Kardiyoversiyon, hemodinamik instabiliteye yol açan veya farmakolojik tedaviye dirençli taşiaritmilerin sonlandırılması amacıyla kalbe kontrollü elektrik şoku uygulanması işlemidir. Elektriksel kardiyoversiyon, EKG'deki R dalgası ile senkronize edilerek uygulanan bir şok prosedürüdür ve bu senkronizasyon, şokun ventriküler repolarizasyonun vulnerabl periyoduna denk gelmesini önleyerek ventriküler fibrilasyon (VF) riskini minimize eder. Anestezi ve reanimasyon pratiğinde kardiyoversiyon, hem acil hem de elektif koşullarda sıklıkla uygulanan temel prosedürlerden biridir. İşlemin güvenli ve etkin şekilde gerçekleştirilmesi, uygun hasta seçimi, yeterli sedasyon, doğru enerji düzeyi seçimi ve olası komplikasyonlara hazırlıklı olunmasını gerektirir.

Epidemiyoloji

Atriyal fibrilasyon (AF), dünya genelinde en sık görülen sürekli aritmidir ve genel popülasyonda prevalansı %1-2 arasındadır. 80 yaş üzerinde prevalans %10-17'ye yükselir. Avrupa'da tahmini 11 milyon, dünya genelinde 33 milyonun üzerinde AF hastası bulunmaktadır. Yeni tanı AF hastalarının yaklaşık %50-70'inde sinüs ritmine dönüş girişimi planlanmakta ve bu hastaların önemli bir bölümünde elektriksel kardiyoversiyon uygulanmaktadır.

Elektriksel kardiyoversionun AF'de başarı oranı %70-90 arasındadır. Ancak 1 yıllık sinüs ritmi devam oranı antiaritmik tedavi olmaksızın %25-50, antiaritmik tedavi ile %50-70 düzeyindedir. Atriyal flatterda kardiyoversiyon başarı oranı %95'in üzerindedir. Acil kardiyoversiyon endikasyonu olan hemodinamik instabil hastaların oranı tüm taşiaritmi vakalarının %10-15'ini oluşturur.

Tanım ve Patofizyoloji

Elektriksel Kardiyoversionun Mekanizması

Senkronize kardiyoversiyon, EKG'deki R dalgası ile eşzamanlı olarak kalbe belirli bir enerji düzeyinde elektrik akımı uygulayarak tüm miyokard hücrelerinin eş zamanlı depolarizasyonunu sağlar. Bu global depolarizasyon, reentran devreleri sonlandırır ve sinüs düğümünün dominant pacemaker olarak fonksiyonunu yeniden üstlenmesine olanak tanır.

Senkronizasyon İlkesi

Senkronizasyon, defibrilatörün R dalgasını algılayarak şoku kardiyak siklusun güvenli fazında (mutlak refrakter dönem) iletmesini sağlar. Ventriküler repolarizasyonun T dalgasının tepe noktası civarındaki vulnerabl periyoduna denk gelen bir şok, VF'yi tetikleyebilir. Bu nedenle kardiyoversiyonda senkronizasyon modu mutlaka aktif olmalıdır. Yalnızca VF ve nabızsız VT gibi arrest ritimlerinde asenkron (defibrilasyon) modu kullanılır.

Bifazik vs Monofazik Dalga Formu

Modern defibrilatörler bifazik dalga formu kullanır. Bifazik şokta akım önce bir yönde, ardından ters yönde akar. Bu durum, daha düşük enerji düzeylerinde daha yüksek başarı oranı sağlar ve miyokard hasarını azaltır. Monofazik cihazlara kıyasla bifazik cihazlar %10-15 daha yüksek başarı oranına sahiptir.

Taşiaritmilerin Patofizyolojisi

Atriyal fibrilasyon: Çok sayıda reentran dalganın atriyumda kaotik iletim oluşturması sonucu ortaya çıkar. Atriyal remodeling (elektriksel, yapısal ve kontraktil) AF'nin kalıcılaşmasına katkıda bulunur.
Atriyal flatter: Sağ atriyumdaki kavotriküspit istmus etrafında makro-reentran devre. Düzenli, testere dişi atriyal aktivite ile karakterizedir.
Supraventriküler taşikardi (SVT): AV nodal reentran taşikardi (AVNRT) veya aksesuar yol aracılı taşikardi (AVRT). Dar QRS taşikardi ile prezente olur.
Ventriküler taşikardi (VT): Ventrikül kaynaklı reentran veya fokal taşikardi. Nabızlı VT'de senkronize kardiyoversiyon endikedir.

Endikasyonlar ve Risk Faktörleri

Acil Kardiyoversiyon Endikasyonları

Hemodinamik instabilite ile seyreden herhangi bir taşiaritmi (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği, angina, bilinç değişikliği)
Nabızlı ventriküler taşikardi ile birlikte ciddi semptomlar
WPW sendromunda geniş QRS'li AF (antidromik iletim)
Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen semptomatik taşikardi

Elektif Kardiyoversiyon Endikasyonları

Semptomatik atriyal fibrilasyon (ritm kontrol stratejisi)
Atriyal flatter
Farmakolojik kardiyoversiyonun başarısız olduğu durumlar
AF ablasyon öncesi sinüs ritmi sağlanması

Kontrendikasyonlar

Dijital intoksikasyonu: Dijital toksisitesinde kardiyoversiyon VF tetikleyebilir
Yetersiz antikoagülasyon: AF süresi >48 saat veya belirsiz ise, 3 hafta terapötik antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi (TÖE) ile sol atriyal trombüs dışlanması gereklidir
Tirotoksikoz: Altta yatan hipertiroidi düzeltilmeden kardiyoversiyon başarı oranı düşüktür
Elektrolit bozuklukları: Özellikle hipopotasemi düzeltilmelidir

Belirti ve Bulgular

Kardiyoversiyon endikasyonu oluşturan taşiaritmilerin başlıca belirti ve bulguları:

Kardiyovasküler: Çarpıntı, düzensiz veya hızlı kalp atışı (AF'de), düzenli hızlı kalp atışı (flatter, SVT, VT'de), göğüs ağrısı (anginal), hipotansiyon, juguler venöz distansiyon
Nörolojik: Baş dönmesi, presenkop veya senkop, konfüzyon, bilinç bulanıklığı
Solunumsal: Nefes darlığı, ortopne, paroksismal noktürnal dispne (dekompanse kalp yetmezliği durumunda)
Genel: Halsizlik, efor kapasitesinde azalma, anksiyete, terleme
Hemodinamik instabilite bulguları (acil kardiyoversiyon endikasyonu): Sistolik KB <90 mmHg, akut pulmoner ödem, ciddi angina pektoris, bilinç kaybı

Tanı Yöntemleri

12 derivasyon EKG: Aritmi tipinin belirlenmesi (AF, flatter, SVT, VT), kalp hızının hesaplanması, QRS morfolojisinin değerlendirilmesi, dijital etkisi veya elektrolit bozukluğu ipuçları
Transtorasik ekokardiyografi (TTE): Sol atriyal boyut, sol ventrikül fonksiyonu, kapak patolojileri, perikardiyal efüzyon değerlendirmesi
Transözofageal ekokardiyografi (TÖE): Sol atriyal appendiks trombüs taraması (AF süresi >48 saat veya belirsiz ise, antikoagülasyon tamamlanmadıysa zorunludur)
Laboratuvar tetkikleri: Tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4), elektrolit düzeyleri (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (INR veya anti-Xa düzeyi), kardiyak biyobelirteçler
Holter monitörizasyonu: Paroksismal aritmilerin tespiti ve kardiyoversiyon sonrası ritm takibi

Ayırıcı Tanı

AF vs atriyal flatter: AF'de düzensiz RR aralıkları ve f dalgaları, flatterde düzenli atriyal aktivite (testere dişi F dalgaları, genellikle 300/dk) ve düzenli veya düzenli RR aralıkları. Her iki aritmi de kardiyoversiyon endikasyonudur ancak enerji düzeyleri farklıdır.
SVT vs VT: Geniş QRS taşikardide SVT-aberan iletim ve VT ayrımı kritik öneme sahiptir. Brugada kriterleri, AV disosiyasyon, füzyon ve yakalama atımları VT lehine bulgulardır. Tanıdan emin olunmadığında VT kabul edilerek tedavi edilmelidir.
Sinüs taşikardisi vs patolojik taşikardi: Sinüs taşikardisi kompansatuvar bir yanıttır ve altta yatan nedenin tedavisi gereklidir. Kardiyoversiyon sinüs taşikardisinde kontrendikedir.
Multiform atriyal taşikardi (MAT): En az 3 farklı P dalga morfolojisi ile karakterize düzensiz taşikardi. Genellikle KOAH ve metabolik bozukluklarda görülür. Kardiyoversiyon etkisizdir.
Artefakt: Tremor, hasta hareketi veya elektrod temasının bozulması EKG'de taşiaritmiyi taklit edebilir.

Tedavi: Kardiyoversiyon Uygulama Protokolü

İşlem Öncesi Hazırlık

Antikoagülasyon: AF süresi >48 saat ise en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon (INR 2-3 arasında varfarin veya DOAK) veya TÖE ile trombüs dışlanması. Kardiyoversiyon sonrası en az 4 hafta antikoagülasyona devam.
Açlık süresi: Elektif işlemde en az 6 saat açlık
Dijital düzeyi: Dijital kullanan hastalarda toksik düzey dışlanmalıdır
Elektrolit kontrolü: Potasyum ≥4.0 mEq/L, magnezyum ≥2.0 mg/dL olmalıdır
Ekipman hazırlığı: Defibrilatör, hava yolu ekipmanı, acil ilaçlar, pulse oksimetre, kapnograf, aspirasyon ünitesi

Sedasyon/Anestezi

Propofol: 0.5-1.5 mg/kg IV (en sık tercih edilen ajan, hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi)
Midazolam: 0.05-0.1 mg/kg IV (propofole alternatif veya ek)
Etomidat: 0.2-0.3 mg/kg IV (hemodinamik stabilitesi en iyi ajan, miyoklonus yapabilir)
Ketamin: 1-2 mg/kg IV (hemodinamik instabil hastalarda tercih edilebilir)
Remifentanil veya fentanil: Analjezik ek olarak (fentanil 0.5-1 µg/kg IV)

Pad Yerleşimi

Anterolateral pozisyon: Sağ klavikula altı (parasternal) ve sol meme altı (midaksiller hat, 5. interkostal aralık). En sık kullanılan pozisyon.
Anteroposterior pozisyon: Sternum üzeri (anterior) ve sol skapula altı (posterior). AF'de daha yüksek başarı oranı bildirilmiştir.

Enerji Düzeyleri

Atriyal fibrilasyon: Bifazik 120-200 J başlangıç (bazı kılavuzlar ilk şokta maksimum enerji önerir), başarısız ise artan enerji düzeyleri
Atriyal flatter: Bifazik 50-100 J başlangıç
SVT: Bifazik 50-100 J başlangıç
Nabızlı VT (düzenli, monomorfik): Bifazik 100 J başlangıç, artan dozlarla tekrar
Nabızlı VT (polimorfik): Asenkron 200 J (VF gibi tedavi edilir, senkronizasyon güçtür)

İşlem Sırası

Hastanın monitörizasyonu (EKG, SpO₂, NIBP, kapnografi)
IV sedasyon/anestezi uygulaması ve yeterli sedasyon derinliğinin doğrulanması
Defibrilatörde senkronizasyon modunun aktif olduğunun teyidi (monitörde R dalgası üzerinde işaret görülmeli)
Uygun enerji düzeyinin seçimi ve şarj edilmesi
"Herkes uzak!" komutu ile güvenlik kontrolü
Şok uygulaması
Ritm değerlendirmesi: Başarılı ise sinüs ritmi teyidi; başarısız ise enerji artırılarak tekrar

Komplikasyonlar

Cilt yanıkları: Pad bölgesinde eritem ve yanık (%20-30). Tekrarlayan şoklarla risk artar.
Tromboembolizm: Yetersiz antikoagülasyonda sol atriyal trombüs embolizasyonu. İnme, periferik arter embolisi ve mezenterik iskemi gelişebilir (%1-7 antikoagülasyon olmaksızın).
Aritmiler: Geçici bradikardi, nodal ritm, atriyal/ventriküler erken atımlar. Senkronizasyon başarısızlığında VF tetiklenebilir.
Miyokard hasarı: Yüksek enerji düzeylerinde geçici troponin yükselmesi ve ST segment değişiklikleri
Sedasyon komplikasyonları: Hipotansiyon, solunum depresyonu, apne, aspirasyon, laringospazm
Pacemaker/ICD disfonksiyonu: İmplante cihaz yakınında uygulanan şok, cihaz programlamasını bozabilir veya elektrot hasarına yol açabilir

Farmakolojik Kardiyoversiyon Alternatifleri

Elektriksel kardiyoversiyona alternatif olarak farmakolojik kardiyoversiyon bazı durumlarda tercih edilebilir. AF süresi <7 gün olan hastalarda farmakolojik başarı oranı daha yüksektir. Kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır: Amiodaron 5 mg/kg IV 1 saatte yükleme, ardından 50 mg/saat idame (yapısal kalp hastalığı olan hastalarda tercih edilir). Flekainid 2 mg/kg IV 10 dakikada veya 200-300 mg oral tek doz ("pill in the pocket" yaklaşımı; yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda). Propafenon 2 mg/kg IV 10 dakikada veya 450-600 mg oral (flekainide benzer profil). İbutilid 1 mg IV 10 dakikada (atriyal flatterde özellikle etkili, QT uzaması ve torsades riski nedeniyle 4-6 saat monitörizasyon gerektirir). Vernakalant 3 mg/kg IV 10 dakikada (son 7 gün içinde başlayan AF'de hızlı etki, postoperatif AF'de etkili). Farmakolojik kardiyoversiyonun avantajları arasında sedasyon gerektirmemesi, daha az kaynak kullanımı ve ayaktan uygulanabilirlik sayılabilir. Dezavantajları ise düşük başarı oranı, proaritmik potansiyel ve daha yavaş etki başlangıcıdır.

Tekrarlayan AF ve Uzun Vadeli Strateji

Kardiyoversiyon sonrası AF rekürrensi sık görülür ve hastaların %50-75'inde ilk yıl içinde AF tekrarlar. Rekürrensi azaltmak için antiaritmik ilaç tedavisinin kardiyoversiyon öncesi veya sonrasında başlanması önerilmektedir. Amiodaron, flekainid, propafenon, sotalol ve dronedaron başlıca kullanılan antiaritmik ajanlardır. Antiaritmik tedaviye rağmen tekrarlayan AF'de kateter ablasyon (pulmoner ven izolasyonu) giderek daha erken dönemde tercih edilmektedir. EAST-AFNET 4 çalışması, erken ritm kontrol stratejisinin (kardiyoversiyon veya ablasyon + antiaritmik) AF tanısından sonraki ilk 1 yıl içinde başlanmasının kardiyovasküler olayları azalttığını göstermiştir. Ritm kontrol vs hız kontrol stratejisi kararı, hastanın semptom yükü, sol ventrikül fonksiyonu, AF süresi, sol atriyal boyut ve komorbiditelere göre bireyselleştirilmelidir.

Korunma ve Önleme

Uygun antikoagülasyon: Elektif kardiyoversiyon öncesi en az 3 haftalık terapötik antikoagülasyonun sağlanması veya TÖE ile trombüs dışlanması
Elektrolit optimizasyonu: Potasyum ve magnezyum düzeylerinin normal sınırlarda tutulması kardiyoversiyon başarısını artırır
Antiaritmik ön tedavi: Kardiyoversiyon öncesi antiaritmik ilaç yüklenmesi (amiodaron, flekainid, propafenon) başarı oranını artırabilir ve erken rekürrensı azaltır
Altta yatan nedenlerin tedavisi: Hipertiroidi, kalp yetmezliği, kapak hastalığı, obstrüktif uyku apnesi gibi AF tetikleyicilerinin düzeltilmesi
Yaşam tarzı modifikasyonu: Kilo kontrolü, alkol kısıtlaması, fiziksel aktivite, stres yönetimi, uyku düzeni
Cihaz kontrolü: Pacemaker veya ICD'li hastalarda kardiyoversiyon öncesi ve sonrası cihaz kontrolü

Pacemaker ve ICD'li Hastalarda Kardiyoversiyon

İmplante kalp cihazı (pacemaker veya ICD) bulunan hastalarda kardiyoversiyon uygulanırken özel dikkat gösterilmelidir. Padler cihaz jeneratöründen en az 8 cm uzağa yerleştirilmeli ve anteroposterior pad pozisyonu tercih edilmelidir. Şok enerjisi jeneratör üzerinden geçerse cihaz programlaması bozulabilir, elektrot ucu ile miyokard arasındaki arayüzde hasar oluşabilir ve geçici veya kalıcı eşik yükselmesi gelişebilir. Kardiyoversiyon öncesi ve sonrasında cihaz kontrolü yapılmalı, pacing ve sensing eşikleri değerlendirilmelidir. ICD'li hastalarda aritmi tekrarı durumunda cihazın antitaşikardi pacing (ATP) veya şok tedavisi uygulayacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Bipolar elektrot yapıları unipolar yapılara göre dışarıdan uygulanan şoklardan daha az etkilenir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Çarpıntı: Ani başlangıçlı, düzensiz veya çok hızlı kalp atışı hissi, özellikle baş dönmesi veya nefes darlığı eşlik ediyorsa
Göğüs ağrısı: Çarpıntı sırasında veya sonrasında gelişen göğüs ağrısı
Bayılma veya bayılma hissi: Çarpıntı atağı sırasında senkop veya presenkop
Nefes darlığı: Eforla veya istirahatte gelişen yeni başlangıçlı dispne
Kardiyoversiyon sonrası: İşlem sonrası çarpıntı tekrarı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bacak veya kol ağrısı/şişliği, konuşma bozukluğu, görme değişikliği
Antikoagülan tedavi altında kanama: Burun kanaması, diş eti kanaması, idrar veya gaitada kan, morarma

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Yaklaşımı

Kardiyoversiyon, taşiaritmilerin tedavisinde güvenli ve etkin bir yöntem olup, doğru endikasyon, yeterli antikoagülasyon, uygun sedasyon/anestezi ve doğru teknikle uygulandığında yüksek başarı oranlarına sahiptir. Acil koşullarda hemodinamik instabiliteyi hızla düzeltirken, elektif koşullarda sinüs ritminin restore edilmesi ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde değerli bir araçtır. İşlem öncesi kapsamlı değerlendirme, antikoagülasyon yönetimi ve işlem sonrası ritm takibi, komplikasyonların minimize edilmesi ve uzun vadeli başarı için kritik öneme sahiptir.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, hem acil hem de elektif kardiyoversiyon işlemlerini güncel kılavuzlara uygun olarak, güvenli anestezi yönetimi ve tam monitörizasyon altında gerçekleştirmekte, aritmi yönetiminde multidisipliner bir yaklaşım ile hastaların optimal tedavisini sağlamaktadır. Kardiyoversiyon sonrası uzun vadeli ritm takibi, antikoagülasyon yönetimi ve altta yatan risk faktörlerinin kontrolü, bölümümüzün kapsamlı bakım anlayışının temel bileşenleridir.