Periferik sinir onarımı ameliyatı, travma, kesici alet yaralanması, ateşli silah yaralanması, cerrahi girişim sırasında oluşan iatrojenik hasar veya traksiyon nedeniyle bütünlüğü bozulmuş bir periferik sinirin mikrocerrahi tekniklerle yeniden bir araya getirilmesi işlemidir. Nörorafi uçların doğrudan sütür ile birleştirilmesi anlamına gelirken sinir grefti iki uç arasındaki aralığın vücuttan alınan bir sinir parçası kullanılarak köprülenmesidir ve her iki teknik de tension-free coaptation ilkesine dayanır. Wallerian dejenerasyonun ardından akson uçlarının hedef organa yeniden ulaşması için sinir uçlarının hassas bir biçimde hizalanması, fasiküler eşleşmenin sağlanması ve motor plaka dejenerasyonundan önce uygun zamanlamada müdahalenin yapılması iyileşmenin belirleyici unsurlarıdır. İlgili bölümlerde periferik sinir onarımı ameliyatları yüksek büyütmeli operasyon mikroskobu, 9-0 ve 10-0 monofilaman nylon sütürler ve intraoperatif nöromonitörizasyon eşliğinde uluslararası kılavuzlar çerçevesinde uygulanmaktadır.
Periferik Sinir Yaralanmasında Cerrahi Onarım Ne Zaman Gerekir?
Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi onarım kararı, yaralanmanın mekanizmasına, sinirdeki hasarın derecesine ve klinik tablonun seyrine göre şekillenir. Seddon sınıflaması neuropraxia, axonotmesis ve neurotmesis olmak üzere üç kategoriden oluşurken Sunderland sınıflaması hasarı beş dereceye ayırır. Birinci derece hasarda yalnızca miyelin etkilenmiştir ve fonksiyon haftalar içinde kendiliğinden geri döner. İkinci derecede akson kesilmiştir ancak endonörium sağlam kaldığından Wallerian dejenerasyon sonrası aksonlar aynı tüp içinden yeniden büyüyerek hedefe ulaşır. Üçüncü ve dördüncü derecede endonörium ve perinörium etkilendiğinden rejenerasyon kaotik hale gelir ve nöroma oluşabilir. Beşinci derece neurotmesis tam kesidir ve mutlaka cerrahi onarım gerektirir.
Kesici alet yaralanması, cam kesisi veya cerrahi transeksiyon gibi temiz ve keskin yaralanmalarda erken primer nörorafi tercih edilir. Bu grupta ilk yetmiş iki saat içinde yapılan onarım uygun sonuçları verir çünkü sinir uçları henüz retraksiyona uğramamıştır, fasiküler anatomi net biçimde ayırt edilebilir ve skar dokusu oluşmamıştır. Ateşli silah yaralanması, ezilme, avülsiyon veya kirli yaralanmalarda ise sinir uçlarındaki hasar zonu net değildir ve iki ila üç hafta beklenerek sekonder onarım planlanır. Bu bekleme süresi hasar zonunun demarke olmasını, yara enfeksiyonunun kontrol altına alınmasını ve fibrotik değişikliklerin belirginleşmesini sağlar. Kapalı yaralanmalarda ise klinik ve elektrofizyolojik takip yapılır. Üç ay içinde elektromiyografide reinervasyon bulgusu yoksa cerrahi eksplorasyon endikasyonu doğar. Geç dönem yaralanmalarda motor son plakların dejenerasyonu başladığı için altı ayı aşan gecikmelerde nörorafi başarısı ciddi biçimde azalır ve alternatif teknikler gündeme gelir.
Sinir Grefti Nörorafi Yönteminden Hangi Durumlarda Tercih Edilir?
Sinir grefti kararı, iki sinir ucu arasındaki aralığın gerginlik oluşturmadan doğrudan birleştirilemeyeceği anlaşıldığında verilir. Uç uca nörorafi tension-free coaptation ilkesine dayanır ve sinir uçları arasındaki mesafe yaklaşık bir santimetreyi aştığında sütür hattındaki gerilim mikrosirkülasyonu bozar, iskemik nekroza ve sütür hattında fibrozise yol açar. Gerilim altında yapılan birleştirmelerde aksonal rejenerasyon ciddi biçimde azalır, nöroma oluşumu artar ve klinik sonuçlar başarısız olur. Bu nedenle iki uç arasındaki mesafe grefti gerektiriyorsa cerrahın tercihi tension-free onarımdan yana olmalıdır.
Grefti gerektiren tipik durumlar arasında ezici veya avülsif travmalarda sinir uçlarındaki nekrotik segmentin geniş rezeksiyonu, tümör rezeksiyonu sonrası oluşan defektler, brakiyal pleksus onarımlarında kök seviyesindeki geniş aralıklar, ateşli silah yaralanmalarında hasar zonunun büyüklüğü ve geç dönemde başvuran hastalarda uçlardaki retraksiyon sayılabilir. Otogreft altın standart olarak kabul edilir çünkü canlı Schwann hücreleri, bazal lamina yapıları ve nörotrofik faktörler içerir. Sural sinir, medial antebrakiyal kutanöz sinir ve safen sinir sık kullanılan verici alanlardır. Kısa segmentlerde otojen ven grefti veya dekellülarize allogreft, kollajen kondüit ve poliglikolik asit tüpü gibi biyomühendislik ürünleri düşünülebilir. Küçük çaplı dijital sinirlerde ve üç santimetreye kadar defektlerde kondüitler uygun sonuç verirken uzun segmentlerde ve motor sinirlerde otogreft üstünlüğünü korur. Kablo grefti tekniğinde büyük çaplı bir sinirin defekti, birden fazla ince otogreftin paralel yerleştirilmesi ile köprülenir ve fasiküler eşleşme titizlikle sağlanır.
Uç Uca Nörorafi Nasıl Uygulanır ve Mikroskop Altında Neden Yapılır?
Uç uca nörorafi, iki sinir ucunun mikrocerrahi teknikle ve mikroskop altında hassas biçimde birleştirilmesi işlemidir. Cerrahi öncelikle turnike ve mikroskop kullanımı için uygun bir pozisyonlama ile başlar. Yaralı segment eksplore edilerek proksimal ve distal sinir uçları ortaya konur. Hasar zonundaki nekrotik doku ve fibrotik değişiklik gösteren epinöral kısımlar sağlıklı fasiküller görünene kadar mikro makasla dikkatlice rezeke edilir. Sağlıklı sinir ucu şişkin, homojen ve mantar başı görünümündedir. Sinir uçları uygun şekilde hazırlandıktan sonra fasiküler anatomi incelenir. Fasiküler gruplar motor ve duyu fonksiyonlarına göre ayırt edilir. Vandeput tekniği, asetilkolinesteraz veya karbonik anhidraz histokimyası ile motor ve duyu fasiküllerinin ayrılmasına yardımcı olur.
Birleştirme genellikle iki teknikten biriyle yapılır. Epinöral nörorafi uçlarda dış epinöriumun 9-0 veya 10-0 monofilaman nylon ile dört ila sekiz adet sütürle karşılıklı yaklaştırılmasıdır. Sütür sayısı damarların yerleşimi ve fasiküler oryantasyona göre belirlenir. Perinöral veya interfasiküler nörorafi Millesi tekniği olarak bilinir ve fasikül gruplarının bireysel olarak eşleştirildiği daha ince bir çalışmadır. Motor fasikül motor fasiküle, duyu fasikülü duyu fasikülüne birleştirilir. Fibrin yapıştırıcı bazı vakalarda sütür sayısını azaltmak için kullanılır ve fasiküler alignmenti korur. Mikroskop altında çalışmanın temel nedeni fasiküler çapın milimetrenin çok küçük bir kısmı olması, sütür materyalinin çıplak gözle görülemeyecek kadar ince olması ve epinöryum ile perinörium arasındaki katmanların yalnızca yüksek büyütme altında ayırt edilebilmesidir. Yüksek büyütme aynı zamanda aksonal alignment ve damar hizasının korunmasını sağlar. Mikroskop olmadan yapılan onarımlar fasiküler çapraz eşleşme, epinöral fibroz ve nöroma oluşumu ile sonuçlanma riski taşır.
Sinir Grefti İçin Vücudun Hangi Bölgesinden Sural Sinir Alınır?
Sural sinir, periferik sinir onarımında en sık kullanılan otogreft kaynağıdır ve baldırın posterolateral bölgesinden çıkarılır. Bu sinir tibial sinir ve ortak peroneal sinirden kaynaklanan iki dalın popliteal fossada birleşmesiyle oluşur. Baldırın orta hattı boyunca aşağıya doğru iner, kısa safen ven ile yakın komşuluk gösterir ve lateral malleolun arkasından geçerek ayağın dorsolateral bölgesinin duyusunu sağlar. Duyusal bir sinir olduğu için alınması sonrasında motor fonksiyon kaybı oluşmaz. Alınabilecek uzunluk otuz ila kırk santimetreye ulaşabilir ve bu uzunluk birçok defekti köprülemek için yeterlidir. Çapı yaklaşık iki ila üç milimetredir ve bu boyut dijital sinir, brakiyal pleksus dalları ve ulnar sinirin fasikül gruplarına uygun bir kaynak sağlar.
Çıkarma sırasında lateral malleolun arkasından yapılan küçük bir insizyonla sinir tanımlanır. Basamak insizyonu veya endoskopik teknikle uzun segment tek bir uzun kesi açmadan alınabilir. Sinir dikkatlice ayrıştırılarak dalları bağlanır ve gerekli uzunlukta ekstirpe edilir. Alma sonrasında verici saha morbiditesi ayağın dış kenarı ve dış malleol çevresinde hipoestezi olarak ortaya çıkar ve bu bulgu zamanla belirli oranda gerileyebilir ancak tamamen kaybolmayabilir. Nöroma oluşumu nadir bir komplikasyon olmakla birlikte proksimal ucun kas içine gömülerek işlenmesi bu riski azaltır. Sural sinir dışında medial antebrakiyal kutanöz sinir üst ekstremite sinirlerinin onarımında kısa segmentler için tercih edilebilir. Safen sinir ise diz iç yüzünden alınabilir. Terminal dal olan lateral antebrakiyal kutanöz sinir de küçük dijital sinir onarımlarında kullanılabilir. Verici saha seçimi defektin uzunluğuna, çapına ve hastanın anatomisine göre bireyselleştirilir.
Yaralanmadan Sonra Onarım İçin Altın Süre Kaç Aydır?
Periferik sinir yaralanmalarında onarımın başarısını belirleyen en kritik faktörlerden biri yaralanma ile cerrahi girişim arasında geçen süredir. Temiz kesici alet yaralanmalarında altın süre ilk yetmiş iki saattir. Bu dönemde sinir uçları henüz retraksiyona uğramamış, fasiküler anatomi net biçimde tanınabilir durumdadır ve enfeksiyon veya skar dokusu oluşmamıştır. Erken primer nörorafi bu dönemde uygun sonuçları verir. Kirli yaralanma, ateşli silah yaralanması veya tanı gecikmesi olan durumlarda iki ila üç hafta beklenerek sekonder onarım planlanır. Hasar zonunun demarke olması ve enfeksiyon riskinin gerilemesi bu beklemenin gerekçesidir.
Onarımın altı aydan sonraya kalması durumunda motor iyileşme ciddi biçimde bozulur çünkü motor son plakalar kalıcı dejenerasyona uğramaya başlar. On iki aydan sonra motor son plakların büyük çoğunluğu geri dönüşsüz hasar görür ve aksonlar hedef kasa ulaşsa bile fonksiyonel bir bağlantı kuramaz. Duyu iyileşmesi motor iyileşmeden daha esnektir ve iki yılı aşan gecikmelerde bile bir miktar duyusal geri kazanım mümkün olabilir. Rejenerasyon hızı yaklaşık ayda bir santimetredir ve buna ek olarak sinir onarım hattında yaklaşık üç ila dört haftalık başlangıç gecikmesi vardır. Onarım hattından hedef organa olan mesafe hesaba katılarak beklenen iyileşme süresi öngörülür. Uzun mesafeli proksimal yaralanmalarda hedef kaslara ulaşma süresi motor son plaka dejenerasyonundan daha uzun olduğunda geleneksel proksimal onarım yerine hedefe yakın nerve transfer teknikleri düşünülür. Bu yaklaşım motor iyileşmeyi hızlandırır çünkü aksonların katetmesi gereken mesafe belirgin biçimde kısalır.
Aksonların Yeniden Uzaması Ayda Kaç Milimetre Hızla Gerçekleşir?
Aksonal rejenerasyon periferik sinir onarımının fizyolojik temelini oluşturur. Sinir kesildikten sonra distal segmentte Wallerian dejenerasyon başlar. Bu süreçte aksoplazma ve miyelin kılıfı parçalanır, makrofajlar ve Schwann hücreleri debrisi temizler ve endonöral tüp içinde büyüme faktörlerinin salınımı ile hazırlanan bir yol oluşur. Proksimal segmentte aksonlar birkaç gün içinde büyüme konisi oluşturarak filizlenmeye başlar ve endonöral tüp içinde ilerlemeye başlar. Rejenerasyonun hızı klasik olarak günde bir milimetre yani ayda yaklaşık bir santimetre olarak kabul edilir. Bu hız akson tipine, hasta yaşına, yaralanma seviyesine ve onarım kalitesine göre değişkenlik gösterebilir.
Ayrıca sinir onarım hattında yaklaşık üç ila dört haftalık bir başlangıç gecikmesi vardır. Bu süre içinde büyüme konileri sütür hattını geçmek için gereken zamanı kazanır. Aksonların hedef kasa veya duyu reseptörüne ulaşma süresi hesaplanırken bu gecikme mutlaka eklenir. Örneğin dirsek seviyesinde onarılan bir median sinir için baş parmak fleksiyon kasına ulaşma süresi yirmi beş santimetrelik mesafe için yaklaşık altı ay artı gecikme olarak öngörülür. Hedefe ulaşan aksonların motor son plakları reinervasyonu, sinaptik alignmentin yeniden kurulması ve merkezi sinir sisteminin plastisitesi ile fonksiyonel iyileşme aylar boyunca devam eder. Rejenerasyon süresince Tinel bulgusu klinik takip için değerli bir göstergedir ve iyileşen aksonun distal ucunun bulunduğu yeri işaret eder. Tinel bulgusunun distale doğru ilerlemesi rejenerasyonun devam ettiğinin, yerinde sabit kalması ise nöroma veya rejenerasyon başarısızlığının işaretidir.
Motor ve Duyu Fonksiyonlarının Geri Kazanılması Ne Kadar Zaman Alır?
Motor ve duyu fonksiyonlarının geri kazanılma süresi yaralanma seviyesi, hedef organa olan mesafe, onarım tekniği ve hastanın bireysel faktörlerine bağlıdır. Küçük dijital sinir onarımlarında duyu geri dönüşü altı ila on iki ay içinde belirginleşir ve iki nokta ayrımı gibi ince duyu testleri iki yıla kadar iyileşme göstermeye devam eder. Median veya ulnar sinirin bilek seviyesindeki onarımlarında intrinsic el kaslarında motor iyileşme on iki ila on sekiz ayı bulur. Dirsek veya kol seviyesindeki proksimal yaralanmalarda hedef kaslara ulaşma süresi bir ila iki yıla kadar uzayabilir. Brakiyal pleksus yaralanmalarında ise fonksiyonel iyileşme iki ila üç yıla yayılan uzun bir süreçtir.
Mackinnon ve Dellon iyileşmeyi motor ve duyu için ayrı ayrı derecelendiren bir skala kullanır. Motor iyileşme MRC skalası ile M0 hareket yok, M1 kas kasılması var hareket yok, M2 yerçekimi eliminasyonu ile hareket, M3 yerçekimine karşı hareket, M4 dirence karşı hareket ve M5 tam normal olarak sınıflandırılır. Fonksiyonel başarı genellikle M3 ve üzeri motor iyileşme ve S3 ve üzeri duyu iyileşmesi olarak tanımlanır. Küçük dijital sinir onarımlarında M3-M4 duyu iyileşmesi hastaların yaklaşık yüzde yetmiş ila sekseninde elde edilirken proksimal motor sinirlerde M3-M4 motor iyileşme oranı yüzde elli ila yetmiş arasında değişir. Genç hastalar, hızlı onarım, kısa hedef mesafesi, temiz yaralanma mekanizması ve tension-free onarım uygun sonuçları öngören faktörlerdir. İleri yaş, gecikmiş onarım, uzun greft ve ezici yaralanma sonuçları olumsuz etkileyen faktörlerdir. Nerve transfer teknikleri hedef kasa çok yakın uygulandığı için geleneksel proksimal nörorafiye kıyasla daha hızlı ve daha güçlü motor iyileşme sağlayabilir.
Sinir Onarımı Sonrası fiziksel tıp ve rehabilitasyon ve Duyu Yeniden Eğitimi Nasıl Yapılır?
Periferik sinir onarımından sonra rehabilitasyon iyileşmenin başarısı için cerrahi işlem kadar önemlidir. Ameliyat sonrası ilk aşamada onarım hattının korunması esastır. Genellikle üç ila dört hafta boyunca eklem immobilizasyonu veya sınırlı hareket ile sütür hattına gerilim binmesi engellenir. Bu süre içinde ödem kontrolü, cilt bakımı ve yumuşak dokunun esnekliğinin korunması için pasif hareketler dikkatli biçimde uygulanır. İmmobilizasyonun ardından progresif eklem hareket açıklığı egzersizleri, yumuşak germe teknikleri ve elin fonksiyonel kullanımına yönelik aktiviteler planlanır. Kas atrofisinin önlenmesi için pasif ekipmanla veya elektroterapi ile hedef kaslar uyarılabilir ancak elektroterapinin yararı literatürde tartışmalıdır ve rutin uygulama yerine hastaya özel değerlendirme önerilir.
Duyu yeniden eğitimi rehabilitasyonun kritik bir bileşenidir. Aksonlar hedef reseptöre ulaştığında bile beyin uzun süredir gelmeyen sinyalleri yeniden yorumlamayı öğrenmelidir. Erken faz duyu yeniden eğitiminde hareketli ve sabit dokunma stimülasyonu, farklı yüzey dokuları ile temas ve gözler kapalı ile açık nesne tanıma alıştırmaları yapılır. Geç faz eğitiminde farklı boyut ve şekildeki nesnelerin dokunarak tanınması, günlük yaşam aktivitelerinde parmak kullanımı ve iki nokta ayrımı çalışmaları yer alır. Duyu yeniden eğitimi olmadan aksonal rejenerasyon anatomik olarak başarılı olsa bile fonksiyonel duyu geri kazanımı sınırlı kalır çünkü kortikal reorganizasyon aktif katılım gerektirir. Motor rehabilitasyonda ise yeniden ortaya çıkan kas kasılmasının kontrolü, kas gücünün artırılması ve fonksiyonel görevlerin kazandırılması hedeflenir. Aynalı terapi, biyofeedback ve görev odaklı egzersizler motor öğrenmeyi destekler. Rehabilitasyon süreci genellikle bir ila iki yıla yayılır ve fizyoterapist, ergoterapist ve cerrahın koordineli takibiyle yürütülür.
Tinel Belirtisi ile Sinir İyileşmesi Nasıl Takip Edilir?
Tinel belirtisi rejenere olan bir periferik sinirin distal ucuna hafifçe vurulduğunda hastanın o sinirin duyu dağılımı bölgesinde karıncalanma veya elektrik çarpması benzeri parestezi tanımlaması olarak tarif edilir. Bu bulgu rejenere olmakta olan aksonların distal ucunda gelişen mekanoreseptif duyarlılığı yansıtır. Onarım hattından başlayarak Tinel bulgusunun distale doğru ilerlemesi aksonal rejenerasyonun sürdüğünün klinik göstergesidir. Tinel bulgusu her klinik kontrolde sinir seyri boyunca değerlendirilir ve pozitif olduğu en distal nokta kayıt altına alınır. İki kontrol arasındaki mesafenin geçen süreye oranı aksonal ilerleme hızı hakkında bilgi verir.
Rejenerasyonun beklenen hızı ayda yaklaşık bir santimetredir. Bu süre içinde Tinel bulgusu yerinde kalıyorsa nöroma oluşumu, rejenerasyonun bloke olması veya onarım başarısızlığı düşünülür. Klasik olarak sabit Tinel bulgusu "duvar bulgusu" olarak adlandırılır ve aksonların ilerlemesinin fibrotik bir bariyer ile durduğunu gösterir. Bu durumda onarım hattının yeniden değerlendirilmesi, nöroma eksplorasyonu ve gerektiğinde revizyon cerrahisi gündeme gelir. Tinel bulgusunun hedef organa ulaşması motor veya duyu fonksiyonlarının geri gelmeye başlayacağının habercisidir. Ancak Tinel bulgusunun hedefe ulaşması ile fonksiyonel iyileşme arasında birkaç haftadan aylara kadar uzayan bir zaman farkı vardır çünkü motor son plakların yeniden inervasyonu ve duyu reseptörlerinin bağlantısı zaman alır. Tinel bulgusu tek başına değerlendirilmez, elektromiyografi, motor gücü ölçümü, iki nokta ayrımı ve monofilaman testi gibi yöntemlerle birlikte yorumlanır. Tinel bulgusunun yorumlanması deneyim gerektirir çünkü nöroma ağrısı, dermatomik hipersensitivite ve reinervasyon paresteziği birbirine karışabilir. Deneyimli klinisyen elini sinir traseinde adım adım perkusyon yaparak en distal pozitif noktayı belirler ve seri kontrollerde bu noktanın ilerleyişini haritalar.
Sinir Transferi ile Sinir Grefti Arasındaki Fark Nelerdir?
Sinir grefti ve sinir transferi periferik sinir onarımının iki temel stratejisidir ve farklı klinik senaryolarda tercih edilir. Sinir grefti hasarlı sinirin proksimal ve distal uçları arasındaki defekti otogreft veya kondüit ile köprüleyerek orijinal sinir yolunu yeniden kurmayı amaçlar. Bu yaklaşım aksonların proksimal düzeyden başlayarak greft içinde ilerlemesini ve ardından distal segment boyunca hedef organa uzun bir mesafe katetmesini gerektirir. Proksimal düzeydeki geniş defektlerde ve kısa hedef mesafelerinde sinir grefti başarılıdır ancak uzun mesafelerde motor son plakların dejenerasyonu iyileşme başarısını sınırlar.
Sinir transferi ise sağlıklı veya feda edilebilir bir donör sinirin fasikülünün hasar görmüş bir alıcı sinire hedefe yakın bir seviyede koapte edilmesi tekniğidir. Bu yaklaşım aksonların katetmesi gereken mesafeyi belirgin biçimde kısaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Klasik örnekler arasında Oberlin transferi vardır. Ulnar sinirin fleksör karpi ulnaris fasikülü brakiyal pleksus üst trunkus lezyonlarında muskülokutan sinirin biseps daline transfer edilerek dirsek fleksiyonu geri kazandırılır. Somsak transferi medial pektoral sinirin biseps daline yönlendirilmesidir. Mackinnon SPIN transferi süperfisiyal peroneal sinir dalının derin peroneal sinire yönlendirilmesidir. Radial sinir motor dallarının median sinire, spinal aksesuar sinirin supraskapular sinire transferi ile diğer örnekler artırılabilir. Sinir transferinin avantajları hedefe yakın koaptasyon nedeniyle hızlı motor iyileşme, motor son plaka dejenerasyonundan önce reinervasyon, daha kısa cerrahi ve tek anastomoz hattıdır. Dezavantajları donör sinir fonksiyonunun bir kısmının feda edilmesi ve hastanın postoperatif motor öğrenme sürecinde beynini yeniden eğitmesi gerekliliğidir. Grefti ile transfer birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır. Birçok kompleks brakiyal pleksus yaralanmasında hem sinir grefti hem sinir transferi tekniği kombine edilerek çoklu hedeflere yönelik onarım planlanır.
Nöroma Oluşumu ve Kronik Ağrı Riski Ameliyattan Sonra Nasıl Önlenir?
Nöroma proksimal sinir ucundan filizlenen aksonların düzenli bir endonöral tüpe girememesi durumunda dağınık ve kaotik biçimde büyüyerek fibrotik bir kitle oluşturmasıdır. Terminal nöroma genellikle sinir ucunun serbest kaldığı amputasyon veya rezeksiyon sonrasında ortaya çıkar. In-continuity nöroma ise sinir bütünlüğünün korunduğu ancak fasiküler yapısının bozulduğu Sunderland dördüncü derece yaralanmalarda gözlenir. Nöroma klinikte lokal ağrı, palpasyonda hassasiyet, hafif dokunuşta elektrik çarpması benzeri parestezi ve o sinirin duyu dağılımında disestezi ile ortaya çıkar. Kompleks bölgesel ağrı sendromu ve nöropatik ağrı gelişimi için önemli bir tetikleyicidir.
Nöroma önlenmesinin en etkili yolu titiz mikrocerrahi tekniğidir. Sinir uçlarının uygun rezeksiyonu ile hasarlı segmentin tamamen çıkarılması, fasiküler yapının korunması, tension-free coaptation ve fasiküler eşleşmenin doğru yapılması nöroma riskini azaltır. Onarımın yapılamayacağı ve sinir ucunun serbest bırakılacağı durumlarda proksimal ucun kas içine gömülmesi veya kemik içine implante edilmesi klasik yaklaşımdır. Son yıllarda targeted muscle reinnervation ve regeneratif periferik sinir arayüzü teknikleri nöroma önleme ve nöropatik ağrının azaltılmasında umut vaat etmektedir. Nöroma oluştuktan sonra tedavi zordur. Konservatif yaklaşımda topikal ajanlar, gabapentin veya pregabalin gibi nöropatik ağrı ilaçları, lokal anestezik enjeksiyonu ve fizik tedavi denenir. Cerrahi tedavide nöroma rezeksiyonu ve proksimal ucun uygun bir kas veya kemik içine yerleştirilmesi, hedeflenen kas reinervasyonu veya sinir transferi ile fonksiyonel onarım seçenekleri değerlendirilir. Ameliyat sonrası dönemde kompleks bölgesel ağrı sendromunun erken tanınması ve multidisipliner ağrı yönetiminin başlatılması kronik ağrı gelişimini önlemede kritik önem taşır. Ağrı, ödem, cilt renk değişikliği, terleme bozukluğu ve hareket kısıtlılığı bulguları uyarıcı sinyallerdir ve hasta bu belirtiler için önceden bilgilendirilmelidir.
EMG İncelemesi Cerrahi Kararı Vermede Hangi Bilgiyi Sağlar?
Elektromiyografi periferik sinir yaralanmasının derecesini, seviyesini ve iyileşme potansiyelini değerlendirmede önemli bir tanı yöntemidir. İnceleme iki bileşenden oluşur. Sinir iletim çalışmaları motor ve duyu sinirlerinin ileti hızlarını, distal latansı, aksiyon potansiyeli amplitüdlerini ve iletim blokajını değerlendirir. İğne elektromiyografisi ise kas içine yerleştirilen elektrotla dinlenim aktivitesini, istemli motor ünite potansiyellerini ve reinervasyon bulgularını inceler. Yaralanmadan sonraki ilk üç haftada Wallerian dejenerasyonun tam gelişmemiş olması nedeniyle EMG bulguları erken dönemde yanıltıcı olabilir. Bu nedenle akut olmayan durumlarda ilk EMG genellikle üçüncü ila dördüncü haftada planlanır.
Neuropraxia tipi hasarda sinir iletim çalışmalarında hasar seviyesinin proksimalinde ve distalinde iletim korunur ancak lezyon üzerinden geçen ileti blokaj gösterir. Bu durumda iğne EMG'sinde denervasyon potansiyelleri yani fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar görülmez. Axonotmesis ve neurotmesis tipinde ise distal segmentte Wallerian dejenerasyon geliştiği için iletim çalışmalarında distal yanıt kaybolur, iğne EMG'de fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar ortaya çıkar. İyileşme sürecinde nascent motor ünite potansiyelleri, polifazik potansiyeller ve büyük genlikli reinervasyon potansiyelleri gözlemlenir. Bu bulgular reinervasyonun başladığının belirtileridir. Kapalı yaralanmalarda üç ila dört aylık takip döneminde EMG'de reinervasyon bulgusu yoksa cerrahi eksplorasyon endikasyonu netleşir. EMG cerrahi öncesi hasar seviyesini haritalamada, birden fazla sinirin etkilendiği pleksus yaralanmalarında rezidüel fonksiyonun belirlenmesinde ve postoperatif takipte reinervasyon takibinde kullanılır. İntraoperatif nöromonitörizasyon ise cerrahi sırasında sinir bütünlüğünün korunmasını ve fasiküler diseksiyonun güvenli yapılmasını sağlar. Nörografi teknikleri, ultrasonografi ve manyetik rezonans nörografi ile birlikte EMG modern periferik sinir cerrahisi kararlarının temel taşlarındandır.
Brakiyal Pleksus Yaralanmalarında Onarım Tekniği Nasıl Farklılaşır?
Brakiyal pleksus yaralanmaları periferik sinir cerrahisinin en zorlu konularından biridir. Beş spinal kök, üç trunkus, altı divizyon, üç kord ve terminal dallardan oluşan karmaşık bir ağdan meydana gelir. Yaralanma seviyesine göre lezyon kök, trunkus, kord veya terminal dal düzeyinde olabilir. Yaralanma mekanizması obstetrik traksiyon, motosiklet kazası kaynaklı traksiyon, penetran travma, radyasyon ve iatrojenik hasar olarak sıralanır. Preganglionik ve postganglionik ayrımı cerrahi planlamada belirleyicidir. Preganglionik avülsiyon kökün spinal korddan koptuğu, onarım için proksimal ucun bulunmadığı ve klasik nörorafi ile grefti yapılamayan bir durumdur. Bu vakalarda intraplexus transferler yerine ekstraplexus donörler devreye girer. Spinal aksesuar sinir, interkostal sinirler, kontralateral C7 kökü ve frenik sinir donör kaynak olarak kullanılabilir.
Postganglionik lezyonlarda ise proksimal uç mevcut olduğu için sinir grefti ile geniş defektler köprülenebilir. Sural sinir çoklu kablo grefti tekniği ile pleksus onarımında sıkça kullanılır. Ancak proksimal onarımdan distal hedeflere aksonların ulaşması uzun mesafe gerektirdiği için modern brakiyal pleksus cerrahisinde nerve transfer teknikleri ön plana çıkmıştır. Oberlin transferi üst trunkus lezyonlarında dirsek fleksiyonunu geri kazandırır. Somsak transferi ve triseps dalından biseps koaptasyonu ek olarak kullanılabilir. Spinal aksesuar sinirin supraskapular sinire transferi omuz abdüksiyonunu yeniden sağlar. Median veya ulnar sinir fasiküllerinin muskülokutan sinire, radial sinire veya aksiller sinire transferi kompleks pleksus rekonstrüksiyonlarında planlanır. Cerrahi zamanlaması preganglionik lezyonlarda erken, postganglionik lezyonlarda üç ila altı ay içinde yapılır. Beklenmesi gereken durumlar spontan iyileşme potansiyeli olan üst trunkus lezyonları ve obstetrik pleksus lezyonlarındaki hafif olgulardır. Rehabilitasyon yıllar süren bir süreçtir ve hasta ile ailenin gerçekçi beklentiler konusunda bilgilendirilmesi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Sinir Onarımı Başarısız Olursa Tendon Transferi Seçeneği Ne Zaman Devreye Girer?
Sinir onarımı sonrasında beklenen fonksiyonel iyileşme her hastada elde edilemeyebilir. Motor son plakların dejenerasyonu, uzun hedef mesafesi, geç dönemde yapılan onarım, ezici veya avülsif yaralanma mekanizması, greft başarısızlığı veya nöroma oluşumu gibi nedenlerle rezidüel motor kayıp kalabilir. Bu durumda ekstremitenin fonksiyonel kullanımını yeniden sağlamak için tendon transferi cerrahisi gündeme gelir. Tendon transferinde çalışan bir kasın tendonunun ayrılarak paralize kalan bir kasın tendonuna dikilmesi ile motor fonksiyon yeniden kazandırılır. Bu yaklaşım motor son plaka dejenerasyonundan bağımsızdır çünkü donör kasın kendi motor son plakları sağlamdır.
Tendon transferi tipik olarak sinir onarımından sonra on iki ila on sekiz aylık takip döneminde beklenen iyileşme elde edilemediğinde planlanır. Erken karar vermek için EMG bulguları, klinik motor değerlendirme ve hastanın fonksiyonel beklentileri değerlendirilir. Radial sinir palsi tedavisinde el bileği ve parmak ekstansiyonunu yeniden sağlamak için pronator teres el bileği ekstansörüne, fleksör karpi radialis parmak ekstansörlerine ve palmaris longus başparmak ekstansörüne transfer edilir. Ulnar sinir palsi tedavisinde intrinsic el kasları için Zancolli, Brand veya Bunnell transferleri planlanır. Median sinir palsi tedavisinde başparmak oppozisyon için opponensplasti uygulanır. Femoral sinir kaybında sartorius veya adduktör transferleri, peroneal sinir kaybında ise tibialis posterior transferi ayak dorsifleksiyonunu geri kazandırır. Tendon transferinin başarısı için donör kasın en az M4 gücünde olması, tam eklem hareket açıklığının bulunması, cilt ve yumuşak dokunun sağlıklı olması ve hastanın motor yeniden öğrenme sürecine katılımının olması gereklidir. Cerrahi sonrası uygun immobilizasyon, kademeli mobilizasyon ve fonksiyonel yeniden eğitim ile beklenen fonksiyonel sonuç bir yıl içinde ortaya çıkar. Tendon transferi sinir onarımının yerini almaz ancak başarısız veya yetersiz sinir iyileşmesinde ekstremitenin günlük yaşam fonksiyonlarını sürdürmesini sağlayan değerli bir seçenektir.
Sağlık kuruluşu Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümü periferik sinir cerrahisinde tanıdan tedaviye ve uzun dönem rehabilitasyona uzanan bütüncül bir yaklaşım sunar. Detaylı klinik muayene, elektromiyografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans nörografi ile hasar seviyesi net biçimde ortaya konur. Cerrahi planlama Seddon ve Sunderland sınıflaması, yaralanma zamanlaması, hedef mesafesi ve hastanın yaşı gibi belirleyici faktörler birlikte değerlendirilerek bireyselleştirilir. Ameliyatlar yüksek büyütmeli operasyon mikroskobu, 9-0 ve 10-0 mikro sütür materyalleri ve intraoperatif nöromonitörizasyon eşliğinde uluslararası kılavuzlar çerçevesinde uygulanır. Erken primer nörorafi, sekonder sinir grefti, kablo grefti tekniği, nerve transfer stratejileri, brakiyal pleksus rekonstrüksiyonu ve tendon transferi seçenekleri hastanın klinik tablosuna göre planlanır. Ameliyat sonrası fizyoterapi, duyu yeniden eğitimi ve motor öğrenme protokolleri fizik tedavi ekibiyle koordineli biçimde yürütülür. Bu sayfada yer alan bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve bireysel tıbbi değerlendirmenin yerine geçmez. Periferik sinir yaralanması şüphesi olan hastaların erken dönemde uzman değerlendirmesi için başvurmaları önerilir. Beyin ve Sinir Cerrahisi ekibi periferik sinir onarımı, sinir grefti ve nörorafi konusunda güncel bilimsel yaklaşımları benimseyen deneyimli bir kadroyla hizmet vermektedir.
