Kardiyak pozitron emisyon tomografisi, miyokart perfüzyonunun ve metabolik aktivitenin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesine olanak tanıyan ileri düzey bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir. Bu alanda son yıllarda öne çıkan radyofarmasötiklerden biri, flor-18 ile işaretlenmiş flurpiridaz molekülüdür. F-18 flurpiridaz, kalp kasının kanlanma durumunu yüksek uzaysal çözünürlükle ortaya koyabilen, mitokondriyal kompleks-1 enzimine bağlanma özelliğine sahip bir izleyici olarak sınıflandırılmaktadır. Uzun yıllardır kullanılmakta olan teknesyum-99m tabanlı miyokart perfüzyon sintigrafisi ajanlarına kıyasla üstün fizyolojik özellikleri nedeniyle, koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde önemli bir yaklaşım olarak ele alınmaktadır.
Flurpiridaz molekülünün en dikkat çekici özelliği, miyokart hücrelerinden birinci geçişte yaklaşık yüzde doksan üzerinde bir ekstraksiyon oranıyla tutulmasıdır. Bu yüksek ekstraksiyon fraksiyonu, kan akımı ile miyokart tarafından tutulan radyoaktivite arasında neredeyse doğrusal bir ilişki oluşmasına zemin hazırlar. Koroner akım rezervinin sayısal olarak hesaplanabilmesi açısından bu özellik oldukça değerli bulunmaktadır. Geleneksel ajanlarda gözlenen yüksek akım düzeylerinde tutulumun platoya ulaşması sorunu, flurpiridaz kullanıldığında belirgin biçimde azalmaktadır. Böylece iskemik miyokart bölgelerinin nicel değerlendirilmesi daha güvenilir bir zemine oturtulmuş olur.
Flor-18 izotopunun fiziksel yarı ömrü yaklaşık yüz on dakika olarak bilinmektedir. Bu süre, jeneratör tabanlı ve çok kısa yarılanma ömrüne sahip rubidyum-82 gibi ajanlarla karşılaştırıldığında oldukça uzun kabul edilmektedir. Uzun yarılanma ömrü, radyofarmasötiğin bölgesel siklotron merkezlerinden hastanelere taşınabilmesine imkân sağlamaktadır. Böylece siklotron altyapısı bulunmayan sağlık kuruluşlarında da kardiyak PET incelemesi gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca protokolün tasarımında egzersiz stres testinin uygulanabilmesi, uzun yarı ömür sayesinde mümkün olmaktadır. Rubidyum-82 gibi çok kısa ömürlü izleyicilerde egzersiz stresi pratik olarak uygulanamazken, flurpiridaz ile fiziksel egzersiz temelli değerlendirmelerin planlanabilmesi ayrı bir avantaj olarak öne çıkarılmaktadır.
Görüntü kalitesi açısından da flurpiridaz belirgin üstünlükler sunmaktadır. Molekülün miyokart tarafından yüksek oranda tutulması ve karaciğer ile bağırsak bölgesinden görece hızlı temizlenmesi, kalp alt duvarının değerlendirilmesinde karşılaşılan zorlukları azaltmaktadır. Teknesyum tabanlı ajanlarda sıklıkla gözlenen karaciğer ve bağırsak süperpozisyonu, inferior duvar iskemisinin tanınmasını güçleştirebilmektedir. Flurpiridaz kullanıldığında bu bölgenin daha net görüntülenebildiği bildirilmektedir. Buna ek olarak sol ventrikül duvar hareketlerinin, sistolik kalınlaşmanın ve ejeksiyon fraksiyonunun eş zamanlı değerlendirilmesi için gerekli olan sinyal-gürültü oranı da yüksek seviyede sağlanabilmektedir.
Radyasyon dozimetrisi konusu, günümüz görüntüleme yaklaşımlarında öne çıkan başlıklardan biri olarak değerlendirilmektedir. Klinik çalışmalar, flurpiridaz ile yapılan bir istirahat-stres protokolünde etkin dozun geleneksel tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi incelemelerine göre daha düşük düzeylerde kalabildiğini göstermektedir. Radyasyon dozunun azaltılması, özellikle takip görüntülemesi gerektiren hastalarda ve kadın hastalarda gözetilmesi gereken bir husus olarak öne çıkarılmaktadır. Bu bağlamda flurpiridazın dozimetrik profili, klinik pratik açısından olumlu bir özellik olarak kabul edilmektedir.
Kardiyak PET incelemelerinin en güçlü yönlerinden biri, mutlak miyokart kan akımının mililitre bazında hesaplanabilmesidir. Flurpiridazın doğrusal ekstraksiyon profili, kinetik modellemeye dayalı bu hesaplamaların daha küçük hata paylarıyla yapılmasına katkı sağlar. İstirahat ve stres koşulları arasındaki oran olan miyokart akım rezervinin belirlenmesi, epikardiyal koroner arter darlıklarının yanı sıra mikrovasküler disfonksiyonun da tanınmasına yardımcı olmaktadır. Mikrovasküler bozukluklar, koronerlerde belirgin darlık bulunmasa dahi göğüs ağrısı yakınmasına yol açabildiği için nicel değerlendirmenin önemi giderek artmaktadır. Diyabetli hastalar, kronik böbrek hastalığı bulunan bireyler ve kadın hastalar bu değerlendirmelerden özellikle yararlanabilecek gruplar arasında sayılmaktadır.
Klinik kullanım açısından flurpiridazın kabul görmüş başlıca endikasyonu, bilinen ya da şüphelenilen koroner arter hastalığında miyokart iskemisinin araştırılmasıdır. Stabil göğüs ağrısı yakınması olan, orta düzey klinik risk taşıyan hastalarda noninvaziv bir strateji olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Ek olarak revaskülarizasyon sonrası dönemde kalıntı iskeminin araştırılması, geçirilmiş miyokart enfarktüsü olan hastalarda canlı miyokart bölgelerinin haritalanması ve kalp yetersizliği bulunan bireylerde iskemik komponentin belirlenmesi de gündeme gelebilmektedir. Bu incelemeler, klinik bulgular ve diğer kardiyolojik testlerle bütünleşik biçimde yorumlanmaktadır.
Görüntülemeden önce hastaya belirli hazırlık talimatları verilmesi gerekmektedir. En az altı saatlik bir açlık süresi önerilmekte, incelemeden önceki yaklaşık on iki ile yirmi dört saatlik dönemde kafein içeren yiyecek ve içeceklerden uzak durulması istenmektedir. Kafein, farmakolojik stres ajanı olarak kullanılan regadenoson, dipiridamol veya adenozinin etkilerini baskılayabildiği için görüntülemenin tanısal doğruluğunu düşürebilmektedir. Bu nedenle hazırlık talimatlarına uyulması özellikle vurgulanmaktadır. Kronik kullanılan ilaçların hangilerine devam edileceği, hangilerinin geçici olarak bırakılacağı hususunda hekim değerlendirmesi belirleyici olmaktadır.
Uygulama sırasında hasta PET-BT ya da PET-MR cihazının yatağına sırt üstü yatırılır. Damar yolu açıldıktan sonra istirahat görüntülemesi için flurpiridaz enjeksiyonu yapılır ve belirli bir bekleme süresinin ardından görüntü alımı gerçekleştirilir. Ardından farmakolojik stres ya da uygun olgularda egzersiz stresi uygulanır. Stres protokolünün zirve noktasında ikinci enjeksiyon ile stres fazının görüntüleri elde edilir. Toplam işlem süresi hasta hazırlığı ve görüntüleme dahil yaklaşık bir ile iki saat arasında değişebilmektedir. İşlem sırasında elektrokardiyografi ile kalp ritmi ve tansiyon değerleri sürekli olarak izlenmektedir.
Güvenlik profili açısından flurpiridaz genellikle iyi tolere edilen bir ajan olarak tanımlanmaktadır. Enjeksiyon sonrasında ciddi advers etki bildirimleri nadiren gözlenmekte; nadir vakalarda hafif bulantı, baş ağrısı veya enjeksiyon bölgesinde geçici his oluşabilmektedir. Stres ajanlarına bağlı yan etkiler ise flurpiridaza değil, kullanılan farmakolojik ajanın kendisine bağlıdır. Astım öyküsü, ileri derece atriyoventriküler blok ya da belirgin hipotansiyon durumu bulunan hastalarda stres ajanı seçimi dikkatle yapılmaktadır. Gebelik döneminde radyofarmasötik uygulamalar özel değerlendirme gerektirmekte; emzirme döneminde ise geçici süt vermeye ara verilmesi gündeme gelebilmektedir.
Kardiyak PET görüntülerinin yorumlanması, deneyimli nükleer tıp uzmanları ve kardiyoloji ekibinin birlikte çalışmasıyla yapılmaktadır. On yedi segmentli sol ventrikül modeli üzerinden istirahat ve stres tutulumları karşılaştırılır. Perfüzyon defektinin geri dönüşlü olması iskemiye, kalıcı olması ise geçirilmiş enfarktüs veya skara işaret edebilmektedir. Fonksiyonel parametrelerin, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve stres sonrası geçici dilatasyon oranı gibi ek belirteçlerin değerlendirilmesi tanısal doğruluğu artırmaktadır. Nicel akım verileri, koroner mikrovasküler disfonksiyon ve çok damar hastalığı gibi tabloların ayırt edilmesine yardımcı olmaktadır.
Flurpiridaz temelli kardiyak PET incelemesinin, standart tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi tetkiki ile karşılaştırıldığı çok merkezli çalışmalar yayımlanmıştır. Bu çalışmalarda flurpiridaz PET'in duyarlılık ve tanısal güven düzeyi açısından belirgin üstünlükler sağladığı bildirilmektedir. Özellikle obez bireylerde, kadın hastalarda ve çok damar hastalığı düşünülen olgularda incelemenin katkısı öne çıkarılmaktadır. Yumuşak doku atenüasyonuna bağlı yalancı pozitif bulguların, PET görüntülemeye eşlik eden bilgisayarlı tomografi tabanlı atenüasyon düzeltmesi sayesinde azaldığı gözlenmektedir. Böylece invaziv koroner anjiyografiye yönlendirme kararlarının daha isabetli verilebilmesi hedeflenmektedir.
Kardiyak PET-BT platformları, aynı seansta koroner arter kalsiyum skorlamasının da yapılabilmesine imkân tanımaktadır. Kalsiyum skoru ile perfüzyon verilerinin birlikte değerlendirilmesi, aterosklerotik yükün ve fonksiyonel iskeminin bütünleşik biçimde ele alınmasını sağlamaktadır. Böylece hastanın kısa ve uzun dönem kardiyovasküler risk profili daha kapsamlı biçimde çıkarılabilmektedir. Bu bilgi, yaşam tarzı önerilerinin, medikal yaklaşımın ve gerekli görüldüğünde revaskülarizasyon kararlarının yönlendirilmesinde klinisyene yol göstermektedir.
Görüntülemenin klinik değeri, ancak uygun endikasyon ve doğru hasta seçimi ile ortaya çıkmaktadır. Düşük klinik olasılığa sahip asemptomatik bireylerde rutin tarama amaçlı kullanım önerilmemektedir. Buna karşılık orta düzey risk taşıyan semptomatik hastalarda tetkikin klinik karar sürecine önemli katkı sağladığı bildirilmektedir. Kardiyoloji, nükleer tıp ve gerektiğinde kardiyovasküler cerrahi ekiplerinin ortak değerlendirmesi, elde edilen bulguların bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla yorumlanmasına imkân vermektedir. Bu çok disiplinli yaklaşım, çağdaş kardiyovasküler uygulamanın önemli bir unsuru olarak öne çıkmaktadır.
Teknolojik gelişmeler açısından bakıldığında, dijital PET dedektörleri, listmode veri toplama yöntemleri ve gelişmiş görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları flurpiridazın klinik değerini daha da artırmaktadır. Zaman-uçuş teknolojisi ile donatılmış yeni nesil sistemler, daha kısa görüntüleme sürelerinde daha yüksek çözünürlüklü görüntülerin elde edilmesine olanak tanımaktadır. Hareket düzeltme algoritmaları, solunuma bağlı bulanıklaşmayı azaltmakta ve özellikle sol ventrikül alt duvarında değerlendirmeyi güçlendirmektedir. Yapay zekâ tabanlı segmentasyon ve kantitasyon araçlarının klinik iş akışına dâhil edilmesi, raporlama sürecini hızlandırmakta ve gözlemci farklılıklarını azaltmaya katkı sağlamaktadır.
Sonuç olarak kardiyak PET görüntülemesinde F-18 flurpiridaz, koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde giderek daha geniş bir yer bulan bir radyofarmasötik olarak öne çıkmaktadır. Yüksek miyokart ekstraksiyonu, uygun radyasyon dozimetrisi, egzersiz stres uygulamasına uyum sağlayabilen fiziksel yarı ömrü ve nicel akım hesaplamalarına olanak tanıyan kinetik özellikleri ile ileri kardiyovasküler görüntülemede önemli bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Klinik kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte, koroner arter hastalığının tanı ve izlem sürecinde kişiye özel yaklaşımların desteklenmesine katkı sağlamaya devam etmesi beklenmektedir. Hastaların bu inceleme sürecinden en yüksek yararı görebilmesi, deneyimli merkezlerde uygun endikasyonla ve nitelikli teknik altyapı eşliğinde uygulanmasına bağlı bulunmaktadır.
