Mesane tümörü fotodinamik ablasyon ameliyatı, mesaneye ya da damar yoluyla verilen ve tümör hücrelerinde daha fazla biriken ışığa duyarlı bir maddenin, sistoskop aracılığıyla mesane içine ulaştırılan belirli dalga boyundaki ışıkla etkinleştirilerek tümör dokusunun hasara uğratıldığı bir tedavi yaklaşımıdır. Bu yöntemde ışığa duyarlı madde tek başına etkisizdir; ancak uygun ışıkla karşılaştığında hücreler için zararlı olan oksijen türevleri oluşturarak tümör hücrelerinin ölümüne yol açar. Mesane kanserinde fotodinamik yaklaşımın en yaygın kullanımı, tümörlerin mavi ışık altında daha belirgin görülmesini sağlayan fotodinamik tanıdır. Tümör dokusunu yok etmeye yönelik fotodinamik tedavi ise kasa ilerlememiş yüzeyel mesane tümörlerinde; özellikle standart mesane içi tedavilere yanıt vermeyen ve mesanenin çıkarılması ameliyatına uygun olmayan ya da bu ameliyatı istemeyen seçilmiş hastalarda, çoğunlukla klinik araştırmalar kapsamında değerlendirilen bir seçenektir. Bu nedenle yöntemin yeri, tümörün tipi, evresi ve daha önce uygulanan tedaviler dikkate alınarak belirlenir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde mesane tümörlerine yaklaşım patoloji, radyoloji ve onkoloji ile birlikte değerlendirilerek planlanmaktadır. Bu içerikte fotodinamik tedavinin çalışma prensibi, mesane tümörlerinin sınıflandırılması, fotodinamik tanı ile tedavi arasındaki fark, hangi hastalarda gündeme gelebileceği, işlemin uygulanışı, ışığa duyarlılık döneminde dikkat edilmesi gerekenler, izlem, diğer tedavilerle karşılaştırıldığında yöntemin yeri ve olası yan etkiler ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Fotodinamik Tedavi Nedir ve Nasıl Etki Gösterir?
Fotodinamik tedavi üç temel bileşenden oluşur: ışığa duyarlı bir madde, bu maddeyi etkinleştiren belirli dalga boyunda ışık ve dokudaki oksijen. Işığa duyarlı madde verildikten sonra belirli bir süre beklenir; bu sürede madde, hızla çoğalan ve farklı metabolizmaya sahip tümör hücrelerinde normal hücrelere göre daha fazla birikir.
Ardından tümörlü bölgeye uygun dalga boyunda ışık uygulanır. Işıkla etkinleşen madde çevresindeki oksijenle tepkimeye girerek hücre zarlarına ve hücre içi yapılara zarar veren oksijen türevleri oluşturur. Bu süreç tümör hücrelerinin ölümüne, tümörü besleyen küçük damarların hasarına ve bağışıklık sisteminin tümöre karşı uyarılmasına yol açabilir.
Etkinin yalnızca ışık uygulanan alanda ortaya çıkması yöntemin temel özelliklerinden biridir. Bununla birlikte ışığa duyarlı maddenin sağlıklı mesane dokusunda da bir miktar birikmesi, mesane duvarında tahriş ve geçici işlev değişikliklerine neden olabilir. Kullanılan maddenin türü, dozu, bekleme süresi ve ışığın şiddeti, etki ile yan etkiler arasındaki dengeyi belirler.
Mesane Tümörleri Nasıl Sınıflandırılır ve Bu Yöntem Hangi Tümör Grubunda Değerlendirilir?
Mesane tümörlerinin büyük bölümü mesanenin iç yüzeyini döşeyen hücrelerden gelişen ürotelyal karsinomlardır. Tümörler, mesane duvarında ne kadar derine ilerlediklerine göre iki ana gruba ayrılır: mesane kasına ilerlememiş yüzeyel tümörler ve mesane kasına ilerlemiş tümörler. Bu ayrım tedavi yaklaşımını temelden belirler.
Kasa ilerlememiş tümörler arasında mesane yüzeyinden kabarık papiller tümörler, yüzeyin hemen altındaki bağ dokusuna ilerlemiş tümörler ve karsinoma in situ adı verilen, düz ve yüzeyel ancak saldırganlık derecesi yüksek lezyonlar bulunur. Bu tümörlerin temel tedavisi, kapalı yöntemle tümörün kazınarak çıkarılması ve risk grubuna göre mesane içine uygulanan kemoterapi ya da BCG tedavisidir.
Kasa ilerlemiş tümörlerde mesanenin çıkarılması ya da kemoterapi ve ışın tedavisini birlikte içeren mesane koruyucu yaklaşımlar gibi daha kapsamlı tedaviler gerekir. Fotodinamik tedavi, ışığın mesane duvarına sınırlı derinlikte ulaşması nedeniyle kasa ilerlemiş tümörlerde bir seçenek değildir; yalnızca kasa ilerlememiş yüzeyel tümörlerde değerlendirilir.
Fotodinamik Tanı ile Fotodinamik Tedavi Arasındaki Fark Nedir?
Fotodinamik tanıda, işlemden yaklaşık bir saat önce mesaneye sonda aracılığıyla ışığa duyarlı bir madde verilir. Sistoskopi sırasında normal beyaz ışığın yanı sıra mavi ışık kullanıldığında, maddeyi biriktiren tümör dokuları kırmızı-pembe renkte parlayarak normal dokudan ayrılır. Bu yöntem, beyaz ışıkta gözden kaçabilen küçük ve düz lezyonların, özellikle karsinoma in situ alanlarının saptanmasını kolaylaştırır.
Fotodinamik tanı ile yönlendirilen kapalı tümör ameliyatlarında tümörlerin daha eksiksiz çıkarılabildiği ve tümörün yeniden ortaya çıkma oranının azalabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle fotodinamik tanı, yüzeyel mesane tümörlerinin tanısında ve kapalı ameliyatlarında yardımcı bir yöntem olarak kullanılır.
Fotodinamik tedavide ise amaç tümörü görmek değil, tümör dokusunu yok etmektir. Bu amaçla farklı ışığa duyarlı maddeler ve daha yüksek ışık dozları kullanılır; ışık, mesane içine yerleştirilen özel bir lif aracılığıyla tüm mesane yüzeyine ya da belirli bir alana uygulanır. Tedavi amaçlı kullanımda deneyim sınırlıdır ve yöntem, yeni ışığa duyarlı maddelerle klinik çalışmalarda araştırılmaya devam etmektedir.
Hangi Hastalarda Fotodinamik Ablasyon Gündeme Gelebilir?
Fotodinamik ablasyon, kasa ilerlememiş yüksek riskli mesane tümörü olan ve standart BCG tedavisine yanıt vermeyen ya da BCG tedavisini sürdüremeyen hastalarda araştırılan seçenekler arasındadır. Bu hasta grubunda standart öneri çoğunlukla mesanenin çıkarılmasıdır; ancak genel sağlık durumu nedeniyle bu büyük ameliyata uygun olmayan ya da mesanesinin korunmasını isteyen hastalarda alternatif yaklaşımlar değerlendirilir.
Mesane yüzeyine yaygın, tekrarlayan karsinoma in situ alanları bulunan ve kapalı ameliyatla tamamen temizlenmesi güç olan hastalar da fotodinamik tedavinin araştırıldığı gruplar arasında yer alır. Bu hastalarda yöntemin kullanımı çoğunlukla klinik çalışma protokolleri çerçevesinde ve ayrıntılı bilgilendirme sonrasında planlanır.
Kasa ilerlemiş tümörü, mesane dışına ya da lenf bezlerine yayılım gösteren hastalığı, ışığa duyarlılığı artıran porfiri gibi hastalıkları bulunan ya da mesane kapasitesi ileri derecede azalmış hastalarda yöntem uygun değildir. Karar, tümörün özellikleri, önceki tedaviler ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek multidisipliner olarak verilir.
İşlem Öncesinde Hangi Değerlendirmeler Yapılır?
İşlem öncesinde tümörün tipinin ve evresinin kesin olarak belirlenmesi gerekir. Bu amaçla daha önce yapılan kapalı ameliyatların patoloji sonuçları gözden geçirilir; gerekirse mesaneden yeniden örnekler alınır. İdrar sitolojisi ile idrarda tümör hücresi bulunup bulunmadığı değerlendirilir.
Böbrek toplayıcı sistemi ve üreterlerden oluşan üst idrar yollarında da ürotelyal tümör bulunmadığını göstermek amacıyla bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme yapılır. Karın ve pelvis görüntülemesiyle lenf bezi ve uzak yayılım araştırılır. İdrar kanalının prostat içindeki bölümünde tümör varlığı da değerlendirilir.
Işığa duyarlılığı artırabilecek ilaçların kullanımı sorgulanır; bazı antibiyotikler, idrar söktürücüler ve bitkisel ürünler ışığa duyarlılığı artırabilir. Mesane kapasitesi, idrar yolu enfeksiyonu varlığı ve böbrek işlevleri değerlendirilir. Hastaya işlem sonrası ışıktan korunma dönemi, olası yan etkiler ve izlem planı ayrıntılı olarak anlatılır ve yazılı onamı alınır.
İşlem Nasıl Uygulanır?
Kullanılan ışığa duyarlı maddeye göre madde, işlemden belirli bir süre önce damar yoluyla ya da sonda aracılığıyla doğrudan mesane içine verilir. Mesane içine verilen maddeler belirli bir süre mesanede bekletildikten sonra boşaltılır. Bu bekleme süresi, maddenin tümör hücrelerinde yeterli düzeyde birikmesi için gereklidir.
İşlem genel ya da belden uygulanan anestezi altında yapılır. Sistoskopla mesane incelenir; görünür papiller tümörler varsa önce kapalı yöntemle kazınarak çıkarılır. Ardından mesane serum ile belirli bir hacimde doldurularak duvarın düzgün bir yüzey oluşturması sağlanır ve ışığın eşit dağılması için mesane içine ışık yayan özel bir lif yerleştirilir.
Işık planlanan dozda ve sürede uygulanır; bu sırada mesane içindeki ışık miktarı özel algılayıcılarla ölçülerek dozun doğru verilmesi sağlanabilir. Işık uygulaması tamamlandıktan sonra lif çıkarılır ve mesaneye bir sonda yerleştirilir. İşlem süresi kullanılan protokole göre değişmekle birlikte genellikle bir ile iki saat arasındadır.
Işığa Duyarlılık Döneminde Nelere Dikkat Edilmelidir?
Işığa duyarlı madde damar yoluyla verildiğinde vücudun tamamında, özellikle deride ve gözlerde bir süre birikir. Bu dönemde güneş ışığına ya da güçlü iç mekân ışıklarına maruz kalınması, deride güneş yanığına benzer kızarıklık, şişlik, yanma ve kabarcıklara yol açabilir. Işığa duyarlılık süresi kullanılan maddeye göre birkaç günden birkaç haftaya kadar değişebilir.
Bu süre boyunca doğrudan güneş ışığından kaçınılması; dışarı çıkıldığında kolları ve bacakları örten giysiler, geniş kenarlı şapka, eldiven ve güneş gözlüğü kullanılması önerilir. Güneş kremleri bu tür ışığa duyarlılığa karşı yeterli koruma sağlamaz. Tamamen karanlık bir ortamda kalmak gerekmez; normal iç mekân aydınlatması genellikle sorun oluşturmaz ve düşük düzeyde ışığa maruz kalmak maddenin vücuttan atılmasına yardımcı olur.
Mesane içine verilen maddelerde vücuda geçen miktar sınırlı olduğundan ciltte ışığa duyarlılık genellikle belirgin değildir; ancak kullanılan maddeye özgü öneriler hekim tarafından ayrıca anlatılır. Işığa duyarlılık döneminde deride kızarıklık ya da yanma fark edilmesi durumunda ışıktan korunulmalı ve hekime bilgi verilmelidir.
İşlem Sonrası Süreç ve İzlem Nasıl İlerler?
İşlemden sonra idrar sondası genellikle bir ile iki gün yerinde bırakılır. İlk günlerde ve haftalarda sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi, idrar yaparken yanma ve idrarda kan görülmesi sık karşılaşılan şikâyetlerdir; bu şikâyetler çoğunlukla zamanla geriler. Bol sıvı alınması ve gerektiğinde mesane tahrişini azaltan ilaçlar önerilir.
Tedaviye yanıt, belirli aralıklarla yapılan sistoskopi, idrar sitolojisi ve gerekli durumlarda mesaneden alınan biyopsilerle değerlendirilir. İlk kontrol genellikle işlemden yaklaşık üç ay sonra yapılır. Kasa ilerlememiş yüksek riskli mesane tümörlerinde tümörün yeniden ortaya çıkma olasılığı yüksek olduğundan izlem uzun süreli ve düzenli olarak sürdürülür.
İzlem sırasında tümörün yeniden ortaya çıkması ya da ilerlemesi durumunda tedavi planı yeniden değerlendirilir; mesanenin çıkarılması dahil diğer seçenekler hasta ile tekrar konuşulur. Bazı protokollerde tedavinin belirli aralıklarla tekrarlanması öngörülebilir. Sigaranın bırakılması, mesane tümörlerinin yeniden ortaya çıkma olasılığını azaltmaya yardımcı olan önemli bir önlemdir.
Diğer Tedavi Seçenekleriyle Karşılaştırıldığında Yöntemin Yeri Nedir?
Kasa ilerlememiş mesane tümörlerinde kanıta dayalı temel tedaviler, kapalı yöntemle tümörün çıkarılması ve risk grubuna göre mesane içine uygulanan kemoterapi ya da BCG tedavisidir. BCG tedavisine yanıt vermeyen yüksek riskli hastalarda mesanenin çıkarılması kılavuzlarda önerilen yaklaşımdır. Bu hastalarda mesaneyi korumaya yönelik mesane içi kemoterapi kombinasyonları, bağışıklık sistemi üzerinden etki eden ilaçlar ve gen tedavileri gibi farklı seçenekler de araştırılmaktadır.
Fotodinamik tedavi bu alternatif seçenekler arasında yer alır ve özellikle yeni geliştirilen ışığa duyarlı maddelerle yapılan klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir. Yöntemin uzun dönem sonuçlarına ilişkin veriler henüz sınırlıdır ve standart tedavilerin yerini alacak bir seçenek olarak kabul edilmemektedir.
Bu nedenle fotodinamik ablasyon kararı, hastaya standart tedavi seçenekleri, bu seçeneklerin olası yarar ve riskleri ile fotodinamik tedavinin henüz araştırılmakta olan yönleri ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra verilmelidir. Karar sürecinde üroloji, onkoloji ve patoloji uzmanlarının birlikte değerlendirmesi önemlidir.
Hangi Yan Etkiler ve Komplikasyonlar Görülebilir?
En sık görülen yan etkiler mesane tahrişine bağlı şikâyetlerdir. Sık idrara çıkma, sıkışma hissi, idrar yaparken yanma, kasık ve alt karın ağrısı ile idrarda kan görülebilir. Bu şikâyetler çoğu hastada birkaç hafta içinde azalır.
Seyrek olarak mesane duvarında belirgin bir hasar gelişerek mesane kapasitesinde uzun süreli azalma ve buna bağlı sık idrara çıkma görülebilir. Üreterlerin mesaneye açıldığı bölgelerde daralma, idrar yolu enfeksiyonu ve mesaneden böbreğe doğru idrar kaçışı gelişebilir. Kapalı tümör ameliyatına bağlı kanama ve mesane delinmesi gibi riskler de işlemin parçası olarak değerlendirilir.
Damar yoluyla verilen ışığa duyarlı maddelerde, ışıktan korunma önerilerine uyulmadığında deride yanık benzeri hasar gelişebilir. Bazı hastalarda maddeye bağlı bulantı, halsizlik ya da alerjik tepkiler görülebilir. Tüm bu olasılıklar işlem öncesinde hasta ile ayrıntılı olarak konuşulur.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
İdrarda kan görülmesi, özellikle aralıklı olarak tekrarlayan ve ağrıya yol açmayan kanama, mesane tümörlerinin en sık belirtisidir ve ürolojik değerlendirme gerektirir. Sigara içen ya da daha önce mesane tümörü nedeniyle tedavi görmüş kişilerde idrarda kan, sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma gibi şikâyetler gecikmeden değerlendirilmelidir.
İşlemden sonra yüksek ateş, idrar yapamama, idrarda yoğun pıhtılı kanama, şiddetli karın ağrısı, giderek artan mesane şikâyetleri ve ışığa duyarlılık döneminde deride kızarıklık, şişlik ya da kabarcık oluşması durumunda hekime başvurulmalıdır. İzlem randevularının aksatılmaması, tümörün yeniden ortaya çıkması durumunda erken dönemde fark edilebilmesi açısından önemlidir.
Genel Değerlendirme
Fotodinamik ablasyon, tümör hücrelerinde biriken ışığa duyarlı bir maddenin mesane içine ulaştırılan ışıkla etkinleştirilerek tümör dokusunun hasara uğratıldığı bir yöntemdir. Mesane kanserinde fotodinamik yaklaşımın yaygın kullanımı tümörlerin mavi ışıkla daha iyi görülmesini sağlayan fotodinamik tanı iken, tedavi amaçlı kullanım kasa ilerlememiş yüksek riskli tümörü olan ve standart tedavilere yanıt vermeyen seçilmiş hastalarda, çoğunlukla klinik araştırmalar kapsamında değerlendirilmektedir.
Yöntem kasa ilerlemiş tümörlerde uygun değildir ve uzun dönem sonuçlarına ilişkin veriler henüz sınırlıdır. Karar, standart tedavi seçenekleriyle birlikte olası yarar ve riskler ayrıntılı olarak konuşulduktan sonra verilmelidir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde mesane tümörlerine yaklaşım, tümörün evresi ve risk grubu ile hastanın durumu ilgili uzmanlık alanlarıyla birlikte değerlendirilerek planlanmaktadır. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
