Kafa travması, başa uygulanan dışarıdan gelen mekanik kuvvetler sonucunda beyin dokusunda meydana gelen yapısal ve fonksiyonel hasarların tümünü kapsayan ciddi bir klinik tablodur. Travmatik beyin hasarı olarak da adlandırılan bu durum, dünya genelinde özellikle genç erişkin popülasyonunda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Trafik kazaları, yüksekten düşmeler, spor yaralanmaları ve şiddete bağlı yaralanmalar en sık karşılaşılan etiyolojik faktörler arasında yer almaktadır. Kafa travmasının erken tanınması, doğru sınıflandırılması ve uygun tedavi stratejilerinin zamanında uygulanması, hastanın prognozunu doğrudan etkileyen kritik öneme sahip süreçlerdir. Acil servis ortamında multidisipliner yaklaşımla yönetilen kafa travması vakaları, nöroşirürji, yoğun bakım, radyoloji ve rehabilitasyon disiplinlerinin koordineli çalışmasını gerektirmektedir.
Kafa Travmasının Epidemiyolojisi ve Etiyolojisi
Kafa travması, dünya genelinde yılda yaklaşık 69 milyon insanı etkileyen ve toplum sağlığı açısından büyük bir yük oluşturan bir sağlık sorunudur. Türkiye'de ise trafik kazalarına bağlı kafa travması insidansı yüz binde 200-300 arasında seyretmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla iki ila üç kat daha sık görülmekte olup, en yüksek insidans 15-35 yaş aralığında gözlemlenmektedir. Pediatrik popülasyonda ise düşmeye bağlı kafa travmaları ön plana çıkmaktadır.
Etiyolojik açıdan değerlendirildiğinde, kafa travmasının başlıca nedenleri şu şekilde sıralanabilir:
- Trafik kazaları: Motorlu araç kazaları, motosiklet kazaları ve yaya-araç çarpışmaları en sık karşılaşılan nedendir. Emniyet kemeri kullanılmaması ve alkollü araç kullanımı risk faktörleri arasında öne çıkmaktadır.
- Düşmeler: Özellikle ileri yaş grubunda ve çocuklarda sık görülen bir etiyolojik faktördür. Yaşlı hastalarda antikoagülan kullanımı, düşme sonrası intrakraniyal kanamanın şiddetini artırmaktadır.
- Spor yaralanmaları: Boks, futbol, rugby, bisiklet ve kayak gibi sporlar sırasında meydana gelen tekrarlayan kafa travmaları, kronik travmatik ensefalopati gibi uzun dönem komplikasyonlara yol açabilmektedir.
- Şiddete bağlı yaralanmalar: Ateşli silah yaralanmaları, kesici-delici alet yaralanmaları ve künt travmalar bu kategoride yer almaktadır.
- İş kazaları: İnşaat, madencilik ve ağır sanayi sektörlerinde meydana gelen iş kazaları önemli bir etiyolojik faktördür.
Patofizyoloji ve Hasar Mekanizmaları
Kafa travmasında beyin hasarı, primer ve sekonder olmak üzere iki temel mekanizma ile gelişmektedir. Primer hasar, travma anında mekanik kuvvetlerin doğrudan beyin dokusuna etkisi sonucu oluşan yapısal hasardır. Bu hasar geri dönüşümsüz niteliktedir ve önlenmesi ancak travmanın önlenmesiyle mümkündür. Sekonder hasar ise travma sonrası saatler ve günler içinde gelişen, birbirini tetikleyen patofizyolojik süreçler sonucunda ortaya çıkan ilerleyici beyin hasarıdır.
Primer hasar mekanizmaları arasında kortikal kontüzyon, aksonal hasar, intrakraniyal hemoraji ve kafatası kırıkları yer almaktadır. Diffüz aksonal hasar, özellikle akselerasyon-deselerasyon tipi travmalarda beyin dokusundaki aksonların gerilme ve kopma sonucu hasar görmesiyle karakterize olup, klinik olarak uzamış bilinç kaybı ve kötü prognozla ilişkilidir.
Sekonder hasar süreçleri ise çok daha karmaşık bir patofizyolojik kaskadı içermektedir. Hipoksi, hipotansiyon, intrakraniyal basınç artışı, serebral ödem, elektrolit dengesizlikleri ve enfeksiyon gibi faktörler sekonder hasarın başlıca tetikleyicileridir. Hücresel düzeyde eksitotoksisite, oksidatif stres, mitokondriyal disfonksiyon, kalsiyum hemostazının bozulması ve inflamatuar kaskadın aktivasyonu gibi mekanizmalar beyin hasarının ilerlemesine katkıda bulunmaktadır.
Kafa Travmasının Sınıflandırılması
Kafa travması, klinik şiddetine göre hafif, orta ve ağır olmak üzere üç kategoride sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırmada Glasgow Koma Skalası (GKS) temel değerlendirme aracı olarak kullanılmaktadır. GKS, göz açma, verbal yanıt ve motor yanıt olmak üzere üç parametreyi değerlendirmekte ve 3 ile 15 arasında puanlama yapılmaktadır.
- Hafif kafa travması (GKS 13-15): Tüm kafa travmalarının yaklaşık yüzde 80'ini oluşturmaktadır. Kısa süreli bilinç kaybı, amnezi, baş ağrısı, bulantı ve baş dönmesi gibi semptomlarla karakterizedir. Hastaların büyük çoğunluğu tam iyileşme göstermekle birlikte, bir kısmında postkontüzyonel sendrom gelişebilmektedir.
- Orta şiddette kafa travması (GKS 9-12): Uzamış bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisitler ve görüntülemede intrakraniyal patoloji saptanmasıyla karakterizedir. Bu hastaların yakından izlenmesi ve gerektiğinde cerrahi müdahale planlanması gerekmektedir.
- Ağır kafa travması (GKS 3-8): Derin bilinç kaybı, ciddi nörolojik defisitler ve yüksek mortalite oranıyla seyreden en ciddi formdur. Yoğun bakım koşullarında mekanik ventilasyon desteği, intrakraniyal basınç monitörizasyonu ve agresif medikal tedavi gerektirmektedir.
Anatomik Sınıflandırma
Kafa travması anatomik lokalizasyona göre de sınıflandırılabilmektedir. Skalp yaralanmaları, kafatası kırıkları, epidural hematom, subdural hematom, subaraknoid kanama, intraserebral hematom ve diffüz aksonal hasar bu sınıflandırmanın temel bileşenlerini oluşturmaktadır. Her bir patolojinin kendine özgü klinik prezentasyonu, radyolojik bulguları ve tedavi yaklaşımları bulunmaktadır.
Klinik Değerlendirme ve Tanı
Kafa travmalı hastanın acil servis değerlendirmesi, sistematik ve protokol odaklı bir yaklaşım gerektirmektedir. İlk değerlendirmede ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) protokolü uygulanmalı ve hayatı tehdit eden durumlar öncelikli olarak ele alınmalıdır. Nörolojik değerlendirmede Glasgow Koma Skalası puanlaması, pupil muayenesi, motor ve duyusal muayene ile kranial sinir değerlendirmesi temel bileşenleri oluşturmaktadır.
Anamnez alınırken travma mekanizması, bilinç kaybının varlığı ve süresi, amnezi, kusma, baş ağrısı, antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanımı ve eşlik eden yaralanmalar sorgulanmalıdır. Fizik muayenede skalp laserasyonları, hemotimpanum, rinore veya otore varlığı, periorbital ekimoz (rakun gözü) ve mastoid bölge ekimozu (Battle belirtisi) gibi baziler kafatası kırığını düşündüren bulgular dikkatle araştırılmalıdır.
Görüntüleme Yöntemleri
Bilgisayarlı tomografi (BT), akut kafa travmasında altın standart görüntüleme yöntemidir. Hızlı elde edilebilmesi, kemik ve akut kanama patolojilerini yüksek duyarlılıkla göstermesi nedeniyle acil değerlendirmede tercih edilmektedir. Kanada BT Kuralları ve New Orleans Kriterleri gibi klinik karar verme araçları, hafif kafa travmasında BT endikasyonunu belirlemede kullanılmaktadır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), diffüz aksonal hasarın, küçük kontüzyonların ve subakut-kronik patolojilerin değerlendirilmesinde BT'ye üstün bir tanısal performans sergilemektedir. Özellikle gradient-eko ve duyarlılık ağırlıklı görüntüleme sekansları, mikrohemorajilerin tespitinde yüksek duyarlılığa sahiptir. Diffüzyon tensor görüntüleme ise aksonal bütünlüğün değerlendirilmesinde araştırma düzeyinde kullanılmaktadır.
Acil Tedavi Yaklaşımları
Kafa travmalı hastanın acil tedavisinde temel hedef, sekonder beyin hasarının önlenmesi ve intrakraniyal basıncın kontrol altına alınmasıdır. Havayolu güvenliğinin sağlanması, yeterli oksijenasyonun sürdürülmesi ve hemodinamik stabilizasyon birincil öncelikleri oluşturmaktadır. GKS skoru 8 ve altında olan hastalarda endotrakeal entübasyon ile havayolu güvenliği sağlanmalı ve mekanik ventilasyon başlatılmalıdır.
Hipotansiyon, kafa travmalı hastalarda sekonder hasarın en önemli belirleyicilerinden biridir. Sistolik kan basıncının 90 mmHg altına düşmesi mortaliteyi iki kat artırmaktadır. Bu nedenle agresif sıvı resüsitasyonu ve gerektiğinde vazopressör desteği ile yeterli serebral perfüzyon basıncının sürdürülmesi kritik öneme sahiptir. Hedef serebral perfüzyon basıncı erişkinlerde 60-70 mmHg olarak belirlenmiştir.
İntrakraniyal basınç yönetiminde kademeli bir tedavi yaklaşımı uygulanmaktadır. Yatak başının 30 derece yükseltilmesi, baş ve boyun pozisyonunun venöz dönüşü engellemeyecek şekilde düzenlenmesi, ateş kontrolü, ağrı yönetimi ve sedasyon ilk basamak müdahaleleri oluşturmaktadır. Hiperosmolar tedavi olarak mannitol ve hipertonik salin kullanılmaktadır. Mannitol 0.25-1 g/kg dozunda intravenöz bolus şeklinde uygulanırken, yüzde 3 hipertonik salin 150-250 ml bolus dozunda verilebilmektedir.
Cerrahi Müdahale Endikasyonları
Kafa travmasında cerrahi müdahale, belirli endikasyonlar doğrultusunda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemidir. Cerrahi müdahale kararı, klinik bulgular, nörolojik muayene ve radyolojik değerlendirme sonuçlarına göre verilmektedir. Acil cerrahi müdahale gerektiren durumlar arasında şunlar yer almaktadır:
- Epidural hematom: Kalınlığı 15 mm'den fazla olan veya orta hat şiftine neden olan epidural hematomlar acil cerrahi boşaltım gerektirmektedir. Klasik "lucid interval" prezentasyonu ile bilinç düzeyinde hızlı kötüleşme gösteren hastalarda gecikmeksizin kraniyotomi uygulanmalıdır.
- Akut subdural hematom: Kalınlığı 10 mm'den fazla olan veya 5 mm'den fazla orta hat şiftine neden olan akut subdural hematomlar cerrahi endikasyon taşımaktadır. Travma sonrası ilk dört saat içinde opere edilen hastalarda prognoz anlamlı derecede daha iyidir.
- Deprese kafatası kırığı: Kemik fragmanının kalvaryum kalınlığından daha fazla deprese olduğu açık kırıklar, dural yırtık varlığı ve eşlik eden intrakraniyal hematom durumlarında cerrahi elevasyon ve debridman uygulanmaktadır.
- Posterior fossa hematomu: Posterior fossa hematomları, dördüncü ventrikül kompresyonuna ve akut hidrosefali gelişimine neden olabilmeleri nedeniyle acil cerrahi müdahale gerektiren patolojilerdir.
- Dekompresif kraniektomi: Medikal tedaviye dirençli intrakraniyal hipertansiyonda, geniş hemisferik ödem varlığında temporal ve frontal bölgeleri içeren geniş dekompresif kraniektomi uygulanabilmektedir.
Yoğun Bakım Yönetimi
Ağır kafa travmalı hastaların yoğun bakım yönetimi, çok yönlü ve dinamik bir tedavi sürecini kapsamaktadır. İntrakraniyal basınç monitörizasyonu, GKS skoru 8 ve altında olan hastalarda standart bir uygulama olarak önerilmektedir. İntraventriküler kateter, hem intrakraniyal basınç ölçümü hem de terapötik beyin omurilik sıvısı drenajı imkanı sunması nedeniyle tercih edilen yöntemdir.
Nörolojik monitörizasyonda intrakraniyal basınç takibinin yanı sıra, serebral perfüzyon basıncı hesaplanması, juguler venöz oksijen satürasyonu ölçümü, beyin doku oksijen basıncı monitörizasyonu ve transkraniyal Doppler ultrasonografi gibi ileri monitörizasyon yöntemleri kullanılabilmektedir. Elektroensefalografi, özellikle nonkonvülsif nöbet şüphesinde ve terapötik koma uygulamalarında izlem aracı olarak değer taşımaktadır.
Sıvı ve elektrolit dengesinin yönetimi, kafa travmalı hastalarda kritik bir öneme sahiptir. Hiponatremi ve hipernatremi gibi elektrolit bozuklukları, serebral ödem ve nörolojik kötüleşmeye yol açabilmektedir. Serum sodyum düzeyinin 140-150 mEq/L aralığında tutulması hedeflenmektedir. Diabetes insipidus ve uygunsuz ADH salınımı sendromu (SIADH), kafa travması sonrası sık karşılaşılan endokrin komplikasyonlardır.
Komplikasyonlar ve Sekonder Patolojiler
Kafa travması sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar, erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak sınıflandırılmaktadır. Erken dönem komplikasyonlar arasında intrakraniyal enfeksiyon, menenjit, beyin apsesi, karotis-kavernöz fistül, travmatik epilepsi ve hidrosefali yer almaktadır. Geç dönem komplikasyonlar ise kronik subdural hematom, posttravmatik epilepsi, nöroendokrin disfonksiyon, kognitif bozukluklar ve psikiyatrik komplikasyonları kapsamaktadır.
Posttravmatik epilepsi, penetran kafa travmalarında yüzde 50'ye varan oranlarda görülebilmekte olup, kortikal kontüzyon, subdural hematom ve uzamış bilinç kaybı varlığında risk artmaktadır. Erken nöbetler (ilk yedi gün) ve geç nöbetler (yedi günden sonra) farklı patofizyolojik mekanizmalarla gelişmekte ve farklı klinik öneme sahiptir. Profilaktik antiepileptik tedavi, yalnızca erken nöbetlerin önlenmesinde kanıt düzeyinde desteklenmektedir.
Travma sonrası hidrosefali, kafa travmalı hastaların yaklaşık yüzde 1-8'inde gelişen ve nörolojik iyileşmeyi olumsuz etkileyen bir komplikasyondur. Kommunikan veya nonkommunikan tipte olabilmekte, klinik olarak bilinç düzeyinde bozulma, yürüme bozukluğu ve inkontinans ile prezente olmaktadır. Tanıda seri BT görüntülemesi ve lumbar ponksiyon ile beyin omurilik sıvısı dinamik testleri kullanılmaktadır. Tedavide ventriküloperitoneal şant veya endoskopik üçüncü ventrikülostomi uygulanabilmektedir.
Hafif Kafa Travması ve Postkontüzyonel Sendrom
Hafif kafa travması, klinik pratikte en sık karşılaşılan form olmakla birlikte, tanı ve yönetimi özel dikkat gerektirmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu birkaç hafta içinde tam iyileşme gösterse de, yaklaşık yüzde 10-30'unda postkontüzyonel sendrom gelişebilmektedir. Bu sendrom, baş ağrısı, baş dönmesi, konsantrasyon güçlüğü, hafıza sorunları, irritabilite, uyku bozuklukları ve duygusal labilite gibi semptomlarla karakterizedir.
Tekrarlayan hafif kafa travmalarının uzun dönem etkileri, özellikle spor hekimliği alanında giderek artan bir ilgi görmektedir. Kronik travmatik ensefalopati (KTE), tekrarlayan kafa travmalarına maruz kalan bireylerde gelişen progresif nörodejeneratif bir hastalıktır. Nöropatolojik olarak hiperfosforile tau proteini birikimi ile karakterize olan KTE, kognitif bozukluk, davranışsal değişiklikler, depresyon ve demans ile seyredebilmektedir. Kesin tanı şu an için yalnızca postmortem nöropatolojik inceleme ile konulabilmektedir.
Hafif Kafa Travmasında Taburculuk Kriterleri
Hafif kafa travmalı hastaların acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilmesi için belirli kriterlerin karşılanması gerekmektedir. GKS skorunun 15 olması, fokal nörolojik defisit bulunmaması, BT görüntülemede patoloji saptanmaması, kusma ve şiddetli baş ağrısının kontrol altına alınması ve güvenilir bir gözlem ortamının varlığı temel taburculuk koşullarını oluşturmaktadır. Taburcu edilen hastalara kafa travması sonrası uyarı belirtileri hakkında yazılı bilgilendirme yapılmalı ve kontrol muayenesi planlanmalıdır.
Pediatrik Kafa Travması
Çocukluk çağında kafa travması, erişkin popülasyondan farklı epidemiyolojik, patofizyolojik ve klinik özellikler taşımaktadır. İki yaş altı infantlarda düşme ve çocuk istismarı, okul çağı çocuklarda spor yaralanmaları ve trafik kazaları başlıca nedenlerdir. Pediatrik popülasyonda kafatası kemiklerinin daha ince ve elastik olması, subaraknoid aralığın daha dar olması ve beyin dokusunun daha yüksek su içeriğine sahip olması, travmaya verilen yanıtı farklılaştırmaktadır.
Çocukluk çağında abuzif kafa travması (sarsılmış bebek sendromu), iki yaş altı infantlarda kafa travmasına bağlı morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Subdural hematom, retinal hemoraji ve ensefalopati üçlemesi klasik bulgularını oluşturmaktadır. Şüphelenilen vakalarda oftalmolojik muayene, iskelet taraması ve çocuk koruma hizmetleri ile koordineli çalışılması gerekmektedir.
PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) kuralları, pediatrik hafif kafa travmasında BT endikasyonunu belirlemede yaygın olarak kullanılan klinik karar verme aracıdır. İki yaş altı ve iki yaş üstü çocuklar için ayrı algoritmalar tanımlanmış olup, gereksiz radyasyon maruziyetinin azaltılması hedeflenmektedir.
Rehabilitasyon ve Uzun Dönem İzlem
Kafa travması sonrası rehabilitasyon, hastanın fonksiyonel bağımsızlığını yeniden kazanmasını hedefleyen kapsamlı ve bireyselleştirilmiş bir tedavi sürecidir. Erken dönemde başlayan ve multidisipliner ekip tarafından yürütülen rehabilitasyon programları, motor fonksiyonların iyileştirilmesi, kognitif rehabilitasyon, konuşma ve yutma terapisi, psikolojik destek ve mesleki rehabilitasyon bileşenlerini içermektedir.
Fiziksel rehabilitasyonda kuvvet artırma egzersizleri, denge ve koordinasyon eğitimi, mobilizasyon ve günlük yaşam aktivitelerinin yeniden kazandırılması temel hedefler arasında yer almaktadır. Spastisite yönetiminde farmakolojik tedavi, botulinum toksin enjeksiyonları ve intratekal baklofen pompa uygulamaları kullanılabilmektedir. Kognitif rehabilitasyon ise dikkat, bellek, yürütücü işlevler ve problem çözme becerilerinin yeniden yapılandırılmasını kapsamaktadır.
Nöroendokrin disfonksiyon, kafa travması sonrasında sıklıkla gözden kaçan ancak hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen bir komplikasyondur. Hipofiz bezi travma sırasında vasküler hasara uğrayabilmekte ve büyüme hormonu eksikliği, hipogonadizm, hipotiroidizm, adrenal yetmezlik ve diabetes insipidus gibi endokrin bozukluklar gelişebilmektedir. Travma sonrası üçüncü ayda ve birinci yılda endokrin değerlendirme yapılması önerilmektedir.
Prognoz ve Mortalite
Kafa travmasında prognoz, travmanın şiddeti, hastanın yaşı, eşlik eden yaralanmalar, sekonder hasarın varlığı ve tedavinin zamanlaması gibi çok sayıda faktörden etkilenmektedir. Ağır kafa travmasında mortalite oranı yüzde 30-50 arasında değişmekte olup, yaşayan hastaların önemli bir kısmında kalıcı nörolojik defisitler bulunmaktadır. Glasgow Outcome Scale (GOS) ve genişletilmiş formu (GOS-E), kafa travması sonrası fonksiyonel sonuçların değerlendirilmesinde standart araçlar olarak kullanılmaktadır.
Prognoz belirlenmesinde kullanılan prognostik modeller arasında CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury) ve IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials) modelleri yer almaktadır. Bu modeller, yaş, GKS skoru, pupil reaktivitesi, BT bulguları ve laboratuvar parametreleri gibi değişkenleri kullanarak altı aylık mortalite ve fonksiyonel sonuçları tahmin etmeye olanak sağlamaktadır.
Hafif kafa travmasında prognoz genellikle iyi olmakla birlikte, ileri yaş, kadın cinsiyet, psikiyatrik komorbidite ve önceki kafa travması öyküsü postkontüzyonel semptomların uzamasıyla ilişkili risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Çocukluk çağında beyin plastisite kapasitesinin yüksekliği, fonksiyonel iyileşmenin erişkinlere kıyasla daha iyi olmasına katkıda bulunmakla birlikte, gelişimsel dönemde meydana gelen travmanın uzun dönem kognitif ve davranışsal etkileri göz ardı edilmemelidir.
Kafa Travmasının Önlenmesi
Kafa travmasının önlenmesi, toplum sağlığı açısından tedavi stratejileri kadar önemli bir konudur. Birincil korunma, travmanın meydana gelmesinin engellenmesini hedeflemekte olup, trafik güvenliği düzenlemeleri, emniyet kemeri ve kask kullanımının yaygınlaştırılması, alkollü araç kullanımının önlenmesi, iş güvenliği standartlarının uygulanması ve düşme önleme programları bu kapsamda yer almaktadır.
İkincil korunma ise travma sonrası erken ve etkin müdahale ile sekonder hasarın önlenmesini kapsamaktadır. Prehospital bakımın optimizasyonu, travma merkezlerinin organizasyonu ve acil müdahale protokollerinin standardizasyonu ikincil korunmanın temel bileşenleridir. Üçüncül korunma, travma sonrası rehabilitasyon ve komplikasyonların yönetimi ile uzun dönem fonksiyonel sonuçların iyileştirilmesini hedeflemektedir.
Spor ilişkili kafa travmalarının önlenmesinde, uygun koruyucu ekipman kullanımı, oyun kurallarının güncellenmesi, sporcu eğitim programları ve spora dönüş protokollerinin uygulanması önemli stratejiler arasında yer almaktadır. Zurich Konsensüs Bildirisi, spor ilişkili beyin sarsıntısının tanı, tedavi ve spora dönüş süreçlerini standardize eden uluslararası kılavuz olarak kabul edilmektedir.
Kafa travması durumu, acil tıbbi müdahale gerektiren ve multidisipliner bir yaklaşımla yönetilmesi gereken karmaşık bir klinik tablodur. Erken tanı, uygun sınıflandırma, etkin acil tedavi, gerektiğinde cerrahi müdahale ve kapsamlı rehabilitasyon programları, hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde belirleyici faktörlerdir. Travmanın önlenmesine yönelik toplumsal farkındalık çalışmaları ve güvenlik politikaları ise kafa travmasına bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmada en etkili stratejiyi oluşturmaktadır. Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, kafa travması durumlarında en güncel tanı ve tedavi protokollerini uygulayarak, hastalarımıza multidisipliner bir yaklaşımla en üst düzeyde sağlık hizmeti sunmaktadır.