Hematemez (Kan Kusma) Nedir? Nedenleri ve Acil Müdahale

Hematemez, ağızdan kan kusma olarak tanımlanan ve üst gastrointestinal sistemde aktif kanama varlığına işaret eden ciddi bir klinik tablodur. Üst gastrointestinal sistem (GIS) kanaması, Treitz ligamanının proksimalindeki herhangi bir bölgeden kaynaklanabilir ve yılda her 100.000 kişiden yaklaşık 50-150'sini etkilemektedir. Mortalite oranı genel popülasyonda %5-10 arasında seyretmekle birlikte, ileri yaş, karaciğer sirozu ve hemodinamik instabilite varlığında %30-40'a kadar yükselebilir. Hematemez, acil tıbbi müdahale gerektiren bir durumdur ve tanının hızlı konulması, etkin resüsitasyon ve endoskopik hemostaz hayat kurtarıcıdır. Bu yazıda hematemezin etiyolojisinden acil yönetimine, endoskopik tedaviden cerrahi seçeneklere kadar kapsamlı bir değerlendirme sunulmaktadır.

Hematemez Nedir?

Hematemez, mide veya özofagustan kaynaklanan kanın ağız yoluyla dışarı atılmasıdır. Kusulan kanın görünümü, kanama kaynağının lokalizasyonu ve kanama hızı hakkında önemli bilgi verir.

Parlak kırmızı kan (taze kan) kusulması, aktif ve hızlı bir kanamayı düşündürür. Bu durum genellikle özofagus varisleri, arteryel ülser kanaması veya Mallory-Weiss yırtığı gibi akut kanamalarla ilişkilidir. Kanama hızlı olduğundan mide asidiyle temas süresi kısa kalır ve kan rengini korur.

Kahve telvesi görünümünde kusma (coffee ground emezis) ise kanın mide asidiyle belirli bir süre temas etmesi sonucu hemoglobinin asit ortamda hematine dönüşmesiyle oluşur. Bu görünüm daha yavaş veya durmuş bir kanamayı düşündürür; ancak klinik önemini azaltmaz.

Hematemez ile karıştırılmaması gereken durumlar arasında hemoptizi (akciğerden gelen kan, öksürükle atılır, köpüklü ve parlak kırmızıdır), epistaksis (burun kanamasının yutulup kusulması) ve ağız içi kanamalar yer almaktadır.

Hematemezin Nedenleri

Üst GIS kanamasının ve dolayısıyla hematemezin çok sayıda nedeni bulunmaktadır. Bu nedenler sıklıklarına göre şu şekilde sıralanır:

• Peptik ülser: Tüm üst GIS kanamalarının %35-50'sinden sorumlu olan en sık nedendir. Duodenal ülserler mide ülserlerine göre daha sık kanar. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve NSAID kullanımı peptik ülser gelişiminin iki ana nedenidir. Ülser, mukozayı aşıp submukozadaki artere erozyona uğradığında masif kanamaya yol açabilir.
• Variseal kanama: Üst GIS kanamalarının %10-20'sini oluşturur ancak mortalitenin en yüksek olduğu nedendir. Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon zemininde gelişen özofagus varisleri ve gastrik varislerin rüptürü masif ve yaşamı tehdit eden kanamaya neden olur. Her kanama epizodunda mortalite %15-20'dir.
• Eroziv gastrit ve duodenit: Mide ve duodenum mukozasının yüzeyel erozyonlarıdır. Genellikle NSAID, alkol, stres veya kritik hastalık zemininde gelişir. Kanama çoğunlukla hafif-orta şiddettedir ancak yaygın erozyonlarda anlamlı olabilir.
• Mallory-Weiss yırtığı: Şiddetli kusma, öğürme veya hıçkırık sonucu gastroözofageal bileşkede mukozal yırtık oluşmasıdır. Alkol kullanımı ve bulimia ile ilişkilidir. Kanamaların büyük çoğunluğu spontan durur.
• Dieulafoy lezyonu: Submukozada anormal genişlemiş bir arterin mukozayı erode ederek masif kanamaya neden olmasıdır. Nadir fakat potansiyel olarak ölümcül bir kaynaktır; endoskopide küçük ve kolayca gözden kaçabilir.
• Üst GIS tümörleri: Mide kanseri, özofagus kanseri ve GIS stromal tümörleri (GIST) kronik gizli kanamadan akut masif kanamaya kadar değişen klinik tablolara neden olabilir.
• Özofajit: Ağır gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), enfeksiyöz özofajit (Candida, HSV, CMV) ve ilaç özofajiti mukozal ülserasyona ve kanamaya yol açabilir.
• Anjiyodisplazi (vasküler ektazi): Mukozal ve submukozal damar malformasyonlarıdır. Yaşlılarda daha sık görülür ve kronik veya tekrarlayan kanamaya neden olur.

Risk Faktörleri

Üst GIS kanaması riskini artıran durumlar şunlardır:

• NSAID kullanımı: Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (ibuprofen, naproksen, diklofenak), COX-1 inhibisyonu yoluyla mide mukoza koruyucu prostaglandin sentezini baskılar ve ülser/kanama riskini 3-5 kat artırır.
• Aspirin: Düşük doz aspirin bile gastroduodenal mukozada hasar yaparak kanama riskini artırır. Antitrombositer etki kanamanın kontrolünü zorlaştırır.
• Antikoagülan ilaçlar: Varfarin, heparin ve yeni nesil oral antikoagülanlar (NOAC: rivaroksaban, apiksaban, dabigatran) kanama eğilimini artırır ve mevcut lezyonlardan kanamanın şiddetini yükseltir.
• Helicobacter pylori enfeksiyonu: Peptik ülser gelişiminin en önemli enfeksiyöz nedenidir. NSAID ile birlikte bulunduğunda kanama riski sinerjistik olarak artar.
• Alkol kullanımı: Kronik alkol kullanımı hem eroziv gastrite hem de karaciğer sirozuna (ve dolayısıyla variseal kanamaya) zemin hazırlar.
• Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon: Variseal kanama riskinin temel nedenidir. Ayrıca koagülopati ve trombositopeni kanamanın kontrolünü zorlaştırır.
• Zollinger-Ellison sendromu: Gastrinoma'nın aşırı gastrin salgısı sonucu mide asit sekresyonunun belirgin artışı, multipl ve dirençli peptik ülserlere neden olur.
• Stres ülseri: Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) takip edilen kritik hastalarda (mekanik ventilasyon, koagülopati, sepsis, yanık, kafa travması) stres ilişkili mukozal hasar ve kanama gelişebilir.

Belirtiler ve Klinik Değerlendirme

Hematemez ile başvuran hastanın hızlı ve sistematik değerlendirmesi hayati öneme sahiptir.

• Kan kusma: Parlak kırmızı kan veya kahve telvesi görünümünde kusmuk temel belirtidir. Kusulan kan miktarı tahmin edilmeye çalışılmalıdır.
• Melena: Siyah, katran gibi, kötü kokulu gaita, üst GIS kanamasının en sık eşlik eden bulgusudur. 50-100 ml kan mideye girdiğinde melena oluşabilir.
• Hematokezya: Masif üst GIS kanamasında kan hızla barsak lümeninden geçerek rektumdan parlak kırmızı kan şeklinde atılabilir; bu durum ciddi ve hızlı kanamayı işaret eder.
• Hemodinamik instabilite: Taşikardi (kalp hızı >100/dk), hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg), ortostatik hipotansiyon (ayağa kalkınca sistolik basınçta >20 mmHg düşüş) ve soğuk nemli cilt ciddi kan kaybının klinik göstergeleridir.
• Senkop ve bilinç değişikliği: Ağır kan kaybında senkop, ajitasyon veya konfüzyon gelişebilir.

Şiddet Değerlendirme Skorları

Kanama şiddetinin ve prognozun nesnel olarak değerlendirilmesi için standardize skorlama sistemleri kullanılır:

• Glasgow-Blatchford Skoru (GBS): Başvuru anındaki klinik ve laboratuvar parametreleriyle (hemoglobin, üre, sistolik kan basıncı, kalp hızı, melena, senkop, karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği) endoskopik müdahale gereksinimini öngörür. GBS 0 olan hastalar düşük riskli kabul edilerek ayaktan takip edilebilir.
• Rockall Skoru: Hem pre-endoskopik (yaş, şok, komorbidite) hem de post-endoskopik (tanı, stigmata) parametreleri içerir ve mortalite ile tekrar kanama riskini değerlendirir.

Tanı

Hematemezin tanısı klinik olarak açıktır; asıl amaç kanama kaynağının belirlenmesi ve etiyolojinin ortaya konmasıdır.

• Laboratuvar tetkikleri: Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, trombosit), kan grubu ve çapraz karşılaştırma, koagülasyon parametreleri (PT, INR, aPTT), karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum laktat düzeyi ve arter kan gazı acil olarak değerlendirilmelidir.
• Üst GIS endoskopisi (özofagogastroduodenoskopi): Kanama kaynağının tespiti ve tedavisi için altın standart yöntemdir. Hemodinamik stabilizasyon sonrası mümkün olduğunca erken (idealde 24 saat içinde), yüksek riskli olgularda 12 saat içinde yapılmalıdır. Endoskopi hem tanısal hem de terapötik amaçla kullanılır.
• BT anjiyografi: Endoskopinin yapılamadığı veya kanama kaynağının saptanamadığı olgularda, aktif kanamanın lokalizasyonu için kontrastlı bilgisayarlı tomografi kullanılır. 0.3-0.5 ml/dk hızında kanamayı tespit edebilir.
• Nazogastrik sonda: Aspiratın değerlendirilmesi (taze kan, kahve telvesi, safralı berrak) kanamanın aktivitesi hakkında bilgi verir; ancak tanısal doğruluğu sınırlıdır ve rutin kullanımı tartışmalıdır.

Forrest Sınıflaması

Endoskopide peptik ülser kanamasının sınıflandırılmasında Forrest sınıflaması kullanılır ve bu sınıflama tedavi kararını doğrudan etkiler:

• Forrest Ia (aktif arteryel kanama - spurting): Ülser tabanından pulsatil arteryel kanama izlenir. Tekrar kanama riski %55; acil endoskopik hemostaz zorunludur.
• Forrest Ib (aktif sızan kanama - oozing): Ülser tabanından aktif ancak arteryel olmayan sızıntı şeklinde kanama vardır. Tekrar kanama riski %43; endoskopik tedavi gereklidir.
• Forrest IIa (görünür damar - visible vessel): Ülser tabanında kanamayan ancak pıhtısız görünür damar (sentinel pıhtı) izlenir. Tekrar kanama riski %43; endoskopik tedavi önerilir.
• Forrest IIb (yapışık pıhtı - adherent clot): Ülser tabanına yapışmış, yıkamakla kalkmayan pıhtı mevcuttur. Tekrar kanama riski %22; pıhtının kaldırılarak alttaki lezyonun değerlendirilmesi ve gerekirse endoskopik tedavi tartışmalı olmakla birlikte güncel kılavuzlarda önerilmektedir.
• Forrest IIc (düz pigmentli leke - flat spot): Ülser tabanında düz, pigmentli bir leke izlenir. Tekrar kanama riski %10; endoskopik tedavi gerekmez.
• Forrest III (temiz tabanlı ülser - clean base): Ülser tabanı temiz ve fibrinle kaplıdır, aktif kanama stigmatası yoktur. Tekrar kanama riski %5; endoskopik tedavi gerekmez.

Ayırıcı Tanı

Hematemez ile karışabilecek durumların ayırt edilmesi gerekir. Hemoptizi (pulmoner kaynaklı kanama) öksürükle atılır, köpüklü ve parlak kırmızıdır; pH alkalidir. Yutulmuş epistaksis özellikle çocuklarda burun kanamasının yutulması sonrası hematemeze benzer tablo oluşturabilir. Demir preparatları ve bizmut kullanımı gaitayı siyahlaştırarak melenayı taklit edebilir; ancak guaiac testi negatiftir. Kırmızı renkli gıdalar (pancar, domates suyu) hematemezi taklit edebilir.

Acil Müdahale ve Tedavi

İlk Değerlendirme ve Resüsitasyon

Hematemez ile başvuran her hasta potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durumda kabul edilmelidir. İlk yaklaşım ABC (Airway, Breathing, Circulation) protokolüne göre yapılır.

• Havayolu güvenliği: Masif kanamada aspirasyon riski yüksektir; bilinç düzeyi düşük hastalarda endotrakeal entübasyon gerekebilir.
• İntravenöz erişim: En az 2 adet geniş çaplı (16-18 gauge) periferik IV kateter takılmalıdır. Santral venöz kateter ciddi olgularda düşünülebilir.
• Sıvı resüsitasyonu: Kristaloid solüsyonlar (izotonik salin veya Ringer laktat) ile hemodinamik stabilizasyon başlatılır.
• Kan grubu ve çapraz karşılaştırma: Acil olarak kan grubu belirlenmeli ve eritrosit süspansiyonu hazır bulundurulmalıdır.
• Kan transfüzyonu: Hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altına düşen hastalarda eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır. İskemik kalp hastalığı olanlarda eşik değer 8-9 g/dL olarak kabul edilebilir. Aşırı liberal transfüzyon stratejisinin özellikle variseal kanamada portal basıncı artırarak zararlı olabileceği unutulmamalıdır.

Farmakolojik Tedavi

• Proton pompası inhibitörleri (PPI): Yüksek doz IV PPI (esomeprazol veya pantoprazol 80 mg bolus, ardından 8 mg/saat sürekli infüzyon, 72 saat) mide pH'ını yükselterek pıhtı stabilizasyonunu sağlar ve tekrar kanama riskini azaltır. Endoskopi öncesi başlanmalıdır.
• Vazoaktif ilaçlar (variseal kanama şüphesinde): Terlipressin (2 mg IV bolus, ardından 1-2 mg/4-6 saat) veya oktreotid (50 mcg IV bolus, ardından 50 mcg/saat infüzyon, 3-5 gün) splanknik vazokonstrüksiyon yaparak portal basıncı düşürür ve variseal kanamayı kontrol altına alır. Siroz şüphesi olan tüm hastalarda endoskopi öncesi başlanmalıdır.
• Profilaktik antibiyotik (sirotik hastalarda): Karaciğer sirozu zemininde üst GIS kanaması olan tüm hastalara seftriakson (1 g/gün, IV, 7 gün) veya norfloksasin başlanmalıdır. Antibiyotik profilaksisi bakteriyel enfeksiyon, tekrar kanama ve mortaliteyi anlamlı şekilde azaltır.
• Traneksamik asit: Antifibrinolitik etki ile kanama kontrolüne katkısı araştırılmış olup, güncel veriler üst GIS kanamasında rutin kullanımını desteklememektedir.

Endoskopik Tedavi

Üst GIS endoskopisi, hematemezin hem tanısında hem tedavisinde merkezi rol oynar. Hemodinamik stabilizasyon sonrası 24 saat içinde yapılmalı, yüksek riskli variseal kanama şüphesinde 12 saat içinde acil endoskopi planlanmalıdır.

Non-variseal kanamada uygulanan endoskopik hemostaz yöntemleri şunlardır:

• Mekanik hemostaz (hemoklip): Kanayan damara veya ülser tabanına metalik klip yerleştirilerek mekanik kompresyon sağlanır. Tek başına veya diğer yöntemlerle kombine kullanılabilir.
• Termal koagülasyon: Bipolar elektrokoter, heater probe veya argon plazma koagülasyonu (APC) ile kanayan dokuya termal enerji uygulanarak hemostaz sağlanır.
• Enjeksiyon tedavisi: Serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin (1:10.000) kanama odağı çevresine enjekte edilerek lokal vazokonstrüksiyon ve tamponad etkisi oluşturulur. Tek başına kalıcı hemostaz sağlamadığından, mutlaka ikinci bir yöntemle (klip veya termal) kombine edilmelidir.

Variseal kanamada ise endoskopik tedavi farklıdır:

• Band ligasyonu (EVL): Özofagus varislerinde birinci basamak endoskopik tedavidir. Varisler üzerine elastik bantlar yerleştirilerek mekanik obliterasyon sağlanır. Skleroterapiye göre komplikasyon oranı düşüktür.
• Skleroterapi: Band ligasyonunun teknik olarak uygulanamadığı durumlarda varis içine veya çevresine sklerozan madde enjeksiyonu yapılır.
• Doku yapıştırıcısı (siyanoakrilat): Gastrik varislerde band ligasyonu etkisiz olduğundan, varis içine siyanoakrilat enjeksiyonu tercih edilen yöntemdir.

İleri Tedavi Seçenekleri

Endoskopik tedavinin başarısız olduğu veya kanamanın kontrol altına alınamadığı durumlarda ileri tedavi seçenekleri devreye girer.

• Yoğun bakım takibi: Masif kanama, hemodinamik instabilite, komorbidite yükü, tekrar kanama riski yüksek olgular ve endoskopik tedavi sonrası yakın izlem gerektiren hastalar yoğun bakıma yatırılmalıdır.
• Anjiografik embolizasyon: Endoskopik hemostazın başarısız olduğu non-variseal kanamalarda, interventional radyoloji tarafından selektif arteryel kateterizasyon ve embolizasyon uygulanabilir. Özellikle cerrahi riski yüksek hastalarda alternatif tedavi seçeneğidir.
• TIPS (Transjugüler İntrahepatik Portosistemik Şant): Variseal kanamada medikal ve endoskopik tedaviye dirençli olgularda, portal basıncı düşürmek amacıyla hepatik ven ile portal ven arasında şant oluşturulur. Tekrar kanama oranını belirgin şekilde azaltır ancak hepatik ensefalopati riski taşır.
• Balon tamponadı (Sengstaken-Blakemore tüpü): Masif variseal kanamada geçici kontrol amacıyla özofagus ve mide balonları şişirilerek mekanik kompresyon sağlanır. Köprü tedavisi olarak maksimum 24 saat uygulanır; kesin tedavi değildir.
• Cerrahi tedavi: Endoskopik ve anjiografik yöntemlerin başarısız olduğu, hayatı tehdit eden kanamalarda acil cerrahi müdahale gerekebilir. Ülser kanamasında oversewing (dikişle kanama kontrolü), vagotomi ve piloroplasti veya parsiyel gastrektomi uygulanabilir.

Komplikasyonlar

Hematemez ve üst GIS kanaması çeşitli ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Hemorajik şok: Masif kan kaybına bağlı hemodinamik kollaps, çoklu organ yetmezliği ve ölüm gelişebilir. Erken ve agresif resüsitasyon hayat kurtarıcıdır.
• Aspirasyon pnömonisi: Kusulan kanın trakeobronşial sisteme aspirasyonu pnömoniye ve akut solunum yetmezliğine neden olabilir. Bilinç düzeyi düşük hastalarda risk özellikle yüksektir.
• Akut böbrek yetmezliği: Hipovolemi ve hipoperfüzyona bağlı prerenal böbrek yetmezliği gelişebilir.
• Tekrar kanama: İlk kanama epizodu kontrol altına alındıktan sonra %10-20 oranında tekrar kanama riski mevcuttur. Forrest Ia-IIa lezyonlarda risk daha yüksektir.
• Hepatik ensefalopati: Sirotik hastalarda gastrointestinal kandan kaynaklanan protein yükü, barsak bakterileri tarafından amonyağa dönüştürülerek hepatik ensefalopatiyi tetikleyebilir.
• Demir eksikliği anemisi: Kronik veya tekrarlayan üst GIS kanamalarında demir deposu tükenerek mikrositer hipokrom anemi gelişir.

Korunma

Üst GIS kanamasının önlenmesi, risk faktörlerinin etkin yönetimine dayanır.

• NSAID kullanımının rasyonelleştirilmesi: NSAID'ler en düşük etkili dozda ve mümkün olan en kısa sürede kullanılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda (yaş >65, ülser öyküsü, antikoagülan kullanımı) NSAID yerine alternatif analjezikler tercih edilmeli veya mutlaka PPI eşlik ettirilmelidir.
• Helicobacter pylori eradikasyonu: H. pylori pozitif saptanan peptik ülser hastalarında eradikasyon tedavisi, ülser iyileşmesini hızlandırır ve tekrar kanama riskini belirgin şekilde azaltır.
• Profilaktik PPI kullanımı: Yoğun bakım hastalarında stres ülser profilaksisi, çoklu antitrombotik ilaç kullanan yüksek riskli hastalarda gastroproteksiyon amacıyla PPI uygulanmalıdır.
• Alkol kısıtlaması: Kronik alkol kullanımının azaltılması hem eroziv gastrit hem de karaciğer sirozu ve variseal kanama riskini düşürür.
• Varis taraması: Karaciğer sirozu tanılı tüm hastalar özofagus varisleri açısından endoskopik taramaya alınmalı ve varisi saptanan hastalara birincil profilaksi (non-selektif beta-bloker veya band ligasyonu) uygulanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Hematemez her koşulda acil tıbbi değerlendirme gerektiren bir durumdur. Aşağıdaki durumlarda derhal 112 aranmalı veya en yakın acil servise başvurulmalıdır:

• Ağızdan kan gelmesi: Miktarı ne olursa olsun kan kusma acil değerlendirme gerektirir. Parlak kırmızı kan veya kahve telvesi görünümünde kusmuk ciddi kanamayı işaret eder.
• Siyah, katran renkli gaita (melena): Üst GIS kanamasının önemli bir göstergesidir ve etiyolojinin belirlenmesi gerekir.
• Baş dönmesi, bayılma hissi ve halsizlik: Kan kaybına bağlı bu semptomlar hemodinamik bozulmayı düşündürür.
• Hızlı kalp atışı ve soğuk terleme: Şok bulgularıdır ve acil müdahale gerektirir.
• Karın ağrısı ile birlikte kusma: Peptik ülser perforasyonu gibi ek cerrahi patolojilerin ekarte edilmesi gerekir.
• Antikoagülan kullanan hastalarda herhangi bir kanama bulgusu: Bu hasta grubunda minör gibi görünen kanamalar hızla ciddi hale gelebilir.

Hematemez, acil tıbbın en kritik klinik tablolarından biridir ve multidisipliner yaklaşım gerektirir. Etkin resüsitasyon, zamanında endoskopik müdahale ve uygun farmakolojik tedavi ile mortalite önemli ölçüde azaltılabilir. Tedavi sonrası uzun dönem yönetimde altta yatan nedenin ortadan kaldırılması (H. pylori eradikasyonu, NSAID kesilmesi, varis profilaksisi) tekrar kanama riskini en aza indirir. Risk faktörlerinin erken tanınması ve profilaktik önlemlerin uygulanması, üst GIS kanamasının önlenmesinde en etkili stratejidir. Her hematemez epizodu ciddiye alınmalı ve vakit kaybetmeden profesyonel tıbbi yardım alınmalıdır.

Koru Hastanesi Gastroenteroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.