Mide Kanseri: Belirtileri ve Erken Tanı Yöntemleri

Mide kanseri, dünya genelinde en sık görülen kanser türleri arasında beşinci sırada yer almakta ve kansere bağlı ölümlerde dördüncü sıradadır. Her yıl dünya çapında yaklaşık bir milyon yeni vaka teşhis edilmekte olup, Doğu Asya ülkeleri başta olmak üzere belirli coğrafyalarda insidansı oldukça yüksektir. Türkiye'de mide kanseri erkeklerde en sık görülen kanserler arasında altıncı, kadınlarda ise onuncu sırada yer almaktadır. Hastalığın erken evrelerde belirti vermemesi nedeniyle tanı genellikle ileri dönemde konulmakta ve bu durum sağkalım oranlarını olumsuz etkilemektedir. Helicobacter pylori enfeksiyonu, mide kanserinin en önemli çevresel risk faktörü olarak kabul edilmekte ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından grup 1 kanserojen olarak sınıflandırılmaktadır.

Mide Kanseri Nedir?

Mide kanseri (gastrik kanser), mide mukozasını döşeyen epitel hücrelerinden köken alan malign bir neoplazmdır. Kanserlerin büyük çoğunluğunu (yüzde doksan beşi) adenokarsinom oluşturur. Daha nadir olarak gastrointestinal stromal tümörler (GIST), lenfomalar, nöroendokrin tümörler ve leiomyosarkomlar görülebilir.

Lauren sınıflamasına göre mide adenokarsinomları iki ana histolojik tip olarak değerlendirilir:

• İntestinal tip: Daha sık görülür, genellikle yaşlı erkeklerde ortaya çıkar, kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi zemininde gelişir. Helicobacter pylori ile güçlü ilişkisi vardır ve daha iyi prognoza sahiptir.
• Diffüz tip: Genç hastalarda daha sık görülür, taşlı yüzük hücreleri içerir, mide duvarında infiltratif yayılım gösterir. E-kaderin (CDH1) gen mutasyonu ile ilişkilidir ve prognozu daha kötüdür.

Linitis plastika, diffüz tip mide kanserinin mide duvarının tüm katlarını infiltre ettiği, midenin elastikiyetini kaybederek sert ve dar bir yapıya dönüştüğü ileri bir formdur. Endoskopik tanısı güç olabilir ve prognozu oldukça kötüdür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Mide kanserinin gelişiminde çevresel faktörler, genetik yatkınlık ve enfeksiyöz ajanlar karmaşık bir etkileşim içindedir:

• Helicobacter pylori enfeksiyonu: Mide kanserinin en güçlü risk faktörüdür; enfekte bireylerde risk altı ila sekiz kat artmaktadır. Kronik enflamasyon, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi sürecinden geçerek kansere ilerler (Correa kaskadı).
• Beslenme alışkanlıkları: Yüksek tuz içeren gıdalar, tütsülenmiş ve nitrit içeren işlenmiş et ürünleri, turşu ve salamura gıdalar riski artırır. Taze meyve ve sebze tüketimi ise koruyucu etki gösterir.
• Sigara kullanımı: Mide kanseri riskini bir buçuk ila üç kat artırır; özellikle kardiya bölgesi tümörleriyle güçlü ilişkisi vardır.
• Aşırı alkol tüketimi: Kronik alkol kullanımı mide mukozasında hasar ve enflamasyona neden olarak kanser riskini yükseltir.
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabada mide kanseri öyküsü riski iki ila üç kat artırır. Herediter diffüz gastrik kanser sendromu CDH1 gen mutasyonu ile ilişkilidir.
• Pernisiyöz anemi: Otoimmün atrofik gastrit zemininde gelişen B12 eksikliği anemisidir; kronik atrofi ve aklorhidri mide kanseri riskini artırır.
• Mide polipleri: Adenomatöz poliplerin malign dönüşüm potansiyeli vardır; hiperplastik polipler nadiren kanserleşir.
• Önceki mide cerrahisi: Parsiyel gastrektomi sonrası kalan mide dokusunda yirmi yıl sonra kanser riski artmaktadır.
• Epstein-Barr virüsü: Mide kanserlerinin yaklaşık yüzde onunda EBV pozitifliği saptanır; genellikle daha iyi prognozla ilişkilidir.
• Kan grubu: A kan grubu taşıyıcılarında mide kanseri riski diğer gruplara göre hafif artış gösterir.

Mide Kanserinin Belirtileri

Mide kanserinin en zorlu yönlerinden biri, erken evrede belirtilerin son derece nonspesifik olması veya hiç bulgu vermemesidir. Bu durum erken tanıyı güçleştirir ve hastaların çoğunun ileri evrede başvurmasına neden olur.

Erken Dönem Belirtileri

• Dispepsi: Karın üst bölgesinde belirsiz rahatsızlık hissi, hazımsızlık ve şişkinlik en sık başlangıç belirtileridir; ancak bu semptomlar toplumda çok yaygın olduğundan ayırt edici değildir.
• Erken doyma hissi: Az miktarda yiyecek alımından sonra doluluk hissi, özellikle diffüz tipte mide duvar elastikiyetinin azalmasıyla ilişkili olabilir.
• İştahsızlık: Hafif ve sürekli iştah kaybı, hastalığın erken sinyallerinden biri olabilir.
• Bulantı: Yemeklerle ilişkili ya da ilişkisiz olarak ortaya çıkan kronik bulantı dikkatle değerlendirilmelidir.

İleri Dönem Belirtileri

• Kilo kaybı: İstemsiz ve açıklanamayan kilo kaybı, mide kanserinin en önemli alarm belirtilerinden biridir; hastaların yüzde altmışından fazlasında başvuru anında saptanır.
• Disfaji: Özellikle kardiya ve gastroözofageal bileşke tümörlerinde yutma güçlüğü belirgin olabilir.
• Melena ve hematemez: Tümörün ülserasyonu sonucu üst gastrointestinal kanama gelişebilir; katran renkli dışkı (melena) veya kan kusma (hematemez) şeklinde ortaya çıkar.
• Karın ağrısı: İleri evrelerde sürekli, künt karakterde ve epigastrik bölgede lokalize ağrı belirginleşir.
• Kusma: Özellikle pilor bölgesi tümörlerinde mide çıkış obstrüksiyonuna bağlı postprandiyal kusma gelişir.
• Asit: Peritoneal karsinomatoz geliştiğinde karın boşluğunda sıvı birikmesi ve karın şişliği ortaya çıkar.

Fizik Muayene Bulguları

• Virchow nodülü: Sol supraklaviküler bölgede palpe edilen metastatik lenf nodu, ileri evre mide kanserinin klasik bulgusudur.
• Blumer rafı: Rektal tuşede Douglas boşluğunda ele gelen sert kitle, peritoneal yayılımı gösterir.
• Krukenberg tümörü: Mide kanserinin overlere metastazı sonucu gelişen bilateral over tümörüdür; genellikle taşlı yüzük hücreli karsinomda görülür.
• Sister Mary Joseph nodülü: Göbek çevresinde palpe edilen metastatik nodül, peritoneal yayılımın bir göstergesidir.
• Hepatomegali: Karaciğer metastazı varlığında büyümüş ve düzensiz karaciğer palpe edilebilir.

Alarm Belirtileri

Aşağıdaki durumlarda mide kanseri olasılığı yükselmekte olup acil endoskopik değerlendirme önerilmektedir:

• Elli beş yaş üzerinde yeni başlayan dispepsi şikayeti olan her hastada üst gastrointestinal endoskopi yapılmalıdır.
• İstemsiz kilo kaybı eşlik eden dispepside yaştan bağımsız olarak endoskopi planlanmalıdır.
• Progresif disfaji varlığında malignite dışlanana kadar acil değerlendirme gereklidir.
• Demir eksikliği anemisi nedeni açıklanamayan hastalarda gastrointestinal malignite araştırılmalıdır.
• Gastrointestinal kanama (melena veya hematemez) bulguları derhal değerlendirilmelidir.
• Persistan kusma özellikle pilor obstrüksiyonunu düşündürüyorsa ileri tetkik yapılmalıdır.

Tanı Yöntemleri

Endoskopi ve Biyopsi

Üst gastrointestinal endoskopi (özofagogastroduodenoskopi), mide kanserinin tanısında altın standart yöntemdir. Endoskopist, mide mukozasını doğrudan görüntüler ve şüpheli lezyonlardan çoklu biyopsi alır. Erken mide kanserlerinin tespitinde kromoendoskopi (indigo karmin, metilen mavisi gibi boyalarla mukoza boyanması) ve dar bant görüntüleme (NBI) gibi ileri endoskopik teknikler duyarlılığı artırır.

Evreleme Tetkikleri

• Endoskopik ultrasonografi (EUS): Tümörün mide duvar katlarına invazyon derinliğini (T evresi) ve perigastrik lenf nodlarını değerlendirmede en hassas yöntemdir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Toraks ve abdominopelvik kontrastlı BT, uzak metastaz (karaciğer, akciğer, periton) ve lenf nodu tutulumunu değerlendirir.
• Pozitron emisyon tomografisi (PET-CT): Uzak metastazların tespitinde BT'ye ek bilgi sağlar; ancak müsinöz ve taşlı yüzük hücreli tümörlerde duyarlılığı düşüktür.
• Tanısal laparoskopi: Lokal ileri mide kanserinde peritoneal karsinomatoz ve gizli metastazları saptamak için evreleme laparoskopisi yapılır; peritoneal yıkama sitolojisi prognostik değer taşır.

Moleküler Testler

HER2 durumu, metastatik mide kanserinde tedavi kararını etkileyen önemli bir biyobelirteçtir. HER2 pozitif tümörlerde trastuzumab tedavisi standart kemoterapiye eklenir. Ayrıca mikrosatellit instabilite (MSI) ve PD-L1 ekspresyonu immünoterapi yanıtını öngörmede değerli bilgi sağlar.

TNM Evreleme

Mide kanseri, TNM sistemi ile evrelenir. T evresi tümörün duvar invazyon derinliğini (mukoza, submukoza, muskularis propria, seroza), N evresi bölgesel lenf nodu metastaz sayısını, M evresi ise uzak metastaz varlığını belirler. Evre I hastalıkta beş yıllık sağkalım yüzde altmış beş ila doksan arasındayken, evre IV'te bu oran yüzde beşin altına düşer.

Ayırıcı Tanı

Mide kanserinin belirtileri birçok benign ve malign hastalıkla örtüşebilir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durumlar:

• Peptik ülser hastalığı: Epigastrik ağrı, dispepsi ve gastrointestinal kanama benzeri bulgularla mide kanserini taklit edebilir; endoskopi ve biyopsi ayırıcı tanıda esastır.
• Fonksiyonel dispepsi: Organik patoloji saptanamayan kronik dispepsi; ancak alarm belirtileri yoksa genç hastalarda ilk olarak düşünülür.
• Gastrik lenfoma: MALT lenfoma Helicobacter pylori ile ilişkilidir; endoskopik görünümü adenokarsinoma benzeyebilir, biyopsi ile ayırt edilir.
• Gastrointestinal stromal tümör: Submukozal kitle olarak ortaya çıkar; EUS eşliğinde biyopsi ve immünohistokimyasal olarak CD117 (c-KIT) pozitifliği ile tanınır.
• Gastrik polipler: Çoğunluğu benigndir; ancak adenomatöz poliplerin malignite potansiyeli nedeniyle endoskopik rezeksiyonu önerilir.
• Bezoar veya yabancı cisim: Nadir durumlarda mide çıkış obstrüksiyonunu taklit edebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Erken Mide Kanseri Tedavisi

Tümör mukoza veya submukozayla sınırlı olduğunda (T1a-T1b) ve belirli kriterleri karşıladığında endoskopik tedavi uygulanabilir:

• Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR): Küçük, iyi diferansiye, ülsere olmayan mukozal lezyonlarda tercih edilir.
• Endoskopik submukazal diseksiyon (ESD): Daha büyük lezyonlarda en-blok rezeksiyonu sağlar ve lokal nüks oranı EMR'den düşüktür. Japonya ve Güney Kore'de yaygın deneyim mevcuttur.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi, lokal ve lokal ileri mide kanserinin primer tedavisidir:

• Subtotal (distal) gastrektomi: Tümör midenin distal üçte ikisinde yerleşimli ise proksimalde yeterli cerrahi sınır bırakılarak uygulanır.
• Total gastrektomi: Proksimal yerleşimli, yaygın veya multifokal tümörlerde tüm midenin çıkarılması gerekir; özofagojejunostomi ile devamlılık sağlanır.
• D2 lenfadenektomi: Perigastrik (D1) ve çölyak arter, hepatik arter, splenik arter ve sol gastrik arter çevresindeki (D2) lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Yeterli evreleme için en az on altı lenf nodu incelenmesi önerilir.

Sistemik Tedavi

• Perioperatif kemoterapi: Lokal ileri mide kanserinde FLOT rejimi (fluorourasil, lökoverin, oksaliplatin, dosetaksel) standart yaklaşımdır; ameliyat öncesi ve sonrası uygulanır.
• Adjuvan kemoterapi: Cerrahi sonrası nüks riskini azaltmak için uygulanır; özellikle Asya çalışmalarında S-1 veya kapesitabin/oksaliplatin rejimleri faydalı bulunmuştur.
• Kemoradyoterapi: Seçilmiş hastalarda adjuvan radyoterapinin kemoterapiye eklenmesi düşünülebilir.
• Palyatif kemoterapi: Metastatik hastalıkta yaşam kalitesini iyileştirmek ve sağkalımı uzatmak amacıyla uygulanır. Birinci basamakta platin bazlı kombinasyonlar kullanılır.
• Hedefe yönelik tedavi: HER2 pozitif tümörlerde trastuzumab, VEGFR2'ye yönelik ramusirumap ikinci basamakta eklenir.
• İmmünoterapi: PD-L1 pozitif veya MSI-yüksek tümörlerde nivolumab veya pembrolizumab gibi immün kontrol noktası inhibitörleri kullanılmaktadır.

Komplikasyonlar

Mide kanserinin kendisi ve tedavisi çeşitli komplikasyonlara yol açabilir:

• Mide çıkış obstrüksiyonu: Pilor bölgesi tümörlerinde mekanik tıkanma kusma ve beslenme güçlüğüne neden olur; endoskopik stent veya cerrahi bypass gerektirebilir.
• Gastrointestinal kanama: Tümör ülserasyonuna bağlı akut veya kronik kanama gelişebilir; endoskopik hemostaz, anjiyografik embolizasyon veya acil cerrahi gerektirebilir.
• Peritoneal karsinomatoz: Periton yüzeyine yayılım asit, barsak obstrüksiyonu ve kaşeksiye neden olur.
• Malnutrisyon ve kaşeksi: Hastalığın kendisi ve cerrahi sonrası azalmış mide kapasitesi beslenme yetersizliğine yol açar; diyet danışmanlığı ve gerekirse parenteral beslenme desteği verilmelidir.
• Dumping sendromu: Gastrektomi sonrası yiyeceklerin ince barsağa hızlı geçişi nedeniyle bulantı, kramp, diyare ve vazomotor semptomlar gelişir.
• B12 vitamini eksikliği: Total gastrektomi sonrası intrinsik faktör kaybına bağlı olarak yaşam boyu parenteral B12 desteği gereklidir.

Korunma Yolları

• Helicobacter pylori eradikasyonu: Enfekte bireylerde bakterinin tedavi edilmesi, özellikle atrofik gastrit ve intestinal metaplazi gelişmeden önce uygulandığında mide kanseri riskini önemli ölçüde azaltır.
• Sağlıklı beslenme: Taze meyve ve sebzeden zengin, tuz ve işlenmiş et tüketiminin düşük olduğu bir diyet benimsenmesi koruyucu etkiye sahiptir.
• Sigara ve alkolden kaçınma: Her iki maddenin de bırakılması mide kanseri dahil birçok kanser türünün riskini düşürür.
• Aile taraması: Herediter diffüz gastrik kanser sendromu taşıyıcılarında profilaktik total gastrektomi düşünülmelidir; CDH1 mutasyon taşıyıcılarına genetik danışmanlık verilmelidir.
• Endoskopik tarama: Yüksek insidanslı bölgelerde ve yüksek riskli bireylerde düzenli endoskopik tarama erken tanı şansını artırır. Japonya ve Güney Kore'deki ulusal tarama programları erken evre tanı oranını belirgin şekilde yükseltmiştir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeksizin gastroenteroloji veya genel cerrahi uzmanına başvurulmalıdır:

• İki haftadan uzun süren dispepsi özellikle elli beş yaş üzerindeyseniz veya alarm belirtileri eşlik ediyorsa değerlendirilmelidir.
• Açıklanamayan kilo kaybı altı ay içinde vücut ağırlığının yüzde onundan fazlasını kaybettiyseniz kapsamlı inceleme gereklidir.
• Yutma güçlüğü giderek artan disfaji acil endoskopik değerlendirme gerektiren bir semptomdur.
• Katran renkli dışkı veya kan kusma üst gastrointestinal kanama bulguları olup acil müdahale gerektirir.
• Kronik anemi nedeni belirlenemeyen demir eksikliği anemisinde gastrointestinal kaynak araştırılmalıdır.
• Ailede mide kanseri öyküsü varsa, risk değerlendirmesi ve tarama programına dahil edilmeniz için başvurmanız önerilir.

Mide kanseri, erken evrede yakalandığında yüksek oranda tedavi edilebilen bir hastalıktır. Alarm belirtilerinin farkında olmak, risk faktörlerini minimize etmek ve gerekli durumlarda endoskopik tarama yaptırmak hayat kurtarıcı olabilir. Koru Hastanesi Gastroenteroloji ve Genel Cerrahi klinikleri, mide kanserinin erken tanısından ileri evre tedavisine kadar multidisipliner onkoloji konseyinde değerlendirilen kapsamlı tedavi protokolleri sunmaktadır. Herhangi bir şikayetiniz ya da risk faktörünüz varsa, uzman hekimlerimize danışarak gerekli değerlendirmeyi yaptırmanız büyük önem taşımaktadır.