Mantar enfeksiyonları, dermatofitler, mayalar ve küfler gibi patojen funguslar tarafından oluşturulan ve cilt, saç, tırnak, mukoza ile derin dokuları tutabilen geniş bir hastalık grubudur. Dünya genelinde nüfusun yüzde 20-25'i yaşamı boyunca en az bir mantar enfeksiyonu yaşamakta, ülkemizde dermatoloji polikliniklerine başvuruların yaklaşık yüzde 8-15'ini bu hastalıklar oluşturmaktadır. Yüzeyel mantar enfeksiyonları sıcak, nemli iklim koşulları, hijyen yetersizliği, immün baskılanma ve diyabet gibi metabolik bozukluklar zemininde sıklıkla görülür. ICD-10 kodları B35-B49 arasında sınıflandırılan bu enfeksiyonlar, geniş antifungal tedavi seçenekleriyle başarıyla kontrol altına alınabilmektedir. Ancak immün yetmezlikli bireylerde, yenidoğanlarda, hematolojik malignite ve organ nakli sonrası hastalarda gelişen invaziv mantar enfeksiyonları acil tanı ve agresif tedavi gerektiren ciddi tablolardır.
Mantar Enfeksiyonu Nedir?
Mantar enfeksiyonları (mikozlar) etken patojenin tutulum derinliğine göre dört ana kategoride sınıflandırılır: yüzeyel mikozlar (pitriyazis versikolor, tinea nigra), kutanöz mikozlar (dermatofitozlar, kandidiyazis), subkutanöz mikozlar (sporotrikoz, miçetoma, kromoblastomikoz) ve sistemik mikozlar (kandidemi, kriptokokoz, aspergilloz, histoplazmoz, mukormikoz). Patofizyolojik açıdan dermatofitler keratin sindirme yetenekleri sayesinde stratum korneum, saç ve tırnak gibi keratinli dokularda kolonize olur ve sınırlı bir inflamatuar yanıta yol açar. Trichophyton, Microsporum ve Epidermophyton türleri en sık dermatofit etkenleridir. Candida türleri (özellikle C. albicans) mukokütanöz yüzeylerde fırsatçı patojen olarak çoğalır. Malassezia furfur lipofilik bir maya olup pitriyazis versikolor etkenidir. Aspergillus türleri spor inhalasyonu ile akciğerleri tutarken Cryptococcus neoformans ve Mucor türleri immün yetmezlikli hastalarda ciddi sistemik enfeksiyonlara yol açar.
Mantar Türleri ve Tutulum Bölgeleri
Tinea capitis saçlı deride, tinea corporis gövde ve ekstremitelerde, tinea cruris kasık bölgesinde, tinea pedis ayaklarda (atlet ayağı), tinea unguium (onikomikoz) tırnaklarda ve tinea barbae sakal bölgesinde yerleşir. Kandida enfeksiyonları oral kavite (pamukçuk), vajina, intertriginöz alanlar, perineal bölge ve tırnak çevresinde (paronişi) görülür. Pitriyazis versikolor gövde, omuz ve üst ekstremitelerin yağlı bölgelerini etkiler.
Nedenleri ve Etken Faktörler
Mantar enfeksiyonlarının gelişiminde patojenle temas, konak savunma mekanizmalarındaki zayıflık ve çevresel faktörler etkilidir. Trichophyton rubrum ve T. mentagrophytes en yaygın dermatofit etkenleridir ve kontamine zemin, ortak kullanılan havlu, terlik, tarak gibi materyaller aracılığıyla bulaşır. Sıcak ve nemli ortamlar fungal proliferasyonu kolaylaştırır. Ortak duşlar, yüzme havuzları, saunalar, spor salonları ve askeri kışlalar gibi kalabalık ortamlar bulaş açısından yüksek risk taşır. Hayvanlarla temas (kedi, köpek, çiftlik hayvanları) zoofilik dermatofit (Microsporum canis, T. verrucosum) bulaşı riskini artırır. Toprakla temas eden çiftçi ve bahçıvanlarda jeofilik dermatofitler (M. gypseum) etkili olabilir. Diyabet, obezite, immün yetmezlik (HIV, kemoterapi, organ nakli, kronik glukokortikoid kullanımı), gebelik ve uzamış antibiyotik kullanımı kandida enfeksiyonu için majör risk faktörleridir. Periferik dolaşım bozukluğu, lenfödem, periferik nöropati onikomikoz gelişimini kolaylaştırır.
Risk Faktörleri
- Diyabet ve metabolik sendrom
- İmmün baskılayıcı tedavi alanlar (kortikosteroid, biyolojik ajanlar)
- Organ nakli, kemoterapi ve hematolojik malignite hastaları
- HIV pozitif bireyler
- Uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
- Sıkı, sentetik ve nefes almayan giysiler
- Aşırı terleme (hiperhidroz)
- Ortak kullanılan havuz, sauna, spor salonu kullanımı
- Yenidoğan ve gebelik dönemi
- Kronik venöz yetmezlik ve lenfödem
- Yaşlılık ve nutrisyonel yetersizlik
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Mantar enfeksiyonlarının klinik görünümü tutulan bölge ve etken patojene göre belirgin farklılıklar gösterir. Tinea corporis halka şeklinde, kenarları kabarık, ortası soluk eritemli plaklar ile karakterizedir; kaşıntı ve hafif pullanma eşlik eder. Tinea pedis interdijital alanlarda maserasyon, fissür, pullanma, ayak tabanında mokasen tipi pullanma veya vezikülobüllöz lezyonlar şeklinde ortaya çıkabilir. Tinea cruris kasıklarda kaşıntılı, eritemli, kenarları belirgin lezyonlar oluşturur. Tinea capitis çocuklarda saçlı deride yamalı saç dökülmesi, pullanma ve bazen kerion adı verilen püstüler inflamatuar kitle ile seyreder. Onikomikoz tırnaklarda sarı-kahverengi renk değişikliği, kalınlaşma, distrofi ve onikolize neden olur. Pitriyazis versikolor gövdede hipopigmente veya hiperpigmente, ince pullu yamalar oluşturur. Oral kandidiyazis (pamukçuk) ağız mukozasında beyaz, kazınabilen plaklar şeklindedir. Vulvovajinal kandidiyazis koyu beyaz akıntı, kaşıntı, yanma ve eritem ile bulgu verir. Sistemik mikozlarda ateş, halsizlik, solunum sıkıntısı, nörolojik bulgular ve organ disfonksiyonu ön plandadır.
Acil Müdahale Gerektiren Durumlar
- Yaygın püstüler veya nekrotik cilt lezyonları
- Yüksek ateş ve sistemik enfeksiyon bulguları
- Organ nakli alıcılarında ani gelişen lezyonlar
- Diyabetik ketoasidozda yüz ve sinüs lezyonları (mukormikoz)
- Solunum sıkıntısı ile birlikte akciğer infiltrasyonu
- Bilinç değişikliği, baş ağrısı ile menenjit bulguları
- Hızla yayılan eritemli, ağrılı sellülit benzeri lezyonlar
Tanı ve Laboratuvar Değerleri
Tanı klinik muayene ve mikolojik incelemelerin birlikte değerlendirilmesi ile konulur. Doğrudan mikroskopi için potasyum hidroksit (KOH) preparatı altın standart hızlı tanı yöntemidir; deri kazıntısı, saç veya tırnak parçaları yüzde 10-20 KOH ile muamele edildikten sonra mikroskopta hifa ve sporlar aranır. Kalkofluor beyaz boya floresan mikroskopta duyarlılığı artırır. Sabouraud dekstroz agar veya dermatofit test besiyeri (DTM) kültürü etken tür ayrımı için yapılır ve sonuç 2-4 hafta sürebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) bazlı moleküler testler hızlı ve duyarlı tür tanımlaması sağlar. Wood lambası muayenesi tinea capitis (Microsporum yeşil floresan) ve pitriyazis versikolor (sarı-altın floresan) tanısında kullanışlıdır. Sistemik mikozlarda kan kültürü, beta-D-glukan testi (>80 pg/mL pozitif kabul edilir), galaktomannan antijen testi (Aspergillus için), kriptokok antijeni ve görüntüleme yöntemleri (akciğer BT, kraniyal MR) tanıda kullanılır. Histopatolojik incelemede PAS ve Gomori metenamin gümüş boyaları mantar elemanlarını gösterir.
Önerilen Tetkikler
- KOH direkt mikroskopi (deri, saç, tırnak)
- Sabouraud dekstroz agar kültürü
- Dermatofit test besiyeri (DTM)
- Wood lambası muayenesi
- PCR ile tür tayini
- Sistemik vakalarda kan kültürü, beta-D-glukan, galaktomannan
- Histopatolojide PAS ve GMS boyamaları
- İmmün yetmezlik şüphesinde HIV testi, immünoglobulin düzeyleri
Ayırıcı Tanı
Mantar enfeksiyonları ile karışabilecek pek çok dermatolojik tablo bulunmaktadır. Egzama (atopik, kontakt, numuler), psoriasis, seboreik dermatit, granüloma anüler, eritema annulare sentrifuga, pitriyazis rosea, sekonder sifiliz, lupus eritematozus ve mikozis fungoides klinik görünüm açısından benzerlik gösterebilir. Numuler egzama dairesel pullu plaklar oluşturarak tinea corporis ile karışır ancak KOH negatiftir. Psoriasis daha kalın, gümüşi pullu ve simetrik dağılımlı plaklar oluşturur. Onikomikoz, psoriatik tırnak değişiklikleri, travmatik onikodistrofi, liken planus tırnak tutulumu ve yeşil tırnak sendromu (Pseudomonas) ile ayırt edilmelidir. Tinea kapitis alopecia areata, trikotillomani, seboreik dermatit ve bakteriyel folikülit ile karışabilir. Vulvovajinal kandidiyazis bakteriyel vajinoz, trikomonas vajinit, atrofik vajinit ve liken sklerozus ile ayırt edilir. Erizipel ve sellülit gibi bakteriyel enfeksiyonlar derin tinea infeksiyonları ile karışabilir.
Tedavi
Tedavi tutulan bölge, etken tür ve hasta özelliklerine göre planlanır. Lokalize yüzeyel dermatofitozlarda topikal antifungaller yeterlidir. Topikal tedavide klotrimazol yüzde 1, mikonazol yüzde 2, terbinafin yüzde 1, ketokonazol yüzde 2, sertakonazol yüzde 2 ve sikloproksolamin yüzde 1 kremleri günde iki kez 2-4 hafta uygulanır. Tinea pedis ve tinea cruris için 4 hafta, tinea corporis için 2-3 hafta yeterlidir. Yaygın, kronik veya tedaviye dirençli vakalarda sistemik antifungaller kullanılır. Terbinafin 250 mg/gün dermatofitozlar için tercih edilir; tinea capitis için 4-6 hafta, onikomikozda el tırnaklarında 6 hafta, ayak tırnaklarında 12 hafta uygulanır. İtrakonazol 100-200 mg/gün veya pulse şemasında (200 mg iki kez gün, 7 gün ay) onikomikoz ve dermatofitozlarda etkilidir. Flukonazol 150 mg haftalık doz vulvovajinal kandidiyazis ve dermatofitozlarda kullanılır. Griseofulvin 10-20 mg/kg/gün çocuklarda tinea capitis için tercih edilen ajandır. Kandida enfeksiyonlarında topikal nistatin, klotrimazol ve mikonazol; sistemik vakalarda flukonazol 200-400 mg/gün veya ekinokandinler (kaspofungin, mikafungin) kullanılır. Aspergilloz tedavisinde vorikonazol 6 mg/kg yükleme, ardından 4 mg/kg iki kez gün; mukormikozda lipozomal amfoterisin B 5 mg/kg/gün ve cerrahi debridman ön plandadır. Pitriyazis versikolor için ketokonazol şampuan günlük 5-7 gün veya selenyum sülfid yüzde 2,5 lokal uygulama ile kontrol sağlanır.
Tedavi Süresi Önerileri
- Tinea pedis: 2-4 hafta topikal, dirençli vakada 6 hafta sistemik
- Tinea corporis: 2-3 hafta topikal
- Tinea capitis: 6-8 hafta sistemik (terbinafin veya griseofulvin)
- Onikomikoz el tırnağı: 6 hafta terbinafin
- Onikomikoz ayak tırnağı: 12 hafta terbinafin veya 3 ay pulse itrakonazol
- Vulvovajinal kandidiyazis: tek doz flukonazol 150 mg
- Sistemik kandidemi: ekinokandin 14 gün son negatif kültürden itibaren
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen mantar enfeksiyonları komşu doku invazyonu, sekonder bakteriyel enfeksiyon (impetigo, sellülit), kronikleşme ve sistemik yayılıma yol açabilir. Diyabetik hastalarda tinea pedis sellülit ve diyabetik ayak ülseri için giriş kapısı oluşturur. Onikomikoz tırnak deformitesi, ağrı ve sosyal kısıtlılık yaratır. Tinea capitis tedavisiz kerion gelişimi sonucu skatrisyel alopecia bırakabilir. Vulvovajinal kandidiyaziste pelvik enflamatuar hastalık ve gebelikte preterm doğum riski artabilir. İnvaziv mantar enfeksiyonları (kandidemi, mukormikoz, invaziv aspergilloz) yüksek mortalite ile seyreder ve immün yetmezlikli hastalarda mortalite yüzde 30-90'a ulaşabilir. Antifungal ilaçlara bağlı hepatotoksisite, QT uzaması, nefrotoksisite (amfoterisin B) ve görme bozuklukları (vorikonazol) izlenebilir. Tinea pseudoimbrikata ve dermatofitik granülom topikal kortikosteroid yanlış kullanımı sonucu gelişebilir.
Korunma Yolları
Korunma kişisel hijyen, çevre kontrolü ve risk gruplarında profilaksi temellerine dayanır. Vücut bölgelerini, özellikle ayak parmak araları, kasık ve koltuk altı gibi nemli alanları her gün yıkayıp iyice kurulamak gereklidir. Pamuklu, nefes alabilen iç çamaşırı ve çorap tercih edilmeli, ortak havlu, terlik, tarak ve tırnak makası kullanımından kaçınılmalıdır. Spor salonu ve havuz ortamlarında kişisel terlik kullanımı önemlidir. Aşırı terleme yaşayan bireylerde antiperspiran ürünler ve emici çoraplar yardımcıdır. Diyabet hastaları kan şekeri kontrolünü düzenli sağlamalı, ayak bakımı yapmalı ve enfeksiyon belirtilerini izlemelidir. İmmün yetmezlikli hastalarda profilaktik antifungal tedavi (flukonazol veya posakonazol) gerekebilir. Hayvanlardan bulaşı önlemek için evcil hayvanlar veteriner kontrolünden geçirilmeli, dermatofit lezyonu olan hayvanlarla temas sınırlandırılmalıdır. Ortak yaşam alanları düzenli temizlenmeli, çamaşırlar yüksek sıcaklıkta yıkanmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Cilt ve tırnaklarda 2 hafta üzerinde sebat eden döküntü, kaşıntı, renk değişikliği veya tırnak distrofisi varlığında dermatoloji uzmanına başvurulmalıdır. Diyabetik hastalar, immün baskılayıcı tedavi alanlar, gebeler ve yenidoğanlarda mantar enfeksiyonu şüphesi taşıyan herhangi bir bulgu hızla değerlendirilmelidir. Saçlı deride yama tarzı saç dökülmesi, vajinal akıntı, ağrılı oral lezyonlar ve sistemik bulgularla seyreden enfeksiyonlar acil değerlendirme gerektirir. Topikal tedaviye 2-3 hafta yanıt vermeyen olgularda ileri tetkik için dermatoloji konsültasyonu istenmelidir.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Dermatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz mantar enfeksiyonlarının tanı ve tedavisini güncel uluslararası kılavuzlar (Avrupa Dermatoloji Forumu, IDSA, EORTC/MSG) ışığında bütüncül yaklaşımla yürütmektedir. Polikliniğimizde mikolojik direkt mikroskopi, kültür, Wood lambası muayenesi, PCR tür tayini, kemiyometri ve dermoskopik değerlendirme aynı gün içinde sonuç verecek biçimde sunulmaktadır. Dermatoloji, enfeksiyon hastalıkları, endokrinoloji, hematoloji-onkoloji ve immünoloji bölümlerimiz arasındaki koordinasyon sayesinde immün yetmezlikli hastalar, diyabetik bireyler ve sistemik mikoz vakaları multidisipliner yaklaşımla yönetilmektedir. Topikal ve sistemik antifungal tedavi seçimi, terapötik ilaç izlemi, yan etki kontrolü ve uzun dönem nüks önleme programları her hasta için bireyselleştirilmektedir. İnatçı kaşıntı, döküntü, tırnak değişiklikleri veya yaygın deri lezyonları olan bireylerin Dermatoloji polikliniğimize başvurarak doğru tanı ve etkin tedavi alma süreçlerini başlatmaları önerilmektedir.
