Protez ile kombine mastopeksi (augmentasyon mastopeksi), hem meme dikleştirme hem de hacim artışını tek seansta gerçekleştiren ileri düzey bir plastik cerrahi girişimdir. Doğum, emzirme veya kilo verme sonrası hem volüm kaybetmiş hem de sarkmış memelerde hacim restorasyonu ve şekil iyileştirmesi sağlanır. Bu kombine yaklaşım plastik cerrahide en zorlu girişimlerden biri olarak kabul edilir; vasküler beslenmenin korunması, doğru implant seçimi ve dengeli cilt gerginliği elde etmek titiz planlama gerektirir. ASPS verilerine göre meme estetik girişimlerinin yaklaşık yüzde 12-15 ini augmentasyon mastopeksi oluşturmakta, yıllık 100.000 i aşkın işlem yapılmaktadır. Türkiye de plastik cerrahi pratiğinde bu sayı son 5 yılda iki katına çıkmıştır. Ancak revizyon oranı tek başına augmentasyon veya tek başına mastopeksiye göre belirgin yüksektir (yüzde 15-25). Bu yazıda kombine cerrahinin acil müdahale gerektiren durumları, risk faktörleri, korunma yolları ve cerrahi detaylar ele alınmaktadır.
Augmentasyon Mastopeksi Nedir?
Augmentasyon mastopeksi, mastopeksi (cilt rezeksiyonu ve glandüler şekillendirme) ile birlikte silikon veya tuzlu su implantın subglandüler, subfasiyal, dual plane veya submüsküler düzleme yerleştirilmesidir. Tek seansta hem hacim hem şekil düzeltmesi sağlar. İlk kez 1976 da Regnault tarafından popülerleştirilmiş; 1990 lardan itibaren John Tebbetts ve Scott Spear tarafından modern algoritmalarla geliştirilmiştir.
Anatomik olarak meme parankimi pektoral fasya üzerinde Cooper ligamanlarıyla asılı durur. Vaskülarizasyon internal mammarian, lateral torasik ve torakoakromial arter perforanlarından sağlanır. Augmentasyon mastopekside hem cilt rezeksiyonu hem implant cebinin oluşturulması, vasküler ağda ciddi değişikliklere yol açar. Bu durum meme başı nekrozu, areola yara iyileşme problemleri ve implant ekstrüzyon riskini artırır.
İmplant Cep Düzlemleri ve Patofizyoloji
İmplant cebinin yerleştirilebileceği düzlemler:
- Subglandüler: Meme dokusu altında, pektoral kasın üzerinde
- Subfasiyal: Pektoral fasyanın altında, kasın üzerinde
- Submüsküler (tam altı): Pektoral kasın altında
- Dual plane (Tebbetts): Üst yarısı submüsküler, alt yarısı subglandüler — augmentasyon mastopekside en sık tercih edilen düzlemdir
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Augmentasyon mastopeksi aşağıdaki klinik durumlarda endikedir:
- Hem volüm kaybı hem ptozis bulunan hastalar
- Doğum ve emzirme sonrası dekolte boşalması ile birlikte sarkma
- Masif kilo verme sonrası dermokalazi ve hacim kaybı
- Tubular meme deformitesi (selektif olgular)
- Hafif-orta ptozisli ve volüm yetersiz hastalar
- Önceden mastopeksi yapılmış, hacim isteği olan hastalar
- Önceden augmentasyon yapılmış, ptozis gelişen hastalar
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Aktif sigara kullanımı: Meme başı nekrozu riski 5 kata çıkar; en az 6 hafta önce bırakılmalı
- BKİ 30 üzeri obezite
- Diyabet (HbA1c %7 üzeri): Yara iyileşmesi sorunları artar
- İleri ptozis (Grade III) ile büyük implant kombinasyonu: Vasküler komplikasyon riski yüksek, iki seans önerilir
- Önceki radyoterapi öyküsü
- Pıhtılaşma bozuklukları
- Aktif emzirme dönemi
- Meme kanseri öyküsü: Onkolojik konsültasyon gerekir
- Otoimmün hastalıklar: Silikon implant göreceli kontrendikedir
- Realistik olmayan beklentiler
Klinik Bulgular ve Belirtiler
Augmentasyon mastopeksi adayı hastalar şu klinik bulgularla başvurur:
- Üst pol boşalması, dekolte sönmüşlüğü
- Volüm kaybı (özellikle Pol I-II bölgesinde)
- Meme başı pozisyonunun inframammar oluk altına düşmesi
- Areolar genişleme ve protrüzyon
- Cilt elastikiyetinde belirgin azalma, striae
- Glandüler atrofi ve sadeleşme
- Asimetri (volüm ve şekil farkı)
- Sutyensiz görünümde belirgin sarkma
- Beden imajında olumsuz etkilenme
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
Augmentasyon mastopeksi planlamasında detaylı değerlendirme zorunludur:
- Mamografi ve meme USG: 35 yaş üzeri tüm hastalarda
- Meme MRG: Yüksek riskli hastalarda
- Standart preoperatif kan tetkikleri
- EKG, akciğer grafisi
- Anestezi konsültasyonu
- Standardize klinik fotoğraflama (frontal, lateral, oblik)
- 3D meme görüntüleme: Volüm hesaplaması ve implant simülasyonu
- Cilt envelope değerlendirmesi: Pinch testi, base width ölçümü
- Ölçümler: Suprasternal çentik-meme başı, inframammar oluk-meme başı, areola çapı, meme tabanı genişliği, üst pol pinch (UPP), inferior pole pinch (IPP)
- Hasta beklentileri ve istenen kupa boyutu
- Tebbetts TEPID sistemi veya High-Five algoritması ile implant seçimi
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
Augmentasyon mastopeksi yerine veya alternatifi olarak değerlendirilebilecek yaklaşımlar:
- Tek başına mastopeksi: Volüm yeterli olan hastalarda implant gerekmez
- Tek başına augmentasyon: Ptozis hafifse (Grade I) implant ile düzeltilebilir
- Yağ grefti ile augmentasyon-mastopeksi: Otolog yağ transferi ile hacim artışı; küçük artışlar (200-300 ml) için uygundur, multi-seans gerekir
- İki aşamalı yaklaşım: Önce mastopeksi, 3-6 ay sonra augmentasyon — komplikasyon riski yüksek vakalarda tercih edilir
- Mastopeksi ile auto-augmentation: İnferior pediküllü flep süperior pol e çevrilerek hacim artışı sağlanır
- İmplant çıkarma + mastopeksi: Önceden implantı olan hastalarda kapsül çıkarımı ile birlikte
- Kompozit augmentasyon-mastopeksi: İmplant + yağ grefti birlikte uygulanır
Cerrahi Teknik ve Anestezi
Genel anestezi altında supin pozisyonda yapılır. Operasyon süresi 3-4 saattir.
İşaretleme ve Anestezi
Hasta ayakta dururken meridyen, yeni meme başı pozisyonu, inframammar oluk, cilt rezeksiyon paterni ve implant cep sınırları işaretlenir. Genel anestezi sonrası tümesan solüsyonu (1 litre serum fizyolojik içinde 1 mg adrenalin) infiltre edilir.
Cep Oluşturma ve İmplant Yerleştirme
Genellikle vertikal veya inverted-T mastopeksi insizyonu kullanılır. Pedikül süperomedial veya süperior tercih edilir. Önce dual plane veya subglandüler cep oluşturulur. Hemostaz dikkatle sağlanır. Steril implant (genellikle 250-400 cc anatomik veya yuvarlak silikon, kohezif jel) Keller funnel veya no-touch teknikle yerleştirilir. Triple antibiyotik solüsyonu ile irrigasyon yapılır.
Mastopeksi Aşaması ve Kapatma
İmplant yerleştirildikten sonra cilt rezeksiyonu, glandüler şekillendirme, areola yeniden konumlandırma yapılır. Pillarlar 3-0 PDS ile yaklaştırılır. Cilt kapatma derin dokuda 3-0 vicryl, dermal seviyede 4-0 monocryl, cilt seviyesinde 5-0 monofilament ile yapılır. 10F drenler 24-48 saat süreyle yerleştirilir. Kompresyon sutyeni hemen yerleştirilir.
Komplikasyonlar ve Acil Müdahale Gerektiren Durumlar
Augmentasyon mastopekside komplikasyon oranı tek başına yapılan girişimlere göre belirgin yüksektir (yüzde 15-25). Major komplikasyonlar yüzde 5-10 düzeyindedir:
- Hematom: Yüzde 2-4, ani genişleyen şişlik durumunda acil cerrahi drenaj gerekir
- Cilt nekrozu: Yüzde 3-7, T birleşim ve areola çevresinde
- Areola/meme başı nekrozu: Yüzde 1-3, en korkulan komplikasyondur
- Enfeksiyon: Yüzde 2-5, implant olduğundan biofilm riski yüksek; antibiyoterapiye yanıtsız vakalarda implant çıkarılır
- İmplant ekstrüzyonu: Yüzde 1-2, cilt nekrozu sonrası
- Kapsüler kontraktür: Baker III-IV, 5 yıl içinde yüzde 8-15
- İmplant rüptürü: 10 yılda yüzde 5-10
- Asimetri: Yüzde 8-12
- Rekürren ptozis: Yüzde 10-15
- Hipertrofik skar/keloid: Yüzde 5-10
- Meme başı duyu kaybı: Geçici yüzde 30, kalıcı yüzde 10
- BIA-ALCL: Tekstüre implant kullananlarda nadir lenfoma riski
- Tromboembolizm: Yüzde 0,5-1
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
Komplikasyonların önlenmesi için titiz preoperatif planlama ve postoperatif bakım gereklidir:
- Sigara bırakma: En az 6 hafta önce, ölçülebilir kotinin testi negatifliği
- Diyabet kontrolü: HbA1c %7 altına çekilmeli
- İmplant boyutu seçimi: Cilt envelope kapasitesini aşmamalı (Tebbetts TEPID/High-Five algoritması)
- İleri ptozislerde iki aşamalı yaklaşım tercih edilebilir
- İlk 24-48 saat hastane gözlemi: Hematom takibi kritik
- Antibiyotik profilaksisi: Sefazolin 2 g IV preoperatif, 24 saat IV, 5-7 gün oral
- Tromboprofilaksi: Caprini skoruna göre, enoksaparin 40 mg/gün 7-10 gün
- Drenajlar: 24-48 saat, debi 30 ml altında çekilir
- Cerrahi sutyen: 8-12 hafta, ilk 6 hafta gece-gündüz
- Yara bakımı: İlk 7 gün su değdirilmez
- Skar bakımı: Silikon jel/yaprak 6-12 ay, güneşten 1 yıl korunma
- Aktivite: İlk 1 hafta tam istirahat, 2 hafta hafif aktivite, 6 hafta üst beden egzersizi yasak, 8 hafta ağır kaldırma yasak
- Sigara/alkol: 6 hafta yasak
- İmplant masajı: Cerrahın talimatına göre, genellikle 4. haftadan itibaren tekstüresiz implantlarda
- Manuel lenf drenajı: 2. haftadan itibaren
- Yıllık kontrol: İlk yıl 3 ayda bir, sonra yıllık; 5 yıl sonra implant rüptürü için MRG önerilir
Ne Zaman Acil Doktora Başvurulmalı?
Augmentasyon mastopekside acil müdahale gerektiren durumlar:
- Hızla genişleyen tek taraflı şişlik: Hematom, dakikalar-saatler içinde acil cerrahi drenaj gerekir
- Areola veya meme başında siyahlaşma: Vasküler yetmezlik, derhal müdahale edilirse kurtarılabilir
- İnsizyon hattında ani açılma: İmplant ekstrüzyon riski
- 38,5 derece üzeri ateş: İmplant enfeksiyonu olasılığı, biofilm gelişimi geri dönüşsüz olabilir
- Memede ısı artışı, eritem, akıntı: Selülit veya implant enfeksiyonu
- Aniden kaybolan implant doluluğu: İmplant rüptürü
- Tek taraflı bacak ağrısı, şişlik: DVT
- Nefes darlığı, plöritik ağrı: Pulmoner emboli
- Şuur değişikliği
- İmplantın yer değiştirmesi: Aniden, yüksek-rota veya double bubble görünümü
Augmentasyon mastopekside doğru hasta seçimi, deneyimli cerrah, modern teknik ve titiz postoperatif takip ile başarı oranı yüzde 85-90 dır. Ancak revizyon oranı tek başına girişimlere göre yüksektir; 10 yıl içinde yüzde 25-35 hasta sekonder cerrahi gerektirebilir. Hasta beklentilerinin gerçekçi olması, sigara içmemesi, kilo stabilitesi ve düzenli takip sonuçların uzun ömürlü olmasını sağlar.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, augmentasyon mastopeksi gibi karmaşık kombine girişimleri ileri planlama, modern implant seçenekleri ve titiz cerrahi tekniklerle uluslararası standartlarda gerçekleştirmektedir. Detaylı muayene, 3D görüntüleme ve kişisel planlama ile size uygun yaklaşım belirlenmektedir.
