Kemik ve eklem tüberkülozu, tüberküloz bakterisinin (Mycobacterium tuberculosis) kan veya lenf yoluyla iskelet sistemine yerleşmesi sonucu gelişen, akciğer dışı tüberküloz formlarının önemli bir alt grubudur. Bu hastalık, tüm tüberküloz vakalarının yaklaşık yüzde 1-3'ünü, akciğer dışı tüberküloz vakalarının ise yüzde 10-15'ini oluşturur. Türkiye'de tüberkülozun orta endemik olması nedeniyle kemik ve eklem tüberkülozu görülmeye devam etmektedir.
Hastalığın sık görüldüğü bölge omurgadır; omurga tutulumu "Pott hastalığı" olarak bilinir ve kemik tüberkülozu vakalarının yarısından fazlasını oluşturur. Diğer sık tutulan bölgeler kalça eklemi, diz eklemi, ayak bileği, omuz ve dirsek eklemleridir. Çocuklarda büyük eklemler daha sık etkilenirken, yetişkinlerde omurga tutulumu ön planda gelir.
Kemik ve eklem tüberkülozu sinsi bir hastalıktır; belirtileri yavaş yavaş gelişir ve sıklıkla diğer kas-iskelet sistemi hastalıklarıyla karıştırılır. Bu durum tanı gecikmesine yol açar ve kalıcı kemik ve eklem hasarı riskini artırır. Erken tanı ve uygun uzun süreli tedavi ile pek çok hasta tam iyileşme sağlayabilir; ancak geç teşhis durumunda kalıcı sakatlık ve deformiteler gelişebilir.
Kimlerde Görülür?
Kemik ve eklem tüberkülozu her yaş, cinsiyet ve ırktan bireyi etkileyebilir; ancak belirli risk gruplarında daha sık görülür. Türkiye'de özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde, tüberkülozun endemik olduğu alanlarda daha sık karşılaşılır.
Yaş açısından çocuklar ve yaşlılar yüksek risk grubudur. Çocuklarda gelişmekte olan bağışıklık sistemi nedeniyle, yaşlılarda ise bağışıklık sistemi azalması nedeniyle risk artar. Erişkinlerde 30-50 yaş arası yaygın görülür. Cinsiyet açısından kadın ve erkek arasında belirgin fark yoktur; ancak omurga tüberkülozu erkeklerde biraz daha sıktır.
Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler kemik tüberkülozu açısından yüksek risk altındadır. HIV/AIDS hastalarında akciğer dışı tüberküloz çok daha sıktır; bu kişilerde kemik ve eklem tüberkülozu daha hızlı seyirli olabilir. Organ nakli alıcıları, kemoterapi alan kanser hastaları, uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullananlar, anti-TNF tedavi alan otoimmün hastalıklar (romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit) risk grubundadır. Anti-TNF tedavi öncesinde gizli tüberküloz taraması mutlaka yapılmalıdır.
Diyabet hastalarında tüberküloz reaktivasyon riski yüksektir; kontrolsüz diyabet bu riski daha da artırır. Kronik böbrek hastalığı, diyalize giren hastalar, kronik karaciğer hastalığı, malnütrisyon, malabsorpsiyon, sistemik vaskülitler, kronik enflamatuar hastalıklar risk faktörleri arasındadır.
Geçmişte tüberküloz hastalığı geçirip iyileşmiş olan ve şimdi bağışıklık baskılanması yaşayan kişilerde reaktivasyon riski yüksektir. Akciğer veya başka bir bölgedeki eski tüberküloz odağından bakteri yıllar sonra kemiğe yayılabilir. Bu durumda kişide aktif akciğer tüberkülozu olmaksızın izole kemik tüberkülozu gelişebilir.
Aktif tüberküloz hastasıyla yakın temasta olan kişiler birincil enfeksiyon açısından risk grubudur. Aynı evde yaşayanlar, yakın çalışma arkadaşları, sağlık personeli tarama ve gerektiğinde profilaktik tedavi açısından değerlendirilmelidir.
Yüksek tüberküloz prevalanslı bölgelerden gelen göçmenler, mülteciler, hapishane sakinleri, kalabalık ortamlarda yaşayan veya çalışan bireyler risk grubundadır. Bu kişilerde hem aktif tüberküloz hem de gizli enfeksiyon yaygındır.
Yaşam tarzı faktörleri arasında sigara kullanımı, alkol bağımlılığı, damar yoluyla madde kullanımı tüberküloz riskini artırır. Yetersiz beslenme, vitamin D eksikliği, düşük vücut ağırlığı (BMI<18.5) bağışıklık sistemini zayıflatarak risk yaratır.
Çocuklarda kemik tüberkülozu özel önem taşır. Beş yaş altı çocuklar primer enfeksiyon sonrası kemik tüberkülozu geliştirme açısından risk altındadır. BCG aşısı yapılmamış çocuklar, beslenme yetersizliği olan, immün baskılanmış çocuklar daha yüksek risk taşır. Türkiye'de doğumda BCG aşısı yapılması bu riski önemli ölçüde azaltır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Kemik ve eklem tüberkülozu sinsi başlangıçlı, yavaş ilerleyici bir hastalıktır. Belirtiler haftalar veya aylar içinde yavaş yavaş gelişir; bu durum tanı gecikmesine yol açar ve genellikle hasta belirti başlamasından aylar sonra hekime başvurur.
sık görülen belirti, etkilenen bölgede sürekli ve giderek artan ağrıdır. Ağrı başlangıçta hafif olabilir ve aktiviteyle belirginleşebilir; ancak zamanla istirahatte de devam etmeye başlar. Gece ağrısı özellikle dikkat çekicidir; kişi gece ağrı nedeniyle uykudan uyanabilir. Ağrı kesicilere kısmen yanıt verir ancak tamamen geçmez. Bu ağrı paterni mekanik bel ağrısından farklıdır.
Omurga tüberkülozu (Pott hastalığı) sırt veya bel bölgesinde sürekli ağrı ile başlar. En sık torakal (göğüs) omurları etkiler; lomber, servikal, sakral omurlar daha az tutulur. İlerleyen vakalarda omurgada deformite (kifoz - kamburluk), gibbus (omurgada keskin dışa eğilme), boy kısalması, hareket kısıtlılığı görülür. Sinir basısı nedeniyle bacaklarda uyuşma, kuvvet kaybı, refleks bozuklukları, idrar ve dışkı kontrolünde sorunlar (omurilik tutulumu - Pott parapleji) gelişebilir.
Eklem tüberkülozu en sık kalça, diz, ayak bileği, omuz, dirsek gibi büyük eklemleri tutar. Eklemde sürekli ağrı, şişlik, sıcaklık artışı, hareket kısıtlılığı görülür. Eklem kapsülünde sıvı birikmesi (eklem effüzyonu), eklemin yumuşak hassasiyeti, sabah sertliği, yürüyüş bozukluğu, topallama gelişir. İlerleyen vakalarda eklem deformitesi, eklem destrüksiyonu (eklem kıkırdağı ve kemik yıkımı), eklem ankilozu (eklem hareketinin tamamen kaybı) görülebilir.
Sistemik belirtiler hastaların önemli bir bölümünde mevcuttur ancak tipik akciğer tüberkülozundaki kadar belirgin olmayabilir. Açıklanamayan halsizlik, sürekli yorgunluk, enerji kaybı, hafif ateş (özellikle akşamları), gece terlemesi, açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık görülebilir. Bu belirtiler ileri vakalarda daha belirgindir.
Soğuk apse (cold abscess) tüberkülozun karakteristik bulgularındandır. Bu apse klasik bakteriyel apse gibi sıcak, kızarık, ağrılı değildir; yavaş gelişir, sıcaklık ve kızarıklık yoktur, ağrı genellikle hafiftir. Apse cilt yüzeyine ulaşıp drene olabilir; bu durumda sürekli akıntı ve sinüs (fistül) traktları gelişebilir. Omurga tüberkülozunda apse psoas kasları boyunca aşağıya inebilir (psoas apsesi); kasık veya uyluk bölgesinde şişlik olarak fark edilebilir.
Nörolojik belirtiler omurga tüberkülozunda önemli bir komplikasyondur. Omurilik basısı sonucu bacaklarda uyuşma, karıncalanma, kuvvet kaybı, refleks değişiklikleri, idrar retansiyonu veya inkontinans, defekasyon problemleri, en ileri durumda parapleji veya tetrapleji gelişebilir. Pott parapleji acil müdahale gerektiren ciddi bir durumdur.
Çocuklarda belirtiler daha belirsiz olabilir. Genel halsizlik, kilo alımında durma, gelişim geriliği, etkilenen ekstremitede ağrı veya yürüme isteksizliği, topallama, etkilenen eklemde şişlik, çocukta huysuzluk görülebilir. Çocuklarda büyüme plakları (epifizler) etkilenirse uzunluk farkı, deformiteler kalıcı olabilir.
Hastalığın ilerleyişi yavaştır; bu sinsi seyir hastaların başlangıçta romatizmal hastalık, kireçlenme, mekanik bel ağrısı gibi tanılarla yanlış tedavi almasına yol açabilir. Antiinflamatuar tedaviye yanıtsız ve giderek kötüleşen ağrı kemik tüberkülozu için uyarı işaretidir.
Tanı Nasıl Konulur?
Kemik ve eklem tüberkülozu tanısı, klinik şüphe gerektiren ve çok yönlü değerlendirme yapılması gereken zor bir tanı sürecidir. Tanı için klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri, mikrobiyolojik ve histopatolojik testler kombine edilir.
Tanı süreci hekimin yaptığı detaylı bir öykü alma ile başlar. Doktor şikayetlerin ne zaman başladığını, ne kadar süredir devam ettiğini, ağrının özelliklerini, eşlik eden sistemik belirtileri (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı), tüberküloz hastasıyla temas öyküsünü, geçmiş tüberküloz öyküsünü, BCG aşı durumunu, risk faktörlerini (HIV, immün baskılayıcı tedavi, diyabet), göç öyküsünü detaylı biçimde sorgular.
Fizik muayenede etkilenen bölge dikkatlice incelenir. Eklem muayenesinde eklemde sıvı, sıcaklık, hassasiyet, hareket kısıtlılığı, deformite değerlendirilir. Omurga muayenesinde duruş, eğrilik, gibbus varlığı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı, paravertebral kas spazmı, nörolojik muayene (kuvvet, his, refleksler, sfinkter fonksiyonu) yapılır. Soğuk apse varlığı, sinüs traktları, lenf düğümleri, sistemik tüberküloz odakları (özellikle akciğer) değerlendirilir.
Görüntüleme tetkikleri tanıda kritik rol oynar. Düz röntgen ilk yapılan tetkiktir; kemik dansitesinde azalma, kortikal erozyon, eklem aralığında daralma, paravertebral apse, omurga vertebral cisim çökmeleri, vertebral disk erozyonu (özellikle iki komşu vertebra), kalsifik lezyonlar görülebilir. Erken evrede röntgen bulguları sınırlı olabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik ve eklem tüberkülozu tanısında altın standarttır. Yumuşak doku, kemik iliği, sinir yapıları, omurilik, apse formasyonları çok ayrıntılı gösterilir. Vertebra cisminde sinyal değişiklikleri, paravertebral apse, epidural apse, omurilik basısı, intervertebral disk tutulumu (genellikle korunmuş olabilir - tüberkülozun özelliği), kemik iliği ödemi, fistül traktları MR'da kolayca saptanır.
Bilgisayarlı tomografi (BT) kemik yapısının değerlendirilmesinde, küçük kalsifik odakların gösterilmesinde, perkütan biyopsi için lokalizasyonda yararlıdır. Üç boyutlu rekonstrüksiyonlar cerrahi planlama için değerlidir.
Kemik sintigrafisi (Tc-99m, Galyum-67) kemik tutulumunu değerlendirir; aktif enflamasyon yansıtır. PET-BT bazı vakalarda kullanılabilir; özellikle yaygın tutulumun değerlendirilmesinde.
Mikrobiyolojik tanı için doku örneği alınması esastır. Lezyondan iğne aspirasyonu, perkütan biyopsi (BT veya floroskopi rehberliğinde), açık cerrahi biyopsi yapılabilir. Eklem effüzyonu varlığında eklem sıvısı aspirasyonu alınır. Tüberküloz spesifik özel kültür ortamlarına (Löwenstein-Jensen, MGIT/BACTEC) ekim yapılır.
Moleküler testler tanıda son derece değerlidir. GeneXpert MTB/RIF testi doku, eklem sıvısı, apse içeriği örneklerinde 2 saat içinde tanı sağlar ve rifampisin direncini gösterir. Bu test özellikle erken tanı için kritiktir. Diğer moleküler testler (PCR, LPA) da kullanılabilir.
Histopatolojik inceleme önemlidir. Doku örneğinde granülomatöz iltihaplanma, kazeöz nekroz, Langhans tipi dev hücreler, asit-fast basil (AFB) saptanması tüberkülozu destekler. AFB boyama duyarlılığı sınırlıdır; ancak görüldüğünde tanıyı kesinleştirir. Kültür altın standarttır ve 4-8 haftada sonuç verir.
Kan tahlilleri spesifik değildir ancak yardımcıdır. Tam kan sayımı (hafif anemi, lökositoz olabilir), eritrosit sedimentasyon hızı (sedim) yüksek, CRP yüksek, albümin düşük olabilir. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ilaç tedavisi planlanması için yapılır.
İmmünolojik testler (PPD - tüberkülin deri testi, IGRA - interferon gama salınım testleri) yardımcı olabilir; ancak akciğer dışı tüberkülozda yanıt zayıf olabilir. Yine de pozitif sonuç tanıyı destekler. HIV testi mutlaka yapılmalıdır.
Eşlik eden akciğer tüberkülozu araştırılır. Akciğer grafisi, balgam mikroskobisi ve kültürü, gerekirse balgam moleküler testleri yapılır. Çoğu kemik tüberkülozu vakasında akciğer tüberkülozu yoktur veya geçmişte var olmuştur.
Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Kemik ve eklem tüberkülozu tedavisi uzun süreli kombine antibiyotik kullanımı ve gerektiğinde cerrahi müdahale içeren multidisipliner bir yaklaşımdır. Tedavi başarısı için uzman ekiplerin (enfeksiyon hastalıkları, ortopedi, beyin cerrahisi, fizik tedavi) koordineli çalışması gerekir.
Antitüberküloz ilaç tedavisi tedavinin temelidir. Standart tedavi rejimi akciğer tüberkülozuyla benzerdir; ancak süresi daha uzundur. İzoniyazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol (HRZE) kombinasyonu yoğun başlangıç fazında 2 ay süreyle verilir. Sonrasında izoniyazid ve rifampisin (HR) devam fazında verilir.
Tedavi süresi vakanın tipine göre değişir. Standart kemik ve eklem tüberkülozunda 9-12 ay süre genellikle yeterlidir. Omurga tüberkülozunda (Pott hastalığı) 12 ay tedavi önerilir; nörolojik tutulum varsa süre uzatılabilir. Komplikasyonlu vakalarda, ilaç direnci durumunda, immün baskılanmış hastalarda süre 18-24 aya kadar uzatılabilir.
Doğrudan gözetimli tedavi (DOTS) kemik tüberkülozu için kritiktir. Uzun tedavi süresi, hasta uyumunu zorlayabilir; gözetimli tedavi başarıyı artırır ve ilaç direnci gelişimini önler. Türkiye'de DOTS programı verem savaş dispanserleri tarafından uygulanır.
İlaç yan etkileri yakın izlenmelidir. Karaciğer fonksiyon testleri (özellikle pirazinamid ve izoniyazid yan etkisi için), görme keskinliği ve renk algısı (etambutol), tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, ürik asit periyodik takip edilir. Yan etki durumunda ilaç değişikliği gerekebilir.
İlaç dirençli (MDR) kemik tüberkülozu yönetimi çok daha karmaşıktır; ikinci basamak ilaçlar gerekir. Bedaquilin, linezolid, klofazimin, florokinolonlar gibi ikinci basamak ilaçlarla kombine tedavi uygulanır. Bu hastalar uzman merkezlerde yönetilmelidir.
Cerrahi tedavi belirli durumlarda gereklidir. Endikasyonları arasında ilaç tedavisine yetersiz yanıt, ilaç direnci, drenaj gerektiren büyük soğuk apse, nörolojik defisit varlığı (omurilik basısı), omurga stabilite kaybı, ileri kifoz veya deformite, ilerleyici nörolojik bozulma, eklem deformitesi düzeltme ihtiyacı yer alır.
Omurga tüberkülozunda cerrahi yöntemler arasında anterior dekompresyon (omurilik basısının önden açılması), posterior dekompresyon, debridman (enfekte dokuların temizlenmesi), apse drenajı, omurga stabilizasyonu (vida ve rod sistemleri), kemik grefti uygulamaları, kifoz düzeltme cerrahisi yer alır. Cerrahi öncesi ve sonrası antitüberküloz tedavi mutlaka uygulanır.
Eklem tüberkülozunda artrotomi (eklemin açılması), sinovektomi (eklem zarının temizlenmesi), debridman, apse drenajı, sinüs traktlarının eksizyonu yapılabilir. İleri evre eklem hasarı durumunda artrodez (eklem füzyonu) veya nadiren toplam eklem protezi düşünülebilir.
Konservatif tedavi yaklaşımları büyük önem taşır. Etkilenen ekleme istirahati ve immobilizasyon (atel, alçı, korse) erken evrede ağrı kontrolü ve eklem korumasına yardımcı olur. Omurga tüberkülozunda korse kullanımı (Boston, Milwaukee veya kişiye özel) iyileşme sürecinde stabilizasyon sağlar.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır. Kas güçlendirme, eklem hareket aralığı egzersizleri, postur eğitimi, yürüyüş eğitimi, günlük yaşam aktivitelerinin yeniden öğrenilmesi sürecin ayrılmaz parçalarıdır. Rehabilitasyon erken başlanmalı ve uzun süreli devam ettirilmelidir.
Destekleyici tedaviler arasında ağrı yönetimi (NSAID, parasetamol, gerektiğinde opioid), beslenme desteği (yeterli protein ve kalori, vitamin D, kalsiyum), sigara bırakılması, alkol tüketiminin kesilmesi, eşlik eden hastalıkların kontrolü (özellikle diyabet) yer alır.
HIV ile koenfekte hastalarda antiretroviral tedavi koordinasyonu yapılır; immün rekonstitüsyon enflamatuar sendromu (IRIS) riskine karşı dikkatli olunur.
Tedavi yanıtı klinik değerlendirme, sistemik belirtilerin gerilemesi, kilo alımı, sedim ve CRP'nin normalleşmesi, görüntüleme bulgularının düzelmesi ile takip edilir. Tedavi sonrası uzun süreli takip (yıllık) önemlidir; nüks ve geç sekeller açısından izleme yapılır.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Kemik ve eklem tüberkülozu tedavi edilmediğinde veya geç tanı konulduğunda ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların birçoğu kalıcıdır ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.
Eklem hasarı sık görülen komplikasyondur. Tedavi edilmeyen eklem tüberkülozu eklem kıkırdağının yıkımına, kemik erozyonuna, eklem deformitesine, kalıcı hareket kısıtlılığına ve sonunda eklem ankilozuna (hareket kaybına) yol açar. Eklem hasarı geri dönüşsüz olabilir; protez cerrahisi gerekebilir.
Omurga deformiteleri omurga tüberkülozunun önemli komplikasyonlarındandır. Vertebra cisminin çökmesi, kemik kaybı sonucu kifoz (kamburluk), gibbus (omurgada keskin dışa eğilme), boy kısalması, skolyoz (omurgada yan eğrilme) gelişebilir. İleri kifoz solunum fonksiyonlarını da etkileyebilir. Çocuklarda büyüme döneminde gelişen deformiteler erişkin yaşamda kalıcı sakatlık yaratır.
Nörolojik komplikasyonlar omurga tüberkülozunun ciddi sonuçlarındandır. Omurilik veya sinir köklerine bası, parapleji (alt yarı felci), tetrapleji (dört uzuv felci), kuadripleji, idrar ve dışkı kontrol kaybı (sfinkter disfonksiyonu), duyusal kayıplar, cinsel fonksiyon bozukluğu gelişebilir. Erken cerrahi müdahale ile bu komplikasyonların önlenmesi mümkündür; ancak geç vakalarda kalıcı nörolojik defisitler yaygındır.
Apse formasyonu sık görülen bir komplikasyondur. Soğuk apse cilt yüzeyine ulaşarak drene olabilir; sinüs traktları (fistüller) gelişir. Bu fistüller uzun süre devam edebilir, sekonder bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayabilir. Psoas apsesi (omurga tüberkülozundan kasık veya uyluk bölgesine inen) önemli bir komplikasyondur.
Sekonder enfeksiyonlar açık yara veya fistülü olan vakalarda sık görülür. Stafilokok, streptokok gibi bakteriyel süperenfeksiyonlar tabloyu karmaşıklaştırır ve tedaviyi zorlaştırır.
Çocuklarda büyüme plaklarının (epifiz) etkilenmesi sonucu uzunluk eşitsizlikleri, eklem deformiteleri, postur problemleri gelişebilir. Bu durum erişkinlikte kalıcı sakatlığa yol açar.
Bağışıklık baskılanmış hastalarda yaygın tüberküloz (miliyer tüberküloz, çoklu organ tutulumu) gelişebilir. Bu durum hayati tehlike yaratır.
Tedaviye bağlı komplikasyonlar değerlendirilmelidir. Antitüberküloz ilaçların yan etkileri (hepatotoksisite, periferik nöropati, görme bozuklukları, gastrointestinal yan etkiler, allerjik reaksiyonlar, hiperürisemi) tedavi sürecinde takip edilir. Cerrahi tedavinin komplikasyonları arasında enfeksiyon, kanama, nörolojik yaralanma, implant problemleri, kaynak yetersizliği yer alır.
Psikososyal komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Uzun süreli tedavi, kalıcı sakatlık, hareket kısıtlılığı, iş kayıpları, sosyal damgalanma, depresyon, anksiyete yaygındır. Psikolojik destek önemlidir.
Nüks riski yıllık olabilir; özellikle yetersiz tedavi alınan, immün baskılanmış hastalarda yüksektir. Tedavi sonrası uzun süreli takip önemlidir.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Kemik ve eklem tüberkülozu doğrudan kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir. Hastalığın etkeni olan Mycobacterium tuberculosis, başlangıçta solunum yoluyla vücuda alınır ve akciğerlerde primer enfeksiyon oluşturur. Daha sonra kan veya lenf yoluyla kemiklere veya eklemlere yayılır.
Birincil tüberküloz enfeksiyonu, aktif akciğer tüberkülozu olan bir kişinin solunum yoluyla yaydığı bakteriyel damlacıkların solunması ile gerçekleşir. Bakteriler akciğere ulaşır, primer odak oluşturur. Bağışıklık sistemi bakteriyi kontrol altına alır; çoğu insanda gizli (latent) enfeksiyon durumunda kalır. Ancak bakteri vücutta yıllarca uyku halinde kalabilir.
Bağışıklık baskılandığında (yaşlılık, malnütrisyon, diyabet, HIV, immün baskılayıcı tedavi, organ nakli, kemoterapi, anti-TNF tedavi, kortikosteroid kullanımı, gebelik, alkolizm) gizli enfeksiyon aktif hale gelebilir. Bu reaktivasyon akciğerde olabilir, ya da bakteriler hematojen yayılım ile kemiklere, eklemlere veya başka organlara ulaşabilir.
Bu nedenle kemik ve eklem tüberkülozu olan bir hastadan başkalarına bulaşma riski yoktur. Bu hastalar bulaştırıcı değildir; akciğer tutulumu olmadığı sürece bakteriyi havayla yaymazlar. Sosyal yaşamda izolasyon gerekmez; aile ilişkileri, iş yaşamı, sosyal aktiviteler etkilenmez.
Ancak akciğer tüberkülozu eşlik ediyorsa (kombine akciğer + kemik tüberkülozu), o zaman akciğer formundan bulaşma söz konusu olabilir. Bu nedenle kemik tüberkülozu tanısı alan tüm hastalarda akciğer tüberkülozu mutlaka araştırılmalıdır.
Çocuklarda kemik tüberkülozu genellikle primer akciğer enfeksiyonundan hemen sonraki dönemde gelişir; bakteri henüz kemiğe yeni ulaşmıştır. Yetişkinlerde ise sıklıkla yıllar önce alınmış olan tüberküloz bakterilerinin reaktivasyonu söz konusudur.
Tüberküloz bakterisinin akciğerden kemiklere ulaşması hematojen yayılım yoluyla olur. Bakteriler kan dolaşımıyla iskelet sisteminin zengin kanlanmaya sahip bölgelerine yerleşir. Omurga vertebral cisimleri (özellikle ön kısımlar), kemiklerin metafizleri, sinovyal eklemler bu bölgelere örnektir.
Lokal yayılım da olabilir. Lenf düğümü tüberkülozu olan bir hastada lenf düğümü çevresindeki kemik etkilenebilir (özellikle vertebra paravertebral lenf düğümlerinden, kalça ekleminde inguinal lenf düğümlerinden yayılım). Akciğer dışı tüberküloz odakları (genitoüriner sistem, pelvis) komşu kemik ve eklemleri etkileyebilir.
Bulaşma yönünden önemli olan, akciğer tüberkülozu olan hastalarla yakın temasta olan kişilerin (özellikle çocuklar, immün baskılanmış kişiler) primer enfeksiyon riski altında olmasıdır. Bu kişilerde gizli enfeksiyon gelişebilir ve ileride kemik tüberkülozu da dahil olmak üzere herhangi bir akciğer dışı tüberküloz formuna dönüşebilir.
Önleyici stratejiler arasında BCG aşısı yer alır. Türkiye'de doğumda BCG aşısı standart aşı takvimi içindedir. BCG aşısı çocuklarda ağır tüberküloz formlarını (özellikle tüberküloz menenjit, miliyer tüberküloz, kemik tüberkülozu) önler. Aktif tüberküloz hastalarının erken tanı ve tedavisi, gizli tüberküloz olan risk gruplarındaki bireylerin profilaktik tedavisi, enfeksiyon kontrolü, sosyo-ekonomik koşulların iyileştirilmesi temel önlemlerdir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Kemik ve eklem tüberkülozu belirtilerinin tanınması ve uygun zamanda tıbbi destek alınması, kalıcı sakatlıkların önlenmesi için kritiktir. Bu hastalık sinsi seyirli olduğu için, ısrarla devam eden veya kötüleşen şikayetler mutlaka değerlendirilmelidir.
Açıklanamayan ve uzun süredir devam eden kemik veya eklem ağrısı, özellikle:
Standart ağrı kesicilere yetersiz yanıt veren ağrı, geceleri uyandıracak yoğunlukta ağrı, dinlenmeyle de tam geçmeyen ağrı, ısrarla artan ağrı, etkilenen bölgede şişlik, hareket kısıtlılığı, hassasiyet, sıcaklık artışı eşlik eden durumlar mutlaka değerlendirilmelidir.
Sırt veya bel bölgesinde sürekli ağrı, özellikle:
Sırtın belirli bir noktasında lokalize ağrı, geceleri artan ağrı, dinlenmeyle geçmeyen ağrı, duruşta yeni gelişen değişiklikler (kifoz, boy kısalması), eşlik eden bacaklarda uyuşma-karıncalanma, kuvvet kaybı, idrar-dışkı kontrol sorunları nörolojik tutulum işareti olabilir ve acil değerlendirme gerektirir.
Eklemde:
Uzun süredir devam eden şişlik, ısı artışı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı, eklem deformitesi gelişmesi, antiinflamatuar tedaviye yetersiz yanıt değerlendirilmelidir. Özellikle birden fazla eklem tutulumu, monoartrit (tek eklem iltihabı) tablosu uzun süre devam ediyorsa.
Sistemik belirtilerin eşlik etmesi şüpheyi artırır. Açıklanamayan ateş (özellikle akşam yükselen), gece terlemesi, açıklanamayan kilo kaybı (6 ay içinde vücut ağırlığının yüzde 10'unu aşan), sürekli halsizlik, iştahsızlık mutlaka değerlendirilmelidir.
Risk faktörleri olan bireyler özellikle dikkat etmelidir. Geçmişte tüberküloz öyküsü olanlar, tüberküloz hastasıyla temas edenler, immün baskılanmış kişiler (HIV pozitifler, kortikosteroid kullananlar, biyolojik tedavi alanlar, organ nakli alıcıları, kemoterapi alanlar), diyabet hastaları, kronik böbrek hastalığı/diyaliz hastaları, malnütrisyonlu bireyler, yüksek prevalanslı bölgelerden gelenler, hapishane veya sığınma evi sakinleri kemik ağrısı veya eklem şikayeti durumunda mutlaka tüberküloz açısından değerlendirilmelidir.
Çocuklarda dikkat edilmesi gerekenler:
Çocukluğunuzda BCG aşısı yapılmamış bir çocukta, açıklanamayan eklem ağrısı, topallama, etkilenen eklemde şişlik, yürüme isteksizliği, büyüme geriliği, kilo kaybı, sürekli halsizlik durumunda mutlaka pediatri uzmanına başvurulmalıdır.
Anti-TNF tedavi (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriyazis, IBD için) başlanacak hastalarda tedavi öncesi mutlaka gizli tüberküloz taraması yapılmalı, gerektiğinde profilaktik tedavi başlanmalıdır. Aksi halde tedavi sırasında kemik tüberkülozu reaktivasyonu gelişebilir.
Soğuk apse şüphesi olan herhangi bir şişlik, ısı artışı olmadan gelişen ağrısız veya az ağrılı yumuşak doku şişlikleri tüberküloz açısından değerlendirilmelidir.
Türkiye'de tüberküloz tanı ve tedavisi verem savaş dispanserleri ve uzman merkezlerde sağlanan yürütülür. Şüphe durumunda göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, ortopedi veya beyin cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır.
Son Değerlendirme
Kemik ve eklem tüberkülozu, sinsi seyirli ancak ciddi sakatlıklara yol açabilen önemli bir akciğer dışı tüberküloz formudur. Erken tanı ve uygun tedavi ile pek çok hasta tam iyileşme sağlayabilirken, geç teşhis durumunda kalıcı eklem hasarı, omurga deformiteleri ve nörolojik defisitler kaçınılmaz olabilir. Bu nedenle ısrarla devam eden kemik veya eklem ağrısı, özellikle eşlik eden sistemik belirtiler ve risk faktörleri varsa mutlaka tüberküloz akla gelmelidir. Tanı için uzun süreli klinik şüphe, kapsamlı görüntüleme tetkikleri (özellikle MR), mikrobiyolojik ve histopatolojik değerlendirme gereklidir. Modern moleküler testler (GeneXpert MTB/RIF) hızlı tanı ve direnç değerlendirmesi imkanı sağlar. Tedavi uzun süreli (9-12 ay, hatta daha uzun) kombine antibiyotik kullanımı gerektirir; cerrahi müdahale belirli durumlarda (drenaj gerektiren büyük apse, nörolojik defisit, omurga stabilite kaybı, ileri deformiteler) eklenebilir. Multidisipliner ekip yaklaşımı (enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, ortopedi, beyin cerrahisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, beslenme uzmanı, hemşire) optimum tedavi sonuçları için kritiktir. Doğrudan gözetimli tedavi (DOTS) ilaç uyumunu artırır ve ilaç direnci gelişimini önler. Anti-TNF tedavi gibi bağışıklık baskılayıcı tedaviler başlanacak hastalarda gizli tüberküloz taraması ve gerektiğinde profilaktik tedavi mutlaka yapılmalıdır. BCG aşısı çocuklarda kemik tüberkülozu dahil ağır tüberküloz formlarını önler. Türkiye'de tüberküloz mücadelesi devlet politikası olarak yürütülmekte ve tedavi sağlanan sağlanmaktadır. Sosyal damgalanmanın azaltılması, hasta odaklı yaklaşım, eğitim ve farkındalık çalışmaları önemlidir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları, Klinik Mikrobiyoloji, Ortopedi ve Beyin Cerrahisi bölümleri, kemik ve eklem tüberkülozu olan hastalara multidisipliner ekip yaklaşımıyla destek sunar. Bu zorlu yolculukta yalnız olmadığınızı, deneyimli bir ekiple birlikte ilerlediğinizi unutmamak hem siz hem de yakınlarınız için önemli bir moral kaynağıdır. Erken tanı, doğru tedavi, uzun süreli ilaç kullanımı, gerektiğinde cerrahi müdahale ve etkili rehabilitasyon ile kemik ve eklem tüberkülozu günümüzde başarıyla yönetilebilen ve hastaların yaşam kalitesini koruyabilen bir hastalıktır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
