Kolera, Vibrio cholerae adı verilen virgül şeklinde, hareketli ve kıvrımlı bir bakterinin yol açtığı, çok şiddetli sulu ishal ve hızlı sıvı kaybıyla karakterize, tedavi edilmediğinde saatler içinde hayatı tehdit edebilen ciddi bir bağırsak enfeksiyonudur. Bakteri ağız yoluyla genellikle kirli su veya gıdalarla vücuda girdikten sonra ince bağırsağa yerleşir; mide asidini geçebilen küçük bir bölümü burada hızla çoğalır ve "kolera toksini" adı verilen güçlü bir zehir üretir. Bu toksin bağırsak iç yüzey hücrelerini etkileyerek su ve tuzun kontrolsüz biçimde bağırsak boşluğuna pompalanmasına yol açar; bunun sonucunda hasta saatler içinde 10-20 litreye varan sıvı kaybedebilir. Klasik tabloda dışkı renksiz, kokusuz, hafif sümüksü parçalar içeren ve "pirinç suyu" görünümünde olur. Tedavi edilmeyen ağır vakalarda ölüm oranı %50'lere kadar çıkarken, basit ve düşük maliyetli oral rehidratasyon tedavisiyle bu oran %1'in altına düşürülebilir. Tarihte yedi büyük dünya salgınına neden olan kolera, günümüzde de Afrika, Güney Asya, Yemen, Haiti gibi bölgelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Türkiye'de sporadik vakalar dışında nadir görülür; ancak yurt dışından gelen vakalar ve göç hareketleri nedeniyle dikkatli olmak gerekir.
Kimlerde Görülür?
Kolera, her yaş ve cinsiyetten insanı etkileyebilen bir hastalık olmakla birlikte, görülme sıklığı bölgenin sosyoekonomik düzeyine, su altyapısına, sağlık koşullarına ve hijyen alışkanlıklarına büyük ölçüde bağlıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl 1,3-4 milyon kolera vakası ve 20-140 bin ölüm kayda geçer. Hastalığın görüldüğü başlıca bölgeler Sahra altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya, Yemen, Haiti, Bangladeş, Hindistan ve son yıllarda iklim olayları sonrası Mozambik, Malawi gibi ülkelerdir. Doğal afetler (sel, deprem), savaşlar, mülteci kampları, alt yapının yetersiz olduğu kalabalık yerleşim yerleri salgın için ideal koşullar yaratır.
Temiz suya ve sağlıklı tuvalete erişimin kısıtlı olduğu kişiler en yüksek risk altındadır. Kanalizasyon altyapısı bulunmayan veya yetersiz olan bölgelerde, içme suyu kaynaklarının dışkıyla kontamine olması nedeniyle hızlı yayılım görülür. Kalabalık ailelerde, ortak tuvalet kullanılan ortamlarda, mülteci kamplarında, kalkışlık yerleşim alanlarında bakteri çok hızlı yayılır. Coğrafi olarak Türkiye gibi su ve kanalizasyon altyapısı gelişmiş ülkelerde sporadik vakalar dışında görülmez; yıllık vaka sayısı tek haneli rakamlarda kalır ve genelde yurt dışı kaynaklıdır.
Mide asidi koleraya karşı doğal bir savunma mekanizmasıdır. Vibrio cholerae aside duyarlı bir bakteridir; sağlıklı mide asit ortamından geçerken büyük bölümü ölür. Bu yüzden mide asidini azaltan ilaçları (proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokerleri, antasitler) düzenli kullananlar, mide ameliyatı geçirenler, atrofik gastriti olanlar, otoimmün gastrit veya pernisiyöz anemi gibi mide salgısı azalmış durumları olan kişiler hastalığa daha açıktır. Çok genç (5 yaş altı) çocuklar ve 65 yaş üstü bireyler hem hastalığı kapma hem de ağır geçirme açısından yüksek risk altındadır; çünkü çocuklarda bağışıklık sistemi henüz olgunlaşmamış, yaşlılarda zayıflamıştır ve her iki grupta sıvı dengesinin bozulması daha hızlı ölümcül olabilir.
O kan grubu olan kişilerde ağır kolera geçirme riski diğer kan gruplarına göre belirgin biçimde daha yüksektir; bu konunun genetik temelleri tam aydınlatılmamış olsa da O kan grubunun bakteri toksinine daha duyarlı olduğu düşünülmektedir. Beslenme yetersizliği olan, malnütrisyonlu çocuklarda hem enfeksiyon hem de mortalite riski artar. Bağışıklığı baskılı kişiler (HIV pozitif, kanser tedavisi alan, organ nakli yapılmış, kortizon kullanan), kronik karaciğer hastalığı olanlar, böbrek yetmezliği olanlar daha ağır seyirli vakalar olarak karşımıza çıkar.
Riskli bölgelere seyahat eden turistler, uluslararası iş seyahatleri yapan kişiler, gönüllü sağlık çalışanları, askeri görevle giden personel, hac ve umre yolculuğuna katılanlar, deniz aşırı çalışmaya giden kişiler dikkat etmesi gereken gruplardır. Salgın bölgelerine giden sağlık personeli, yardım çalışanları en yüksek mesleki risk grubundadır. Gemi ve deniz tesislerinde çalışanlar, balıkçılar, deniz ürünleri sektöründe çalışanlar bakteriyle temas riski olan diğer gruplardır; çünkü Vibrio cholerae deniz ve haliç sularında doğal olarak yaşayabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Kolera belirtileri, bakterinin vücuda girmesinden genellikle 12 saat ile 5 gün arasında ortaya çıkar; ortalama kuluçka süresi 1-3 gündür. Hastalığın seyri kişiden kişiye çok büyük farklılık gösterir. Vibrio cholerae alan kişilerin yaklaşık %75'inde hiçbir belirti olmaz veya çok hafif şikayetler görülür; bu kişiler hastalıklarının farkına bile varmadan iyileşir ancak dışkılarıyla bakteri atarak çevreye yayılmasında rol oynarlar. Klinik olarak hastalanan vakaların yaklaşık %20'sinde orta şiddette, %2-5'inde ise çok ağır seyirli tablo görülür. Asıl tehlikeli olan, ağır vakalardaki son derece hızlı ilerleyen sıvı kaybıdır.
Hastalığın en tipik ve ayırt edici belirtisi aniden başlayan, ağrısız, çok bol miktarda sulu ishaldir. İlk birkaç dışkılamadan sonra dışkının rengi ve görünümü değişir; klasik tabloda "pirinç suyu" olarak adlandırılan görünüm ortaya çıkar: renksiz veya hafif bulanık beyazımsı, balık veya tatlı su benzeri kokulu, içinde küçük beyaz parçacıklar (mukus pıhtıları) yüzen, hiçbir sindirim artığı içermeyen su gibi sıvıdır. Diğer ishal nedenlerinden farklı olarak dışkıda kan, mukus, irin yoktur. Karın ağrısı ön planda değildir, hatta çoğu hastada hiç karın krampı olmaz; bu yönüyle Salmonella, Shigella, kampillobakter gibi diğer ishal etkenlerinden ayrılır.
Hızla bulantı ve kusma tabloya eklenir. Kusma da ishal gibi bol miktarda ve sıvı tarzındadır. Bu iki yoldan birden hızlı sıvı kaybı, vücudu çok kısa sürede ciddi dehidratasyon (susuz kalma) tablosuna sokar. Hasta yaklaşık bir saatte 1 litreye kadar sıvı kaybedebilir; ağır vakalarda 24 saat içinde 20 litreye varan kayıp bildirilmiştir. Bu kadar büyük miktarda sıvı kaybı, hızla şok tablosu, böbrek yetmezliği ve ölüme yol açabilir.
Dehidratasyon belirtileri kademeli olarak ortaya çıkar. İlk dönemde ağız kuruluğu, susuzluk hissi, yorgunluk, hafif baş dönmesi vardır. Sıvı kaybı arttıkça idrar miktarı azalır, idrar koyu sarıya hatta kahverengiye döner; sonunda idrar tamamen kesilebilir. Gözler çukura kaçar, gözaltı halkaları belirginleşir, ağlamak için gözyaşı çıkmaz. Cilt esnekliği azalır; kolun sırtından deri tutulup çekildiğinde eski haline çok geç döner ya da hiç dönmez. Dudaklar morarmaya başlar, dil kalınlaşır ve gri-kahverengi bir renk alır. Parmak uçlarında ve tırnaklarda morarma görülebilir; bu durum oksijensiz kalmanın işaretidir.
Kalp atışları hızlanır (taşikardi), nabız zayıflar, hatta bazen elle hissedilmeyecek kadar düşer. Tansiyon düşer, sistolik (büyük) tansiyon 90 mmHg altına iner; bu durumlar hipovolemik şokun habercisidir. Vücut sıcaklığı düşer, eller-ayaklar soğur, terleme olmaz. Solunum hızlanır, derinleşir (Kussmaul tipi soluma); bu durum vücutta gelişen asidozun (kanın asitleşmesi) belirtisidir.
Sıvıyla birlikte kaybedilen mineraller önemli ek belirtilere yol açar. Potasyum kaybı şiddetli kas zayıflığına, özellikle bacak kaslarında çok ağrılı kramplara, bağırsak hareketlerinde durmaya, kalp ritim bozukluklarına neden olur. Karın ve bacaklardaki şiddetli kramplar, kolera hastalarının en şikayet ettiği rahatsızlıklardandır. Sodyum kaybı bilinç değişikliklerine, bikarbonat kaybı asidoza yol açar. Kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi) özellikle çocuklarda ölümcül olabilir; bilinç bulanıklığı, kasılma, koma ile kendini gösterir.
Son aşamada hasta bitkin, halsiz, uyku haline geçmiş, çevresine ilgisiz hale gelir. Bilinç bulanıklaşır, sayıklamalar başlar, koma gelişebilir. Tüm bu süreç tedavi edilmediğinde, ağır vakalarda belirtilerin başlangıcından ölüme kadar geçen süre yalnızca birkaç saat olabilir. Bu dramatik hızlı seyir, koleranın yüzyıllar boyunca insanlığın korkulu rüyası olmasının temel nedenidir. Çocuklarda ek olarak ateş daha sık görülür, bilinç değişiklikleri ve havale daha yaygındır. Hamile kadınlarda kolera, düşük ya da erken doğum riskini artırır; ağır vakalarda anne ve bebek ölümü görülebilir.
Tanı Nasıl Konulur?
Kolera tanısı, hastalığın gidişi çok hızlı olduğundan vakit kaybedilmeden konulması gereken bir tanıdır. Salgın bölgelerinde ve aniden gelişen "pirinç suyu" görünümlü bol miktarda sulu ishal, ileri sıvı kaybı tablosu, hasta için klinik tanıyı koymaya yeterlidir; kesin laboratuvar sonuçları beklenmeden tedaviye başlanır. Hekim, hastanın seyahat geçmişini, son günlerde yenen yiyecekleri, içme suyu kaynağını, çevresindeki başka vakaları sorgular. Fizik muayenede dehidratasyon belirtileri (göz çukurluğu, cilt esnekliği, ağız-dil görünümü, nabız, tansiyon) değerlendirilir ve hastalığın şiddeti sıvı tedavisinin planlanması için belirlenir.
Kesin tanı dışkıdan yapılan testlerle konur. En basit ve hızlı yöntem, dışkıdan alınan örneğin karanlık alan veya faz kontrast mikroskobunda doğrudan incelenmesidir; Vibrio cholerae'nin tipik "yıldız kayması" gibi hızlı, doğrusal hareketleri deneyimli mikrobiyologlar tarafından kolayca tanınır. Bu yöntem birkaç dakika içinde sonuç verir ve özellikle salgın araştırmalarında değerlidir. Hızlı tanı testleri (RDT - Rapid Diagnostic Test), dipstick benzeri kitlerle 15 dakikada sonuç verir; özellikle saha koşullarında, alt yapısı yetersiz bölgelerde önemli bir araçtır. Hassasiyeti %90'lar civarındadır.
Kesin tanı için altın standart dışkı kültürüdür. Dışkı örneği TCBS (Tiyosülfat-Sitrat-Safra Tuzu-Sakaroz) adı verilen seçici besi yerine ekilir; 18-24 saat içinde üreyen sarı renkli koloniler Vibrio cholerae varlığını gösterir. Üreyen bakteri ileri testlerle (biyokimyasal testler, serotiplendirme) tipik kolera grupları olan O1 ve O139 serogruplarına ait olup olmadığı belirlenir. Toksin üretip üretmediği de değerlendirilir; çünkü tüm Vibrio cholerae suşları toksin üretip kolera tablosuna yol açmaz. Antibiyotik duyarlılık testi yapılarak hangi ilaca duyarlı olduğu saptanır; son yıllarda bazı bölgelerde dirençli suşlar görülmüştür. PCR yöntemiyle bakterinin genetik materyali ve toksin genleri çok hızlı şekilde saptanabilir; özellikle erken tanı ve salgın araştırmalarında önemlidir.
Hastanın genel durumunu ve tedaviyi yönlendirmek için kan tahlilleri yapılır. Tam kan sayımında hemokonsantrasyon (kan koyulaşması) nedeniyle hematokrit yüksek bulunabilir. Böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin) sıvı kaybına bağlı bozulmayı gösterir. Elektrolit değerleri (sodyum, potasyum, klor) izlem için kritiktir; özellikle potasyum düşüklüğü hızla giderilmesi gereken bir durumdur. Kan gazı analizi metabolik asidozu ortaya koyar (bikarbonat düşük, pH düşük). Kan şekeri özellikle çocuklarda mutlaka ölçülmelidir; hipoglisemi hayatı tehdit edebilir. Karaciğer fonksiyon testleri ve laktat düzeyi şok tablosunun şiddetini gösterir.
Salgın araştırmalarında, hızlı tanıyla bir bölgede kolera doğrulandığında, kapsamlı epidemiyolojik çalışma başlatılır; vaka tespiti, su kaynaklarının test edilmesi, gıda zincirinin incelenmesi, temaslıların izlenmesi yapılır. Halk sağlığı kayıtları için Vibrio cholerae bildirimi zorunlu hastalıklardandır; tespit edilen her vaka derhal yetkili kurumlara bildirilmelidir.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Kolera tedavisi son derece basit ama hayat kurtarıcıdır. Temel ilke kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin hızla yerine konulmasıdır. Bu basit yaklaşım bile uygulanırsa ölüm oranı %50'lerden %1'in altına düşer. Antibiyotik kullanımı tedavinin yardımcı bir parçasıdır; tek başına antibiyotik tedavisi yeterli değildir, hasta sıvı tedavisi alamadan antibiyotikle iyileşemez. Tedavi hastalığın şiddetine göre üç düzeyde planlanır: hafif, orta ve ağır dehidratasyon.
Hafif ve orta düzeyde sıvı kaybı olan hastalarda ağızdan rehidratasyon tedavisi (oral rehidratasyon sıvısı - ORS) yeterlidir. ORS, Dünya Sağlık Örgütü'nün geliştirdiği, suya karıştırılan, glikoz ve elektrolit (sodyum, potasyum, klor, sitrat) içeren özel bir karışımdır. Bağırsaktaki glikoz-sodyum birlikte taşıyıcı sistemini kullanarak sıvının en hızlı emilmesini sağlar; bu basit buluş 20. yüzyılın en önemli tıbbi gelişmelerinden biri olarak gösterilir. ORS eczanelerden hazır paketler halinde alınır; 1 paket 1 litre temiz suya katılarak hazırlanır ve hastaya az ve sık aralıklarla içirilir. Saatte yaklaşık 750 ml-1 litre, çocuklarda kilo başına 75 ml verilir. Hasta her ishal sonrası kaybettiği miktarın yerine konacak şekilde ORS almaya devam eder. Pirinç suyu (kepek suyu) bazı çalışmalarda ORS'ye eşdeğer hatta üstün bulunmuştur; alternatif olarak kullanılabilir.
Ağır dehidratasyon (şok, bilinç bulanıklığı, ağızdan sıvı alamama) durumunda damardan sıvı tedavisi şarttır. Tercih edilen sıvı, Ringer Laktat veya Ringer Asetat çözeltisidir; bu sıvılar hem hacim hem de elektrolit eksiklerini hızla giderir. Saf serum fizyolojik (NaCl %0,9) ikinci seçenektir. Çok ağır vakalarda ilk birkaç saatte vücut ağırlığının %10'una karşılık gelen sıvı (yetişkin için 6-8 litre) hızla damardan verilir. İlk yarım litre 15-30 dakikada, sonraki sıvılar da 3-4 saat içinde tamamlanır. Hasta stabilleştikten sonra ağızdan ORS ile devam edilir. Tedavi süresince ateş, nabız, tansiyon, idrar miktarı, bilinç durumu sürekli izlenir.
Potasyum desteği özellikle önemlidir; düşük potasyum kalp ritim bozukluklarına yol açabileceğinden idrar çıkışı başladıktan sonra eklenmelidir. Bikarbonat takviyesi ağır asidozda gerekebilir. Kan şekeri özellikle çocuklarda yakın takip edilmeli, gerekirse glikoz infüzyonu yapılmalıdır. Beslenmeye olabildiğince erken (genellikle 4-6 saat sonra, kusma durunca) başlanır; bağırsak iyileşmesini hızlandırır. Anne sütü alan bebeklerde emzirmeye devam edilir.
Antibiyotik tedavisi, ağır vakalarda, çocuklarda, hamilelerde, dehidratasyonu hızla geri dönmeyen hastalarda tedaviye eklenir. Antibiyotik hastalığın süresini yaklaşık yarıya kısaltır, dışkı ile bakteri atılımını durdurur ve toksin üretimini azaltır. İlk seçenek olarak yetişkinlerde doksisiklin tek doz, çocuklarda ve hamilelerde azitromisin tek doz kullanılır. Eritromisin, siprofloksasin alternatiflerdir. Antibiyotik direnci olan bölgelerde (Bangladeş, Hindistan, Yemen) duyarlılık testine göre ilaç seçimi yapılır. Çinko desteği çocuklarda ishal süresini kısalttığı ve şiddetini azalttığı için önerilir.
Hastaneye yatış kararı dehidratasyon şiddetine göre verilir. Hafif vakalar evde takip edilebilir; orta-ağır vakalar sağlık kuruluşunda izlenmelidir. Salgın dönemlerinde kolera tedavi merkezleri kurulur; bu merkezlerde dehidratasyon değerlendirme protokolleri, oturma deliği olan özel kolera yataklarıyla altındaki ölçüm kapları sayesinde dışkı miktarı takip edilir. Hasta izolasyonu, sağlık personelinin koruyucu ekipman kullanması, atık yönetimi çok önemlidir. Tedavi sonrası hastalar yeterli besin alımı, hijyen önerileri ve aile temaslılarının tetkiki açısından bilgilendirilir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Kolera, geç fark edildiğinde veya tedavisi yetersiz kaldığında çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır. En tehlikeli komplikasyon hipovolemik şoktur; vücudun kan hacmi büyük ölçüde azaldığında organlar yeterince kanlanamaz, kan basıncı düşer ve çoklu organ yetmezliği gelişir. Şok tedavi edilmezse kısa sürede ölümle sonuçlanır. Akut böbrek yetmezliği, şokun en sık sonucudur; böbreklere kan akımı azaldığında idrar üretimi durur, kanda zararlı atıklar birikir. Şiddetli vakalarda hasta kalıcı böbrek hasarı veya geçici diyaliz ihtiyacıyla iyileşebilir.
Elektrolit dengesizliği yaygın ve önemli bir komplikasyondur. Potasyum kaybı (hipokalemi) kalp ritim bozukluklarına, ciddi kas zayıflığına, bağırsak hareketlerinde duruma yol açar; kalp ritim bozukluğu ani ölüm riski taşır. Sodyum dengesizliği bilinç bozuklukları ve havalelere neden olur. Bikarbonat kaybı metabolik asidoza yol açar; vücutta asit birikir, hücrelerin çalışması bozulur, derin ve hızlı solunum (Kussmaul tipi) görülür, ileri dönemde koma ve ölüm gelişir.
Çocuklarda hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Şiddetli ishal ve yeterli beslenememe nedeniyle kan şekeri hızla düşer; bu durum bilinç bulanıklığı, havale, koma ve ölümle sonuçlanabilir. Bu yüzden çocuk koleralarında kan şekeri sık takip edilmeli, gerektiğinde glikoz desteği yapılmalıdır.
Hipovolemik şok sırasında uzun süreli düşük kan basıncı beyne yeterli kan gitmemesi nedeniyle beyin hasarına yol açabilir. Genç çocuklarda gelişimsel sorunlar, yaşlı hastalarda kalıcı bilişsel bozukluklar görülebilir. Kalp tutulumu nadirdir ancak ağır elektrolit dengesizliği nedeniyle aritmi, kalp durması gibi tablolar gelişebilir. Akciğer komplikasyonları aşırı sıvı tedavisi sırasında akciğer ödemi olarak görülebilir; özellikle kalp veya böbrek hastalığı olanlarda dikkat edilmesi gereken bir durumdur.
Bağırsak komplikasyonları arasında uzun süreli emilim bozukluğu, geçici laktoz hassasiyeti, paralitik ileus (bağırsak hareketlerinin durması) sayılır. Çok nadir olarak hipovolemiye bağlı mezenter iskemisi (bağırsağı besleyen damarda tıkanma) gelişebilir; acil cerrahi gerektiren bir tablodur. Hamile kadınlarda kolera ciddi sonuçlara yol açar; düşük, erken doğum, ölü doğum, anne ölümü riski yüksektir. Yenidoğanlarda annenin koleradan kapma riski varsa hızlı tedavi planlanmalıdır.
Beslenme yetersizliği olan çocuklarda kolera, mevcut malnütrisyonu derinleştirir ve sonraki haftalarda büyüme geriliği, immün zayıflık, ikincil enfeksiyonlara açıklık yaratır. Bu çocuklar düzenli besin desteği ve takip ile rehabilite edilmelidir. Uzun vadeli komplikasyonlar arasında huzursuz bağırsak sendromu, kronik karın ağrısı, geçici depresyon ve kaygı bozuklukları sayılabilir; bu sorunlar zamanla düzelir ancak yaşam kalitesini etkiler.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Kolera, çok bulaşıcı bir hastalık olmakla birlikte doğrudan kişiden kişiye bulaşması nadirdir. Bulaşmanın temel yolu kontamine su ve gıdaların ağız yoluyla alınmasıdır. Bakteri, kolera hastası veya taşıyıcı bir kişinin dışkısı yoluyla çevreye atılır; bu dışkı su kaynaklarına karıştığında veya yiyeceklere bulaştığında zincir başlar. Vibrio cholerae'nin doğal yaşam alanı insan bağırsağı ve haliç-kıyı sularıdır; özellikle deniz suyu ve tatlı suyun karıştığı acı sularda doğal olarak yaşayabilir.
Kontamine içme suyu en yaygın bulaş yoludur. Şehir şebeke sistemine kanalizasyon suyunun karışması, sel sonrası içme suyu kaynaklarının kirlenmesi, kuyu suyunun yeraltı dışkı sızıntılarıyla bulaşması, açık su kaynaklarının (göl, dere, nehir) doğrudan içilmesi büyük salgınlara yol açar. Doğal afetlerden sonra (depremler, seller, kasırgalar) altyapının çökmesi kolera için ideal koşullar yaratır; Haiti'de 2010 depreminden sonra başlayan, on yıldan uzun süren salgın bu yüzdendir.
Yiyecekler önemli bir bulaş yoludur. Bakteri taşıyan kişinin tuvalet sonrası ellerini iyi yıkamadan hazırladığı yemekler, salataya konulmuş yıkanmamış sebzeler, kontamine suyla yıkanan meyveler, kontamine suyla yapılan buz veya dondurma hastalığı taşır. Sokak satıcılarından alınan açık yiyecekler salgın bölgelerinde çok yüksek risk taşır. Riskli bölgelerde sebze-meyve mutlaka soyularak ya da iyi pişirilerek tüketilmelidir; çiğ sebze tüketimi mümkünse durdurulmalıdır.
Deniz ve haliç suyu kaynaklı bulaşmalar özel önem taşır. Vibrio cholerae doğal olarak deniz suyunda, planktonlarda, balıklarda yaşayabilir. Çiğ ya da yetersiz pişmiş deniz ürünleri (özellikle istiridye, midye, karides, yengeç) ciddi bulaş kaynağıdır. Tropikal bölgelerde lezzetli görünen yerel deniz ürünleri ve sushi gibi çiğ tüketilen yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri de risk taşır.
Doğrudan kişiden kişiye bulaşma nadirdir; çünkü hastalık yapmak için yutulması gereken bakteri miktarı çok yüksektir (genellikle 100 milyon bakteri ve üzeri). Ancak hijyenin tamamen yetersiz olduğu mülteci kampları, hapishaneler, kalabalık ev içleri gibi ortamlarda yakın temasla, özellikle ellerin yeterince yıkanmaması yoluyla bulaşma olabilir. Hasta bakım sırasında dışkıyla doğrudan temas, sonra ellerin ağıza götürülmesi, salgın koşullarında olası bir bulaş yoludur. Sineklerin kontamine dışkıdan gıdalara bakteri taşıması da bir bulaş yoludur. Cinsel temas, özellikle ağız-anüs temasıyla nadir de olsa rapor edilmiştir.
Hastalığı geçirip iyileşen kişiler genellikle 1-2 hafta süreyle dışkıyla bakteri atmaya devam eder; bu süre içinde özel olarak el hijyenine ve tuvalet hijyenine dikkat etmeleri gerekir. Kronik taşıyıcılık nadirdir ancak özellikle safra kesesi sorunu olanlarda Vibrio cholerae uzun süre safra kesesinde yerleşip dışkıyla atılmaya devam edebilir. Asemptomatik (belirtisiz) taşıyıcılar, salgınların yayılmasında önemli rol oynar; her bir belirtili vakaya karşılık yaklaşık 25-50 belirtisiz taşıyıcı olabilir ve bunların hepsi bulaştırma potansiyeline sahiptir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Kolera, çok hızlı seyreden bir hastalık olduğundan şüphelenildiği an gecikmeden tıbbi yardım alınmalıdır. Aniden başlayan, ağrısız, çok bol miktarda sulu ishal, özellikle de "pirinç suyu" görünümünde dışkı çıkması ana uyarı işaretidir. Bu tablo birkaç saat içinde bile ciddi sıvı kaybına yol açabileceğinden hiç vakit kaybedilmemelidir. Eşlik eden bol miktarda kusma, durmayan ishal, hızla gelişen halsizlik mutlaka değerlendirilmelidir.
Dehidratasyon (sıvı kaybı) belirtileri acil müdahale gerektirir. Ağız ve dudakların aşırı kuruluğu, idrar miktarının çok azalması veya tamamen kesilmesi, idrarın çok koyu renkte olması, gözlerin çukura kaçması, cilt esnekliğinin azalması (cilt tutulup bırakıldığında geri toparlanmaması), aşırı susuzluk hissi, baş dönmesi, bayılma, çarpıntı, soluk ya da morumsu görünme, eller-ayakların soğuması, terlemenin durması, hızlı ve derin solunum, bilinç bulanıklığı, uyku haline geçme acil servise başvurmayı gerektiren ciddi belirtilerdir. Bu bulgular hipovolemik şokun habercisidir ve hızlı damar yolu sıvı tedavisi gerektirir.
Çocuklarda, özellikle 5 yaş altındakilerde kolera çok hızlı ilerler; bezlerin uzun süre kuru kalması, ağlarken gözyaşı çıkmaması, başın tepesindeki bıngıldağın çökmüş görünmesi, beslenmenin kesilmesi, durmayan kusma, sürekli ağlama veya tersine aşırı uykulu olma, hızlı kilo kaybı acil değerlendirme gerektiren bulgulardır. Yaşlı hastalarda bilinç bulanıklığı, halsizlik, ayağa kalkamama, idrar yapamama gibi belirtiler atlanmaması gereken uyarılardır.
Riskli bir bölgeye (Afrika, Güney Asya, Yemen, Haiti gibi salgın bildirilen yerlere) yakın zamanda yapılan seyahat ve dönüşte başlayan ishal mutlaka değerlendirilmelidir. Sağlık çalışanına bu seyahat öyküsünü mutlaka bildirin; kolera akla getirilirse hızlı tanı ve tedavi mümkün olur. Aynı kaynaktan su içen veya aynı yemeği yiyen birden çok kişide benzer şikayetler başlamışsa hem bireysel sağlık hem de toplum sağlığı açısından sağlık kurumuna acilen başvurulmalıdır; bu durum bir salgının ilk işaretleri olabilir.
Kronik hastalığı olan kişiler (kalp yetmezliği, böbrek hastalığı, şeker hastalığı, karaciğer hastalığı), bağışıklığı baskılı bireyler, hamileler için "biraz daha bekleyelim" demek doğru değildir; ilk şikayetten itibaren tıbbi destek alınmalıdır. Kendi başına ishal kesici ilaç almak (özellikle loperamid, difenoksilat) kolerada zararlıdır; bakteri ve toksinin bağırsakta birikmesine ve durumun kötüleşmesine yol açabilir. Antibiyotikleri kendi başına almak da doğru değildir; hangi antibiyotik gerektiği hekim kararına bırakılmalıdır. Sıvı tedavisi acil bir gereksinimdir ve mümkünse evden hastaneye yola çıkarken bile ORS içmeye başlanmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, kolera şüphesi olan vakalarda doğru tanı ve hızlı tedavi için tüm imkanları sağlar.
Son Değerlendirme
Kolera, tarih boyunca milyonlarca insanın hayatını kaybetmesine yol açan, "mavi ölüm" olarak bilinen korkutucu bir hastalıktır. Ancak modern tıbbın getirdiği basit ama hayat kurtaran çözümlerle (oral rehidratasyon sıvısı, damardan sıvı tedavisi, antibiyotikler) doğru zamanda tedavi edilen vakalarda ölüm oranı %1'in altına düşmüştür. Bu nedenle kolera, hem korkulması hem de doğru yönetildiğinde kontrol altına alınabilmesi gereken bir hastalıktır. Hastalığın çözümü temel halk sağlığı önlemleridir; temiz su, sağlıklı kanalizasyon, gıda hijyeni ve el yıkama alışkanlığı koleranın olmadığı bir dünyaya ulaşmanın anahtarıdır.
Korunmanın temeli güvenli su ve gıda kullanımıdır. Salgın bölgelerine seyahat ederken yalnızca şişe suyu veya kaynatılmış su içilmeli, buz tüketilmemelidir. Diş fırçalama bile bu sularla yapılmalıdır. Yemekler tam pişmiş ve sıcak servis edilmeli; çiğ veya yarı pişmiş kümes hayvanı, et, deniz ürünleri yenmemelidir. Sebze-meyveler bol akar suda yıkanıp tercihen kabukları soyulmalıdır. Sokak yiyeceklerinden, açık büfede uzun süre bekleyen yiyeceklerden uzak durulmalıdır. "Pişir-soy-yıka veya unut" kuralı altın değerinde bir tavsiyedir.
El yıkama hem hastalığı kapmamak hem de kapıldıysa bulaştırmamak için en güçlü silahtır. Tuvaletten sonra, yemek öncesi, çocuğun bezini değiştirdikten sonra eller en az 20 saniye su ve sabunla yıkanmalıdır. Hasta olan kişilerin yemek hazırlamaktan, çocuk bakımından, başkalarına yemek servisinden 1-2 hafta uzak durmaları gerekir. Hasta dışkılarının doğru şekilde uzaklaştırılması salgını sınırlamak için kritiktir.
Risk bölgelerine seyahat eden kişiler için oral kolera aşıları geliştirilmiştir (Dukoral, Shanchol, Euvichol gibi). Bu aşılar iki doz halinde, 1-6 hafta ara ile ağızdan alınır ve yaklaşık %50-65 koruma sağlar. Etki 2 yıla kadar sürer. Salgın bölgelerine giden sağlık çalışanları, yardım gönüllüleri, askeri personel için aşı önerilir; turistler için rutin önerilmese de yüksek riskli bölgelere gidenler doktorlarına danışmalıdır. Aşı, hijyen önlemlerinin yerine geçmez; aşı yaptırılsa bile gıda ve su güvenliğine dikkat edilmelidir. Belirtileriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak hızlı sıvı tedavisi başlanmalıdır; çünkü kolera tedavisi zamana karşı yarış demektir.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
