İntraoperatif hipertermi, cerrahi işlem sırasında vücut çekirdek sıcaklığının 38 derece Celsius üzerine çıkması durumudur. Hipotermiye kıyasla daha nadir görülmekle birlikte, potansiyel olarak yaşamı tehdit edebilen ciddi bir perioperatif komplikasyondur. İntraoperatif hipertermi çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilmekte ve altta yatan etiyolojiye göre tedavi yaklaşımı farklılık göstermektedir. En korkulan formu olan malign hipertermi, genetik yatkınlığı olan bireylerde tetikleyici ajanlarla temas sonucu gelişen ve tedavi edilmediğinde fatal seyredebilen hipermetabolik bir krizdir.
İntraoperatif hipertermi insidansı etiyolojiye göre değişmektedir. Malign hipertermi insidansı genel anestezi uygulamalarında her beş bin ile yüz bin arasında bir olarak bildirilmektedir. İatrojenik hipertermi aşırı ısıtma nedeniyle gelişebilmekte ve dikkatli sıcaklık monitörizasyonuyla önlenebilmektedir. Enfeksiyöz hipertermi uzun süreli cerrahilerde ve kontamine cerrahilerde görülebilmektedir. Endokrin krizler özellikle tiroid fırtınası ve feokromositoma perioperatif dönemde ciddi hipertermiye neden olabilmektedir. Transfüzyon reaksiyonları ve ilaç reaksiyonları da intraoperatif hipertermi nedenleri arasında yer almaktadır.
Malign Hipertermi
Malign hipertermi, genetik olarak duyarlı bireylerde volatil inhalasyon anestezikleri veya süksinilkolin tarafından tetiklenen, iskelet kasında kontrolsüz kalsiyum salınımıyla karakterize hipermetabolik bir sendromdur. Otozomal dominant kalıtım göstermekte olup en sık ryanodin reseptör gen mutasyonları sorumlu tutulmaktadır. Ryanodin reseptörü sarkoplazmik retikulumda kalsiyum salınımını düzenleyen ana kanal proteinidir.
Patofizyoloji: Tetikleyici ajanlarla temas sonucu ryanodin reseptöründe anormal aktivasyon gerçekleşmekte ve sarkoplazmik retikulumdan sitozole masif kalsiyum salınımı olmaktadır. İntraselüler kalsiyum artışı sürekli kas kontraksiyonuna, oksijen tüketiminde dramatik artışa ve ATP tüketiminde hızlanmaya neden olmaktadır. Bu hipermetabolik durum aşırı ısı üretimi, karbondioksit üretiminde artış, metabolik ve respiratuar asidoz, rabdomiyoliz ve elektrolit dengesizliklerine yol açmaktadır.
Klinik bulgular: İlk belirti genellikle end-tidal karbondioksit düzeyinde açıklanamayan yükselme olarak ortaya çıkmaktadır. Masseter kas spazmı süksinilkolin uygulamasından sonra gelişebilmekte ve malign hipertermi için erken uyarı işareti kabul edilmektedir. Taşikardi, taşipne, siyanoz ve cilt beneklenmesi erken bulgular arasındadır. Vücut sıcaklığında hızlı yükselme dakikada 1 ile 2 derece hızla gerçekleşebilmektedir. Jeneralize kas rijiditesi, koyu renkli idrar, hiperkalemi ve disemine intravasküler koagülasyon geç bulgulardır.
Tedavi: Tetikleyici ajan derhal kesilmelidir. Dantrolen sodyum spesifik antidot olarak kilogram başına 2.5 miligram intravenöz bolus uygulanmalı ve gerektiğinde 10 miligram/kilograma kadar tekrarlanmalıdır. Yüzde yüz oksijen ile hiperventilasyon uygulanmalıdır. Aktif soğutma başlatılmalıdır. Hiperkalemi agresif şekilde tedavi edilmelidir. Asidoz bikarbonat ile düzeltilmelidir. Miyoglobinüri nedeniyle idrar çıkışı kilogram başına saatte 2 mililitre üzerinde tutulmalıdır.
İatrojenik ve Enfeksiyöz Hipertermi
İatrojenik hipertermi ameliyathane ortamında aşırı ısıtma uygulamaları sonucu gelişen ve önlenebilir bir hipertermi formudur. Zorlanmış sıcak hava cihazlarının uygunsuz kullanımı, ameliyathane sıcaklığının aşırı yüksek tutulması ve sıvı ısıtıcılarının yüksek sıcaklık ayarı iatrojenik hiperterminin başlıca nedenleridir.
Pediatrik hastalarda ve düşük vücut ağırlığına sahip bireylerde iatrojenik hipertermi riski daha yüksektir. Bu hastalarda vücut kütlesinin ısıtma kapasitesine oranı düşük olduğundan sıcaklık artışı hızla gerçekleşebilmektedir. Sürekli sıcaklık monitörizasyonu iatrojenik hipoterminin erken tespiti ve önlenmesinde temel yaklaşımdır. Hedef sıcaklık 36 ile 37 derece arasında tutulmalı ve bu değere ulaşıldığında ısıtma azaltılmalı veya durdurulmalıdır.
Enfeksiyöz hipertermi perioperatif dönemde bakteriyemi, cerrahi alan kontaminasyonu veya mevcut enfeksiyonun aktivasyonuyla gelişebilmektedir. Uzun süreli cerrahilerde, kontamine cerrahilerde ve immünsüprese hastalarda risk artmaktadır. Ateş yükselmesi tipik olarak daha yavaş seyirlidir ve karbondioksit üretiminde dramatik artış olmaksızın gelişmektedir. Kan kültürleri alınmalı ve ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antipiretik tedavi olarak parasetamol veya non-steroid antiinflamatuar ajanlar kullanılabilmektedir.
Endokrin Krizlere Bağlı Hipertermi
Endokrin krizler perioperatif dönemde ciddi hipertermiye neden olabilen önemli durumlar arasındadır. Tiroid fırtınası, feokromositoma krizi ve adrenal kriz intraoperatif dönemde karşılaşılabilen başlıca endokrin acillerdir.
Tiroid fırtınası: Kontrol altında olmayan hipertiroidizmin cerrahi stres, enfeksiyon veya ilaç etkileşimi ile tetiklenmesi sonucu gelişen yaşamı tehdit eden bir durumdur. Yüksek ateş, taşikardi, aritmi, terleme, ajitasyon, bulantı ve kusma tipik bulgulardır. Tedavide propiltiyourasil veya metimazol, beta bloker, hidrokotizon, sodyum iyodür ve destek tedavisi uygulanmaktadır. Antipiretik olarak parasetamol tercih edilmelidir çünkü aspirin tiroksin bağlayıcı proteinlerden tiroid hormonlarını serbest bırakabilmektedir.
Feokromositoma krizi: Katekolamin salgılayan adrenal tümörün cerrahi manipülasyonu sırasında masif katekolamin deşarjıyla gelişen hipertansif krizdir. Ciddi hipertansiyon, taşikardi, aritmi ve hipertermi görülmektedir. Alfa bloker olarak fentolamin veya fenoksibenzamin ve beta bloker tedavisi uygulanmaktadır. Magnezyum sülfat infüzyonu katekolamin salınımını azaltabilmektedir. Nitroprussid veya nikardipin infüzyonu hipertansiyonun kontrolünde kullanılabilmektedir.
Nöroleptik malign sendrom: Dopamin reseptör antagonistlerinin kullanımıyla tetiklenen nadir ancak ciddi bir reaksiyondur. Hipertermi, kas rijiditesi, otonomik instabilite ve bilinç değişikliği ile karakterizedir. Tetikleyici ilaç kesilmeli, dantrolen ve bromokriptin uygulanmalıdır. Malign hipertermi ile klinik benzerlik göstermekte olup ayırıcı tanıda dikkatli değerlendirme gerekmektedir.
İntraoperatif Hipertermi Tanısı ve Ayırıcı Tanı
İntraoperatif hipertermi tanısında sürekli çekirdek sıcaklık monitörizasyonu temel araçtır. Hipertermi tespit edildiğinde altta yatan nedenin hızla belirlenmesi tedavinin yönlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Tanısal algoritma: İntraoperatif sıcaklık yükselmesi saptandığında öncelikle iatrojenik nedenler ekarte edilmelidir. Isıtma cihazları kontrol edilmeli ve gerektiğinde durdurulmalıdır. End-tidal karbondioksit düzeyi değerlendirilmelidir çünkü hızlı ve belirgin yükselme malign hipertermi için güçlü bir göstergedir. Kas tonusu değerlendirilmelidir. Kan gazı analizi metabolik ve respiratuar asidoz açısından incelenmelidir. Potasyum düzeyi kontrol edilmelidir. Kreatin kinaz düzeyi rabdomiyoliz açısından değerlendirilmelidir.
Malign hipertermi ayırıcı tanısı: Malign hipertermi ile serotonin sendromu, nöroleptik malign sendrom, tiroid fırtınası, feokromositoma krizi ve enfeksiyöz hipertermi ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Malign hipertermide end-tidal karbondioksit yükselmesi en erken ve en spesifik bulgudur. Kas rijiditesi ve metabolik asidoz malign hipertermiyi destekleyen bulgulardır. Serotonin sendromunda klonus ve hiperrefleksi belirgin iken malign hipertermide rijidite ön plandadır.
Tanısal kesinlik için malign hipertermi şüphesi olan hastalarda kontraktür testi altın standart tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu test kas biyopsi örneğinin halotan ve kafein ile invitro kontraktür yanıtının değerlendirilmesini içermektedir. Genetik testler ryanodin reseptör gen mutasyonlarının belirlenmesinde kullanılmaktadır ancak bilinen mutasyonlar vakaların yalnızca yüzde 50 ile 70 kadarında saptanabilmektedir.
Malign Hipertermi Tedavi Protokolü
Malign hipertermi tedavisi zaman kritik bir acil durumdur ve standart tedavi protokolüne uyulması mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Dantrolenin keşfinden önce yüzde 80 ile 90 olan mortalite oranı, günümüzde erken tanı ve agresif tedavi ile yüzde 5 in altına düşürülmüştür.
Akut dönem tedavisi: Tetikleyici volatil anestezik derhal kesilmelidir. Anestezi makinesi temiz bir makine ile değiştirilmeli veya taze gaz akışı yükseltilmelidir. Dantrolen 2.5 miligram/kilogram intravenöz bolus olarak uygulanmalı ve klinik yanıt alınana kadar her beş dakikada bir tekrarlanmalıdır. Maksimum kümülatif doz 10 miligram/kilogram olarak belirlenmiştir ancak klinik gereklilik durumunda bu doz aşılabilmektedir. Her bir dantrolen flakon 20 miligram dantrolen içermekte ve 60 mililitre steril su ile sulandırılarak hazırlanmaktadır.
Aktif soğutma: İntravenöz soğuk serum fizyolojik infüzyonu uygulanmalıdır. Buz torbaları aksilla, kasık ve boyun bölgesine yerleştirilmelidir. Mide ve mesane lavajı soğuk serum fizyolojik ile yapılabilmektedir. Soğuk sıvı ile peritoneal lavaj refrakter vakalarda düşünülebilmektedir. Hedef çekirdek sıcaklık 38 derecenin altına düştüğünde aktif soğutma yavaşlatılmalı veya durdurulmalıdır çünkü aşırı soğutma hipotermiye yol açabilmektedir.
Metabolik düzeltme: Hiperkalemi sodyum bikarbonat, insülin-glukoz, kalsiyum klorür ve gerektiğinde kayexalate ile tedavi edilmelidir. Metabolik asidoz sodyum bikarbonat ile düzeltilmelidir. Miyoglobinüri nedeniyle agresif sıvı replasmanı yapılmalı ve mannitol veya furosemid ile diürez sağlanmalıdır. Disemine intravasküler koagülasyon geliştiğinde taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombosit süspansiyonu gerekebilmektedir.
Malign Hipertermi Sonrası İzlem ve Danışmanlık
Akut malign hipertermi krizi kontrol altına alındıktan sonra yoğun bakım izlemi gerekmektedir. Dantrolen infüzyonu en az yirmi dört ile kırk sekiz saat sürdürülmelidir çünkü rekürens riski bulunmaktadır.
Yoğun bakım izleminde çekirdek sıcaklık, kan gazları, elektrolit düzeyleri, kreatin kinaz, miyoglobin, idrar çıkışı ve koagülasyon parametreleri yakın takip edilmelidir. Kreatin kinaz düzeyi rabdomiyolizin şiddetini ve tedavi yanıtını değerlendirmede önemli bir göstergedir. Akut böbrek yetmezliği gelişme riski nedeniyle böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir. Kompartman sendromu gelişme riski açısından ekstremiteler değerlendirilmelidir.
Hasta ve aile üyelerine malign hipertermi konusunda kapsamlı bilgilendirme yapılmalıdır. Genetik danışmanlık önerilmelidir çünkü otozomal dominant kalıtım nedeniyle birinci derece akrabaların yüzde 50 si taşıyıcı olabilmektedir. Kontraktür testi veya genetik test için aile üyelerinin yönlendirilmesi gerekmektedir. Hastaya malign hipertermi bilgi kartı verilmeli ve tüm gelecek anestezi uygulamalarında bu bilginin paylaşılması gerektiği vurgulanmalıdır.
Malign hipertermiye duyarlı hastalarda güvenli anestezi uygulanabilmektedir. Tetikleyici ajanlardan kaçınılmalıdır. İnhalasyon anestezikleri ve süksinilkolin kontrendikedir. İntravenöz ajanlar, opioidler, non-depolarizan nöromüsküler blokerler ve nöroaksiyel anestezi güvenle kullanılabilmektedir. Ameliyathane hazırlığında anestezi makinesi temizlenmeli ve aktif kömür filtreleri takılmalıdır.
Ameliyathane Hazırlığı ve Dantrolen Bulundurma
Malign hipertermi tedavisinde zaman kritik faktör olduğundan ameliyathane ortamının hazırlığı büyük önem taşımaktadır. Dantrolen bulundurma politikaları ve malign hipertermi müdahale protokolleri her anestezi departmanında oluşturulmalıdır.
Malign Hipertermi Derneği önerileri doğrultusunda her ameliyathane kompleksinde en az otuz altı flakon dantrolen bulundurulmalıdır. Bu miktar yetmiş kilogram bir hasta için yaklaşık on miligram/kilogram dozuna karşılık gelmektedir. Dantrolen saklama koşullarına uyulmalı ve son kullanma tarihleri düzenli kontrol edilmelidir. Ryanodex formülasyonu daha kolay hazırlama avantajına sahiptir ve geleneksel dantrolene alternatif olarak kullanılabilmektedir.
Malign hipertermi acil müdahale arabası hazır bulundurulmalıdır. Bu arabada dantrolen, steril su, sodyum bikarbonat, insülin, glukoz, kalsiyum klorür, soğutma malzemeleri ve soğuk intravenöz sıvılar yer almalıdır. Malign hipertermi tedavi protokolü kartı arabaya asılmalıdır. Düzenli simülasyon eğitimleri ile anestezi ekibinin malign hipertermi müdahalesindeki hazırlığı sürdürülmelidir.
Ameliyathane dışında anestezi uygulanan birimlerde de dantrolen erişilebilirliği sağlanmalıdır. Manyetik rezonans üniteleri, endoskopi üniteleri, müdahale radyolojisi üniteleri ve dental cerrahi üniteleri gibi volatil anestezik kullanılabilecek tüm alanlarda dantrolen temin edilebilirliği garanti altına alınmalıdır.
İntraoperatif Hipertermide Güncel Gelişmeler
İntraoperatif hipertermi yönetiminde son yıllarda önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Genetik tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, yeni dantrolen formülasyonları ve artırılmış farkındalık programları hasta güvenliğini artırmaktadır.
Yeni nesil dizileme teknolojileri malign hipertermi ile ilişkili genetik varyantların daha kapsamlı olarak belirlenmesini mümkün kılmaktadır. Ryanodin reseptör geninin yanı sıra CACNA1S ve STAC3 gen mutasyonlarının da malign hipertermiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Genetik tanının yaygınlaşması riskli bireylerin preoperatif dönemde belirlenmesini kolaylaştırmaktadır.
Ryanodex tek flakon formülasyonu geleneksel dantrolen preparatlarına göre hazırlama süresini önemli ölçüde kısaltmaktadır. Her flakon 250 miligram dantrolen içermekte ve yalnızca 5 mililitre steril su ile sulandırılmaktadır. Bu formülasyon acil durumlarda zaman kazandırmakta ve tedavinin hızla başlatılmasını sağlamaktadır.
Malign hipertermi farkındalık kampanyaları ve eğitim programları dünya genelinde yaygınlaşmaktadır. Malign Hipertermi Derneği hotline servisi yedi gün yirmi dört saat uzman konsültasyonu sağlamaktadır. Simülasyon tabanlı eğitim programları malign hipertermi kriz yönetiminde ekip performansını artırmaktadır. Bu gelişmeler birlikte değerlendirildiğinde malign hipertermi mortalitesinin giderek azaldığı görülmektedir. Farmakogenomik yaklaşımların gelişmesiyle birlikte gelecekte preoperatif genetik tarama testlerinin rutin uygulamaya girmesi ve malign hipertermiye duyarlı bireylerin anestezi öncesi belirlenmesi hedeflenmektedir. Non-invaziv biyobelirteçlerin keşfi malign hipertermi tanısında kontraktür testine alternatif basit ve hızlı tanı yöntemlerinin geliştirilmesine katkı sağlayabilecektir.
Hipertermi Yönetiminde Kurumsal Hazırlık ve Farkındalık
İntraoperatif hipertermi yönetiminde kurumsal hazırlık düzeyi tedavi sonuçlarını doğrudan etkilemektedir. Malign hipertermi gibi nadir ancak fatal komplikasyonlarda kurumsal protokollerin varlığı ve ekibin hazırlığı kritik öneme sahiptir.
Yıllık malign hipertermi farkındalık eğitimleri tüm ameliyathane personelini kapsayacak şekilde düzenlenmelidir. Dantrolen lokasyonu, hazırlama prosedürü ve uygulama protokolü tüm anestezi ekibi tarafından bilinmelidir. Malign hipertermi acil müdahale arabası içeriği aylık olarak kontrol edilmeli ve eksikler tamamlanmalıdır. Dantrolen son kullanma tarihleri takip edilmeli ve zamanında yenilenmelidir. Malign hipertermi şüphesi olan vakaların ulusal kayıt sistemine bildirilmesi epidemiyolojik verinin güncellenmesi açısından önemlidir.
Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümünde Hipertermi Yönetimi
İntraoperatif hipertermi, nadir ancak potansiyel olarak fatal bir perioperatif komplikasyondur. Malign hipertermi en ciddi formu olup genetik yatkınlık, tetikleyici ajanlar ve erken tanı konularında farkındalık hayati önem taşımaktadır. Dantrolenin zamanında uygulanması mortaliteyi dramatik şekilde azaltmaktadır. İatrojenik hipertermi dikkatli sıcaklık monitörizasyonuyla önlenebilirken, endokrin krizler multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Tüm ameliyathanelerde dantrolen bulundurulması, malign hipertermi tedavi protokolünün hazır olması ve düzenli eğitim programlarının sürdürülmesi hasta güvenliğinin temel bileşenleridir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, intraoperatif hipertermi ve malign hipertermi dahil tüm perioperatif komplikasyonların yönetiminde uluslararası standartlara uygun protokoller ve ekipman ile hastalarımıza güvenli anestezi hizmeti sunmaktadır.
