Kedi tırmığı hastalığı (cat scratch disease, CSD), Bartonella henselae adlı gram negatif bakterinin kedi temasıyla insana bulaşması sonucu gelişen yaygın bir zoonotik enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık 22 binin üzerinde olgu bildirilmekte, hastane yatışı 2 binden fazla olguda gerekmektedir. Türkiyede gerçek prevalansı bilinmemekle birlikte seroprevalans çalışmaları kedi sahiplerinin yüzde 10-30unda Bartonella IgG pozitifliğini göstermektedir. Hastalık çoğu zaman çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür; vakaların yüzde 80i 21 yaş altı bireylerdedir. Kedi pireleri (Ctenocephalides felis) Bartonella henselaenın temel rezervuarı ve kediler arası bulaşmadan sorumlu vektördür. İnsana bulaş kedi tırmığı, ısırığı veya kedinin tükürüğünün yaraya teması yoluyla gerçekleşir. ICD-10 sınıflandırmasında A28.1 kedi tırmığı hastalığı, B97.7 papillomavirüs olmayan etkenler kodları kullanılır. Klasik klinik formu özsınırlı bir tablo olmakla birlikte, immün baskılanmış konakta basiller anjiyomatoz, peliosis hepatis, endokardit, retinit, ensefalopati gibi ciddi atipik formlar görülebilir. Bartonella türleri (B. henselae, B. quintana, B. bacilliformis, B. elizabethae) farklı klinik antiteler oluşturur. Tarihsel olarak Carrion hastalığı (Peruda B. bacilliformis) ve siper ateşi (Birinci Dünya Savaşında B. quintana) bu cinsin önemli üyeleridir.
Kedi Tırmığı Hastalığı Nedir?
Bartonella henselae intrasellüler bir bakteridir; eritrositler, endotel hücreleri ve makrofajlar içinde yaşar. Patofizyolojik olarak inokülasyon bölgesinden bölgesel lenf düğümlerine, oradan da nadiren sistemik dolaşıma ulaşır. Bakteri endotel hücrelerinde anjiyojenik proliferasyona yol açan VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) üretimini indükler; bu mekanizma immün baskılanmış konakta basiller anjiyomatoz formunu yaratır. Klasik form öz-sınırlıdır; immün yanıt 2-4 ay içinde patojeni temizler. Granülomatöz lenfadenit histopatolojik görünümün temelini oluşturur; nekrotizan granülomlar ve mikroabseler tipiktir.
Kediler özellikle kedi yavruları enfeksiyonun temel kaynağıdır. Yavru kediler asemptomatik bakteriyemi gösterir ve insana bulaşmada en yüksek risktir. Pire dışkısında bulunan B. henselae, kedinin tırnağına veya dişine yerleşir; tırmık veya ısırık yoluyla insana inoküle olur. Hastalığın inkübasyon süresi tipik olarak 7-14 gündür; primer lezyon (kırmızı papül veya püstül) ısırık veya tırmık bölgesinde gelişir. 1-3 hafta sonra rejyonel lenfadenopati ortaya çıkar. Aksiller, servikal ve epitroklear lenf düğümleri en sık tutulan bölgelerdir.
Nedenleri
Hastalığın etyolojisi Bartonella henselaedir. Kedi pireleri (Ctenocephalides felis) kediler arasında bulaşmayı sağlayan vektörlerdir. Risk faktörleri arasında kedi sahibi olmak, sokak kedileri ile temas, kedi yavruları ile temas, immün baskılanma (HIV/AIDS, organ transplant, hematolojik malignite), pire infestasyonu olan ortamlarda bulunma, çocuklarla aynı evde yaşamak yer alır. Diğer Bartonella türleri Bartonella quintana (insan pireleri ile bulaşır, evsizler ve göç ortamlarında siper ateşine neden olur), Bartonella bacilliformis (Phlebotomus tatarcığı ile Andlarda Carrion hastalığına yol açar), Bartonella elizabethae (sıçanlardan endokardit), Bartonella vinsonii (köpeklerden endokardit) farklı klinik tablolarla ilişkilidir. Atipik formlarda Bartonella henselae ile birlikte HIV pozitif konakta basiller anjiyomatoz, peliosis hepatis, endokardit (kültür negatif endokardit nedenlerinden), retinit (Parinaud okuloglandüler sendromu, nöroretinit, makula yıldızı), ensefalopati ve granülomatöz hepatosplenitis gelişebilir.
Belirtileri
Klasik kedi tırmığı hastalığında klinik tablo karakteristiktir. İnokülasyon bölgesinde primer lezyon (eritematöz papül, vezikül veya püstül) ortaya çıkar; sonrasında rejyonel lenfadenopati gelişir. Atipik formlar (yüzde 5-15) sistemik veya organ spesifik tutulumla seyreder.
- Tırmık veya ısırık bölgesinde 3-10 mm eritematöz papül (genellikle ağrısız)
- 1-3 hafta sonra rejyonel lenfadenopati (ağrılı, eritematöz, sıcak)
- Lenf düğümlerinde abse formasyonu ve drenaj (yüzde 10-15)
- Düşük dereceli ateş (yüzde 30-50)
- Halsizlik, baş ağrısı, miyalji, anoreksi
- Hepatosplenomegali (özellikle çocuklarda)
- Parinaud okuloglandüler sendromu (granülomatöz konjunktivit + preauriküler lenfadenopati)
- Nöroretinit, makula yıldızı, görme bulanıklığı
- Ensefalopati, nöbet, koma (nadir)
- Endokardit (kültür negatif, özellikle önceden kapak hastalığı olan)
- Basiller anjiyomatoz (HIV pozitif konakta deri lezyonları)
- Peliosis hepatis (HIV pozitif konakta karaciğer kistik kavitasyonları)
- Osteomiyelit, eritema nodozum, trombositopenik purpura (atipik formlar)
Tanı
Tanıda klinik şüphe yüksek tutulmalıdır. Detaylı kedi temas öyküsü, tırmık veya ısırık öyküsü, primer lezyon ve lenfadenopati varlığı sorgulanmalıdır. Tam kan sayımı, biyokimya paneli, karaciğer fonksiyon testleri, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, prokalsitonin temel tetkiklerdir. Lenfadenopati varlığında lenf düğümü USG (kistik komponent, abse formasyonu, lenf düğümü mimari kaybı), ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır.
Spesifik tanı için Bartonella henselae IgG ve IgM serolojisi (indirekt immünfloresan) altın standart serolojik testtir. IgG titresi 1:64 üzerinde pozitif, 1:256 üzerinde aktif enfeksiyon kabul edilir. Serolojik çapraz reaksiyon Coxiella burnetii ve Chlamydia ile görülebilir. PCR (lenf düğümü dokusu, kan, vejetasyon dokusu) duyarlı ve özgüldür; özellikle endokardit ve atipik formlarda değerlidir. Histopatolojik incelemede granülomatöz lenfadenit, nekrotizan granülomlar, mikroabseler ve Warthin-Starry boyamasında bakterilerin gözlenmesi tanı koydurur. Kültür düşük duyarlılıklıdır; özel BCYE besiyerinde 3-6 hafta üreme gerektirir. Endokardit şüphesinde transözofajiyal ekokardiyografi, retinit şüphesinde retinal muayene ve OCT, ensefalopati şüphesinde kraniyal MR ve BOS analizi gerekli olabilir.
Ayırıcı Tanı
Kedi tırmığı hastalığının ayırıcı tanısında lenfadenopati nedenleri öncelikle ele alınmalıdır. Bakteriyel lenfadenit (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), tüberküloz lenfadeniti (skrofula), atipik mikobakteri lenfadeniti (M. avium kompleks, M. scrofulaceum), tularemi (özellikle ülseroglandüler form, Francisella tularensis), bruseloz, sifiliz, kazanılmış toksoplazmozis, sitomegalovirüs enfeksiyonu, Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu (infeksiyöz mononükleozis), HIV serokonversiyonu, Lyme hastalığı, sporotrikoz, lenfoma (özellikle Hodgkin lenfoma), metastatik kanser, Kikuchi-Fujimoto hastalığı, Castleman hastalığı, sarkoidoz ve kendi hastalığı (Kawasaki hastalığı, juvenil idiyopatik artrit) ayırt edilmelidir. Parinaud okuloglandüler sendromu Francisella tularensis, sporotrikoz, sifiliz, tüberküloz ve adenovirüs konjunktiviti ile karışabilir. Endokardit varlığında diğer kültür negatif endokardit nedenleri (Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella) ekarte edilmelidir.
Tedavi
İmmün yetkin hastada klasik kedi tırmığı hastalığı çoğunlukla öz-sınırlıdır ve tedavi gerektirmez; semptomlar 2-4 ay içinde geriler. Ancak ciddi lenfadenopati, sistemik bulgular, immün baskılanma veya komplikasyon varlığında antibiyotik tedavisi başlanır. Birinci tercih azitromisin 500 mg ilk gün, ardından 250 mg/gün 4 gün toplam 5 gün önerilir; bu rejim lenf düğümü boyutunu hızla azaltır. Alternatif olarak doksisiklin 100 mg 12 saatte bir, siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir veya rifampisin 300 mg 12 saatte bir + doksisiklin kombinasyonu kullanılabilir.
Atipik form ve immün baskılanmış konakta tedavi süresi uzar ve etkilenen organa göre farklılık gösterir. Basiller anjiyomatoz tedavisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir veya eritromisin 500 mg 6 saatte bir 3-4 ay; eskil olgularda klinik yanıt alındıktan sonra azaltılarak devam edilir. Peliosis hepatisinde tedavi süresi 4 aya çıkar. Bartonella endokarditinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 6 hafta + gentamisin 1 mg/kg 8 saatte bir 14 gün önerilir; vejetasyon büyük ise, embolik komplikasyon varsa veya ilerleyici kalp yetmezliği varsa cerrahi kapak replasmanı endikedir. Nöroretinit ve okuler tutulumda doksisiklin + rifampisin 4-6 hafta; ensefalopatide tedavi süresi en az 6 hafta olmalıdır. Lenf düğümü süpurasyonu varsa iğne aspirasyonu ile drenaj önerilir; insizyon ve drenaj fistül oluşumu nedeniyle kaçınılmalıdır.
Komplikasyonlar
Kedi tırmığı hastalığının komplikasyonları nadir ancak ciddi olabilir. Lenf düğümü süpurasyonu ve fistül oluşumu en sık komplikasyondur. Parinaud okuloglandüler sendromu, nöroretinit (bilateral makula yıldızı, görme kaybı), optik nörit, ensefalopati, nöbet, koma, transvers miyelit, Guillain-Barré benzeri sendrom santral ve periferik sinir sistemi tutulumlarıdır. Hepatit, hepatosplenik abseler, granülomatöz hepatosplenitis, osteolitik kemik lezyonları, septik artrit, eritema nodozum, eritema multiforme, trombositopenik purpura, hemolitik anemi diğer komplikasyonlar arasındadır. İmmün baskılanmış konakta basiller anjiyomatoz cilt, kemik, viseral organlar, lenf düğümleri ve mukoz membranları tutabilir. Peliosis hepatis kistik kavitasyonlar oluşturur ve hepatik yetmezliğe ilerleyebilir. Bartonella endokarditi tedavi edilmediğinde mortalite yüzde 25-30 düzeyindedir; embolik komplikasyonlar ve kalp yetmezliği gelişebilir. Hamilelikte enfeksiyon abortus ve fetal komplikasyonlara yol açabilir.
Korunma
- Kedi temasında dikkatli olma; tahrik edici davranışlardan kaçınma
- Kedi yavruları ve sokak kedileri ile temas sınırlandırma
- Kedi tırnaklarının düzenli kesilmesi
- Kedi pirelerinin kontrolü (topikal antiparaziter, çevre temizliği)
- Kedi tırmığı veya ısırığı sonrası yaranın bol sabunlu su ile yıkanması
- Yarayı ovuşturmama, ovalamama, ağıza götürmeme
- İmmün baskılanmış bireylerde kedi temasının özel danışmanlık gerektirmesi
- Yeni kedi sahiplenmede yetişkin (>1 yaş) kedi tercihi
- HIV pozitif konakta CD4 sayısı düşük dönemde kedi temasından kaçınma
- El hijyeni, kedi mama kabı ve kum tuvaleti temizliğinde eldiven kullanımı
- Hamilelerde kedi kum tuvaleti temizliğinden kaçınma
- Pire infestasyonu olan ortamlarda dezenfeksiyon
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Kedi tırmığı veya ısırığı sonrası yara çevresinde eritem-şişlik artışı, pürülan akıntı, lenfadenopati gelişimi, ateş, üşüme, halsizlik, baş ağrısı, görme bulanıklığı, gözde kızarıklık-akıntı, eklem ağrısı, persistant öksürük, sırt ağrısı, karın ağrısı, ikter, mental durum değişikliği, nöbet, motor güçsüzlük, deri lezyonları (papüller, vasküler nodüller), kalp yetmezliği bulguları durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. İmmün baskılanmış konakta atipik form gelişme riski yüksek olduğundan tüm kedi temas öyküsü olan ateşli durumlarda Bartonella değerlendirmesi yapılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz Bartonella enfeksiyonları ve kedi tırmığı hastalığı yönetiminde göz hastalıkları, dermatoloji, kardiyoloji, nöroloji ve enfeksiyon hastalıkları ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Atipik form değerlendirmesi, kültür negatif endokardit yönetimi, immün baskılanmış konakta basiller anjiyomatoz tedavisi, serolojik tanı yorumlaması ve hasta eğitimi konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
