Lyme hastalığı, Ixodes cinsi kenelerin ısırığı yoluyla insana bulaşan Borrelia burgdorferi ve akraba spiroket bakterilerin neden olduğu, çok sistemli seyir gösteren bulaşıcı bir enfeksiyondur. Hastalığın klinik yelpazesi oldukça geniş olmakla birlikte, erken evrede en dikkat çekici bulguların önemli bir kısmı deride ortaya çıkar. Deri, kene ısırığından itibaren mikroorganizmanın ilk temas ettiği ve çoğaldığı doku olduğundan, dermatolojik değerlendirme tanı sürecinde belirleyici bir role sahiptir. Bu nedenle Lyme hastalığının deri bulguları yalnızca kozmetik bir sorun olarak değil, sistemik bir enfeksiyonun ilk habercileri olarak yorumlanır ve dermatoloji polikliniklerinde titizlikle ele alınır.
Türkiye’de özellikle ormanlık, çayırlık ve nemli mera alanlarında yaygın olarak bulunan Ixodes ricinus türü keneler, hastalığın başlıca vektörü konumundadır. Kırsal bölgelerde çalışanlar, ormancılar, avcılar, doğa yürüyüşü yapanlar ve piknik alanlarını sık kullanan bireyler risk grubunda değerlendirilir. Ancak son yıllarda kentsel yeşil alanların artması, park ve bahçelerde de kenelerle karşılaşma olasılığını yükseltmiştir. Deri bulgularının erken dönemde tanınması, hastalığın eklem, sinir sistemi ve kalp gibi organları etkileyen geç dönem tablolarına ilerlemesinin engellenmesine katkı sağlar. Dermatolojik muayenede ayrıntılı öykü alınması, kene teması ile deri lezyonu arasındaki ilişkinin kurulmasını kolaylaştırır.
Lyme hastalığının klasik olarak üç klinik evrede incelendiği kabul edilir. Erken lokalize evre, kene ısırığından sonraki üç ila otuz gün içinde ortaya çıkan ve daha çok ısırık bölgesiyle sınırlı kalan deri bulgularını kapsar. Erken yayılmış evrede etken kan ve lenf yoluyla farklı bölgelere ulaşır; bu evrede deride çok sayıda ikincil lezyon oluşabilir ve sistemik belirtiler eşlik edebilir. Geç evre ise haftalar veya aylar sonra gelişen, daha çok kronik deri, eklem ve nörolojik tablolarla karakterizedir. Her evrenin kendine özgü dermatolojik bulguları bulunduğundan, muayene sırasında hastalığın hangi aşamada olduğu ayrıntılı olarak değerlendirilir.
Erken lokalize evrenin en tipik deri bulgusu eritema migrans olarak adlandırılan hedef görünümlü döküntüdür. Isırık bölgesinde başlayan kırmızı bir maküla veya papül, günler içinde çevreye doğru genişleyerek ortası soluklaşan, kenarı belirgin kırmızı bir halka görünümü kazanır. Lezyonun çapı çoğu durumda beş santimetreyi aşar ve otuz santimetreye kadar ulaşabilir. Genellikle ağrısız ve kaşıntısızdır; ancak hafif yanma veya sıcaklık hissi bildirilebilir. Eritema migrans, uyluk iç yüzü, kasık, koltuk altı, popliteal bölge ve göğüs gibi kenenin uzun süre yerleşebildiği kıvrım alanlarında daha sık gözlenir. Lezyonun dinamik yapısı, bir hafta içinde belirgin biçimde genişlemesi ve tipik hedef görünümü, klinik tanıda yönlendirici kabul edilir.
Eritema migrans her hastada klasik hedef görünümünde ortaya çıkmayabilir. Bazı olgularda lezyon homojen kırmızı bir plak biçimindedir; merkezinde koyulaşma, veziküllenme, kabuklanma veya nekroz alanları izlenebilir. Koyu tenli bireylerde döküntünün sınırlarını değerlendirmek güçleşebildiğinden, muayenede iyi aydınlatma ve dokunsal inceleme önem kazanır. Ayrıca örümcek ısırığı, sellülit, tinea korporis, granüloma anulare, fiks ilaç erüpsiyonu ve nummuler egzama gibi tablolar benzer görünümde olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanı sürecinde kene teması öyküsü, lezyonun genişleme hızı, sistemik belirtilerin varlığı ve coğrafi maruziyet gibi ayrıntılar birlikte değerlendirilir.
Erken lokalize evrede deri bulgularına düşük dereceli ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları, boyun sertliği ile bölgesel lenf bezlerinde büyüme gibi grip benzeri şikayetler eşlik edebilir. Bu tablo çoğu durumda hafif seyrettiğinden hastalar tarafından önemsenmeyebilir. Ancak eritema migrans varlığında sistemik yakınmaların da sorgulanması, hastalığın gerçek yaygınlığının anlaşılmasına katkı sağlar. Dermatoloji hekimi, deri bulgusunu değerlendirirken kene ile temas edilen coğrafi bölgeyi, ısırığın süresini, kenenin çıkarılma yöntemini ve olası sekonder enfeksiyon bulgularını da kayıt altına alır.
Erken yayılmış evrede etken lenfatik ve hematojen yolla farklı doku ve organlara ulaşır. Bu dönemde birincil lezyondan uzak bölgelerde çok sayıda küçük, sekonder eritema migrans plakları gelişebilir. Sekonder lezyonlar genellikle birincil odaktan daha küçük çaplıdır ve hedef görünümü daha silik olabilir. Gövde, ekstremiteler ve yüz bölgesinde dağınık biçimde belirebilir. Bu bulguların varlığı, enfeksiyonun yayıldığına işaret ettiğinden sistemik değerlendirme kapsamlı biçimde planlanır. Ayrıca bu evrede fasiyal paralizi, menenjit belirtileri, karditle uyumlu çarpıntı ve göğüs rahatsızlığı gibi ekstrakütanöz bulguların araştırılması gerekli görülür.
Erken yayılmış evrede karşılaşılan bir diğer önemli deri tablosu Borrelia lenfositomasıdır. Genellikle kulak memesi, meme başı, skrotum ve burun ucu gibi ince deri bölgelerinde ortaya çıkan, kırmızı-mor renkli, yumuşak kıvamlı bir nodül biçiminde gözlenir. Çocuklarda daha sık bildirilen bu lezyon, çevresel lenfositik infiltrasyon nedeniyle histopatolojik olarak psödolenfoma benzeri görünüm oluşturabilir. Borrelia lenfositoması özellikle Avrupa kaynaklı Borrelia türleriyle ilişkilendirildiğinden, endemik bölgelerden dönen hastalarda kulak memesindeki inatçı nodüllerin dermatolog tarafından değerlendirilmesi önerilir. Ayırıcı tanıda kutanöz lenfoma, sarkoidoz ve kronik enfeksiyöz granülomlar göz önünde bulundurulur.
Geç evre deri tutulumunun en karakteristik tablosu akrodermatit kronika atrofikans olarak bilinen kronik dermatozdur. Genellikle enfeksiyondan aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkan bu tablo, çoğu durumda ileri yaştaki hastalarda ve özellikle bacaklarda kendini gösterir. Başlangıçta ekstremitelerin distal bölgelerinde şişlik, kızarıklık ve mor-kırmızı renk değişikliği izlenir. Zaman içinde deri incelir, buruşuk sigara kağıdı görünümü kazanır ve altındaki damarlar belirginleşir. Bu evrede eşlik eden periferik nöropati, eklem yakınmaları ve fibröz nodüller de gözlenebilir. Akrodermatit kronika atrofikans, ihmal edilmiş veya yeterince değerlendirilmemiş enfeksiyonun geç dönem sonucu olarak yorumlanır ve dermatolojide ayırt edici bir bulgu kabul edilir.
Deri bulguları yalnızca doğrudan Borrelia enfeksiyonuyla ilişkili olmayabilir. Bazı hastalarda immünolojik reaktivasyona bağlı olarak morfea benzeri lokalize sklerodermik lezyonlar, liken sklerozus benzeri değişiklikler ve granülomatöz reaksiyonlar tanımlanmıştır. Bu bulguların Lyme hastalığıyla nedensellik ilişkisi tartışmalı olmakla birlikte, endemik bölgelerde açıklanamayan sklerotik veya atrofik deri tabloları söz konusu olduğunda ayırıcı tanıda enfeksiyon göz önünde bulundurulur. Ayrıca ürtikeryal döküntüler, ısırık bölgesinde uzun süreli kaşıntılı papüller ve postenfeksiyöz eritema nodozum benzeri lezyonlar da klinik pratikte bildirilmiştir.
Tanı sürecinde klinik değerlendirme ön planda tutulur. Tipik eritema migrans varlığında ve uygun epidemiyolojik öykü eşliğinde tanı büyük ölçüde klinik olarak konulabilir; erken evrede seroloji henüz pozitifleşmemiş olabileceğinden yalnızca laboratuvara dayanılmaz. Erken yayılmış ve geç evrede iki aşamalı serolojik testler öne çıkar; ELISA taramasının ardından pozitif ya da şüpheli sonuçlarda Western blot doğrulaması yapılır. Şüpheli deri lezyonlarından alınan biyopsi örneklerinde histopatolojik inceleme, immünohistokimyasal boyamalar ve moleküler testler değerlendirmeye katkı sağlar. Tanı algoritması, hastalığın evresine ve klinik tabloya göre bireyselleştirilerek planlanır.
Ayırıcı tanı listesi geniş tutulur. Eritema migrans; sellülit, erizipel, tinea korporis, granüloma anulare, ürtiker plağı, fiks ilaç erüpsiyonu ve nummuler egzama ile karışabilir. Borrelia lenfositoması; kutanöz psödolenfoma, sarkoidoz ve lenfoma kutis ile ayırt edilmelidir. Akrodermatit kronika atrofikans; kronik venöz yetmezliğe bağlı deri değişiklikleri, morfea, liken sklerozus ve yaşa bağlı deri atrofisiyle karıştırılabilir. Bu nedenle klinik muayenede lezyonun yerleşim yeri, süresi, sınırları, ısı ve dokunma özellikleri ile eşlik eden sistemik bulgular birlikte değerlendirilerek doğru tanıya ulaşılmaya çalışılır.
Erken tanınan olgularda antibiyotik temelli yaklaşımla süreç yönetilir. Genellikle doksisiklin, amoksisilin veya sefuroksim aksetil gibi ajanlar tercih edilir; nörolojik veya kardiyak tutulumun eşlik ettiği tablolarda intravenöz seçenekler değerlendirilir. Uygun süreyle uygulanan antimikrobiyal yaklaşım ile eritema migrans lezyonlarının çoğu durumda birkaç hafta içinde solduğu ve deride iyileşmeye katkı sağlandığı bildirilmiştir. Ancak geç evre deri bulgularında, özellikle akrodermatit kronika atrofikans zemininde gelişen atrofik ve fibrotik değişikliklerin bir kısmı kalıcı olabilir ve iz bırakmadan ilerlemez. Bu nedenle erken dönemde tanı konulması sonuçların iyileşmesine önemli katkı sağlar.
Gebelik döneminde Lyme hastalığının tanınması ayrı bir dikkat gerektirir. Etkenin plasental geçiş potansiyeli tartışmalı olmakla birlikte, erken dönemde uygun izlem ve gebeliğe uygun antibiyotik seçimi önem taşır. Çocuklarda ise eritema migransın atipik dağılım gösterebilmesi, saçlı deri ve baş boyun bölgesinde tespit edilmesinin güçleşmesi ve Borrelia lenfositomasının kulak memesinde daha sık ortaya çıkması gibi özellikler bulunur. Yaşlı bireylerde akrodermatit kronika atrofikans gelişme riski yüksek olduğundan, açıklanamayan kronik deri değişikliklerinde endemik bölgeye seyahat ve kene teması öyküsü ayrıntılı sorgulanır.
Korunma yaklaşımı, hastalığın deri bulgularını önlemenin temel adımıdır. Ormanlık ve otlak alanlara girerken uzun kollu, açık renkli giysiler tercih edilmesi, pantolon paçalarının çoraba sokulması ve DEET, ikaridin ya da permetrin içeren repellentlerin uygun biçimde uygulanması önerilir. Doğa etkinliği sonrasında tüm vücut, özellikle saçlı deri, koltuk altları, kasık, göbek çevresi ve diz arkası titizlikle kontrol edilir. Yerleşmiş kenenin ince uçlu bir pens yardımıyla deriye mümkün olduğunca yakın bölgeden tutulup düz bir çekişle çıkarılması, ısıtma, yakma ya da yağ sürme gibi uygulamalardan kaçınılması gereklidir. Kene çıkarıldıktan sonra bölge antiseptikle temizlenir ve otuz güne kadar takip edilir.
Doğa etkinliği sonrasında ısırık bölgesinde büyüyen kırmızı bir halka, kaşıntısız fakat giderek genişleyen döküntü, kulak memesi veya meme başında yeni fark edilen mor-kırmızı nodüller, bacaklarda ince ve buruşuk görünüm kazanan cilt değişiklikleri ile açıklanamayan halsizlik, eklem ağrısı ve yüz felci gibi bulguların bir arada değerlendirilmesi gerekli görülür. Böyle durumlarda dermatoloji ve enfeksiyon hastalıkları bölümlerinin ortak izlemi, tanı doğruluğunu artırır. Erken dönemde başlatılan uygun yaklaşımla hastalığın ilerlemesi çoğu durumda önlenebilir ve deri bulgularının kalıcı iz bırakma olasılığı azaltılabilir.
İlgili bölümlerde Lyme hastalığının deri bulguları çok disiplinli bir bakış açısıyla ele alınmaktadır. Ayrıntılı öykü, sistemik muayene, dermoskopi ve gerektiğinde histopatolojik inceleme ile desteklenen değerlendirme sürecinde enfeksiyon hastalıkları, nöroloji, kardiyoloji ve romatoloji bölümleriyle koordineli çalışma yürütülmektedir. Erken evrede fark edilen bir eritema migrans lezyonu, doğru yönlendirme ile ciddi geç dönem tablolarının önlenmesine katkı sağlayabilir. Bu nedenle şüpheli deri bulgusu ve kene teması öyküsü bulunan bireylerin dermatoloji polikliniğine başvurarak profesyonel bir değerlendirmeden geçmesi önerilmektedir.
