Kübital Tünel Sendromu, Belirtileri

Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin dirsek seviyesinde kübital tünel içinde sıkışması sonucu gelişen, üst ekstremitenin karpal tünel sendromundan sonra en sık ikinci tuzak nöropatisidir. ICD-10 sınıflamasında G56.2 başlığı altında yer alan bu sendrom; ulnar sinirin medial epikondil ile olekranon arasında ilerlerken yapısal ve dinamik kompresyona maruz kalması ile karakterizedir. Tedavi yaklaşımı; klinik şiddet, elektrofizyolojik bulgular, motor güçsüzlük varlığı ve hastanın aktivite düzeyi dikkate alınarak konservatif yönetim, perinöral denervasyon ve cerrahi dekompresyon arasında seçim yapılmasını gerektirir. Erken tanı ve doğru cerrahi zamanlama nörolojik geri kazanım açısından belirleyicidir.

Kübital Tünel Sendromu Nedir?

Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin dirsek arkasında medial epikondil ile olekranon arasındaki retrokondiler oluk içinde ve ardından kübital tünel olarak bilinen Osborne ligamenti altındaki dar geçitte sıkışması ile gelişen tuzak nöropatisidir. Sinir dirsek fleksiyonu sırasında belirgin biçimde gerilir ve dar bir tünel içinde mekanik strese maruz kalır. Tekrarlayıcı dirsek fleksiyonu, dirsek üzerine direkt baskı, anatomik varyantlar ve dinamik subluksasyon en sık zemin oluşturucu faktörlerdir.

Klinik bulgular hafif duyusal şikayetlerden ileri evrede el içi kaslarında atrofi ve pençe el deformitesine kadar geniş bir yelpazede izlenir. McGowan sınıflamasına göre üç evrede değerlendirilir; bu evreleme tedavi seçimi açısından önemlidir.

Anatomi ve Patofizyoloji

Ulnar sinir, medial intermusküler septumu deldikten sonra retrokondiler oluğa girer; sonra Osborne ligamenti altından geçerek fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasında ön kola dağılır. Dirsek fleksiyonu sırasında tünel basıncı ve sinirin gerilimi belirgin biçimde artar; bu durum subakut iskemik nöropati ve sonrasında demiyelinizasyona yol açar. İleri evrelerde aksonal kayıp gelişir.

Kübital Tünel Sendromunun Belirtileri

• 4. ve 5. parmaklarda uyuşma: Ulnar sinir duyusal dağılımına özgü en erken bulgudur; geceleri ve dirsek fleksiyonu sırasında belirgin olarak artar.
• Dirsek iç yüzünde ağrı: Tinel bulgusunun pozitif olduğu seviyede lokal ağrı ve yayılım izlenir.
• El kavrama gücünde azalma: Fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus 4-5 zayıflaması.
• İnce hareketlerde beceriksizlik: Düğme ilikleme, anahtar çevirme ve yazı yazmada güçlük.
• İnterosseöz kas atrofisi: İleri evrelerde el sırtında belirgin atrofi.
• Pençe el deformitesi: 4. ve 5. parmaklarda metakarpofalanjeal hiperekstansiyon ve interfalanjeal fleksiyon postürü.
• Froment bulgusu: Adduktor pollisis zayıflığı nedeniyle anahtar tutmada başparmak fleksiyonu.
• Wartenberg bulgusu: 5. parmağın aktif olarak adduksiyona getirilememesi.
• Ulnar sinir subluksasyonu: Dirsek fleksiyonu sırasında sinirin medial epikondil üzerinden öne kayması.

Sendromun Nedenleri

• Mesleki ve sportif tekrarlayıcı dirsek fleksiyonu: Atletler, tornacılar, müzisyenler ve cep telefonu kullanıcıları yüksek risk altındadır.
• Dirsek üzerine baskı: Uzun süre dirseğin yüzeye yaslanması.
• Geçirilmiş dirsek travması ve kırığı: Posttravmatik kübitus valgus deformitesi.
• Anatomik varyantlar: Anconeus epitrochlearis kası, hipertrofik medial başın varlığı.
• Diyabet: Mikrovasküler nöropati zemininde kompresyon riski artar.
• Hipotiroidi ve romatoid artrit.
• Gangliyon, lipom ve sinoviyal kistler.
• Obezite ve gebelik: Sinir basıncını arttıran sistemik faktörler.

Tanı Yöntemleri

Klinik Muayene

Tinel bulgusu, dirsek fleksiyon testi, kombine fleksiyon-basınç testi pozitiftir. Froment ve Wartenberg bulguları motor tutulumu gösterir. Manüel kas testi ile fleksör karpi ulnaris, fleksör digitorum profundus 4-5 ve hipotenar kas kuvveti değerlendirilir.

Elektronöromiyografi

Altın standart tanısal testtir. Dirsek seviyesinde motor sinir iletim hızı 50 m/s nin altına düşer; segmenter motor iletim hızı kıyaslamasında dirsek bölgesinde belirgin yavaşlama gözlenir. Aksonal kayıp varsa fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar saptanır.

Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi

Sinir kesit alanı ölçümü ve subluksasyon değerlendirmesinde değerlidir. Dirsek seviyesinde sinir kesit alanı 10 mm² yi geçer.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Yapısal nedenleri (gangliyon, kitle, anatomik varyant) ve eşlik eden patolojileri değerlendirir.

Servikal MR

Eşlik eden servikal radikülopatinin dışlanması açısından gereklidir.

Ayırıcı Tanı

• Servikal C8-T1 radikülopati: Boyun ağrısı, omuz çevresine yayılım, EMG da paravertebral kaslarda denervasyon bulguları ile ayrılır.
• Torasik outlet sendromu: Brakiyal pleksus alt trunk tutulumu; vasküler bulgular ve Adson testi pozitifliği eşlik eder.
• Guyon kanalı sendromu: Ulnar sinirin bilek seviyesinde sıkışması; fleksör karpi ulnaris korunur.
• Pankoast tümörü: Akciğer apeksinin lokal tümörü; Horner sendromu eşlik edebilir.
• Periferik motor nöron hastalığı: Amyotrofik lateral skleroz benzeri tablolar yaygın atrofi ile karakterizedir.
• Polinöropati: Diyabet, alkolik ve toksik nöropatiler simetrik tutulumla seyreder.

Tedavi Yaklaşımı

Konservatif Tedavi

McGowan evre 1 ve hafif evre 2 olgularda ilk basamak konservatif yönetimdir. Aktivite modifikasyonu, dirsek fleksiyonunun azaltılması, gece ekstansiyon splinti, antiinflamatuar ilaç tedavisi (ibuprofen 400 mg günde üç kez veya naproksen 500 mg günde iki kez) uygulanır. Vitamin B kompleks ve gabapentin 300 mg günde üç kez nöropatik ağrı kontrolünde kullanılabilir. Fizyoterapi ve sinir glide egzersizleri 6-12 hafta süreyle denenir.

Cerrahi Tedavi

İlerleyici motor güçsüzlük, atrofi gelişimi, konservatif tedaviye yanıtsızlık ve EMG da aksonal kayıp varlığında cerrahi planlanır.

• İn-situ basit dekompresyon: Osborne ligamenti açılır; sinir tünelden serbestleştirilir. Mikrocerrahi büyütme altında uygulanır.
• Endoskopik dekompresyon: Minimal invaziv yaklaşımla benzer sonuçlar elde edilir.
• Subkütan ulnar sinir transpozisyonu: Sinir cilt altı yağ dokusuna yönlendirilir; subluksasyon olan olgularda tercih edilir.
• İntramusküler transpozisyon: Sinir fleksör pronator kütle içine yerleştirilir.
• Submusküler transpozisyon: Sinir fleksör pronator kütlesinin altına alınır; sporcularda ve atletlerde tercih edilir.
• Medial epikondilektomi: Medial epikondil rezeke edilerek sinir alanı genişletilir; günümüzde daha az tercih edilir.

Komplikasyonlar

• Yara yeri enfeksiyonu ve hematom.
• İatrojenik sinir yaralanması.
• Sinirin yetersiz dekompresyonu ve persistan semptomlar.
• Postoperatif sinir subluksasyonu.
• Medial antebrakiyal kutanöz sinir yaralanması.
• Refleks sempatik distrofi ve kompleks bölgesel ağrı sendromu.
• Nüks ve revizyon ihtiyacı.
• Dirsek hareket kısıtlılığı.
• Tromboembolik olaylar (nadir).

Korunma ve Risk Azaltma

• Uzun süreli dirsek fleksiyonundan kaçınma.
• Dirseğe direkt baskı uygulayan postürlerin önlenmesi.
• Ergonomik çalışma ortamı düzenlemesi.
• Cep telefonu kullanım postürünün düzenlenmesi.
• Diyabet ve hipotiroidi kontrolü.
• Sportif aktivitelerde dirsek koruyucu ekipman kullanımı.
• Sinir glide egzersizlerinin günlük rutine eklenmesi.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

• Üç haftadan uzun süren 4. ve 5. parmaklarda uyuşma.
• El kavrama gücünde belirgin azalma.
• El sırtında interosseöz kas atrofisi.
• Pençe el deformitesi gelişimi.
• Anahtar çevirme ve düğme iliklerken beceriksizlik.
• Geceleri uyandıran dirsek iç yüzü ağrısı.
• Konservatif tedaviye 12 hafta sonunda yanıtsızlık.

Postoperatif İzlem ve Rehabilitasyon

Cerrahi sonrası 7-10 gün dikiş alımı için yara takibi yapılır. Erken dönemde erken aktif hareket önerilir; transpozisyon yapılan olgularda 1-2 hafta atelle dirsek 45 derece fleksiyonda tutulur. Sinir glide egzersizleri postoperatif 3. haftada başlatılır. Üçüncü ve altıncı ayda kontrol elektromiyografi ile sinir iletim parametrelerinin düzelmesi belgelenir. Ağır kaldırma ve tekrarlayıcı dirsek fleksiyonu 8-12 hafta süreyle kısıtlanır. Subluksasyonu olan olgularda erken transpozisyon kararı uzun dönem sonuçlarda olumlu etki yaratmaktadır.

Kapanış

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, kübital tünel sendromunun tanısı, McGowan evrelemesi, ayırıcı tanısı ve uygun tedavi modalitesinin seçilmesinde kişiye özel ve güncel uluslararası kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi, elektronöromiyografi ve manyetik rezonans görüntüleme altyapısı ile birlikte; basit dekompresyon, endoskopik dekompresyon, subkütan ve submusküler transpozisyon teknikleri mikrocerrahi büyütme altında uygulanmakta; postoperatif fizyoterapi ve rehabilitasyon programı ile uzun dönem el fonksiyonu en üst düzeyde sağlanmaktadır.