorunlu bir uygulamadır. Ülserin farklı kadranlarından çoklu biyopsi örnekleri alınarak patolojik incelemeye gönderilir. Duodenal ülserlerde biyopsi genellikle Helicobacter pylori araştırması amacıyla yapılır. Malign ülser şüphesi varsa iyileşmenin doğrulanması için sekiz ila on iki hafta sonra kontrol endoskopisi ve tekrar biyopsi önerilir. Bu takip protokolü, ülserin tam iyileşmediği ya da altta yatan bir kanserin gözden kaçtığı olguları yakalamada belirleyicidir.
Helicobacter pylori tanısı invaziv ve non-invaziv yöntemlerle konulabilir. Endoskopik biyopsi materyalinden yapılan hızlı üreaz testi, histopatolojik inceleme ve bakteri kültürü invaziv yöntemler arasındadır. Non-invaziv testlerin başında üre nefes testi ve dışkıda Helicobacter pylori antijen testi gelir. Bu testler tanıda ve tedavi sonrası eradikasyonun doğrulanmasında kullanılır. Serolojik antikor testleri günümüzde daha az tercih edilir çünkü aktif enfeksiyon ile geçirilmiş enfeksiyonu ayırt edemez.
Görüntüleme tetkikleri özellikle komplikasyonlu olgularda değerlidir. Perforasyon şüphesinde ayakta çekilen direkt karın grafisi ve akciğer grafisi diyafragma altında serbest hava görülmesiyle tanı koydurucudur. Bilgisayarlı tomografi hem perforasyonu hem de mide çıkış tıkanıklığını, hem de olası malign kitleyi değerlendirmede yüksek duyarlılığa sahiptir. Mide kanseri şüphesinde endoskopik ultrason tümörün mide duvarındaki derinliğini ve çevre lenf bezlerini belirlemede önemli bilgi sağlar. Toraks, batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi ile pozitron emisyon tomografisi uzak metastaz taramasında kullanılır.
Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, biyokimyasal incelemeler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri rutinde yer alır. Kronik gizli kanaması olan hastalarda demir eksikliği anemisi tespit edilebilir. Serum gastrin düzeyi ölçümü, tekrarlayan ve dirençli ülserlerde ya da atipik yerleşimli çoklu ülserlerde Zollinger-Ellison sendromu araştırması için istenir. Mide kanseri şüphesinde CEA ve CA 19-9 gibi tümör belirteçleri, tedavi öncesi bazal değer olarak ve takipte kullanılır. HER2, MSI ve PD-L1 gibi moleküler belirteçler ise kanser doğrulandığında hedefe yönelik ve immünoterapi kararlarını yönlendirmek için değerlendirilir.
Mide Ülserinde Beslenme Nasıl Olmalıdır? Diyet Önerileri ve Hangi Gıdalar Faydalıdır?
Mide ülseri hastalığının tedavisinde beslenme, medikal tedavinin tamamlayıcısı olarak önemli bir yer tutar. Amaç mide mukozasını tahriş edici uyarılardan korumak, asit salgısını uyaran gıdaları azaltmak ve iyileşme sürecini desteklemektir. Öncelikli olarak hastanın günlük öğün sayısı yeniden düzenlenmelidir. Üç ana öğün yerine küçük porsiyonlar halinde günde beş ile altı öğün tüketilmesi mide için daha uygundur. Öğünlerin yavaş yenmesi, iyi çiğnenmesi ve son öğünün yatmadan en az üç saat önce tamamlanması reflüyü ve gece asit salgısını azaltır.
Baharatlı, çok yağlı, kızartma tarzında hazırlanmış gıdalardan uzak durulmalıdır. Turşu, sirke, salamura, dumanlanmış ve çok tuzlu gıdalar mukozayı tahriş edebilir. Bu tür ürünlerin sık tüketimi aynı zamanda mide kanseri riskini artıran çevresel etkenler arasında da yer almaktadır. Asitli ve gazlı içecekler, kafeinli kahve, koyu çay, alkol, meyve suları ve ekşi meyveler ülser döneminde uzak durulması gereken içecekler arasındadır. Sigaranın tamamen bırakılması gerekir çünkü hem ülser iyileşmesini geciktirir hem de mide kanseri riskini artırır.
Beslenmede tercih edilmesi gereken gıdalar arasında haşlanmış ya da fırında pişmiş yağsız beyaz etler, tavuk, hindi, taze balık yer alır. Yağsız hazırlanmış çorbalar özellikle sebze ve mercimek çorbaları midede yumuşak bir etki bırakır. Yoğurt, ayran, taze peynir, süt gibi süt ürünleri kişinin toleransına göre tüketilebilir. Yulaf ezmesi, tam tahıllı ekmekler, kepekli pirinç mukozayı destekleyen posa açısından zengin seçeneklerdir. Yeşil yapraklı sebzeler, brokoli, karnabahar, havuç, kabak, ıspanak, pancar buharda ya da haşlama olarak beslenmede yer almalıdır. Elma, muz, armut, kavun gibi olgun ve tatlı meyveler tercih edilmelidir.
Zeytinyağı ve keten tohumu gibi omega yağ asitleri açısından zengin sağlıklı yağlar mukozal iyileşmeye katkı sağlar. Bal, hurma ve kuru meyveler kişinin toleransına göre ölçülü şekilde tüketilebilir. Yeterli su tüketimi gün içinde iki litre civarında olmalıdır. Yemekler arasında probiyotik açısından zengin kefir, ev yapımı yoğurt ve tarhana çorbası mide florasını dengeleyerek koruyucu bir etki oluşturabilir. Cerrahi geçiren hastalarda beslenme özel önem taşır. Ameliyat sonrası ilk günlerde sıvı diyetle başlanır, ardından kademeli olarak yumuşak katı gıdalara geçilir. Total gastrektomi sonrası dumping sendromu riskini azaltmak için karbonhidrat yüklü sıvı gıdalardan uzak durulmalı, sık ve az miktarda öğünler tercih edilmeli, sıvı gıdalar öğün aralarında alınmalıdır. B12, demir, kalsiyum ve D vitamini eksikliklerinin önlenmesi için düzenli tıbbi takip ve gerektiğinde replasman tedavisi gerekir.
Mide Ülseri İçin Hangi Tedavi ve Cerrahi Girişim Uygulanır?
Mide ülseri tedavisi ilk basamakta neredeyse tamamıyla medikal yaklaşımlarla yürütülür. Tedavinin temelini asit baskılayıcı ilaçlar oluşturur. Proton pompa inhibitörleri pariyetal hücrelerdeki asit salgılanmasının son basamağını bloke ederek etkili ve uzun süreli asit baskılaması sağlar. Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol ve rabeprazol bu grubun sık kullanılan üyeleridir. Sekiz ila on iki haftalık tedavi süresi gastrik ülserlerde standart yaklaşımdır. Bu süre sonunda endoskopik kontrol ile iyileşmenin doğrulanması ve gerekirse biyopsi tekrarı önerilir.
Helicobacter pylori pozitif hastalarda eradikasyon tedavisi mutlaka uygulanır. Klasik üçlü tedavi bir proton pompa inhibitörü ile birlikte amoksisilin ve klaritromisinin on ile on dört gün süreyle kombine edilmesini içerir. Klaritromisin direnci yüksek bölgelerde dörtlü tedaviler tercih edilir. Bizmut içeren dörtlü tedavide proton pompa inhibitörü, bizmut, metronidazol ve tetrasiklin birlikte verilir. Eradikasyonun doğrulanması için tedavi bitiminden en az dört hafta sonra üre nefes testi ya da dışkı antijen testi yapılmalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımına bağlı ülserlerde ilacın kesilmesi mümkün değilse selektif COX2 inhibitörlerine geçilmesi ve eş zamanlı proton pompa inhibitörü kullanılması önerilir.
Cerrahi tedavi endikasyonları günümüzde belirgin olarak azalmıştır. Peptik ülser cerrahisi artık yalnızca komplikasyonlu olgularda uygulanmaktadır. Bu endikasyonlar arasında ilk sırayı perforasyon almaktadır. Perforasyon olguları acil ameliyat gerektiren hayatı tehdit eden tablolardır. İkinci önemli endikasyon endoskopik yöntemlerle durdurulamayan ya da hemodinamik instabilite gösteren kontrolsüz üst gastrointestinal kanamalardır. Üçüncü sırada pilor bölgesindeki kronik ülserlere bağlı gelişen mide çıkış tıkanıklığı yer alır. Medikal tedaviye dirençli, tekrarlayan ülserler ve gastrik ülserde biyopsi ile malignite tespit edilmesi ya da güçlü şüphe uyanması da cerrahi endikasyondur.
Perforasyon olgularında en sık uygulanan yöntem laparoskopik ya da açık Graham omental yamalı onarımdır. Bu teknikte perforasyon defekti omentum dokusundan hazırlanan bir yama ile kapatılır. Modifiye Cellan-Jones yaması da benzer prensiple uygulanır. Küçük perforasyonlarda primer sütür yeterli olabilir. Kanama kontrolünde ligasyon ya da damarın direkt bağlanması ilk basamaktır. Klasik dönem cerrahileri arasında yer alan trunkal vagotomi ve piloroplasti, selektif vagotomi ve antrektomi günümüzde etkili medikal tedaviler nedeniyle nadir uygulanmaktadır. Bunlar daha çok medikal tedaviye dirençli, seçili nadir olgularda tercih edilmektedir.
Rezeksiyon gerektiren olgularda uygulanan temel cerrahi teknik gastrektomidir. Subtotal gastrektomi midenin distal üçte iki ya da dörtte üç bölümünün çıkarılmasıdır. Kalan mide güdüğü ile duodenum arasında Billroth I anastomozu ya da jejunum ansı ile Billroth II anastomozu oluşturulur. Total gastrektomi ise midenin tamamının çıkarılmasıdır ve ösofagojejunostomi ile Roux-en-Y rekonstrüksiyonu ile bağırsak devamlılığı sağlanır. Proksimal gastrektomi seçili olgularda uygulanır. Gastrointestinal stromal tümörler ve seçili küçük benign lezyonlarda kama şeklinde parsiyel rezeksiyon yeterli olabilir. Mide kanseri olgularında rezeksiyona ek olarak D1 ya da D2 lenf nodu diseksiyonu, gerektiğinde neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi ile bütüncül tedavi yürütülür. Cerrahi yaklaşım açık, laparoskopik ya da robotik olarak yapılabilir. Deneyimli merkezlerde minimal invaziv teknikler günümüzde standart bir seçenek haline gelmiştir.
Mide Ülseri Ameliyatı Nasıl İşler ve Aşamaları Nelerdir?
Mide ülseri ya da mide kanseri nedeniyle uygulanacak gastrektomi ameliyatı öncesinde titiz bir hazırlık süreci yürütülür. Hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları, beslenme durumu, kalp ve akciğer fonksiyonları detaylı biçimde değerlendirilir. Rutin laboratuvar tetkikleri, elektrokardiyografi, akciğer grafisi, kardiyoloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonları gerektiğinde tamamlanır. Mide kanseri şüphesinde tümör evrelemesi endoskopi, endoskopik ultrason, toraks batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi, pozitron emisyon tomografisi ile yapılır. Karar süreci multidisipliner tümör konseyinde tartışılarak neoadjuvan tedavi ya da doğrudan cerrahi tercihine karar verilir. Beslenme durumu bozuk hastalarda preoperatif dönemde beslenme desteği düzenlenir.
Ameliyat öncesi son gün sıvı diyeti uygulanır, geceden aç bırakılır. Anestezi hazırlığı, tromboemboli profilaksisi için düşük molekül ağırlıklı heparin, antibiyotik profilaksisi cerrahi girişimden yaklaşık yarım saat önce uygulanır. Hastaya idrar sondası yerleştirilir, mide dekompresyonu için nazogastrik tüp konulabilir. Hasta genel anestezi altına alınır, endotrakeal entübasyon yapılır ve monitörizasyon sağlanır. Sıcaklık, sıvı dengesi ve hemodinamik parametreler ameliyat boyunca titizlikle takip edilir.
Cerrahi teknik olarak günümüzde laparoskopik ve robotik yaklaşımlar deneyimli merkezlerde tercih edilmektedir. Açık cerrahi ise geniş rezeksiyon gereken, çevre organ tutulumu bulunan ya da acil komplikasyonlu olgularda uygulanır. Laparoskopik gastrektomide karın duvarına yerleştirilen dört ya da beş adet küçük kesiden trokarlar geçirilir. Karın boşluğu karbondioksit ile şişirildikten sonra kamera ve özel cerrahi aletlerle ameliyat yürütülür. Robotik cerrahide bu işlemler cerrahın konsolda yönlendirdiği robot kollar aracılığıyla daha hassas biçimde gerçekleştirilir. Subtotal gastrektomide distal mide bölümü büyük ve küçük omentumla birlikte serbestleştirilir. Sağ ve sol gastrik damarlar, sağ gastroepiploik damar bağlanır. Duodenum pilorun altından kesilir. Midenin çıkarılacak kısmı proksimalden ayrılır. Rekonstrüksiyon Billroth I ya da Billroth II tekniği ile yapılır. Total gastrektomide mide tamamen çıkarılır, ösofagojejunostomi Roux-en-Y bağırsak konfigürasyonu ile sağlanır.
Mide kanseri olgularında rezeksiyona ek olarak lenf nodu diseksiyonu D1 ya da D2 standardında uygulanır. Kılavuzlara göre D2 diseksiyonu, deneyimli merkezlerde standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Ameliyat süresi ortalama iki ile dört saat arasında değişir. Ameliyat sonunda cerrahi alan detaylı biçimde yıkanır, hemostaz kontrol edilir. Anastomoz bölgesine yakın bir yerde dren yerleştirilebilir. Karın duvarı tabaka tabaka kapatılır. Hasta uyandırma odasına alınır ve stabil olduktan sonra genel cerrahi servisine transfer edilir. Yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar özel ünitelerde takip edilir.
Ameliyat sonrası dönemde ağrı kontrolü, sıvı elektrolit dengesi, nazogastrik dekompresyon, tromboemboli profilaksisi, erken mobilizasyon ve solunum egzersizleri bakımın temel taşlarıdır. Hastalar genellikle yedi ila on gün hastanede yatarak takip edilir. Anastomoz güvenliği kontrast çalışması ya da klinik değerlendirme ile takip edilir. Beslenme kademeli olarak başlatılır. İlk günlerde ağızdan hiçbir şey verilmez, ardından berrak sıvılara, sonra tam sıvı ve yumuşak katı gıdalara geçilir. Anastomoz kaçağı, kanama, duodenal güdük kaçağı, yara enfeksiyonu, atelektazi, pnömoni, derin ven trombozu ameliyat sonrası dönemin izlenmesi gereken olası komplikasyonlarıdır. Erken dönemde saptanan komplikasyonların erken müdahalesi mortaliteyi belirgin biçimde azaltır.
Uzun dönem takipte dumping sendromu, safra reflüsü, malabsorpsiyon, B12 vitamini eksikliği, demir ve kalsiyum eksikliği görülebilecek durumlardır. Total gastrektomi sonrası B12 vitamini ömür boyu enjeksiyon şeklinde replase edilmelidir. Beslenme uzmanı desteği ile hastanın diyeti kişiselleştirilir. Mide kanseri nedeniyle ameliyat olan hastalarda adjuvan tedavi planı onkoloji ekibi tarafından belirlenir. Ameliyat sonrası izlem endoskopi, görüntüleme tetkikleri ve tümör belirteçleri ile düzenli olarak yürütülür. Genel Cerrahi kliniği; multidisipliner ekip yaklaşımı, ileri laparoskopik ve robotik teknoloji altyapısı, güncel onkolojik protokollere uyumlu bakım programı ve uzun soluklu takip anlayışı ile hastalarına kapsamlı bir tedavi süreci sunmaktadır. Cerrahi kararların bireysel ve titizlikle alındığı bu yaklaşım, Genel Cerrahi ekibinin üst gastrointestinal sistem hastalıklarındaki köklü deneyiminin bir yansımasıdır.
Bilgilendirme: Bu sayfada yer alan bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi yerine geçmez. Tanı ve tedavi süreçleri kişiye özel olarak belirlenir. Şikayetleriniz için mutlaka uzman bir hekime başvurunuz.
