Orbital blow-out kırığı, orbital iskeletin (özellikle taban veya medial duvar) travmatik basınç artışı sonucu maksiller sinüs veya etmoid hava hücrelerine doğru kırıldığı bir maksillofasiyal travma tipidir. 1957 yılında Smith ve Regan tarafından tanımlanan bu kavram, modern oküloplastik cerrahinin önemli bir alanıdır. Yüksek enerjili topa darbe (futbol, tenis, beyzbol), yumruk darbesi, hava yastığı açılması, düşmeler ve trafik kazaları başlıca etiyolojik nedenlerdir. Orbital içerik (yağ, alt rektus kası, alt oblik kası) maksiller sinüse herniasyon yaparak diplopi, enoftalmus, ekstraokuler motilite kısıtlılığı ve kozmetik bozukluk oluşturabilir. Yıllık dünya genelinde 200-300 bin orbital blow-out kırığı bildirilmektedir.
Orbital blow-out kırığı epidemiyolojisinde erkek/kadın oranı yaklaşık 2-3:1''dir. En sık etkilenen yaş grubu 15-40 yaş arası genç erişkin ve adölesanlardır. Sportif yaralanmalar (özellikle top sporları), fiziksel saldırılar (yumruk darbesi) ve trafik kazaları en sık nedenler arasındadır. Türkiye''de yıllık 30-50 bin orbital kırık olgusu bildirilmektedir. Anatomik dağılımda izole orbital floor kırığı en sık (yüzde 60-70), izole medial duvar kırığı (yüzde 10-15), kombine floor + medial duvar kırığı (yüzde 15-20) görülür. Çocuk hastalarda "white-eye blow-out fracture" (trapdoor kırığı) önemli bir alttip olup, alt rektus kası inkarserasyonu nedeniyle acil cerrahi gerektirir.
Orbital Blow-out Kırığı Nedir?
Orbital blow-out kırığı, orbitanın iskelet duvarlarından bir veya birden fazlasının travmatik basınç artışı sonucu kırılmasıyla oluşan bir maksillofasiyal travma tipidir. Klasik mekanizma, orbital içeriğe doğrudan basınç uygulayan bir cisme (top, yumruk, hava yastığı) bağlı olarak orbital içerik intraoküler basınç artışıyla en zayıf duvardan dışa açılır; çoğu zaman orbital floor (taban) etkilenir. Medial duvar (lamina papyracea) ortalama 0,5 mm kalınlığında olup, orbital floor (ortalama 0,5-1,5 mm) ile birlikte en zayıf duvarlardır. Lateral duvar (zigomatik kemik) ve çatı (frontal kemik) genellikle dirençlidir.
Klinik prezentasyon iki ana fenotipte görülür: klasik blow-out kırığı (geniş defekt, orbital içerik herniasyonu, gecikmiş diplopi ve enoftalmus) ve trapdoor blow-out kırığı (lineer kırık, alt rektus kası inkarserasyonu, akut motilite kısıtlılığı, white-eye, oculocardiac refleks). Trapdoor kırık özellikle çocuklarda görülür çünkü pediatrik kemikler daha esnektir; kırık çizgisi açıldıktan sonra kapanır ve kası içeride hapseder.
Patofizyoloji ve Anatomi
Orbital floor, esas olarak maksilla orbital plate ve zigomatik kemik orbital prosesinden oluşur. İnfraorbital kanal ve sinir orbital floor''dan geçer. Medial duvar (lamina papyracea) etmoid kemiğin ince orbital plakıdır. Orbital içerik 30 mL hacimde olup, orbital fat (intraconal ve extraconal), ekstraokuler kaslar (alt rektus, üst rektus, medial rektus, lateral rektus, üst oblik, alt oblik), göz küresi, optik sinir, damar yapıları içerir. Travmatik basınç artışı (hidrolik teori) veya direk kemik vibrasyonu (buckling teori) kırığın patofizyolojisini açıklar.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Orbital kırık cerrahisinde kesin endikasyonlar (acil cerrahi gerektiren) şunlardır: ekstraokuler kas inkarserasyonu (özellikle çocuklarda trapdoor kırığı), oculocardiac refleks (bradikardi, bulantı, kusma), retrobulber hemoraji (acil dekompresyon), ileri enoftalmus (3 mm üzeri), büyük orbital defekt (1 cm üzeri veya tabanın yüzde 50 üzeri).
Göreceli endikasyonlar (gecikmiş cerrahi, 1-2 hafta içinde): persistan diplopi (özellikle 14 günden uzun süren), klinik enoftalmus (2 mm üzeri), orta-büyük defekt (0,5-1 cm), motilite kısıtlılığı.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, antikoagülan kullanımı, kanama bozuklukları, kontrolsüz hipertansiyon, kronik sinüzit, alerjik rinit, sigara, kötü beslenme, immünsüpresyon yer alır. Antikoagülan kullanan hastalarda preoperatif INR değeri 1,5 altında olmalıdır. Sinüzit cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Çocuk hastalarda ek dikkat gerekir; trapdoor kırıkları acil cerrahi gerektirir, gecikme alt rektus kası iskemik nekrozuna yol açabilir.
Klinik Bulgular: Diplopi ve Enoftalmus
Orbital blow-out kırığında klinik bulgular arasında periorbital ödem, ekimoz, subkonjonktival hemoraji, enoftalmus (göz küresinin içe çekilmesi), hipoglobus (göz küresinin aşağı yer değiştirmesi), diplopi (özellikle yukarı bakışta), restriktif strabismus, alt motilite kısıtlılığı, infraorbital sinir hipoestezisi (alt göz kapağı, üst dudak, lateral nazal alan, üst dişler), palpebral asimetri, kemik step deformitesi (infraorbital rim palpasyonu) yer alır.
Diplopi, ekstraokuler kas hareket kısıtlılığı veya kas inkarserasyonu nedeniyle oluşur. Forced duction testi (FDT), pasif olarak göz küresinin hareket ettirilmesiyle yapılır; FDT pozitif (kısıtlı) olması kas inkarserasyonu veya skar oluşumuna işaret eder. Hess testi ve Maddox rod testi ile ekstraokuler hareketler nicel olarak değerlendirilir.
Enoftalmus, orbital içerik hacim kaybı veya orbital duvar genişlemesi sonucu oluşur. Hertel eksoftalmometri ile orbital içerik pozisyonu ölçülür; 2 mm üzeri asimetri klinik olarak anlamlıdır. Akut dönemde orbital ödem nedeniyle enoftalmus gizlenmiş olabilir; ödem azaldıktan sonra (2-4 hafta) gerçek enoftalmus belirginleşir.
Trapdoor kırığında "white-eye blow-out fracture" tablosu önemlidir: çocuk hastada minimal periorbital ödem ve ekimoz var, ancak ileri motilite kısıtlılığı, ağrı, bulantı, kusma, bradikardi (oculocardiac refleks) görülür. Bu tablo acil cerrahi gerektirir; gecikme kalıcı motilite kısıtlılığına yol açabilir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayene ve radyografik görüntülemeyle konur. İnce kesit yüz BT (1-2 mm, koronal, sagittal, üç boyutlu rekonstrüksiyon) altın standart tanı yöntemidir. BT, defekt boyutunu, lokalizasyonunu, orbital içerik herniasyonunu, kas inkarserasyonunu, eşlik eden kırıkları (zigoma, orbital rim, medial duvar) detaylı gösterir. Koronal kesitler orbital floor değerlendirmesi için kritiktir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku detayları (kas inkarserasyonu, optik sinir) için BT''ye ek olarak yapılabilir. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, basale, primary gaze, ekstreme gaze pozisyonları) preoperatif belgelendirme için kritiktir.
Göz hekimi konsültasyonu (görme keskinliği, fundus muayenesi, eksoftalmometri, motilite, FDT) zorunludur. Hess testi ve Maddox rod testi diplopiyi nicel olarak belgeler. Pediyatrik hastalarda anestezi öncesi pediyatri konsültasyonu önerilir.
Ayırıcı Tanı: Cerrahi Yaklaşımlar ve Rekonstrüksiyon Materyalleri
Orbital floor cerrahisi için yaklaşımlar şunlardır:
- Subsiliyer (alt göz kapağı transkutan) yaklaşım: Klasik, geniş erişim sağlar, ektropion riski (yüzde 5-15).
- Transkonjonktival yaklaşım: Görünür skar yok, modern altın standart, ektropion riski düşük.
- Transantral (Caldwell-Luc) yaklaşım: Maksiller sinüs içinden, modern uygulamada nadir kullanılır.
- Endoskopik transmaksiller yaklaşım: Minimal invaziv alternatif.
- Endoskopik transnasal yaklaşım: Medial duvar kırıkları için.
Rekonstrüksiyon materyalleri arasında titanyum mesh (modern altın standart), porous polyethylene (Medpor), allojenik kemik, otolog kemik (kalvariyum, iliak), Silastic (silikon, modern uygulamada nadir kullanılır), allojenik kollajen membran, biorezorbable plate (PDS) yer alır. Kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum plate (PSI) sanal cerrahi planlama ile yapılır ve karmaşık olgularda mükemmel sonuçlar verir. Kombine floor + medial duvar defektlerinde geniş titanyum mesh tercih edilir.
Kraniyal kemik grefti (kalvariyum, parietal kemik) otolog ve biyo-uyumlu bir alternatiftir; küçük-orta defektlerde kullanılır. Konkal kıkırdak küçük defektlerde değerlendirilebilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; oral RAE entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif ekstansiyonda yatırılır. İntraoperatif göz koruması (Frost sütür, korneal kalkan) zorunludur. Cerrahi süre 1,5-3 saat arasındadır.
Transkonjonktival yaklaşımda alt göz kapağının inferior fornixinden 6/0 silk sütür ile traksiyon sağlanır. Konjonktiva 12 mm üzerinde insizyon yapılır; lateral kantotomi ve inferior cantolizis gerekirse eklenir (palpebral aralık genişletmek için). Septum açılır, periorbita ve infraorbital rim açığa çıkarılır. Periorbita orbital floor''dan dikkatlice kaldırılır; herniate olmuş orbital içerik (yağ, alt rektus kası) maksiller sinüsten kurtarılır. Forced duction testi tekrar yapılarak kas serbestiyeti doğrulanır.
Defekt boyutu ölçülür. Titanyum mesh defekt boyutuna uygun şekillendirilir; orbital floor''un anatomik konturu (S-şekli, posterior kısımda yukarı eğim) yansıtılır. Plate 1,3 mm vidalar ile orbital rim üzerine sabitlenir; vidalar 4-6 mm uzunluğunda kullanılır. Kişiselleştirilmiş 3D basılı plate kullanılıyorsa, sanal planlamadan çıkan kesi ve fiksasyon noktaları kullanılır.
Medial duvar kırığı için endoskopik transnasal yaklaşım kullanılabilir. Etmoid sinüse endoskopik girilir; herniate olmuş orbital içerik geri itilir. Silastic veya titanyum mesh ile defekt kapatılır.
Forced duction testi tekrar yapılarak kas serbestiyeti doğrulanır. Konjonktiva 6/0 fast-emilen monocryl ile veya emilebilir 7/0 vicryl ile kapatılır. Lateral kantotomi yapıldıysa lateral kantal tendon 5/0 prolen ile orijinal pozisyonuna sabitlenir. Frost sütür alt göz kapağına 4/0 prolen ile konularak postoperatif ektropionu önler.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral tramadol 50 mg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından oral amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 7 gün uygulanır. Steroid (deksametazon 8 mg intravenöz, sonra 4 mg 6 saatte bir 24-48 saat) ödemi azaltmak için verilir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Orbital kırık onarımında komplikasyonlar arasında erken dönemde retrobulber hemoraji (acil dekompresyon gerektirir, görme kaybı riski), enfeksiyon, hematom, yara dehisansı, görme kaybı (yüzde 0,5-3, en korkulan komplikasyon), persistan diplopi (yüzde 5-15), enoftalmus persistans (yüzde 10-20), implant ekstrüzyonu, ektropion (subsiliyer yaklaşımdan sonra, yüzde 5-15), entropion, lagoftalmus, infraorbital nöropati (yüzde 10-30) yer alır.
Geç dönemde implant migrasyonu, sinüzit, kötü skar, palpebral asimetri, hipoglobus persistans, motilite kısıtlılığı görülebilir. Sekonder revizyonlar yüzde 10-20 olguda gerekir. Retrobulber hemoraji acil cerrahi dekompresyon (lateral kantotomi ve kantolizis) gerektirir; gecikme görme kaybına neden olur. İntraoküler basınç ölçümü (>40 mmHg) ve klinik bulgu (proptozis, ağrı, görme azalması, pupiller bozukluk) ile tanı konur.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır. Sümkürmek 2-3 hafta yasaktır (orbital amfizem riski). Burunda saline sprey uygulanır. Frost sütür 5-7 gün tutulur.
Yumuşak diyet 5-7 gün önerilir; sert ısırma kısıtlanır. Ağız hijyeni klorheksidin gargara ile sürdürülür. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Skar bakımı (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır.
Göz koruması (yapay gözyaşı, gece pomad) önemli olup, ektropion ve korneal kuruluk önlenir. Antibiyotik göz pomadı (kloramfenikol veya tobramisin) ilk 1 hafta günde 3 kez uygulanır. Kortikosteroid göz damlası (deksametazon yüzde 0,1) ilk 1-2 hafta günde 4 kez uygulanır.
Göz hekimi takibi 1, 4 ve 12. haftalarda yapılır. Ekstraokuler hareket egzersizleri 2. haftadan itibaren başlatılır; diplopi varlığında ortoptist eşliğinde fizyoterapi planlanır. Yıllık takip multidisipliner ekip (plastik cerrahi, göz hastalıkları) tarafından yapılır. Final estetik sonuç 6-12 ayda değerlendirilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, görme bozukluğu, görme kaybı, çift görme artışı, gözünde proptozis (öne çıkma), yoğun kanama, alt göz kapağında dışa kıvrılma (ektropion), korneal kızarıklık fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İlk 24-48 saat retrobulber hemoraji riski vardır.
Geç dönemde implant ekstrüzyonu, kötü skar, palpebral asimetri, persistan diplopi, enoftalmus, hipoglobus, motilite kısıtlılığı, infraorbital nöropati, sinüzit uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder revizyon 6-12 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Orbital blow-out kırığı onarımı, modern oküloplastik cerrahinin önemli alanlarından biridir. Doğru tanı, uygun zamanlama, titiz cerrahi teknik, kişiselleştirilmiş 3D basılı plate kullanımı ve yakın göz hastalıkları işbirliği ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, oküloplastik cerrah, göz hastalıkları, ortoptist, kulak burun boğaz, radyoloji ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle orbital blow-out kırığı onarımını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, ince kesit BT, üç boyutlu rekonstrüksiyon, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum mesh, transkonjonktival yaklaşım, postoperatif yara bakımı, göz hastalıkları takibi, ortoptist eşliğinde diplopi rehabilitasyonu ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Maksillofasiyal travma kapsamında orbital blow-out kırığı, diplopi veya enoftalmus olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve görsel rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
