Kifoz ameliyatı, omurganın sagittal düzlemde öne doğru aşırı eğilmesine yol açan ileri derecede kamburluk deformitelerinde uygulanan üst düzey bir omurga cerrahisidir ve Posterior Vertebral Kolon Rezeksiyonu (PVCR), bu grubun en agresif, en yüksek düzeltme kapasiteli ve teknik olarak en zorlu prosedürüdür. Erişkinlerde 90 dereceyi aşan rijit torakal kifozlar, konjenital kifoz olguları, tüberküloz omurgaya bağlı Pott sekelleri, tümör rezeksiyonu sonrası defektler ve nörolojik defisit gelişmiş şiddetli deformitelerde altın standart olarak kabul edilir. Ortopedi ve Travmatoloji uygulama pratiği başta olmak üzere spinal deformite cerrahisinin en zorlu ucunda yer alan PVCR, tek seansta 60 derecenin üzerinde düzeltme sağlayabilen, ancak omurilik ile milimetrik yakınlıkta çalışılan bir işlemdir. Bu makalede kifoz cerrahisinin endikasyonları, PVCR tekniğinin diğer osteotomilerden farkı, nöromonitörizasyonun kritik rolü, kan kaybı yönetimi, uzun vadeli füzyon sonuçları ve hastaların en sık merak ettikleri konular ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Kifoz Ameliyatı Hangi Cobb Açısı Değerinden Sonra Gündeme Gelir?
Kifoz cerrahisi kararında Cobb açısı tek başına belirleyici olmasa da klinik pratikte belirli eşik değerler cerrahi endikasyonu güçlendiren en önemli parametrelerden biridir. Normal torakal kifoz aralığı 20 ile 40 derece arasında kabul edilir; 45 derecenin üzerinde ölçülen değerler patolojik kabul edilmekle birlikte hemen cerrahi gerektirmez. Adölesan hasta grubunda özellikle Scheuermann kifozunda korse tedavisi 45 ile 65 derece aralığında etkin olabilir, ancak 70 ile 75 derece üzerine çıkan rijit deformitelerde konservatif yöntemler yetersiz kalır ve cerrahi tartışılır hale gelir.
Erişkinlerde eşik değer bir miktar daha yüksek tutulur ve genellikle 80 ile 90 derecenin üzerindeki torakal kifozlarda cerrahi gündeme gelir. Ancak açı tek başına yol gösterici değildir. Rijid olmayan, forward bending veya extension filmlerinde belirgin şekilde açılan deformiteler, aynı Cobb değeriyle rijid deformitelerden çok daha az agresif cerrahi teknikler ile düzeltilebilir. PVCR gibi vertebral rezeksiyon gerektiren teknikler çoğunlukla 90 dereceyi aşan, dinamik grafilerde düzelmeyen, apeksinde sert konjenital veya travma sonrası kaynaşma bulunan hastalarda planlanır. Cerrahi karar Cobb açısı ile birlikte sagittal denge, pelvik parametreler, ağrı skoru, fonksiyonel kayıp, nörolojik semptom varlığı ve solunum kapasitesi göz önünde bulundurularak verilir.
Konjenital kifozlarda eşik değerlerin çok daha düşük tutulduğunu vurgulamak gerekir. Tip 1 konjenital kifozda (formasyon defekti) 20 ile 30 derece gibi göreceli düşük açılarda dahi hızlı ilerleme ve nörolojik defisit riski nedeniyle erken cerrahi tercih edilebilir. Pott sekelleri, tümör kaynaklı kollapslar veya travmatik omurga kollapsı sonrası oluşan keskin köşeli açılanmalar (gibbus deformitesi) yine açı değerinden bağımsız olarak nörolojik risk taşıdığında cerrahi endikasyon oluşturur. Bu nedenle Cobb açısı çok değerli bir gösterge olsa da izole ölçüm yerine bütüncül klinik değerlendirme esas alınır.
Posterior Vertebral Kolon Rezeksiyonu (PVCR) Diğer Osteotomi Tekniklerinden Neden Ayrışır?
Spinal osteotomiler, sağladıkları düzeltme miktarı ve rezeksiyon derinliği bakımından bir spektrum oluşturur. Bu spektrumda en küçük düzeltmeyi Smith-Petersen osteotomisi sağlar; posterior kolon üzerinden yapılan V şeklindeki rezeksiyonlarla seviye başına ortalama 10 derece düzeltme elde edilir ve genellikle fleksibl deformitelerde tercih edilir. Ponte osteotomisi Smith-Petersen’in modifiye edilmiş halidir; faset eklemlerinin daha geniş rezeksiyonuyla seviye başına 5 ile 10 derece arasında ek düzeltme sağlar ve adölesan idyopatik skolyoz cerrahisinde sıklıkla kullanılır. Pedicle Subtraction Osteotomisi (Bridwell osteotomisi) posterior kolonun tamamına ek olarak vertebra cismi arka yarısının kama şeklinde çıkarılmasıyla tek seviyeden 30 ile 40 derecelik düzeltmeye olanak verir ve rijid sagittal denge bozukluklarında etkin bir tekniktir.
Posterior Vertebral Kolon Rezeksiyonu, 2005 yılında Suk tarafından ayrıntılı tanımlanmasının ardından şiddetli rijid deformite cerrahisinin en güçlü aracı haline gelmiştir. Bu teknikte hedef vertebranın hem posterior elemanları hem de tüm gövdesi ile bitişik disk yapıları posterior yaklaşımdan bütünüyle çıkarılır ve omurga kolonu tam anlamıyla ayrılır. Aynı seansta pedikül vidalarıyla oluşturulan iki uçlu sabit çatı üzerinden kontrollü kompresyon uygulanarak 50 ile 80 derecelik düzeltme elde edilebilir. Bu düzey düzeltme başka hiçbir osteotomi ile mümkün değildir.
PVCR’yi diğerlerinden ayıran ikinci temel özellik omurgayı uzatma değil kısaltma prensibiyle çalışmasıdır. Klasik traksiyona dayalı düzeltmelerde omurilik gerilir ve iskemik hasar riski artar; oysa PVCR sonrasında omurga tıpkı bir akordeon gibi kısalır, omurilik nispeten gevşek kalır ve traksiyon yaralanması riski minimize edilir. Bu prensip özellikle 100 derece üzeri açılara sahip omurgada omuriliğin köşe apeksine gerilmesini önlediği için son derece kritiktir. Ancak omurga tamamen ayrıldığı için ara aşamada spinal kolon geçici olarak stabilite yönünden yalnızca posterior enstrümantasyona bağlı kalır ve bu dönemin nöromonitörizasyon eşliğinde milimetrik bir kontrolle yönetilmesi gerekir.
Scheuermann Kifozu ile Konjenital Kifoz Cerrahisinde Yaklaşım Farkı Nedir?
Scheuermann hastalığı, adölesan dönemde vertebra korpuslarının anteriorunda büyüme plağı düzensizliği sonucu gelişen, en az üç ardışık seviyede 5 dereceden fazla ön kama sonucu ortaya çıkan yapısal rijid bir kifozdur. Deformite yumuşak dokular ve disk yapıları görece esnek olduğu için genellikle Ponte osteotomileri ile başarılı biçimde düzeltilebilir. Standart cerrahi yaklaşım yalnızca posteriordan, apeks etrafında birden fazla seviyede uygulanan Ponte osteotomileri ve pedikül vidalarıyla enstrümantasyondur. Seviye başına ortalama 8 ile 12 derece düzeltme elde edilir ve toplamda %50 civarında düzeltme oldukça gerçekçidir. Adölesan hasta grubu görece sağlıklı olduğu için kan kaybı ve komplikasyon oranları erişkin PVCR olgularına göre daha düşüktür.
Konjenital kifoz ise çok farklı bir hastalık grubudur. Vertebranın embriyonik dönemde formasyon veya segmentasyon defektine bağlı gelişen bu durumda apekste rijid, keskin, üç boyutlu deformite bulunur ve büyüme ile hızlı ilerleyebilir. Tip 1 formasyon defektlerinde hemivertebra veya wedge vertebra apeksi yumuşak dokuya değil doğrudan omuriliğe yakın konumlanır ve nörolojik defisit riski çok yüksektir. Bu nedenle konjenital kifozda cerrahi yaklaşım daha agresiftir; sıklıkla PVCR veya hemivertebra rezeksiyonu ile birlikte kısa segmentli enstrümantasyon uygulanır. Erken çocukluk döneminde büyüme potansiyeli göz önüne alınarak growing rod veya vertebral column resection tercih edilebilir.
Scheuermann olgularında hedef ağrı azaltma, kozmetik iyileşme ve deformite ilerlemesini durdurmakken konjenital olgularda birincil hedef nörolojik bütünlüğün korunmasıdır. Konjenital kifozda apeks düzeyinde omurilik boyutu son derece dardır, spinal kanal önden çentiklenmiş olabilir, dural yapılar patolojiktir ve rezeksiyon sırasında omuriliğe temas neredeyse kaçınılmazdır. Bu nedenle nöromonitörizasyon konjenital kifoz cerrahisinde daha da kritik bir role sahiptir. Cerrahi zamanlaması da farklıdır; Scheuermann olgularında iskelet olgunluğuna yakın dönem tercih edilirken konjenital kifoz olgularında tanı konulduğunda ve deformite ilerlemeye başladığında cerrahi hemen planlanabilir.
Sagittal Denge Bozukluğu Ameliyat Kararında Nasıl Değerlendirilir?
Sagittal denge, omurganın yandan görünümündeki fizyolojik dengesini tanımlar ve modern spinal deformite cerrahisinin en önemli kavramlarından biridir. Sagittal Vertikal Aks (SVA), Pelvik İnsidans (PI), Lomber Lordoz (LL), Torakal Kifoz (TK) ve Pelvik Tilt (PT) gibi parametreler ölçülür ve bu parametreler arasındaki uyumsuzluk cerrahi kararın temel dayanaklarından birini oluşturur. SVA’nın 50 milimetrenin üzerinde önde olması pozitif sagittal dengesizlik olarak tanımlanır ve klinik olarak yorgunluk, sırt ağrısı, uyluk yanma ağrısı ve zorlu ayakta kalma yakınmalarıyla ilişkilidir.
PI değeri hastanın pelvik anatomisinin sabit bir göstergesidir. PI ile LL arasındaki uyumsuzluğun 10 dereceyi aşması özellikle erişkin sagittal denge bozukluğu olan hastalarda cerrahi endikasyonu güçlendirir. Ideal LL, kabaca PI eksi 10 derece formülüyle hesaplanır ve cerrahi planlamada bu hedef göz önüne alınır. Kifoz cerrahisinde amaç yalnızca torakal deformiteyi düzeltmek değil aynı zamanda gövdenin kalça ekleminin üzerine kompanse şekilde oturmasını sağlamaktır.
Sagittal denge bozukluğu ileri düzeydeki hastalarda kifoz cerrahisi çoğunlukla lomber lordozu artıran bir işlemle birleştirilir. Torakolomber bileşkedeki kifoz apeksi düzeyinde uygulanacak PVCR veya PSO tekniği ile hem lokal deformite düzeltilir hem de küresel sagittal denge yeniden kurulur. Kompanse mekanizmalar bozulmuş hastalarda bu düzeltme kritik bir rehabilite etkisi sağlar; hasta ayakta durabilir, uzun mesafe yürüyebilir ve baş dengesi normalleşir. Sagittal denge parametreleri değerlendirilmeden yapılan izole kifoz düzeltmesi klinik olarak yetersiz kalabilir ve ilerleyen dönemde proksimal junctional kifoz gibi komplikasyonların zeminini hazırlayabilir.
Ameliyat Sırasında Nöromonitörizasyon ile Omurilik Hasarı Riski Nasıl Azaltılır?
PVCR sırasında omurga bir noktada tam olarak ayrılır ve stabilite geçici olarak yalnızca posterior enstrümantasyona bağlı kalır. Bu ara aşamada omuriliğin herhangi bir mekanik veya iskemik strese verdiği yanıtın gerçek zamanlı takibi mutlaka yapılmalıdır. Modern spinal deformite cerrahisinde bu takip Motor Uyandırılmış Potansiyeller (MEP), Somatosensöriyel Uyandırılmış Potansiyeller (SSEP) ve Transkraniyal Stimülasyon Anesteziği (TSA) ile sürdürülen nöromonitörizasyon aracılığıyla sağlanır. Bu yöntem üçlü modaliteli izleme olarak da bilinir.
SSEP omuriliğin arka kolonlarındaki duyusal iletiyi izlerken MEP motor kortikospinal yolları izler ve motor liflerin çok daha hassas olması nedeniyle iskemik veya mekanik hasarı erken saatlerinde yakalar. Motor amplitüdlerdeki yüzde ellilik bir düşüş uyarı sinyali olarak kabul edilir. Cerrah bu uyarıyı aldığında rezeksiyonu durdurur, ortalama arter basıncını yükseltir, hemoglobini kontrol eder, düzeltme miktarını azaltır ve gerekirse enstrümantasyonu geriye alır. Sinyaller normale döndüğünde işleme devam edilir. Bu geri bildirim döngüsü omurilik hasarı riskini önemli ölçüde azaltır ve modern serilerde nörolojik defisit oranlarının %15’lerden %5’lere gerilemesini sağlamıştır.
Nöromonitörizasyonun etkinliği anestezi protokolünün de doğru düzenlenmesine bağlıdır. Volatil anestezikler MEP sinyallerini baskıladığı için genellikle Total İntravenöz Anestezi (TIVA) tercih edilir. Kas gevşetici propofol ve remifentanil infüzyonları ile total dozları kontrol altına alınır. Vücut sıcaklığı, hemoglobin düzeyi, hematokrit ve arter basıncı sürekli takip edilir. Wake-up test klasik olarak Stagnara tarafından tanımlanmış olsa da modern nöromonitörizasyon olanaklarının artmasıyla sadece seçilmiş komplike olgularda ve nöromonitörizasyonun güvenilirliği kaybolduğunda yedek yöntem olarak kullanılır. Nöromonitörizasyon sinyallerinde kalıcı değişiklik cerrahi sırasında kararın tümüyle değişmesine, düzeltmenin sınırlanmasına veya geç dönem cerrahiye alınmasına neden olabilir.
Pedikül Vidalı Enstrümantasyon ile Füzyon Segmentleri Nasıl Belirlenir?
Pedikül vidalı enstrümantasyon PVCR sonrası düzeltmeyi sağlayan ve uzun vadeli füzyonu emniyet altına alan temel biyomekanik yapıdır. Vidaların yerleştirileceği seviyelerin, sayısının ve rod konfigürasyonunun planlaması cerrahinin başarı belirleyicilerinden biridir. Genellikle apeks düzeyinden yukarı ve aşağı doğru en az üç seviye vida yerleştirilir; bu sayede rezeksiyon bölgesi güçlü bir çatı üzerine oturur. Vertebral kolon rezeksiyonu sırasında yükün tamamı geçici olarak posterior enstrümantasyona binmiş olur ve konstrüksiyonun bu yükü karşılayacak sertlikte olması şarttır.
Enstrümantasyonun proksimal ve distal sınırları belirlenirken sagittal denge parametreleri, sagittal end vertebra, stabil vertebra ve nötr vertebra kavramları göz önünde bulundurulur. Torakal kifoz için proksimal sınır kifoz eğrisinin yukarıdaki end vertebrasını içerecek şekilde belirlenirken distal sınır L1 veya L2’ye kadar uzatılabilir. Torakolomber kifozlarda distal sınır L3 veya L4’ü aşmamalı, lomber lordoz korunmalıdır. Sakruma inen enstrümantasyonlar erişkin deformite cerrahisinde iliak vida veya S2AI vidasıyla desteklenir; bu ek fiksasyon sakral vidalarda oluşan pull-out riskini azaltır.
Vida yoğunluğu (screw density) da modern cerrahide önemli bir kavramdır. Yüksek yoğunluklu enstrümantasyonun (yaklaşık seviye başına 1.8 vida) düzeltme oranını artırdığı bilinmektedir. Ancak yoğunluk artışı ile birlikte cerrahi süresi, kan kaybı ve maliyet de yükselir. Bu nedenle her segmentte vida yerleştirmek yerine kritik seviyelerde bilateral, ara seviyelerde ise tek taraflı vida konfigürasyonu tercih edilebilir. Rod materyali olarak kobalt-krom rodlar titanyum rodlara göre daha rijit yapı sunar ve PVCR sonrası kompresyon uygulaması sırasında kifoz düzeltmesini daha etkili gerçekleştirir. Bazı erişkin olgularda çift rod yerine dört rod (accessory rod) kullanımı proksimal ve distal bileşke bölgelerindeki stresi azaltır ve rod kırılma riskini düşürür.
Kifoz Düzeltme Ameliyatında Kan Kaybı Neden Yüksektir ve Nasıl Yönetilir?
PVCR gibi vertebral rezeksiyon içeren spinal osteotomiler literatürde ortalama 2000 ile 4000 mililitre arasında kan kaybı bildirilen prosedürlerdir. Kimi rijid, damarsal risk artmış olgularda bu miktar 6000 mililitreye kadar çıkabilir. Bu yüksek kan kaybının başlıca nedenleri, epidural venöz pleksusun geniş biçimde açığa çıkması, vertebra korpusu spongioz kemiğinin dekompanse kanaması, uzun cerrahi süre, geniş cerrahi alan ve deformiteye bağlı damarsal anatominin bozulmuş olmasıdır. Kifoz apeksinde vasküler yapıların normal seyrinden sapmış olması hem cerrahi teknik açıdan zorluk yaratır hem de kanamanın kontrolünü güçleştirir.
Kan kaybı yönetimi çok basamaklı bir strateji gerektirir. Preoperatif dönemde hastanın hemoglobin düzeyi optimize edilir; anemik hastalarda demir tedavisi ve gerektiğinde eritropoetin uygulanır. İntraoperatif dönemde traneksamik asit (TXA) uygulanması artık standart yaklaşım olmuştur ve intraoperatif kan kaybını yaklaşık üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir. Cell saver sistemleri kaybedilen kanı yıkayarak geri verir ve homolog kan transfüzyon ihtiyacını azaltır. Cerrahi sırasında hipotansif anestezi uygulanabilir; ancak ortalama arter basıncı 65 milimetre cıvanın altına düşürülmez zira omurilik iskemisi riski artar.
Cerrahi teknik açısından mümkün olduğunca kanamalı manevralar gruplandırılır, gerekli hemostaz bölge bölge sağlanır ve kanamayı azaltmak için elektrokoter, bipolar ve hemostatik ajanlar aktif kullanılır. Vertebra rezeksiyonu tek seansta yapılabilir ancak çok yüksek risk taşıyan olgularda “staged” yani iki seanslı yaklaşım tercih edilir. Postoperatif dönemde uygun sıvı-elektrolit dengesi, hemoglobin izlemi, dren takibi ve transfüzyon eşiği (genellikle 8 gram/desilitre) belirlenerek anemik hipoksi engellenir. Multidisipliner ekip yönetimi kan kaybı kontrolünün temel taşıdır.
Ameliyat Sonrası Proksimal Junctional Kifoz Gelişme Riski Nedir?
Proksimal Junctional Kifoz (PJK) uzun segmentli enstrümantasyonun proksimal ucunda enstrümantasyonun bittiği seviyenin bir üstünde meydana gelen 10 dereceden fazla kifotik açılanma olarak tanımlanır. Yalnızca radyolojik bir bulgu olarak kalabileceği gibi ağrı, hızlı progresyon veya nörolojik defisitle seyreden Proksimal Junctional Failure (PJF) tablosuna dönüşebilir. Erişkin spinal deformite cerrahisinde PJK insidansı serilere göre %20 ile %40 arasında değişmekte olup adölesan olgularda çok daha düşüktür.
PJK gelişimini etkileyen faktörler multifaktöriyeldir. Yaş, osteoporoz, vücut kitle indeksi, torakal kifozun agresif düzeltilmesi, sagittal denge overkorreksiyonu, yüksek rijid rod materyali kullanımı ve proksimal enstrümantasyon seviyesinin seçimi bu faktörlerin başında gelir. UIV (Upper Instrumented Vertebra) seviyesinin torakolomber bileşkede olması PJK riskini artırır; genellikle T10 üzeri ya da L1-L2 arasında bitirilmesi önerilir. Aşırı düzeltme, özellikle yaşlı hastalarda proksimal fasetler üzerinde yüksek stres yaratır ve segmentin göçmesine yol açar.
PJK önleme stratejileri arasında UIV üzerindeki fasetlerin bütünlüğünün korunması, ligament komplekslerinin zedelenmemesi, uygun uzunlukta füzyon planlaması, kemik yoğunluğu düşük hastalarda preoperatif tedavi ve bazı olgularda proksimal düzeyde sement destekli vida kullanımı sayılabilir. Semi-rijid geçiş bölgesi oluşturmak için hibrit enstrümantasyon (proksimalde kanca, distalde vida) veya sublaminar bant kullanımı gündeme gelmiştir. Postoperatif erken dönemde iyi bir posterior kas iyileşmesi, aşırı fleksiyon ve rotasyon manevralarından kaçınma ve dozaja uygun korse kullanımı da PJK gelişimini önlemede etkili yaklaşımlardır.
Yetişkin Kifoz Cerrahisi ile Adölesan Cerrahisi Arasında Ne Fark Vardır?
Yetişkin kifoz cerrahisi ile adölesan cerrahisi arasındaki farklar cerrahi kararın hemen her aşamasında kendini gösterir. Adölesan hastalarda kemik kalitesi yüksek, ligamentöz yapılar sağlam, disklerde hidrasyon korunmuştur ve enstrümantasyon vida-kemik ara yüzünde son derece güçlü tutunma sağlar. Bu nedenle Scheuermann kifozu gibi tipik adölesan olgularda genellikle Ponte osteotomileri yeterli olur, kan kaybı sınırlı kalır ve iyileşme süreci hızlıdır. Ayrıca adölesanlarda kompanse mekanizmalar korunmuş olduğu için sagittal denge parametrelerinde ciddi bozulma nadirdir.
Yetişkin kifoz olgularında ise tablo çok daha karmaşıktır. Yaşla birlikte kemik yoğunluğu azalır, osteoporoz veya osteopeni sıklıkla eşlik eder, disk mesafeleri daralır, faset artrozu gelişir ve sagittal denge bozukluğu belirginleşir. Pelvik parametreler ile lomber lordoz uyumsuzluğu bu hastalarda yorucu ağrı, halsizlik ve düşük yaşam kalitesine yol açar. Cerrahi teknik açısından yetişkin PVCR olgularında düzeltme miktarı, füzyon seviyesi, enstrümantasyon uzunluğu ve komorbid durumların yönetimi çok daha zordur. Erişkinlerde kardiyovasküler, pulmoner ve nefrolojik komorbiditeler cerrahiyi riskli hale getirir.
Rehabilitasyon süreçleri de farklıdır. Adölesanlar cerrahi sonrası altı hafta gibi kısa sürede günlük yaşama dönerken erişkinlerde iyileşme süresi altı aya kadar uzayabilir. Enstrümantasyon başarısızlığı, füzyon yetmezliği (psödoartroz), proksimal junctional kifoz ve rod kırılması gibi geç dönem komplikasyonlar erişkinlerde çok daha sıktır. Bu nedenle erişkin kifoz cerrahisi daha uzun segmentli füzyon, daha rijid enstrümantasyon, gerektiğinde iliak fiksasyon ve preoperatif optimizasyon gerektirir. Cerrahi karar sürecinde hastanın frailty (kırılganlık) skoru, komorbidite indeksi ve nutrisyonel durumu değerlendirilerek bireysel bir plan oluşturulur.
Torakal ve Torakolomber Kifozda Düzeltme Miktarı Ne Ölçüde Hedeflenir?
Kifoz düzeltmesinde hedef, mümkün olan maksimum açı düzeltmesini yakalamak değil deformitenin biyomekanik ve klinik olarak dengeli bir konfigürasyona kavuşturulmasıdır. Torakal kifozun fizyolojik aralığı 20 ile 40 derece arasındadır ve modern cerrahide amaç bu fizyolojik aralığın üst limitine yakın bir hedefe (yaklaşık 35 ile 45 derece) inmektir. Aşırı düzeltme, torakal düzleşmeye neden olarak proksimal ve distal bileşke problemlerine, gövde postüründe bozulmaya ve baş pozisyonunda öne yönelime yol açabilir. Bu nedenle özellikle erişkin hastalarda “tam düzeltme” yerine “dengeli düzeltme” tercih edilir.
Torakolomber bileşke kifozunda hedefler daha da hassastır. Bu bölge normalde nötr (yaklaşık 0 derece) olarak kabul edilir ve önemli bir kifotik açılanma varlığı sagittal dengeyi bozar. Torakolomber bileşkedeki kifoz cerrahi olarak düzeltilirken lomber lordozun korunması ve gerektiğinde arttırılması esastır. Bu bölgede yapılan PVCR veya PSO işlemleri yalnızca lokal deformiteyi düzeltmez, aynı zamanda küresel sagittal profil üzerinde belirleyici bir etki yaratır.
Klinik pratikte PVCR ile ortalama %60 ile %80 arasında düzeltme oranı elde edilir. Yani 120 derecelik bir kifozda cerrahi sonrası açının 30-50 derece bandına gerilemesi olağandır. Ancak bu düzeltmenin bir kısmı zamanla “correction loss” olarak bilinen kayıpla azalabilir. Enstrümantasyon başarısızlığı olmadan bile diskal ve yumuşak doku adaptasyonu nedeniyle uzun dönemde 5 ile 10 derece kayıp gözlenebilir. Cerrahi planlama sırasında bu geri kazanım göz önünde bulundurulur ve hedef açı hesaplanırken 5-10 derecelik pay bırakılır. Overcorrection ise özellikle proksimal junctional kifoz riskini arttıran ve dikkat edilmesi gereken bir sorundur.
Nörolojik Defisit Varlığında Cerrahi Zamanlaması Nasıl Belirlenir?
Deformiteye eşlik eden nörolojik defisit varlığı, cerrahi zamanlamasının hızlandırılmasını gerektiren en önemli bulgudur. Konjenital kifozlarda apeks düzeyinde omurilik kompresyonu, Pott sekelinde granülomatöz doku kalıntısı, tümör olgularında kitle basısı, travma sonrası kollapslarda kemik parça basısı defisit nedeni olabilir. Motor güç kaybı, duyu kusuru, klonus, hiperefleksi, sfinkter bozukluğu veya yürüme güçlüğü ile başvuran hastalarda öncelik omurilik dekompresyonu ve olası kalıcı hasarı önlemektir.
Progresif defisiti olan hastalar mümkün olan en kısa sürede cerrahiye alınır. Preoperatif dönemde tam nörolojik muayene, ASIA skoru, MR ile omurilik değişikliklerinin (miyelomalazi, T2 hiperintensitesi) değerlendirilmesi ve nörofizyolojik testler yapılır. Miyelomalazik değişikliklerin varlığı iyileşme prognozunu olumsuz etkilese de tam iyileşme her zaman mümkün değildir; ancak dekompresyon defisitin ilerlemesini durdurabilir. Stabil defisiti olan hastalarda cerrahi elektif olarak planlanabilir. Uzun süredir mevcut, iyileşmeyen ve statik defisitlerde beklentiler bilinçli olarak düşük tutulmalı, hastaya cerrahinin nörolojik iyileşmeden çok stabilizasyon amaçlı olduğu açıklanmalıdır.
Nöromonitörizasyonun defisitli hastalarda özel bir rolü vardır. Zaten belirli düzeyde defisit bulunan bir omurilik cerrahinin en küçük mekanik stresinde bile ciddi kayıp verebilir. Bu nedenle rezeksiyon aşamaları çok daha yavaş ve kontrollü ilerlenir, kordun herhangi bir bası bulgusunda gecikmeden dekompresyon yapılır. Postoperatif dönemde erken mobilizasyon planlanır ve rehabilitasyon programı fizik tedavi uzmanları ile birlikte multidisipliner yürütülür. Nörolojik iyileşme genellikle ilk üç ayda belirginleşir, ancak bir yıla kadar iyileşme devam edebilir.
Ameliyattan Sonra Korse Kullanımı Zorunlu mudur ve Ne Kadar Sürer?
Modern pedikül vidalı enstrümantasyonun yaygınlaşmasıyla birlikte postoperatif korse kullanımı geçmişe göre daha esnek bir yaklaşımla düzenlenir. Adölesan idyopatik skolyoz veya Scheuermann kifozu cerrahisi sonrasında güçlü enstrümantasyon ve iyi kemik kalitesi mevcut olduğu için korse çoğu zaman rutin olarak önerilmez veya yalnızca kısa süreli konfor amaçlı kullanılır. Modern serilerde adölesan olgularda cerrahi sonrası dört ile altı haftalık kısa dönemli TLSO (torakolomber sakral ortez) desteği yeterli görülür.
Erişkin PVCR olgularında ise korse kullanımı daha geniş kapsamlıdır. Osteoporotik zeminde uygulanan uzun segmentli enstrümantasyonlarda korse, füzyon oluşumu tamamlanana kadar rod ve vidalar üzerindeki mekanik yükü azaltır. Genellikle üç ile altı ay süreyle özellikle ayakta ve yürürken kullanılması önerilir. Kemik kalitesi çok düşük hastalarda süre altı aya kadar uzatılabilir. Uyku sırasında korse kullanımı genellikle gerekli değildir; hasta yatak içinde temiz nefes alacak şekilde rahat kalabilir.
Korse kullanımının amacı deformiteyi düzeltmek değil enstrümantasyona destek olmak ve hastanın postüral farkındalığını artırmaktır. Postural biofeedback anlamında korse hastaya doğru duruşu hatırlatır ve fleksiyon-rotasyon manevralarını sınırlar. Ancak uzun süreli aşırı kullanım abdominal ve paravertebral kas atrofisine yol açabileceği için zamanla süre azaltılır ve hasta yavaş yavaş korsesiz aktivitelere geçirilir. Postoperatif üçüncü aydan itibaren fizik tedavi ve kor kas güçlendirme egzersizleri başlatılır. Altıncı aydan sonra yüzme, yürüyüş, statik bisiklet gibi düşük etkili aktiviteler önerilirken temaslı sporlar en az bir yıl süreyle yasaklanır.
Füzyon Bölgesi Üstünde ve Altında Diskler Uzun Vadede Nasıl Etkilenir?
Uzun segmentli spinal füzyonların en önemli uzun vadeli sorunlarından biri Bitişik Segment Hastalığı (Adjacent Segment Disease – ASD) olarak bilinen tablodur. Füzyon bölgesinin üstünde ve altında kalan hareketli segmentler, füzyonlu segmentlerin yükünü de üstlenmek zorunda kaldığı için biyomekanik olarak artmış strese maruz kalır. Bu durum diskal dejenerasyonun hızlanmasına, faset artrozunun artmasına ve zamanla stenoz, disk hernisi veya lokal kifoz gelişmesine neden olabilir.
Uzun kifoz füzyonlarında UIV üstündeki iki-üç segment ve LIV altındaki bir-iki segment risk altındadır. Proksimalde UIV+1 segmenti proksimal junctional kifoza ilerleyebilirken distalde füzyon L4-L5 seviyesinde bitmişse L5-S1 diskinin hızlı dejenerasyonu tipiktir. Sakruma inmeyen erişkin füzyonlarında yıllar içinde L5-S1 dejenerasyonu, spondilolistezis veya foraminal darlık gelişebilir. Bu nedenle erişkin deformite cerrahisinde sıklıkla füzyon sakruma indirilir ve iliak fiksasyon eklenir.
ASD önlenmesinde ideal füzyon seviyelerinin seçimi kritik önem taşır. Sagittal dengeye uygun stabil vertebradan başlamak, faset kapsül bütünlüğüne özen göstermek, uygun boyda enstrümantasyon kullanmak ve postoperatif obezite/postür bozukluklarını kontrol etmek koruyucu stratejilerdir. Uzun vadede takip sırasında hastalar bel/sırt ağrısı, radiküler yakınmalar veya deformite ilerlemesi açısından değerlendirilir. Semptomatik ASD gelişen hastaların bir kısmında revizyon cerrahi gerekli olabilir; bu cerrahiler ilk operasyona göre teknik olarak daha zorludur ve mikrocerrahi dekompresyondan füzyon uzatılmasına kadar uzanan geniş bir spektrumda yer alır.
Kifoz Ameliyatı Sonrası Boy Uzaması Ne Kadar Olur?
Kifoz ameliyatı sonrası dikkat çeken sonuçlardan biri hastanın gerçek boy ölçümündeki artıştır. Kifotik omurga yandan bakıldığında öne eğik yay şeklinde uzanır; bu yayın düzleşmesi ile omurga uzunluğu yatay projekte edildiğinde farklı bir değer verirken vertikal ölçümde önemli ölçüde artış olur. Ortalama olarak 90 ile 120 derece arasında bir kifozun düzeltilmesi hastaya 3 ile 8 santimetre arasında boy kazandırır. Çok şiddetli deformitelerde bu artış 10 santimetreyi aşabilir.
Boy artışının kaynakları iki başlıkta özetlenebilir. Birincisi geometrik düzelme; kifoz açısının azalması omurga toplam uzunluğunun vertikal aksa yakın hizalanmasını sağlar. İkincisi sagittal denge yeniden kurulunca hasta gövdesini artık öne doğru bükmek zorunda kalmaz ve dik postür sağlanır. Kompanse kalça fleksiyonu, diz fleksiyonu ve boyun hiperekstansiyonu gibi mekanizmalar rahatlar; hasta yatay pozisyonda düz yatabilir ve ayakta doğal postüründe durabilir. Bu yalnızca metrik bir artış değil aynı zamanda kozmetik, psikolojik ve fonksiyonel olarak yaşam kalitesini yükselten bir sonuçtur.
Boy artışının klinik önemi kifoz cerrahisinin en gözle görülür kazanımlarından biri olsa da hastaya doğru beklenti yönetimi yapılmalıdır. Overcorrection ile boy fazla artırıldığında omurilik gerilme riski artar ve yumuşak dokular şok tepkisi verir. Bu nedenle cerrah maksimum boy uzaması yerine biyomekanik dengeyi hedefler. Postoperatif üçüncü ay itibarıyla hasta gerçek boyunu net ölçebilir hale gelir ve kalıcı boy artışı korunur. Uzun vadede füzyon seviyelerinde correction loss yaşanırsa boy artışında da bir miktar azalma gözlenebilir ancak bu azalma çoğu hastada bir santimetreyi geçmez.
Kifoz cerrahisi merkezi uygulamalar ve klinik yaklaşım açısından ele alındığında, sağlık kuruluşu, spinal deformite cerrahisinin en zorlu ucunda yer alan Posterior Vertebral Kolon Rezeksiyonu (PVCR), Pedicle Subtraction Osteotomisi (PSO), Smith-Petersen ve Ponte osteotomileri gibi ileri düzey tekniklerin tümünü, uluslararası klinik pratik standartlarına uygun biçimde uygulayan bir merkezdir. Kifoz cerrahisi sürecinde hasta değerlendirmesi yalnızca ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından değil, spinal cerrahi, anesteziyoloji, nöroloji, nöromonitörizasyon ekibi, radyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarının bir arada çalıştığı multidisipliner bir yapı içinde yürütülür. Preoperatif dönemde ayrıntılı radyolojik değerlendirme, sagittal denge analizi, komorbiditelerin optimizasyonu ve hastayla ayrıntılı beklenti yönetimi görüşmesi yapılır.
Kliniklerde cerrahi süreç, modern teknik alt yapıya dayanır. Total intravenöz anestezi eşliğinde MEP, SSEP ve TSA modalitelerini kapsayan üç modaliteli nöromonitörizasyon, traneksamik asit uygulaması ve cell saver kullanımı, hem kan kaybını hem de omurilik hasarı riskini azaltır. Yüksek yoğunluklu pedikül vidalı enstrümantasyon, kobalt-krom rodlar, gerektiğinde çift rod konfigürasyonu ve iliak fiksasyon sistemleri klinik pratikte rutin olarak kullanılmaktadır. Cerrahi sonrası hasta yoğun bakım gözetiminde takip edilir; erken mobilizasyon, kişiye özel korse uygulaması, egzersiz ve fizik tedavi programı ile uzun vadeli sonuçlar korunur. Kifoz cerrahisinin ileri düzey uygulamaları hakkında ayrıntılı bilgi ve değerlendirme için Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ile iletişime geçilebilir.
