Karotis endarterektomi ameliyatı, halk arasında şah damarı temizleme olarak bilinen ve boyunda seyrederek beyni besleyen ana atardamar olan karotis arterinde biriken aterosklerotik plakların cerrahi olarak çıkarılmasıyla inme riskini belirgin biçimde azaltmayı amaçlayan, damar cerrahisinin en köklü ve kanıta dayalı prosedürlerinden birisidir. 1953 yılında Michael DeBakey tarafından ilk kez başarıyla uygulanan bu ameliyat, aradan geçen yaklaşık yetmiş yıllık süre içerisinde teknik olarak olgunlaşmış, nöromonitorizasyon yöntemleri ile desteklenmiş ve büyük randomize klinik çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış bir yönteme dönüşmüştür. Boyun ön yan bölgesinde yapılan uzun bir kesi ile karotis arterin bulunması, geçici klemplerle akışın durdurulması, damar duvarının açılıp içerideki sarımsı beyaz plak tabakasının temiz bir düzlem üzerinden diseke edilerek çıkarılması ve ardından damarın primer sütür veya yama plastisi ile kapatılması esasına dayanmaktadır. Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniklerde karotis darlığı saptanan hastalar, çok disiplinli bir yaklaşımla değerlendirilmekte, nöroloji, kardiyoloji, radyoloji ve anesteziyoloji ekiplerinin ortak görüşüyle en uygun tedavi seçeneğine yönlendirilmektedir.
Karotis Arterindeki Darlık Yüzde Kaça Ulaştığında Endarterektomi Endikasyonu Doğar?
Karotis endarterektomi endikasyonunun belirlenmesinde damar lümenindeki daralmanın yüzdesi tek başına yeterli bir ölçüt olmayıp, hastanın semptomatik olup olmaması, yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar ve yaşam beklentisi ile birlikte değerlendirilmesi gereken bir bütünün parçasıdır. Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çalışması olarak bilinen NASCET ve Avrupa Karotis Cerrahisi Çalışması olarak anılan ECST çalışmalarında farklı ölçüm yöntemleri kullanılmış olsa da modern klinik uygulamada NASCET yöntemi standart kabul edilmekte ve iç karotis arterin en dar noktasındaki lümen çapı, distaldeki normal iç karotis arter çapına oranlanarak yüzde stenoz hesaplanmaktadır. Semptomatik hastalarda yüzde yetmiş ile doksan dokuz arasındaki darlıklar için endarterektomi endikasyonu güçlü ve tartışmasızdır çünkü bu grupta ameliyatın mutlak inme risk azaltıcı etkisi büyük randomize çalışmalarda net olarak gösterilmiştir. Yüzde elli ile altmış dokuz arasındaki orta derece semptomatik darlıklarda ise karar bireyselleşmekte, yaşı yetmiş beşin altında olan erkek hastalarda ve hemisferik semptom varlığında ameliyat lehine bir eğilim ortaya çıkmaktadır. Asemptomatik hastalarda ise Amerikan Asemptomatik Karotis Ateroskleroz Çalışması ACAS ve Asemptomatik Karotis Cerrahisi Çalışması ACST-1 verilerine dayanarak yüzde altmış ile seksen arasındaki darlıklar, hastanın en az beş yıllık yaşam beklentisi ve perioperatif inme veya ölüm riskinin yüzde üçün altında tutulabildiği merkezlerde ameliyat için değerlendirilmektedir. tümüyle tıkanma olarak nitelendirilen tam oklüzyonda ise damar zaten kapanmış olduğundan revaskülarizasyon yapılamamakta ve endarterektomi endikasyonu bulunmamaktadır. Bu kararın verilmesinde damar cerrahının deneyimi, kurumsal komplikasyon oranı ve hastanın tercihleri belirleyici rol oynamaktadır.
Semptomatik ve Asemptomatik Karotis Stenozunda Ameliyat Kararı Nasıl Farklılaşır?
Karotis stenozunda semptomatik ve asemptomatik ayrımı, tedavi yaklaşımını temelinden değiştiren en önemli klinik ayrımlardan biri olup bu iki grupta ameliyatın mutlak fayda düzeyi belirgin biçimde farklıdır. Semptomatik karotis darlığı, son altı ay içerisinde ilgili damar sulama alanında geçici iskemik atak yani TIA, amaurosis fugax olarak adlandırılan geçici tek gözde görme kaybı veya minör non-invalidan iskemik inme geçirmiş olan hasta grubunu tanımlar. Bu hastalar tekrar inme geçirme açısından en yüksek risk grubunu oluşturmakta ve özellikle ilk iki hafta içinde erken nüks riski dramatik biçimde artmaktadır. RESPECT çalışması ve pek çok subgrup analizi semptom başlangıcından itibaren iki hafta içinde yapılan endarterektominin dört hafta ve sonrasına ertelenmiş cerrahiye göre çok daha yüksek mutlak fayda sağladığını göstermiştir. Asemptomatik hastalarda ise inme riski yıllık yüzde iki civarında kalmakta ve bu düşük baseline risk nedeniyle ameliyatın perioperatif komplikasyon yükünü aşabilmesi için hastanın uzun yaşam beklentisine sahip olması ve düşük operatif riskli olması gerekmektedir. Modern tıbbi tedavinin son yirmi yılda kaydettiği ilerleme, özellikle yüksek doz statin, ikili antitrombosit tedavi, hipertansiyon kontrolünde ulaşılan agresif hedefler ve sigara bırakma programları asemptomatik hastalarda tıbbi tedavi ile inme riskini yıllık yüzde bire kadar düşürmüş, bu durum halen sürmekte olan ACST-2 ve CREST-2 gibi çalışmaların motivasyonunu oluşturmuştur. Klinik pratiğimizde asemptomatik hastalarda karar verilirken plak morfolojisi, ülserasyon varlığı, intraplak kanama, mikroembolik sinyal varlığı ve kontralateral karotis durumu da göz önünde bulundurulmakta, yüksek riskli plak özellikleri taşıyan asemptomatik hastalar da cerrahi adayı olarak değerlendirilebilmektedir.
Şah Damarı Temizleme Ameliyatı Genel Anestezi ile mi Yoksa Bölgesel Anestezi ile mi Yapılır?
Karotis endarterektomi ameliyatı hem genel anestezi hem de bölgesel anestezi altında güvenle uygulanabilen bir prosedür olup her iki yöntemin de kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Genel anestezi tercih edildiğinde hasta ameliyat süresince tam olarak uyutulur, kaslar gevşetilir ve hava yolu güvenliği entübasyon ile sağlanır. Bu yaklaşımın en önemli avantajı cerraha rahat çalışma alanı sunması, hastanın istemsiz hareketlerini elimine etmesi ve serebral metabolik ihtiyacı azaltarak iskemiye toleransı bir miktar arttırmasıdır. Ancak genel anestezi altında hastanın nörolojik durumu klinik olarak değerlendirilemediğinden karotis klemp aşamasında beyin kanlanmasının yeterliliğini anlamak için somatosensöriyel uyarılmış potansiyeller SSEP, elektroensefalografi EEG, transkraniyal Doppler ve serebral oksimetri gibi ileri nöromonitorizasyon yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bölgesel anestezi yaklaşımında ise servikal pleksus bloğu yüzeyel ve derin olmak üzere uygulanır, bazı merkezlerde ise ultrason eşliğinde interskalen veya kombine bloklar tercih edilmektedir. Bölgesel anestezinin en büyük avantajı hastanın uyanık ve koopere olması sayesinde klemp konulduğunda karşı taraf kol ve bacak motor fonksiyonu, konuşma ve bilinç durumu doğrudan klinik olarak izlenebilmesi ve serebral iskeminin en hassas göstergesi olan gerçek zamanlı nörolojik değerlendirmenin mümkün olmasıdır. GALA çalışması olarak bilinen büyük randomize karşılaştırmada iki anestezi yöntemi arasında inme, miyokard infarktüsü ve ölüm açısından anlamlı fark gösterilememiş, tercih büyük ölçüde ekip deneyimine ve hasta uyumuna bırakılmıştır. Kliniklerde anestezi seçimi, hastanın komorbiditeleri, kognitif durumu, boyun anatomisi ve tercihleri değerlendirilerek anestezi ekibi ile birlikte yapılmaktadır.
Ameliyat Sırasında Beyin Kanlanması Nasıl Korunur ve Shunt Kullanımı Ne Zaman Gereklidir?
Karotis endarterektomi sırasında karotis arterin klemplenmesi zorunlu bir adımdır ve bu klemp süresi boyunca ilgili taraf beyin yarısının kanlanması karşı taraf karotis ve vertebral arterlerden Willis poligonu aracılığıyla sağlanan kollateral dolaşıma bağımlı hale gelmektedir. Hastaların büyük bir bölümünde bu kollateral akım yeterli olup klemp süresi boyunca iskemik hasar gelişmemektedir. Ancak Willis poligonunun yapısal varyasyonları, kontralateral karotisin ileri darlığı veya tıkalı olması, önceden geçirilmiş inme veya vertebrobaziller yetersizlik varlığında kollateral rezerv yetersiz kalmakta ve intraoperatif iskemi riski ortaya çıkmaktadır. Bu durumu önlemek için geliştirilen shunt uygulaması, kısaca ana karotis arter ile iç karotis arter arasına yerleştirilen ince silikon veya polivinil klorid bir tüp aracılığıyla klemp süresi boyunca beyne geçici bir bypass yolu oluşturulmasıdır. Sundt ve Javid shuntları klinik pratikte en yaygın kullanılan modellerdir. Shunt kullanımı konusunda üç ana yaklaşım vardır. Bazı cerrahlar her hastada rutin shunt kullanmayı tercih ederken bazıları hiç shunt kullanmamayı savunmakta, en yaygın kabul gören yaklaşım ise selektif shunt kullanımıdır. Selektif shunt kararında uyanık hastada klemp sonrası ortaya çıkan nörolojik defisit, genel anestezi altında SSEP amplitüdünde yüzde elliden fazla düşüş, EEG yavaşlaması, stump basıncının kırk milimetre cıvanın altında ölçülmesi, serebral oksimetride belirgin desatürasyon ve transkraniyal Doppler ile orta serebral arter akımında yüzde altmışın üzerinde azalma gibi kriterler kullanılmaktadır. Kontralateral karotis oklüzyonu, önceden aynı taraf hemisferde inme öyküsü ve semptomatik yüksek grade stenoz da shunt endikasyonunu güçlendiren durumlardır. Shunt kullanımının kendine özgü riskleri de bulunmakta olup intimal yaralanma, distal embolizasyon ve çalışma alanının kısıtlanması bunların başında gelmektedir.
Karotis Endarterektomi ile Karotis Stentleme Arasındaki Fark Nedir ve Hangisi Daha Güvenlidir?
Karotis darlığının tedavisinde endarterektomi klasik açık cerrahi yaklaşımı temsil ederken karotis stentleme yani CAS, femoral veya radial arterden ilerletilen bir kılavuz kateter üzerinden darlığın stent ile açılması esasına dayanan endovasküler bir alternatiftir. Bu iki yöntemin karşılaştırılması damar cerrahisi ve girişimsel radyolojinin en çok tartışılan konularından biri olmuş, EVA-3S, SPACE, ICSS ve CREST gibi büyük randomize çalışmalarla iki yöntemin sonuçları detaylı biçimde incelenmiştir. CREST çalışması otuz gün ve dört yıl takibinde iki yöntemin kompozit inme, miyokard infarktüsü ve ölüm oranlarını benzer bulmuş, ancak kompozit sonuç içindeki bileşenlerin dağılımı belirgin farklılık göstermiştir. Karotis endarterektomi grubunda perioperatif inme oranı daha düşük iken miyokard infarktüsü oranı daha yüksek, karotis stent grubunda ise minor inme oranı daha yüksek ancak miyokard infarktüsü oranı daha düşük bulunmuştur. Yaş kritik bir belirleyicidir. Yetmiş yaş üzeri hastalarda karotis stent uygulamasında embolik komplikasyonlar belirgin biçimde artmakta ve endarterektomi bu grup için tercih edilen yöntem haline gelmektedir. Buna karşın önceden boyuna radyoterapi almış hastalar, önceki boyun cerrahisi geçirmiş olanlar, yüksek boyun bifurkasyonu bulunanlar, trakeostomili hastalar ve kardiyak açıdan çok yüksek riskli hastalarda karotis stent uygulaması daha güvenli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Stent uygulamasında distal embolik koruma sistemleri, mesh kaplı stent teknolojisi ve transkarotid akım tersine çevirme sistemleri ile perioperatif inme riski son yıllarda belirgin biçimde azalmıştır. Kararın verilmesinde damar anatomisi, aort kavis tipi, plak morfolojisi, hastanın tercih ve tolerabilitesi ile ekibin deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.
Eversiyon Tekniği ile Klasik Endarterektomi Arasında Ne Fark Vardır?
Karotis endarterektomi teknik olarak iki ana yaklaşımla uygulanabilmekte, bunlar klasik longitudinal endarterektomi ve eversiyon endarterektomisi olarak adlandırılmaktadır. Klasik yaklaşımda ana karotis arterden başlayıp iç karotis artere doğru uzanan uzunlamasına bir arteriotomi yapılmakta, plak ana karotis düzeyinden başlanarak eksternal karotis ostiyumu etrafından döndürülüp iç karotis distal ucuna kadar subintimal düzlemde diseke edilerek çıkarılmaktadır. Bu tekniğin en önemli avantajı arteriotominin kapatılması aşamasında yama plasti uygulanabilmesi olup dakron, PTFE, safen ven veya sığır perikardından hazırlanan yama arterin lümen çapını daraltmadan güvenle kapatılmasını sağlamakta ve uzun dönem restenoz oranını belirgin biçimde azaltmaktadır. Eversiyon tekniğinde ise iç karotis arter ana karotisten transekt edilmekte, damar duvarı adventisyanın çevresinde ters yüz edilerek plak eversiyon manevrasıyla çıkarılmakta ve ardından iç karotis arter ana karotise reanastomoze edilmektedir. Eversiyon tekniğinin ateşli savunucuları bu yöntemin daha kısa klemp süresi sağladığını, primer kapatma ile restenoz riskinin arttığı endişesini ortadan kaldırdığını ve iç karotis arterin kink veya kıvrılma göstermesi durumunda uzunluk düzenlemesine olanak sağladığını vurgulamaktadır. EVEREST çalışması ve pek çok gözlemsel seride iki tekniğin perioperatif komplikasyonlar ve uzun dönem restenoz açısından benzer sonuçlar verdiği gösterilmiş, tercih büyük ölçüde cerrahın deneyimine bırakılmıştır. Eversiyon tekniğinin dezavantajı ise klemp süresince shunt kullanımının teknik olarak daha zor olması ve iç karotis distalinde yayılmış plak durumunda tekniğin uygulanabilirliğinin kısıtlanmasıdır.
Ameliyat Sonrası Hiperperfüzyon Sendromu Nedir ve Nasıl Önlenir?
Karotis endarterektomi sonrası ortaya çıkabilen ve nadir olmakla birlikte ciddi bir komplikasyon olan serebral hiperperfüzyon sendromu, uzun süredir kronik olarak düşük perfüzyon altında çalışmaya alışmış olan beyin yarısının, damar tıkanıklığının aniden açılması sonucu maruz kaldığı yüksek basınçlı ve yüksek hacimli kan akımına otoregülasyon mekanizması ile yeterince adapte olamaması sonucu gelişen klinik tabloyu tanımlar. Kronik iskemi altında serebral arteriollerin maksimum vazodilatasyonda kalması ve otoregülasyon eğrisinin bozulması bu sendromun patofizyolojik temelini oluşturmaktadır. Klinik tablo genellikle ameliyat sonrası ilk on gün içinde ortaya çıkmakta, klasik triadı ipsilateral zonklayıcı baş ağrısı, fokal nörolojik defisit ve nöbet oluşturmaktadır. En korkulan sonuç ise intraserebral kanama olup bu tablo mortalite ile sonuçlanabilmektedir. Risk faktörleri arasında uzun süreli yüksek dereceli stenoz, kontralateral karotis oklüzyonu, kollateral rezervin zayıf olması, önceden geçirilmiş serebrovasküler olay ve kontrolsüz hipertansiyon yer almaktadır. Sendromun önlenmesinde en kritik önlem kan basıncının çok sıkı kontrol altında tutulmasıdır. Ameliyat sonrası ilk haftada sistolik kan basıncının yüz otuz ile yüz kırk milimetre cıva arasında hedeflenmesi, gerektiğinde intravenöz nikardipin, labetalol veya nitrogliserin infüzyonu ile agresif düşürülmesi önerilmektedir. Transkraniyal Doppler ile orta serebral arter akım hızının bazale göre iki katından fazla artması hiperperfüzyon için erken uyarı sinyali kabul edilmektedir. Hasta hiperperfüzyon riski yüksek grupta ise yoğun bakım takibi süresi uzatılmakta, kranial görüntüleme eşiği düşük tutulmakta ve yakın nörolojik izlem sağlanmaktadır.
Karotis Cerrahisinden Sonra İnme Riski Ne Kadar Azalır?
Karotis endarterektominin uzun dönemde inme riskini ne kadar azalttığı sorusu, prosedürün klinik gerekçesini belirleyen temel sorudur ve büyük randomize çalışmaların sonuçları bu konuda net rakamlar sunmaktadır. NASCET çalışmasında yüzde yetmiş ile doksan dokuz arasında semptomatik karotis darlığı olan hastalarda beş yıllık ipsilateral inme riski tıbbi tedavi grubunda yüzde yirmi altı iken endarterektomi grubunda yüzde dokuz olarak bulunmuş, mutlak risk azaltımı yaklaşık yüzde on yedi düzeyinde gerçekleşmiştir. Bu rakam istatistiksel dille ifade edildiğinde tek bir inmeyi önlemek için ameliyat edilmesi gereken hasta sayısı yani NNT değerinin yaklaşık altı olduğu anlamına gelmektedir ki bu tıp literatüründe olağanüstü güçlü bir tedavi etkisidir. Orta derece darlıklarda ise beş yıllık mutlak risk azaltımı yüzde altı sekiz düzeyinde kalmaktadır. Asemptomatik hastalarda ACAS çalışmasında beş yıllık inme oranı tıbbi tedavi ile yüzde on bir civarında iken endarterektomi ile yüzde beş civarında bulunmuş, mutlak risk azaltımı yüzde beş altı düzeyinde ölçülmüştür. ACST-1 çalışması on yıllık takipte özellikle yaşı yetmiş beşin altında olan asemptomatik hastalarda ameliyatın mutlak faydasının belirgin biçimde arttığını göstermiştir. Bu rakamlar değerlendirilirken perioperatif dönemdeki inme ve ölüm oranının deneyimli merkezlerde asemptomatik hastalarda yüzde ikinin, semptomatik hastalarda ise yüzde altının altında tutulabilmesi kritik önemdedir. Perioperatif komplikasyon oranı yüksek merkezlerde ameliyatın uzun dönem mutlak faydası hızla erimekte ve tıbbi tedavi ile fark ortadan kalkabilmektedir. Bu nedenle karotis endarterektomi ameliyatının yüksek volümlü ve deneyimli merkezlerde yapılması sonuçların iyi olması açısından belirleyici bir faktördür.
Hipoglossal veya Vagus Sinir Hasarı Riski Nedir ve Kalıcı mıdır?
Karotis endarterektomi sırasında cerrahi diseksiyon alanı içinde birden fazla önemli kranial sinir yer aldığından bu sinirlerde geçici veya nadiren kalıcı fonksiyon kaybı riski ameliyatın bilinmesi gereken komplikasyonlarındandır. Cerrahi alanda en sık etkilenen sinir hipoglossal sinirdir. Ana karotisin bifurkasyon üstünde ve iç karotisin ön yüzeyinde çapraz olarak ilerleyen bu sinir, distal ekspozisyon sırasında ekartör baskısı veya elektrokoter etkisine maruz kalabilmekte, hasarlanması durumunda ipsilateral dilde motor güçsüzlük ortaya çıkmakta ve hasta dilini karşı tarafa bakan yönde çıkardığında sapma gözlenmektedir. Konuşma ve yutma etkilenebilmekle birlikte tek taraflı hipoglossal disfonksiyon genellikle üç ila altı ay içinde tam düzelme göstermektedir. Vagus sinirinin dalı olan rekürren laringeal sinir hasarı, karotis kılıfı içinde yaralanma sonucu ipsilateral vokal kord paralizisi ile karşımıza çıkmakta, ses kısıklığı ve öksürme refleksinde zayıflama ile sonuçlanmaktadır. Fasiyel sinirin mandibuler marjinal dalı üst boyun ekspozisyonu sırasında ekartör baskısı ile etkilenebilmekte ve alt dudakta hafif asimetri ile kendini göstermektedir. Aksesuar sinir hasarı ise nadir olup omuz elevasyonunda zayıflığa neden olmaktadır. Büyük seri analizlerinde toplam kranial sinir hasarı oranı yüzde beş ile on arasında raporlanmakta, ancak kalıcı hasar oranı yüzde birin altında kalmaktadır. Hasarların büyük çoğunluğu direkt kesi değil trak siyon ve elektrokoter kaynaklı nöropraksi olduğundan üç ila altı ay içinde spontan iyileşme beklenmektedir. Bu iyileşme sürecinde konuşma terapisi ve gerektiğinde yutma rehabilitasyonu destek amaçlı planlanmaktadır.
Ameliyat Öncesi Doppler ve Anjiyografi Neden Zorunludur?
Karotis endarterektomi kararı verilmeden önce hastanın karotis sisteminin ayrıntılı anatomik ve hemodinamik değerlendirmesi mutlaka yapılmalı, birden fazla görüntüleme yöntemi ile darlık derecesi ve plak özellikleri doğrulanmalıdır. Karotis Doppler ultrasonografi, non-invaziv olması, radyasyon içermemesi, tekrarlanabilir olması ve düşük maliyeti sayesinde ilk basamak tarama ve tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. Doppler incelemesinde iç karotis arterin en dar noktasındaki pik sistolik hız yani PSV, uç diyastol sonu hız EDV ve iç karotis ile ana karotis PSV oranı gibi kriterler kullanılarak darlık derecesi tahmin edilmektedir. Yüzde yetmişin üzerinde darlık için PSV değerinin genellikle iki yüz otuz santimetre saniyeden yüksek olması ve iç karotis ile ana karotis PSV oranının dörtten büyük olması beklenmektedir. Ancak Doppler incelemesi teknisyene bağımlı bir yöntem olduğundan ve tam oklüzyon ile subtotal darlığı ayırt etmede yetersiz kalabildiğinden mutlaka ikinci bir görüntüleme ile teyit edilmelidir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi BTA günümüzde en yaygın kullanılan ikinci basamak yöntem olup üç boyutlu rekonstrüksiyonlarla plak morfolojisi, kalsifikasyon yükü, ülserasyon varlığı ve aortik ark anatomisi hakkında ayrıntılı bilgi vermektedir. Manyetik rezonans anjiyografi MRA ise özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrastsız uygulanabildiği için tercih edilebilmektedir. Dijital subtraksiyon anjiyografi DSA ise hala tanı için altın standart kabul edilmekle birlikte invaziv olması ve inme riski taşıması nedeniyle rutin olarak kullanılmamakta, ancak non-invaziv tetkikler arasında uyumsuzluk olduğu durumlarda başvurulmaktadır. Bu görüntüleme kombinasyonu, ameliyat kararının doğru zeminde alınmasını ve intraoperatif sürprizlerin önlenmesini sağlamaktadır.
Boyundaki Ameliyat İzi Ne Zaman Belirsizleşir ve Skar Kontrolü Nasıl Yapılır?
Karotis endarterektomi ameliyatı için kullanılan klasik cerrahi kesi sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca yapılan, mandibula açısı düzeyinden başlayıp klavikula üstüne doğru uzanan yaklaşık on ile on iki santimetre uzunluğunda bir insizyondur. Boynun görünür bir bölgesinde yer alması nedeniyle skar kalitesi hastalar için önemli bir endişe kaynağıdır. Ancak boyun cildinin genel iyileşme kapasitesi çok iyi olduğundan, uygun cerrahi teknik kullanıldığında ve postoperatif skar bakımı disiplinli yapıldığında ameliyat izinin zaman içinde belirgin biçimde silikleştiği görülmektedir. Cerrahi teknik açısından skar kalitesini iyileştiren en önemli faktörler kesi hattının cilt Langer çizgilerine paralel yapılması, kesi bölgesinde aşırı elektrokoter kullanılmaması, cilt dokusunun nazik traksiyonla ekarte edilmesi ve kapatma sırasında subkutan dokunun ayrı katlar halinde yaklaştırılmasıdır. Bazı merkezlerde alternatif olarak transvers boyun kırışıklık hattını takip eden horizontal insizyon tercih edilmekte ve bu yaklaşım kozmetik olarak daha üstün skar sonucu vermektedir. Cilt kapatması subkutiküler emilen sütür veya cerrahi cilt yapıştırıcısı ile yapıldığında sütür izleri elimine edilmektedir. Postoperatif dönemde skar bakımı hastanın aktif katılımını gerektirmektedir. İlk üç hafta boyunca yara alanının kuru ve temiz tutulması, yağlı krem veya pomat uygulanmaması, dördüncü haftadan itibaren silikon jel veya silikon bant uygulaması, güneş korumasının en az altı ay sürdürülmesi, kesi alanına doğrudan güneş ışığının uzun süreli maruziyetinin engellenmesi hiperpigmentasyon riskini azaltmaktadır. Skar olgunlaşması altı ile on iki ay süren bir süreçtir ve bu dönem sonunda skar tipik olarak beyaz, düz ve incelmiş bir çizgi haline gelmektedir. Hipertrofik skar veya keloid gelişimi genetik yatkınlığı olan hastalarda görülebilmekte ve bu durumda intralezyonel steroid enjeksiyonu veya lazer tedavisi ile müdahale edilebilmektedir. Kontrol muayenelerinde skar renklenmesi, kalınlığı ve duyusal anormallikler değerlendirilmekte, gerektiğinde dermatoloji konsültasyonu planlanmaktadır.
Endarterektomi Sonrası Aynı Damarda Restenoz Riski Nedir?
Karotis endarterektomi sonrası ameliyat edilen damarda restenoz gelişimi, uzun dönemli takibin en önemli konularından biri olup gelişme mekanizması, zamanlaması ve klinik sonuçları açısından iki farklı patoloji olarak karşımıza çıkmaktadır. Erken restenoz, ilk iki yıl içinde ortaya çıkan, temel olarak miyointimal hiperplazi olarak adlandırılan neointimal proliferasyon sürecine bağlı gelişen bir tablodur. Bu tabloda damarın iyileşme cevabı olarak düz kas hücreleri ve fibroblastların proliferasyonu sonucu lümenin daralması söz konusudur. Geç restenoz ise beş yıl ve sonrasında ortaya çıkmakta ve daha çok rekürren aterosklerotik plak birikimini yansıtmaktadır. Bu iki mekanizma tedavi yaklaşımını farklılaştırmaktadır. Restenoz sıklığı büyük seri analizlerinde primer kapatma yapılan hastalarda yüzde on ile yirmi arasında raporlanırken yama plasti uygulanan hastalarda bu oran yüzde beşin altına inmektedir. Bu nedenle günümüzde pek çok merkez rutin yama plasti uygulamayı standart yaklaşım olarak benimsemiştir. Restenoz riskini arttıran diğer faktörler arasında kadın cinsiyet, küçük damar çapı, sigara kullanımının sürdürülmesi, kontrolsüz dislipidemi ve ameliyat sırasında subintimal düzlemde bırakılan intimal flap yer almaktadır. Postoperatif takip protokolünde ilk kontrol Doppler ultrasonografi ameliyattan üç ay sonra, sonrasında ise yılda bir kez tekrarlanmaktadır. Restenoz gelişen hastalarda darlık derecesi yüzde yetmişin altında ve asemptomatik ise tıbbi tedavi ile takip yeterli olurken yüksek dereceli veya semptomatik restenozda yeniden müdahale gerekli olmaktadır. Bu durumda tekrar endarterektomi teknik olarak daha zorlu olduğundan pek çok merkez karotis stent uygulamasını tercih etmekte, özellikle miyointimal hiperplaziye bağlı erken restenozda stent uygulaması güvenli ve etkili sonuçlar vermektedir. Restenoz riskini azaltmanın en önemli yolu ise uzun dönem yaşam tarzı değişiklikleri, sigara bırakma, sıkı lipid kontrolü, kan basıncı yönetimi ve düzenli takip devamlılığıdır.
Antiagregan İlaç Tedavisi Ameliyattan Sonra Ne Kadar Süre Devam Eder?
Karotis endarterektomi sonrası antiagregan tedavi, hem operasyon bölgesinde gelişebilecek erken tromboz riskini azaltmak hem de sistemik aterosklerotik hastalığın diğer bileşenleri olan koroner arter hastalığı ve alt ekstremite periferik arter hastalığı bakımından uzun dönemli koruma sağlamak amacıyla mutlak endikasyon olarak kabul edilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde asetilsalisilik asit yani aspirin genellikle günlük seksen bir ile üç yüz yirmi beş miligram dozunda kesintisiz olarak sürdürülmekte, cerrahiden önce kesilmemesi konusunda güncel kılavuzlar hemfikirdir. Aspirin devamı perioperatif inme riskini azaltmakta ancak cerrahi kanama riskini klinik olarak anlamlı düzeyde artırmamaktadır. Ameliyat sonrası dönemde hastanın önceki tedavi öyküsüne ve genel kardiyovasküler risk profiline bağlı olarak monoterapi veya ikili antitrombosit tedavi tercih edilmektedir. Aspirin monoterapisi tüm hastalar için minimum standart olup ömür boyu sürdürülmesi önerilmektedir. Klopidogrel eklemesi ile oluşturulan ikili tedavi ise özellikle akut semptomatik hastalarda, karotis stent uygulaması yapılmışsa veya restenoz gelişme riski yüksek hastalarda tercih edilmektedir. İkili tedavinin süresi genellikle bir ile üç ay olarak planlanmakta, bu sürenin uzatılması kanama komplikasyonlarını artırdığından bireysel değerlendirme gerektirmektedir. Statin tedavisi antiagregan tedavi ile birlikte köşe taşı konumundadır. Yüksek yoğunluklu statinler LDL kolesterol düzeyini yetmiş miligram desilitrenin altına indirmeyi hedeflemekte ve plak stabilizasyonu ile inme riskini bağımsız olarak azaltmaktadır. Yeni nesil PCSK9 inhibitörleri hedef LDL düzeyine ulaşılamayan hastalarda ek olarak kullanılabilmektedir. Antihipertansif tedavi ile kan basıncının yüz otuz seksen milimetre cıvanın altında tutulması, diyabetli hastalarda glisemik kontrol, sigaranın kesin olarak bırakılması ve düzenli fizik aktivite bu farmakolojik önlemleri tamamlayan yaşam tarzı değişiklikleri olup tümü birlikte uzun dönemli inme koruması sağlamaktadır.
Bilateral Karotis Darlığı Olan Hastalarda İki Taraf Aynı Seansda Ameliyat Edilir mi?
İki taraflı yani bilateral karotis darlığı olan hastaların cerrahi planlaması, tek taraflı hastalıktan çok daha karmaşık ve dikkatli değerlendirme gerektiren bir klinik problemdir. Bilateral karotis darlığı hastaların yaklaşık yüzde on ila yirmisinde ortaya çıkmakta ve genellikle daha ileri sistemik aterosklerotik yükü yansıtmaktadır. Bu hastalarda temel klinik ikilem, iki tarafın aynı seansta mı yoksa aşamalı olarak farklı seanslarda mı ameliyat edileceği sorusudur. Aynı seansta bilateral endarterektomi teorik olarak mümkün olmakla birlikte klinik pratikte önerilmemektedir. Bunun temel nedeni her iki tarafta da klemp sırasında beynin geçici olarak azalmış perfüzyona maruz kalması ve iki taraflı serebral iskemi riskinin katlanarak artmasıdır. Ayrıca iki tarafta da bilateral karotis sinüs manipülasyonu şiddetli otonomik disfonksiyona, kalıcı bradiaritmi ve hipertansif krizlere neden olabilmekte, iki taraflı boyun ödemi ve hematom hava yolu güvenliğini tehdit edebilmektedir. Bu nedenlerle standart yaklaşım aşamalı cerrahidir. Aşamalı yaklaşımda hangi tarafın önce ameliyat edileceği kararı da hassas bir değerlendirme gerektirmektedir. Semptomatik olan taraf her zaman önceliklidir. Her iki taraf semptomatik ise daha yüksek dereceli darlığa sahip ve klinik semptomların kaynağı olarak düşünülen taraf önce ele alınmaktadır. Bilateral asemptomatik hastalarda ise dominant hemisferi besleyen taraf, kollateral rezervi daha yetersiz olan taraf veya plak morfolojisi daha yüksek riskli olan taraf öncelikli değerlendirilmektedir. İki ameliyat arasındaki süre genellikle dört ile altı hafta olarak planlanmakta, ilk ameliyattan tam iyileşme sağlandıktan sonra ikinci taraf ele alınmaktadır. Bazı özellikli durumlarda ise bir tarafta endarterektomi diğer tarafta karotis stent uygulaması ile hibrit yaklaşım tercih edilebilmektedir. Bu hastalarda perioperatif inme riski tek taraflı hastalığa göre bir miktar yüksek olduğundan takip ve tıbbi tedavi çok daha titiz uygulanmakta, uzun dönem sonuçları optimize etmek için nöroloji, damar cerrahisi ve kardiyoloji ekiplerinin işbirliği içinde çalışması gerekmektedir. Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniklerde bilateral karotis darlığı olan hastalar çok disiplinli konsey değerlendirmesi ile ele alınmakta, cerrahi zamanlama ve yaklaşım her hasta için bireysel olarak planlanmaktadır.
