Stres ülseri, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) tedavi gören kritik hastalarda gastrik mukozanın iskemik hasarına bağlı olarak gelişen erozyon ve ülserasyonlardır. Stres ilişkili mukozal hasar (SRMD), yoğun bakım hastalarının %75-100'ünde endoskopik olarak saptanabilmekle birlikte, klinik olarak anlamlı gastrointestinal kanama (overt bleeding) insidansı %1-4 arasında bildirilmektedir. Bununla birlikte, klinik olarak anlamlı kanama geliştiğinde mortalite %40-50'ye kadar yükselebildiğinden, stres ülseri profilaksisi yoğun bakım pratiğinde önemini korumaktadır.

Epidemiyolojik açıdan değerlendirildiğinde, profilaksi uygulanmayan yüksek riskli hastalarda klinik olarak anlamlı kanama oranı %3-6'dır. Mekanik ventilasyon ve koagülopati birlikteliğinde bu oran %10'un üzerine çıkabilmektedir. Son yıllarda yapılan büyük randomize kontrollü çalışmalar (SUP-ICU, PEPTIC), modern yoğun bakım koşullarında genel kanama oranlarının düşük olduğunu göstermiş olsa da, yüksek riskli hasta gruplarında profilaksinin değeri halen tartışılmaz konumdadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Stres ülseri, kritik hastalık sürecinde gastrik mukozanın koruyucu mekanizmalarının bozulması ve mukozal hasarın oluşması ile ortaya çıkan akut gastrointestinal lezyonlardır. Curling ülseri (yanık hastalarında) ve Cushing ülseri (nörolojik hastalarda) tarihi olarak tanımlanmış özel formlarıdır.

Patofizyolojik sürecin temelinde splanknik hipoperfüzyon yer alır. Kritik hastalık sırasında hemodinamik instabilite, vazopressör kullanımı ve sistemik inflamatuar yanıt, mezenterik kan akımında azalmaya yol açar. Gastrik mukozal kan akımının düşmesi, mukozal iskemi-reperfüzyon hasarını tetikler. İskemi döneminde hücresel ATP deplasyonu ve anaerobik metabolizmaya geçiş, mukozal epitel hücrelerinde fonksiyon kaybına neden olur. Reperfüzyon döneminde ise reaktif oksijen türlerinin (ROS) aşırı üretimi, lipid peroksidasyonu ve hücre membranı hasarı gelişir.

Gastrik mukozal savunma mekanizmalarının çökmesi ikinci kritik aşamadır. Mukus-bikarbonat bariyerinin bozulması, epitel hücre yenilenmesinin yavaşlaması, prostaglandin sentezinin azalması ve mukozal kan akımı otoregülasyonunun kaybı savunma katmanlarını zayıflatır. Bu koşullarda gastrik asit ve pepsin, korumasız mukozaya doğrudan hasar verir.

İnflamatuar mediyatörler (TNF-α, IL-1β, IL-6) ve nitrik oksit, mukozal hasarı potansiyalize eder. Koagülasyon kaskadındaki bozukluklar (DIC, trombositopeni, antikoagülan kullanımı) gelişen lezyonlardan kanamayı artırır. Duodenal motilite bozukluğuna bağlı safra reflüsü de gastrik mukozal hasara katkıda bulunur.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Yüksek Risk Faktörleri (Profilaksi Endikasyonları)

Mekanik ventilasyon: 48 saatten uzun mekanik ventilasyon, tek başına en güçlü risk faktörlerinden biridir (OR 15,6)
Koagülopati: Trombosit <50.000/mm³, INR >1,5 veya aPTT >2 kat normal (OR 4,3)
Mekanik ventilasyon + koagülopati birlikteliği: Kanama riski %3,7'den %10'un üzerine çıkar
Travmatik beyin hasarı: GKS ≤10, Cushing ülseri riski yüksek
Ağır yanık: Vücut yüzey alanının ≥%35'ini kaplayan yanıklar (Curling ülseri)
Spinal kord hasarı: Akut spinal şok döneminde risk artışı

Ek Risk Faktörleri (≥2 faktör varsa profilaksi önerilir)

Sepsis ve septik şok: Splanknik hipoperfüzyon riski
Akut böbrek hasarı veya renal replasman tedavisi: Üremi ve antikoagülasyon etkisi
Akut karaciğer yetmezliği: Koagülopati ve portal hipertansiyon
Yüksek doz kortikosteroid kullanımı: Metilprednizolon >250 mg/gün veya eşdeğeri
Geçmişte GİS kanama öyküsü: Son bir yıl içinde ülser kanaması
Majör cerrahi sonrası: Özellikle kardiyak ve transplantasyon cerrahisi
Antikoagülan veya antiplatelet tedavi: Çifte antiplatelet, terapötik antikoagülasyon

Belirti ve Bulgular

Stres ilişkili mukozal hasarın klinik belirtileri, subklinik erozyon formundan hayatı tehdit eden masif kanamaya kadar geniş bir yelpazede kendini gösterir.

Subklinik mukozal hasar, hastaların büyük çoğunluğunda mevcut olup klinik bulgu vermez. Endoskopi yapıldığında peteşi, erozyon ve yüzeyel ülserler saptanır ancak hemodinamik etki oluşmaz.

Klinik olarak aşikar kanama (overt bleeding), hematemez (taze kan veya kahve telvesi görünümünde kusma), melena (katransı siyah gaita), nazogastrik sondadan kanlı aspirat veya hematokezya (taze rektal kanama) şeklinde kendini gösterir. Hemoglobin düzeyinde açıklanamayan düşüş de okült kanamanın göstergesi olabilir.

Klinik olarak anlamlı kanama, overt kanamaya ek olarak hemodinamik instabilite (sistolik kan basıncında >20 mmHg düşüş, kalp hızında >20/dk artış), transfüzyon ihtiyacı (24 saat içinde ≥2 ünite eritrosit süspansiyonu) veya hemoglobin değerinde ≥2 g/dL düşüş ile tanımlanır. Bu durum acil endoskopik değerlendirme ve müdahale gerektirir.

Masif kanama durumunda hemorajik şok bulguları (hipotansiyon, taşikardi, oligüri, soğuk ve nemli cilt, laktik asidoz) gelişir ve mortalite oranı yüksektir.

Tanı Yöntemleri

Kanama Tanısı

Nazogastrik aspirat kontrolü: Kanlı veya kahve telvesi renginde aspirat üst GİS kanamasını gösterir; ancak duyarlılığı düşüktür (%40-50)
Hemoglobin/hematokrit takibi: Seri ölçümlerde açıklanamayan düşüş okült kanamayı düşündürür
Gizli kan testi: Gaita veya nazogastrik aspiratta gizli kan aranması
Üst gastrointestinal endoskopi (ÖGD): Kanama kaynağının tanısında altın standarttır; eş zamanlı tedavi imkanı sağlar (enjeksiyon, klip, termokoagülasyon)

Risk Değerlendirmesi

Klinik risk faktörü taraması: Yoğun bakıma kabul anında ve günlük olarak risk faktörlerinin sistematik değerlendirilmesi
APACHE II / SOFA skorları: Hastalık şiddeti ile kanama riski korelasyonu
Koagülasyon parametreleri: PT/INR, aPTT, trombosit sayısı, fibrinojen düzeyi
Gastrik pH monitorizasyonu: Araştırma amaçlı kullanılır; rutin klinik pratikte önerilmez

Ayırıcı Tanı

Yoğun bakımda gastrointestinal kanama saptandığında stres ülserinin yanı sıra aşağıdaki durumlar ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir:

Peptik ülser hastalığı: Helicobacter pylori veya NSAID ilişkili kronik ülser; endoskopik olarak derin, keskin sınırlı ülser; H. pylori testi ile ayırt edilir
Özofagus varisleri: Portal hipertansiyona bağlı; karaciğer hastalığı öyküsü, splenomegali, asit; endoskopide varisler
Mallory-Weiss yırtığı: Şiddetli öğürme veya kusma sonrası özofagogastrik bileşke yırtığı; genellikle self-limitedir
Erosiv özofajit: Gastroözofageal reflü veya nazogastrik sonda irritasyonuna bağlı; endoskopik ayırım gerektirir
Aortoenterik fistül: Aort grefti öyküsü olan hastalarda masif kanama; BT anjiyografi ile tanı
Dieulafoy lezyonu: Submukozal aberan arter; endoskopide küçük mukozal defektten masif kanama
Koagülopati ilişkili diffüz mukozal kanama: DIC, trombositopeni; altta yatan koagülasyon bozukluğunun düzeltilmesi ile düzelir

Tedavi

Profilaktik Tedavi

Proton pompa inhibitörleri (PPI): Güncel kılavuzlarda birinci basamak profilaksi olarak önerilmektedir. Omeprazol 40 mg IV günde 1 kez veya esomeprazol 40 mg IV günde 1 kez uygulanır. Pantoprazol 40 mg IV günde 1 kez alternatif olarak tercih edilebilir. Oral veya nazogastrik yoldan verilebilen hastalarda oral formlar (lansoprazol 30 mg/gün, omeprazol 20-40 mg/gün) kullanılabilir.

Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA): PPI'lara alternatif olarak kullanılabilir. Ranitidin 50 mg IV her 8 saatte bir veya famotidin 20 mg IV her 12 saatte bir uygulanır. PEPTIC çalışması, pantoprazol ve famotidin arasında klinik olarak anlamlı kanama açısından fark göstermemiştir. H2RA'ların PPI'lara kıyasla Clostridioides difficile enfeksiyonu ve pnömoni riski açısından daha güvenli olabileceği bildirilmiştir.

Sukralfat: 1 g oral veya nazogastrik yoldan günde 4 kez uygulanır. Asit baskılamadan bağımsız olarak mukozal koruma sağlar. Diğer ilaçların emilimini etkileyebileceğinden, ilaç etkileşimleri açısından dikkatli olunmalıdır.

Profilaksi Endikasyonları

Mekanik ventilasyon >48 saat
Koagülopati (INR >1,5, trombosit <50.000)
Mekanik ventilasyon + koagülopati (en yüksek riskli grup)
GİS kanama veya ülser öyküsü (son 1 yıl)
Travmatik beyin hasarı, spinal kord hasarı, ağır yanık
İki veya daha fazla ek risk faktörü (sepsis, AKI, karaciğer yetmezliği, yüksek doz steroid)

Kanama Tedavisi

Hemodinamik stabilizasyon: Sıvı resüsitasyonu, eritrosit transfüzyonu (hedef hemoglobin 7-9 g/dL), trombosit transfüzyonu (<50.000 ve aktif kanama varsa), koagülasyon faktör replasmanı (taze donmuş plazma, kriyopresipitat).

Yüksek doz PPI tedavisi: Esomeprazol veya pantoprazol 80 mg IV bolus, ardından 8 mg/saat sürekli infüzyon 72 saat süreyle. Bu rejim gastrik pH'yı >6 düzeyinde tutarak fibrin stabilizasyonunu sağlar.

Endoskopik tedavi: Aktif kanayan lezyonlarda epinefrin enjeksiyonu (1:10.000, 0,5-2 mL), termokoagülasyon (bipolar elektrokoagülasyon veya heater probe), hemoklip uygulaması. Kombine tedavi (enjeksiyon + mekanik veya termal) tek modaliteye üstündür.

Komplikasyonlar

Stres ülseri profilaksisinin komplikasyonları hem tedavi yetersizliği hem de profilaktik tedavinin olası yan etkileri olmak üzere iki yönlü değerlendirilmelidir.

Profilaksi uygulanmaması durumunda yüksek riskli hastalarda klinik olarak anlamlı kanama gelişebilir. Masif kanama hemorajik şok, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açabilir. Tekrarlayan kanama atakları anemi, transfüzyon ilişkili komplikasyonlar (TRALI, TACO, transfüzyon reaksiyonları) ve uzamış yoğun bakım yatışı ile sonuçlanabilir.

PPI kullanımının olası komplikasyonları arasında Clostridioides difficile ilişkili ishal (%1-3 artmış risk), nozokomiyal pnömoni (gastrik kolonizasyon ve aspirasyon riski), akut interstisyel nefrit, hipomagnezemi ve kemik mineral yoğunluğunda azalma yer almaktadır. Uzun süreli PPI kullanımı ile ilişkilendirilen bu risklerin çoğu yoğun bakım süresi ile sınırlı kısa süreli kullanımda klinik önemi düşüktür.

H2RA'ların olası komplikasyonları arasında trombositopeni (özellikle ranitidin ile), konfüzyon ve bradikardi (özellikle yaşlılarda ve böbrek yetmezliğinde) sayılabilir. Taşiflaksi (tolerans gelişimi) H2RA'ların uzun süreli kullanımında etkinliği azaltabilir.

Korunma ve Önleme

Risk faktörü tabanlı profilaksi: Tüm yoğun bakım hastalarında risk faktörlerinin sistematik değerlendirilmesi ve yalnızca endikasyonu olan hastalara profilaksi uygulanması
Erken enteral beslenme: İlk 24-48 saat içinde enteral beslenmeye başlanması gastrik mukozal kan akımını artırır ve mukozal bütünlüğü korur; bağımsız koruyucu bir faktördür
Hemodinamik optimizasyon: Splanknik perfüzyonun korunması; aşırı vazopressör ihtiyacının azaltılması
Profilaksinin zamanında sonlandırılması: Risk faktörleri ortadan kalktığında (ekstübasyon, koagülopati düzelmesi) profilaksinin kesilmesi; gereksiz uzun süreli PPI kullanımından kaçınılması
Taburculuk öncesi ilaç gözden geçirme: Yoğun bakımda başlanan PPI'ların taburculukta devam gerekip gerekmediğinin sorgulanması
NSAID ve antikoagülan yönetimi: Mümkünse gastroprotektif olmayan ilaçlardan kaçınılması veya eş zamanlı koruma sağlanması

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Yoğun bakımdan taburculuk sonrasında aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden gastroenteroloji veya ilgili uzman değerlendirmesi yapılmalıdır:

Kanlı veya kahve telvesi görünümünde kusma (hematemez)
Siyah, katransı veya kanlı gaita (melena/hematokezya)
Açıklanamayan karın ağrısı, özellikle epigastrik bölgede yanma hissi
Baş dönmesi, halsizlik ve solukluk gibi anemi düşündüren belirtiler
Yoğun bakımda başlanan asit baskılayıcı ilaçların ne zaman kesileceği konusunda belirsizlik
Yeni başlayan veya artan dispeptik yakınmalar (hazımsızlık, şişkinlik, bulantı)

Koru Hastanesi Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, yoğun bakımda stres ülseri profilaksisini kanıta dayalı risk değerlendirmesi temelinde uygulamaktadır. Her hastanın bireysel risk profili sistematik olarak değerlendirilerek, endikasyonu olan hastalara uygun profilaktik tedavi başlanmakta ve risk faktörleri ortadan kalktığında tedavi zamanında sonlandırılmaktadır. Gastroenteroloji bölümümüz ile koordineli çalışarak, gastrointestinal kanama gelişen hastalarda hızlı endoskopik müdahale imkanı sağlanmakta ve hastaların güvenli bir şekilde iyileşme sürecini tamamlaması hedeflenmektedir.