Karpal tünel sendromu, üst ekstremitenin en sık görülen tuzak nöropatisi olup el bileğindeki karpal tünel içinde median sinirin sıkışması sonucu ortaya çıkan klinik bir tablodur. Genel popülasyondaki prevalansı %3-5 arasında değişmekte olup kadınlarda erkeklere oranla 3-5 kat daha sık görülmektedir. Hastalık en sık 40-60 yaş arasında ortaya çıkmaktadır. Mesleki faktörler göz önüne alındığında, tekrarlayan el ve el bileği hareketleri gerektiren işlerde çalışanlarda insidans belirgin şekilde artmaktadır. Endüstriyel toplumlarda iş gücü kaybının önemli nedenlerinden biri olması, karpal tünel sendromunun yalnızca bireysel değil aynı zamanda sosyoekonomik boyutuyla da ele alınması gereken bir sağlık sorunu olduğunu göstermektedir. Bilateral tutulum vakaların yaklaşık %50'sinde görülmekte olup dominant el genellikle daha erken ve daha şiddetli etkilenmektedir.

Karpal Tünel Anatomisi

Karpal tünel, el bileğinin palmar (avuç içi) yüzünde bulunan dar ve rijit bir osteofibröz kanaldır. Tünelin tabanını ve yan duvarlarını karpal (el bileği) kemikleri oluştururken, tavanını transvers karpal ligament (fleksör retinakulum) adı verilen kalın ve sert bir bağ dokusu bandı kapatmaktadır. Bu yapı yaklaşık 2,5 cm uzunluğunda ve 2 cm genişliğinde olup proksimalde pisiform ve skafoid kemiklere, distalde hamatum çengeli ve trapezium kemiklerine tutunmaktadır.

Bu dar kanalın içinden dokuz adet fleksör tendon (dört adet fleksör digitorum superfisiyalis, dört adet fleksör digitorum profundus ve fleksör pollisis longus tendonu) ile bunları saran tenosinovyal kılıflar ve median sinir geçmektedir. Median sinir tünel içinde en yüzeyel konumda, doğrudan transvers karpal ligamentin altında yer almaktadır ve bu anatomik konum siniri kompresyona karşı özellikle savunmasız kılmaktadır.

Median sinir, C5-T1 sinir köklerinden köken alan mikst bir sinir olup elde başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının radial yarısının duyusal innervasyonunu sağlar. Motor olarak ise tenar kasları (abduktor pollisis brevis, opponens pollisis, fleksör pollisis brevisin yüzeyel başı) ve birinci-ikinci lumbrikal kasları innerve eder.

Patofizyoloji

Karpal tünel sendromunun gelişiminde temel mekanizma, tünel içi basıncın artması sonucu median sinirin kronik kompresyonudur. Normal koşullarda karpal tünel içi basınç yaklaşık 2-10 mmHg iken, karpal tünel sendromlu hastalarda bu değer 30-110 mmHg'ya kadar yükselebilmektedir.

Tünel içi basınç artışına neden olan mekanizmalar çeşitlilik göstermektedir. Fleksör tendon tenosinovyumunun kalınlaşması en sık karşılaşılan patolojik bulgudur. Tekrarlayan el hareketleri, inflamatuar süreçler veya metabolik nedenlerle tenosinovyal doku hipertrofisi ve fibrozis gelişir. Tünel içeriğindeki bu hacim artışı, en esnek yapı olan median sinir üzerinde baskı oluşturur.

Kompresyonun erken evresinde sinirin epinöral kan akımı bozulur ve venöz konjesyon gelişir. Bu durum endonöral ödeme yol açarak sinir liflerinin miyelin kılıfında hasar oluşturur (demiyelinizasyon). Demiyelinizasyon sinir iletim hızında yavaşlamaya neden olur ve klinik olarak uyuşukluk ve parestezi şeklinde kendini gösterir. Kompresyon devam ederse aksonal hasar gelişir ve bu durum kas güçsüzlüğü ile atrofiye ilerler. Aksonal hasar demiyelinizasyondan farklı olarak geri dönüşümü çok daha sınırlı olan bir patolojidir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Karpal tünel sendromu çoğu zaman idiyopatik olarak ortaya çıkmakla birlikte birçok predispozan faktör tanımlanmıştır:

Demografik ve Anatomik Faktörler

Kadın cinsiyet: En güçlü risk faktörlerinden biridir. Kadınlarda karpal tünelin daha küçük olması, hormonal faktörler ve doku kompozisyonundaki farklılıklar bu artışı açıklamaktadır.
Yaş: İnsidans yaşla birlikte artar ve 40-60 yaş arasında pik yapar. Yaşlanmayla birlikte bağ dokusu esnekliğinin azalması ve dejeneratif değişiklikler tünel kapasitesini daraltır.
Obezite: Vücut kitle indeksi 30'un üzerinde olan bireylerde risk 2-3 kat artmaktadır. Adipoz dokunun tünel içinde birikmesi ve metabolik etkileri bu ilişkiyi açıklar.
Kare bilek yapısı: El bileğinin anteroposterior ve mediolateral çapları arasındaki oranın yüksek olması (bilek oranı) risk artışıyla ilişkilidir.

Sistemik Hastalıklar

Diabetes mellitus: Diyabetik hastalarda karpal tünel sendromu prevalansı %14-30 arasında bildirilmektedir. Hem metabolik nöropati hem de diyabete bağlı bağ dokusu değişiklikleri sinir hassasiyetini artırır.
Hipotiroidi: Tiroid hormon eksikliğine bağlı mukopolisakkarit birikimi (miksödem) tenosinovyal dokuların kalınlaşmasına ve tünel içi basınç artışına neden olur. Hipotiroidi tedavisi ile karpal tünel belirtileri gerileyebilir.
Romatoid artrit: Fleksör tenosinovit, sinovyal hipertrofi ve eklem deformiteleri karpal tünel kompresyonuna yol açar. RA hastalarında karpal tünel sendromu prevalansı genel popülasyonun üç katıdır.
Gebelik: Özellikle üçüncü trimesterde hormonal değişikliklere bağlı sıvı retansiyonu ve ödem karpal tünel basıncını artırır. Gebeliğe bağlı karpal tünel sendromu vakaların çoğunda doğumdan sonra spontan olarak geriler.
Akromegali: Büyüme hormonu fazlalığına bağlı yumuşak doku hipertrofisi karpal tünel dahil birçok periferik sinirin sıkışmasına neden olabilir.
Amiloidoz: Amiloid proteininin tenosinovyal dokuda birikmesi, özellikle diyaliz ile ilişkili amiloidozda karpal tünel sendromuna yol açar.

Mesleki ve Çevresel Faktörler

Tekrarlayan el ve el bileği hareketleri: Montaj hattı işçileri, kasiyerler, müzisyenler ve bilgisayar klavyesini yoğun kullanan bireyler risk altındadır. Vibrasyon maruziyeti de riski artırır.
Kuvvetli kavrama gerektiren işler: El aletleri kullanan işçiler, marangozlar ve mekanikerlerde insidans yüksektir.
El bileğinin uzun süre fleksiyon veya ekstansiyon pozisyonunda kalması: Bu pozisyonlar tünel içi basıncı en çok artıran durumlardır.

Belirtileri

Duyusal Belirtiler

Karpal tünel sendromunun en erken ve en karakteristik belirtisi, median sinirin duyusal dağılım alanında (başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının radial yarısı) ortaya çıkan uyuşukluk, karıncalanma ve yanma hissidir. Bu belirtiler tipik olarak gece uyanmalarına neden olur; hastalar gece ellerindeki uyuşukluk ve ağrı nedeniyle uyanarak ellerini silkelemek zorunda kaldıklarını bildirirler. Bu durum flick sign olarak adlandırılır ve karpal tünel sendromu için oldukça spesifik bir bulgudur.

Belirtiler başlangıçta intermitan karakterdedir ve genellikle el bileğinin uzun süre fleksiyonda kalmasını gerektiren aktivitelerle (direksiyon tutma, telefon kullanma, kitap okuma) tetiklenir. Hastalık ilerledikçe uyuşukluk süreklilik kazanır ve ince motor becerilerde bozulma ortaya çıkar. Hastalar düğme ilikleme, iğne tutma ve küçük nesneleri kavrama gibi günlük aktivitelerde güçlük yaşadıklarını ifade ederler.

Motor Belirtiler

İleri evre karpal tünel sendromunda median sinirin motor dalının tutulmasıyla tenar kas atrofisi gelişir. Abduktor pollisis brevis kasındaki güçsüzlük, başparmağın avuç içine dik açıyla kaldırılamaması (palmar abduksiyon kaybı) ile kendini gösterir. Opponens pollisis güçsüzlüğü ise başparmağın diğer parmaklara karşı getirme (opozisyon) hareketini bozar. Tenar eminensteki belirgin atrofi, avuç içinin başparmak tarafındaki kas kütlesinin düzleşmesi şeklinde gözle görülür hale gelir ve bu durum kavrama kuvvetinde önemli kayba neden olur.

Ağrı Paternleri

Ağrı el bileği ve avuç içinde yoğunlaşmakla birlikte proksimal yayılım gösterebilir. Hastalar bazen ön kol, dirsek ve hatta omuz bölgesinde ağrı tarif edebilir ve bu durum servikal radikülopati ile karışabilir. Ağrının gece artması ve aktiviteyle tetiklenmesi karakteristiktir.

Tanı Yöntemleri

Fizik Muayene Testleri

Phalen testi: Her iki el bileği tam fleksiyonda 60 saniye tutulur. Median sinir dağılım alanında uyuşukluk veya parestezi oluşması pozitif kabul edilir. Duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %80-90 arasındadır. Karpal tünel içi basıncının fleksiyonla artması prensibine dayanır.
Tinel belirtisi: El bileğinin palmar yüzünde karpal tünel üzerine hafif perküsyon uygulanır. Median sinir dağılım alanına yayılan elektrik çarpması benzeri his pozitif yanıtı ifade eder. Duyarlılığı %50-60 arasında olup Phalen testine göre daha düşüktür ancak özgüllüğü kabul edilebilir düzeydedir.
Durkan kompresyon testi: Muayene edenin her iki başparmağıyla karpal tünel üzerine 30 saniye boyunca doğrudan basınç uygulanır. Median sinir alanında semptomların provoke edilmesi pozitif kabul edilir. Duyarlılığı %87'ye kadar bildirilen bu test, bazı çalışmalarda en yüksek tanısal doğruluğa sahip provokatif test olarak değerlendirilmektedir.
Tenar kas gücü ve atrofi değerlendirmesi: Başparmak palmar abduksiyonu ve opozisyon gücü muayene edilir. Tenar eminensin inspeksiyonunda atrofi varlığı ileri evre hastalığı gösterir.
İki nokta ayrım testi: Parmak uçlarında statik iki nokta ayrım mesafesinin artması (>6 mm) ileri duyusal kayba işaret eder.

Elektrodiagnostik Çalışmalar

Elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışması (NCS), karpal tünel sendromu tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Duyarlılığı %85-90, özgüllüğü %95'in üzerindedir.

Sinir iletim çalışmasında median sinirin el bileğinde distal motor latansının uzaması (>4,2 ms) ve duyusal iletim hızının yavaşlaması en erken ve en duyarlı elektrofizyolojik bulgulardır. Karşılaştırmalı çalışmalar (median-ulnar latans farkı) tanısal doğruluğu artırır. Distal motor latans normal sınırda iken duyusal latansta uzama, hastalığın erken evresini gösterir.

İğne EMG, abduktor pollisis brevis kasında denervasyon bulgularının (fibrilasyon potansiyelleri, pozitif keskin dalgalar) araştırılmasında kullanılır. Denervasyon bulguları aksonal hasarı gösterir ve prognoz açısından önemlidir. Ayrıca servikal radikülopati ve brakiyal pleksopati gibi ayırıcı tanıların dışlanmasında da EMG önemli bilgi sağlar.

Görüntüleme Yöntemleri

Ultrasonografi (USG): Median sinirin karpal tünel girişindeki kesit alanının ölçülmesi tanıda giderek artan bir öneme sahiptir. Kesit alanının 10-12 mm²'nin üzerinde olması patolojik kabul edilir. USG ayrıca ganglion kistleri, tenosinovit ve anatomik varyantlar gibi sinir kompresyonuna neden olabilecek yapısal patolojilerin görüntülenmesinde de yararlıdır. Dinamik değerlendirme imkanı sunması ve tekrarlanabilirliği önemli avantajlarıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Median sinirde sinyal değişikliklerinin, şişliğin ve çevre doku patolojilerinin detaylı değerlendirilmesinde kullanılır. Rutin tanıda gerekli olmayıp atipik prezentasyonlarda veya yer kaplayan lezyon şüphesinde endikedir.

Ayırıcı Tanı

Elde uyuşukluk ve ağrıya neden olan birçok durum karpal tünel sendromundan ayırt edilmelidir:

Servikal radikülopati (C6-C7): Boyun ağrısı, boyun hareketleriyle tetiklenen kol ağrısı ve dermatomal duyusal kayıp ile karakterizedir. Spurling testi pozitif olabilir. Karpal tünel sendromundan farklı olarak belirtiler boyundan ele doğru yayılır ve el bileği düzeyinde provoke edilmez.
Pronator teres sendromu: Median sinirin ön kolda pronator teres kası düzeyinde sıkışmasıdır. Karpal tünel sendromuna benzer duyusal belirtilere ek olarak avuç içinin radial kısmında duyu kaybı görülmesi ayırıcı özelliktir çünkü median sinirin palmar kutanöz dalı karpal tünelin proksimalinde ayrılır.
Torasik çıkış sendromu: Üst ekstremitede ağrı, uyuşukluk ve güçsüzlüğe neden olur. Genellikle C8-T1 dermatomları etkilenir ve semptomlar kolun elevasyonuyla artar.
Kubital tünel sendromu: Ulnar sinir sıkışması olup 4. ve 5. parmaklarda uyuşukluk ile karakterizedir. Median sinir dağılım alanından farklı duyusal tutulum ayırıcı tanıda yol göstericidir.
Periferik nöropati: Diyabetik nöropati ve alkolik nöropati gibi sistemik nöropatilerde belirtiler bilateral, simetrik ve eldiven-çorap tarzında dağılım gösterir.
De Quervain tenosinoviti: Başparmak ve el bileği radial tarafında ağrı ile karakterizedir. Finkelstein testi pozitiftir. Uyuşukluk baskın bir belirti değildir.

Tedavi Yaklaşımları

Konservatif Tedavi

Hafif-orta şiddetli karpal tünel sendromunda ilk basamak tedavi konservatif yöntemlerdir:

El bileği ateli (gece splinti): El bileğini nötral pozisyonda tutan atel, gece boyunca el bileğinin fleksiyona gitmesini engelleyerek tünel içi basıncı minimize eder. Özellikle gece belirtileri baskın hastalarda etkilidir. En az 3-4 hafta süreyle kullanılması önerilir ve hastaların %37-80'inde semptomatik iyileşme sağlar.
Aktivite modifikasyonu: Tetikleyici aktivitelerin tanımlanması ve ergonomik düzenlemeler (klavye yüksekliği, bilek desteği, alet tutma şekli) belirtilerin azaltılmasında önemlidir.
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID): Kısa süreli semptomatik rahatlama sağlayabilir ancak uzun vadede karpal tünel sendromundaki etkinlikleri sınırlıdır.
Lokal kortikosteroid enjeksiyonu: Karpal tünel içine uygulanan kortikosteroid enjeksiyonu, tenosinovyal inflamasyonu azaltarak kısa-orta vadede belirgin semptomatik iyileşme sağlar. Ultrasonografi rehberliğinde yapılan enjeksiyonlar hedef doğruluğunu artırır ve sinir hasarı riskini azaltır. Tekrarlayan enjeksiyonlarda (üçten fazla) tendon hasarı riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Fizik tedavi: Sinir ve tendon kaydırma egzersizleri, ultrason tedavisi ve lazer tedavisi bazı hastalarda fayda sağlayabilir.

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, elektrodiagnostik çalışmalarda aksonal hasar bulguları olan, tenar atrofi gelişmiş veya şiddetli ve sürekli belirtileri olan hastalarda cerrahi tedavi endikedir.

Açık karpal tünel gevşetme: Geleneksel yöntem olup avuç içinde yaklaşık 3-4 cm'lik kesi ile transvers karpal ligamentin tam kat kesilmesiyle uygulanır. Median sinirin doğrudan görülebildiği bu teknik, güvenilirliği ve uzun süreli başarı oranının yüksekliği (%90-95) ile altın standart olarak kabul edilmektedir. Dezavantajları arasında daha büyük kesi, skar duyarlılığı (pillar pain) ve daha uzun iyileşme süresi sayılabilir.
Endoskopik karpal tünel gevşetme: Bir veya iki küçük kesi (tek portal veya çift portal teknik) aracılığıyla kamera eşliğinde ligamentin kesilmesiyle gerçekleştirilir. Daha küçük kesi, daha az skar ağrısı ve işe daha erken dönüş avantajları sunmaktadır. Başarı oranı açık cerrahiye eşdeğerdir ancak öğrenme eğrisi daha diktir ve nadir de olsa nörovasküler yaralanma riski mevcuttur.

Cerrahi sonrası hastaların büyük çoğunluğunda gece belirtileri hemen düzelir. Duyusal iyileşme haftalar-aylar içinde gerçekleşirken, tenar atrofinin düzelmesi aylar alabilir ve ileri aksonal hasarda tam iyileşme sağlanamayabilir. Bu nedenle ciddi tenar atrofi gelişmeden cerrahi kararı verilmesi önemlidir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş hastalığın komplikasyonları: Kronik kompresyon kalıcı aksonal hasara, irreversibl duyusal kayba ve geri dönüşümsüz tenar atrofiye neden olabilir. İleri evrelerde cerrahi müdahale bile tam iyileşme sağlayamayabilir.
Cerrahi komplikasyonlar: Median sinir veya dallarının yaralanması (%0,1-0,5), yüzeyel palmar arkus yaralanması, enfeksiyon, hipertrofik skar oluşumu ve pillar pain (avuç içi skar hassasiyeti) nadir ancak olası komplikasyonlardır.
Nüks: Cerrahi sonrası nüks oranı %1-5 arasında bildirilmektedir. Yetersiz ligament gevşetilmesi, perineural fibrozis ve tekrarlayan tenosinovit başlıca nüks nedenleridir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS): Nadir fakat ciddi bir komplikasyon olup cerrahiden sonra yaygın ağrı, şişlik, renk değişikliği ve hareket kısıtlılığıyla seyreder.

Korunma

Ergonomik çalışma ortamı: Klavye ve fare kullanımında el bileğinin nötral pozisyonda tutulması, bilek desteği kullanılması ve monitör-klavye yüksekliğinin uygun ayarlanması önemlidir.
Düzenli mola verme: Tekrarlayan el hareketleri gerektiren işlerde her 30-60 dakikada kısa molalar verilmeli ve germe egzersizleri yapılmalıdır.
El ve bilek egzersizleri: Tendon kaydırma ve sinir kaydırma egzersizleri, karpal tünel içi basıncı azaltarak koruyucu etki gösterebilir.
Altta yatan hastalıkların kontrolü: Diyabet, hipotiroidi ve romatoid artrit gibi predispozan hastalıkların optimal tedavisi karpal tünel sendromu riskini azaltır.
Uygun alet kullanımı: Vibrasyon damperleri, ergonomik alet sapları ve uygun eldiven kullanımı mesleki risk azaltmada etkilidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Elde uyuşukluk ve karıncalanma: Özellikle ilk üç parmakta tekrarlayan veya sürekli uyuşukluk hissi değerlendirilmelidir. Erken tanı tedavi başarısını önemli ölçüde artırır.
Gece uyanmaları: Elde uyuşukluk nedeniyle gece uyandıran belirtiler karpal tünel sendromunu kuvvetle düşündürür ve tıbbi değerlendirme gerektirir.
Kavrama güçsüzlüğü: Nesneleri düşürme, kavanoz kapağı açamama veya düğme iliklemede zorluk motor tutulumun göstergesi olup geciktirilmemesi gereken bir uyarı işaretidir.
Tenar bölgede incelme: Başparmak kökündeki kas kütlesinde gözle görülür azalma, ileri evre hastalığı gösterir ve acil nörolojik değerlendirme gerektirir.
Belirtilerin iki haftadan uzun sürmesi: Geçici uyuşukluklar normal olabilmekle birlikte iki haftayı aşan veya giderek şiddetlenen belirtilerde profesyonel değerlendirme yapılmalıdır.
İş performansında düşme: El becerisi gerektiren mesleklerde performans kaybı, erken tanı ve tedavi ile iş gücü kaybının önlenmesi açısından hızla değerlendirilmelidir.

Karpal tünel sendromu, erken tanı konulduğunda konservatif yöntemlerle başarılı şekilde yönetilebilen, gecikmiş vakalarda ise cerrahi tedaviyle yüksek iyileşme oranları sağlanan bir durumdur. Belirtilerin görmezden gelinmesi kalıcı sinir hasarına ve fonksiyonel kayba yol açabileceğinden, şikayetlerin erken dönemde değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Nöroloji ve Ortopedi klinikleri olarak hastalarımıza elektrofizyolojik tanıdan cerrahi tedaviye kadar kapsamlı bir yaklaşım sunulmakta, multidisipliner ekip çalışmasıyla bireyselleştirilmiş tedavi planları oluşturulmaktadır.