Yoğun bakımda karaciğer yetmezliği, organın detoksifikasyon, sentez ve metabolik fonksiyonlarının ileri derecede bozulması sonucu hayatı tehdit eden klinik tabloların ortaya çıkmasıdır. Akut karaciğer yetmezliği (ALF), kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişen akut üzerine kronik karaciğer yetmezliği (ACLF) ve kronik karaciğer yetmezliği dekompansasyonu olmak üzere üç ana grupta incelenir. Hepatik ensefalopati, koagülopati, hepatorenal sendrom, hepatopulmoner sendrom ve sepsis gibi ciddi komplikasyonlar bu hastaların yoğun bakım yatışını gerektirir. Anestezi ve Reanimasyon ekiplerinin disiplinli yaklaşımı, organ destek tedavileri ve nakil koordinasyonu mortalitenin azaltılmasında belirleyicidir. Bu yazıda yoğun bakımda karaciğer yetmezliğinin tanı ve yönetimine kapsamlı bir bakış sunulmaktadır.

Yoğun Bakımda Karaciğer Yetmezliği Nedir?

Karaciğer yetmezliği, hepatositlerin ve karaciğerin sentez fonksiyonlarının önemli ölçüde azalması durumudur. ALF kronik karaciğer hastalığı olmayan kişide, sarılığın ortaya çıkmasından sonra 26 hafta içinde hepatik ensefalopati ve INR 1.5 üzeri koagülopatinin gelişmesidir. ACLF ise sirotik hastada akut tetikleyici bir olayla 28 günlük yüksek mortaliteyle ilişkili çoklu organ disfonksiyonu tablosudur. Kronik karaciğer hastalığının dekompansasyonu, asit, varis kanaması, ensefalopati ya da sepsis ile başvuru şeklinde olabilir.

ICD-10 kodlamada K72 grubu hepatik yetmezlikleri, K70 alkol ilişkili karaciğer hastalığını, K76 diğer hepatik durumları kapsar. ACLF için tanı kriterleri EASL CLIF konsorsiyumu tarafından SOFA modifikasyonu olan CLIF-SOFA skoruyla belirlenmiştir. Yoğun bakım yönetimi multidisipliner ekip gerektirir; hepatoloji, nefroloji, anestezi, transplant ekipleri birlikte çalışır.

Karaciğer Yetmezliğinin Nedenleri

Yoğun bakımda karaciğer yetmezliğine yol açan nedenler ALF ve ACLF için farklılaşır.

İlaç toksisitesi: Parasetamol (asetaminofen) ALF un en sık nedenlerindendir; 10 g üzeri akut alım ya da günde 4 g aşımıyla görülür. Antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler, herbal ürünler de hepatotoksiktir.
Viral hepatitler: Hepatit A, B, E ve seyrek olarak C, sitomegalovirüs ve herpes simpleks fulminan hepatitlere yol açabilir.
İskemik hepatit: Şok, düşük kalp debisi durumunda santrilobüler nekroz; AST/ALT 50 katın üzerine çıkar.
Otoimmün hepatit: Tip 1 ve tip 2; ALF ve ACLF nedeni olabilir.
Wilson hastalığı: Genç erişkinde Coombs negatif hemolitik anemi ile birlikte fulminan tablo.
Budd-Chiari sendromu: Hepatik ven trombozu, masif asit ve hepatomegali.
Gebelik ilişkili: Akut yağlı karaciğer, HELLP sendromu.
Alkol ilişkili akut hepatit: Sarılık, ateş, lökositoz, AST/ALT >2 oranı.
Sepsis ve enfeksiyonlar: Septik şokta sekonder karaciğer hasarı.
Cerrahi ilişkili: Major karaciğer rezeksiyonu sonrası küçük yapışkan hücre kütlesi sendromu.
İskemik-reperfüzyon hasarı: Karaciğer transplantasyonu sonrası primer disfonksiyon.

Belirti ve Bulguları

Karaciğer yetmezliğinin klinik tablosu, organ disfonksiyonunun derecesi ve eşlik eden komplikasyonlara göre çeşitlilik gösterir.

Hepatik Ensefalopati

West Haven sınıflamasına göre evre 0-4 arası ensefalopati görülebilir. Konfüzyon, dezoryantasyon, asteriksis (flapping tremor), uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu, koma şeklinde ilerler. Beyin ödemi ve intrakraniyal hipertansiyon ALF da en sık ölüm nedenidir.

Koagülopati ve Kanama

Faktör eksiklikleri, trombositopeni ve fibrinojen azalmasına bağlı varis kanaması, peteşi, hematüri.

Sarılık ve Hiperbilirubinemi

Skleralarda ve deride sarı renk, idrar koyulaşması, kaşıntı.

Asit ve Hepatorenal Sendrom

Karın çevresinde artış, ödem, oligüri, böbrek fonksiyon bozukluğu.

Hipoglisemi

Glukoneogenez ve glikojen depolarının azalması nedeniyle inatçı hipoglisemi.

Sistemik İnflamasyon ve Sepsis

Ateş, lökositoz veya lökopeni, prokalsitonin yüksekliği, hipotansiyon.

Tanı: Laboratuvar ve Görüntüleme

Karaciğer yetmezliği tanısı, klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Karaciğer fonksiyon testleri: AST, ALT, ALP, GGT, total ve direkt bilirubin, albumin.
Koagülasyon testleri: PT, INR, aPTT, fibrinojen, faktör V düzeyi.
Amonyak düzeyi: Hepatik ensefalopati değerlendirmesinde yardımcıdır.
Tam kan sayımı: Trombositopeni, anemi, lökositoz.
Böbrek fonksiyon testleri: Üre, kreatinin, sodyum, potasyum.
Etiyoloji araştırması: Viral hepatit serolojisi, otoimmün paneli, seruloplazmin, parasetamol düzeyi, alfa-1 antitripsin.
Görüntüleme: Abdominal USG, Doppler USG, BT, MR kolanjiopankreatografi.
Karaciğer biyopsisi: Etiyolojiye katkı sağlayabilir; transjuguler yol koagülopatik hastada güvenlidir.
Kafa içi basınç izlemi: Evre 3-4 ensefalopatide intrakraniyal hipertansiyon takibi.

Ayırıcı Tanı

Yoğun bakımda karaciğer yetmezliği klinik tablosuna benzeyen bazı durumlar dikkatle değerlendirilmelidir.

Sepsis ilişkili kolestaz: Hiperbilirubinemi, transaminaz yüksekliği, ancak fonksiyon yetmezliği belirgin değildir.
İskemik hepatit: Ani transaminaz piki, hızla normale döner, sentez fonksiyonu korunur.
Akut kolanjit: Charcot triadı (ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı), tıkanma sarılığı.
Akut viral hepatit dışı enfeksiyon nedenleri: Leptospiroz, Q ateşi, sıtma.
Toksik hepatit: Alkol, mantar (Amanita phalloides), endüstriyel kimyasal maruziyeti.
Konjestif hepatopati: Sağ kalp yetmezliğine bağlı pasif konjesyon.
Hepatosellüler karsinom dekompansasyonu: Tümör infiltrasyonu nedeniyle yetmezlik.
İnfiltratif hastalıklar: Lenfoma, amiloidoz, sarkoidoz.
Reye sendromu: Çocuklarda salisilat alımı ile mitokondriyal disfonksiyon.

Tedavi: Yoğun Bakımda Karaciğer Yetmezliği Yönetimi

Tedavi yaklaşımı altta yatan nedene, yetmezliğin tipine ve organ disfonksiyonlarına göre belirlenir.

Etiyolojiye Yönelik Tedavi

Parasetamol toksisitesinde N-asetilsistein 150 mg/kg yükleme + 50 mg/kg 4 saat + 100 mg/kg 16 saatte uygulanır. Wilson hastalığında D-penisilamin, otoimmün hepatitte kortikosteroid, herpes hepatitinde asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir verilir. Mantar zehirlenmesinde silibinin ve aktif kömür, gebeliğe bağlı yağlı karaciğerde acil doğum önerilir.

Hepatik Ensefalopati Yönetimi

Laktuloz 30-45 mL her 6 saatte bir oral/rektal, hedef 2-3 yumuşak dışkı/gün; rifaksimin 550 mg günde iki kez ek tedavi. Amonyak yapan substrat olarak protein kısıtlaması yapılmaz, 1.2-1.5 g/kg/gün protein verilir. L-ornitin L-aspartat infüzyonu seçilmiş hastada faydalı olabilir.

İntrakraniyal Hipertansiyon

Baş 30 derece yüksekte, normokarbi, normotermi, normotansiyon hedeflenir. Mannitol 0.5-1 g/kg, hipertonik salin %3, derin sedasyon (propofol+remifentanil), hafif hipotermi 35-36 C uygulanabilir.

Hepatorenal Sendrom

Albumin 1 g/kg ilk gün ardından 20-40 g/gün, terlipressin 1-2 mg her 4-6 saatte bir veya noradrenalin infüzyonu kombinasyonu kullanılır. Refrakter olgularda renal replasman tedavisi.

Koagülopati

Aktif kanama yoksa profilaktik FFP önerilmez; vitamin K1 10 mg IV verilebilir. Kanamada FFP, kriyopresipitat, trombosit süspansiyonu, fibrinojen konsantresi ve protrombin kompleks konsantresi ile yönetim yapılır.

Diğer Destek Tedaviler

Yoğun bakımda hipoglisemi izlemi ve %10-20 dekstroz infüzyonu, asit-baz dengesi korunması, antibiyotik profilaksisi (özellikle gastrointestinal kanamada seftriakson 1 g/gün), spontan bakteriyel peritonit tedavisi, varis kanaması varlığında oktreotid ve endoskopik bantlama uygulanır. Karaciğer destek sistemleri (MARS, Prometheus, SPAD) seçilmiş ALF hastasında nakle köprü olabilir. Kraniyal yer kaplayıcı süreç olmayanlarda transplantasyon değerlendirmesi acil olarak yapılır.

Komplikasyonlar

Karaciğer yetmezliği yoğun bakım hastasında çok sayıda sistemik komplikasyona yol açabilir.

Beyin ödemi ve tonsiller herniasyon: Mortalitenin başlıca nedeni.
Hepatorenal sendrom tip 1 ve tip 2.
Spontan bakteriyel peritonit: Asit varlığında nötrofil >250/mm3.
Hepatopulmoner sendrom: Hipoksemi, ortodeoksi, intrapulmoner şant.
Portopulmoner hipertansiyon.
Sepsis ve çoklu organ yetmezliği.
Üst gastrointestinal kanama: Özefagus varisleri, portal hipertansif gastropati.
Hepatosellüler karsinom riskinde artış.
Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS).
Ciddi hipoglisemi atakları.
Refrakter koagülopati ve kanama.

Korunma Yöntemleri

Karaciğer yetmezliğinin önlenmesi mümkün olan birçok durum vardır.

Parasetamol kullanımında günlük 4 g sınırının aşılmaması.
Hepatit A, B aşılarının uygulanması.
Alkol kullanımının azaltılması veya bırakılması.
Hepatotoksik ilaçların kullanımı sırasında karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi.
Hepatit C tedavisinde direkt etkili antiviral ilaçların erken kullanımı.
Sirotik hastada non-selektif beta bloker (propranolol, karvedilol) ile varis kanaması profilaksisi.
Albumin ve diüretik tedavisiyle asit yönetimi.
Aşırı obeziteden kaçınma, hareketli yaşam, sağlıklı beslenme.
Risk altındaki hastalarda aspirin gibi ilaçların kullanımı için hekim onayı alınması.
Karaciğer hastalığı tanılı bireylerde düzenli karaciğer ultrasonu ve AFP takibi (HSK taraması).

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Karaciğer hastalığı veya risk faktörü bulunan bireyler aşağıdaki belirtilerde gecikmeden hekime başvurmalıdır.

Sarılık (cilt ve göz beyazlarında sararma).
Açıklanamayan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı.
Karın çevresinde şişlik, asit gelişimi.
Kanama eğilimi, peteşi, hematüri, melena, hematemez.
Bilinç değişikliği, dikkat azalması, asteriksis.
Açıklanamayan ödem, idrar miktarında azalma.
Yüksek ateş, üşüme-titreme, sağ üst kadran ağrısı.
Bulantı, kusma, idrarın koyulaşması, dışkının açık renge dönüşmesi.
Bilinen sirozlu hastada yeni başlayan ensefalopati, peritonit veya kanama.
Reçetesiz alınan parasetamol ya da bitkisel ürün kullanımı sonrası karaciğer şikayeti.

Bu belirtiler erken müdahaleyi gerektirir. Karaciğer yetmezliği zamanla geri dönüşümsüz hale gelebilir; bu nedenle erken başvuru ve agresif tedavi büyük önem taşır.

Kapanış

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, karaciğer yetmezliği gibi karmaşık ve hayati önem taşıyan klinik tabloların yönetiminde güncel kılavuzları, ileri organ destek tedavilerini ve transplant koordinasyonunu birleştirerek en üst düzeyde bakım sunmaktadır. Hepatoloji, gastroenteroloji, nefroloji ve transplantasyon ekiplerimizle iş birliği içinde, hastalarımızın ve ailelerinin yanında olmayı amaçlıyoruz. Bilgi almak ve değerlendirme için hastanemizle iletişime geçebilirsiniz.