Trombositopeni, dolaşımdaki trombosit (kan pulcuğu) sayısının normal değerlerin altına inmesi olarak tanımlanan, hematolojinin sık karşılaşılan klinik tablolarından biridir. Erişkinlerde kanda trombosit sayısının 150,000 hücre/mikrolitre değerinin altına düşmesi trombositopeni olarak değerlendirilir. Trombositler, kan pıhtılaşmasında merkezi rol oynayan, kemik iliğinde megakaryositlerden köken alan, çekirdeksiz hücre fragmanlarıdır. Sayısının azalması, kanama eğiliminden hayatı tehdit eden hemorajilere kadar değişen klinik tablolar oluşturabilir. Trombositopeninin nedenleri çok çeşitli olduğundan tanı ve tedavi yaklaşımı altta yatan etiyolojiye göre farklılık gösterir.
Sağlıklı erişkinlerde normal trombosit sayısı 150,000-400,000 hücre/mikrolitre arasındadır. Trombosit sayısı 50,000-150,000 arasında ise hafif, 20,000-50,000 arasında orta, 20,000 altında ise ağır trombositopeni olarak sınıflandırılır. Spontan kanama riski genellikle 20,000-30,000 değerinin altında belirginleşir; ancak altta yatan duruma göre bu eşik değişebilir. Trombositopeninin değerlendirilmesinde sadece sayı değil, trombosit fonksiyonu, eşlik eden hastalıklar ve kanama öyküsü de önemlidir.
Trombositopeni Nedir?
Trombositopeni, kan pulcuklarının dolaşımdaki sayısının fizyolojik sınırların altında olmasıyla karakterize bir durumdur. Mekanizma açısından üç ana grupta ele alınır. Bunlardan ilki, kemik iliğinde trombosit yapımının azalmasıdır; aplastik anemi, lösemi, miyelodisplastik sendrom, kemoterapi, radyoterapi ve B12-folat eksikliği bu gruba girer. İkinci grup periferik yıkım artışıdır; immün trombositopenik purpura (ITP), trombotik trombositopenik purpura (TTP), ilaç ilişkili trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) ve heparin ilişkili trombositopeni (HIT) bu kategoride değerlendirilir. Üçüncü grup ise sekestrasyon, yani trombositlerin dalakta tutulmasıdır; hipersplenizm ve karaciğer sirozu tipik örnekleridir.
Trombositopeniye yaklaşımda önce yalancı (psödotrombositopeni) durumların dışlanması esastır. EDTA antikoagülanı ile karşılaşan trombositlerin in vitro kümeleşmesi sonucu otomatik sayım cihazlarının yanlış düşük değer vermesi durumu psödotrombositopeni olarak adlandırılır; periferik yayma incelemesiyle kolayca ayırt edilir. Sitratlı tüpe alınan örnekte tekrar sayım yapılarak gerçek trombosit sayısı belirlenir.
Trombositopeninin Nedenleri
Trombositopeninin pek çok nedeni vardır. Etiyolojinin belirlenmesi, hem doğru tedaviyi planlamak hem de prognozu öngörebilmek için kritik önemdedir.
- Yapım azlığı: Aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom, akut ve kronik lösemiler, multipl miyelom, kemik iliği infiltrasyonu (lenfoma, metastatik karsinom)
- Vitamin eksiklikleri: B12 vitamini ve folat eksikliği
- İlaçlar: Kemoterapötikler, klorotiyazid, fenitoin, valproik asit, linezolid, kinidin, sülfonamidler
- Heparin ilişkili trombositopeni (HIT)
- İmmün trombositopenik purpura (ITP): Birincil veya sekonder (HIV, HCV, SLE, lenfoma)
- Trombotik trombositopenik purpura (TTP)
- Hemolitik üremik sendrom (HÜS)
- Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)
- Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon
- Hipersplenizm
- Gebelik: Gestasyonel trombositopeni, HELLP sendromu, preeklampsi
- Enfeksiyonlar: Sepsis, viral enfeksiyonlar (HIV, HCV, HBV, EBV, CMV, dengue), bakteriyel enfeksiyonlar
- Otoimmün hastalıklar: SLE, antifosfolipid sendrom, romatoid artrit
- Kalıtsal trombositopeniler: Wiskott-Aldrich, Bernard-Soulier, May-Hegglin anomalisi
- Aşırı alkol tüketimi
- Radyasyon maruziyeti
Belirtiler
Trombositopeninin belirtileri trombosit sayısının düzeyiyle yakından ilişkilidir. Hafif olgular asemptomatik kalabilirken, ağır olgularda ciddi kanama tabloları ortaya çıkar. Kanama paterni, mukokütanöz nitelikte olup peteşi, purpura ve mukozal kanamalar ön plandadır.
- Ciltte iğne ucu büyüklüğünde kırmızı-mor noktalar (peteşi)
- Geniş morluklar (purpura ve ekimoz)
- Diş eti kanaması
- Burun kanaması (epistaksis)
- Adet kanamasında artış (menoraji)
- Hematüri
- Hematokezya, melena
- Hematemez
- Açıklanamayan ve uzun süreli kanama
- Yaralanma sonrası beklenmedik kanama
- Konjonktival kanama
- İntrakraniyal kanama belirtileri (baş ağrısı, bilinç değişikliği)
- Yorgunluk ve halsizlik
- Ateş ve enfeksiyon belirtileri (eşlik eden hematolojik hastalıklarda)
- Splenomegali (bazı nedenlerde)
İmmün trombositopenik purpurada belirtiler genellikle ani başlar ve ciltte yaygın peteşi-purpura ön plandadır. Trombotik trombositopenik purpura ise klasik olarak ateş, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik bulgular ve böbrek yetmezliği pentadıyla seyreder; ancak günümüzde bu pentadın tamamı hastaların azında görülür.
Tanı Yöntemleri
Trombositopeni tanısında ilk adım yalancı trombositopeninin dışlanmasıdır. Ardından ayrıntılı anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve gerekirse kemik iliği değerlendirmesi yapılır.
- Tam kan sayımı ve trombosit dağılım indeksleri (MPV, IPF)
- Periferik yayma incelemesi (kümeleşme, şistositler, blast varlığı)
- Sitratlı tüpte trombosit sayımı (psödotrombositopeni dışlama)
- Pıhtılaşma testleri (PT, aPTT, INR, fibrinojen, D-dimer)
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Böbrek fonksiyon testleri
- Tiroid fonksiyon testleri
- HIV, HBV, HCV serolojisi
- EBV, CMV, parvovirüs serolojisi (gerekirse)
- ANA, anti-dsDNA, antifosfolipid antikorları
- Direkt Coombs testi
- Helicobacter pylori testi (ITP olgularında)
- B12 vitamini, folat ve demir düzeyleri
- Abdominal ultrasonografi (splenomegali değerlendirmesi)
- Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi (atipik olgular, sitopeniler, organomegali eşliğinde)
- ADAMTS13 aktivitesi (TTP şüphesinde)
- HIT antikorları (heparin sonrası)
- Akım sitometri ve genetik testler (kalıtsal formlarda)
İmmün trombositopenik purpura tanısı dışlama tanısıdır; başka bir nedene bağlanamayan izole trombositopenide düşünülür. Anti-trombosit antikor testleri rutin olarak önerilmez. Erişkinlerde tanı için kemik iliği aspirasyonu zorunlu değildir; ancak 60 yaş üstünde, atipik bulgularda veya tedaviye yanıtsızlıkta yapılması önerilir.
Ayırıcı Tanı
Trombositopeniye yol açan pek çok hastalığın birbirinden ayırt edilmesi tedavi yaklaşımının doğru belirlenmesi açısından kritiktir. ITP ve TTP arasındaki ayrım özellikle önemlidir, çünkü tedavi tamamen farklıdır.
- İmmün trombositopenik purpura (ITP): İzole trombositopeni, anamnezde tetikleyici yok, splenomegali yok, periferik yaymada şistosit yok; tanı dışlama yoluyla konur.
- Trombotik trombositopenik purpura (TTP): Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şistositler, ADAMTS13 aktivitesi düşüklüğü, nörolojik bulgular ve böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik eder. ITP den ayrımı acil tedavi gerektirir; plazma değişimi hayat kurtarıcıdır.
- Hemolitik üremik sendrom (HÜS): Çocuklarda Shiga toksini sonrası gelişen klasik form; akut böbrek yetmezliği baskındır.
- Heparin ilişkili trombositopeni (HIT): Heparin başlanmasından 5-10 gün sonra trombositlerin yarısından fazlasının düşmesi, paradoksal tromboz eğilimi.
- Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK): PT ve aPTT uzamış, fibrinojen düşük, D-dimer çok yüksek; sepsis, malignite, obstetrik komplikasyonlarda görülür.
- Hipersplenizm: Splenomegali, pansitopeni eğilimi, karaciğer hastalığı veya portal hipertansiyon zemini.
- Gestasyonel trombositopeni: Gebeliğin son trimesterinde, hafif düzeyde, asemptomatik; doğum sonrası kendiliğinden düzelir.
- HELLP sendromu: Hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği ve trombositopeni triadı; preeklampsi zemininde, acil müdahale gerektirir.
- İlaç ilişkili trombositopeni: Yeni başlanan ilaçlar dikkatle sorgulanır; ilacın kesilmesi tanı koydurucu olabilir.
- Aplastik anemi ve lösemiler: Kemik iliği aspirasyonu ile ayırt edilir; pansitopeni veya blast varlığı dikkat çekicidir.
Tedavi Yaklaşımları
Trombositopeni tedavisi altta yatan nedene göre planlanır. Tedavinin hedefi yalnızca trombosit sayısını yükseltmek değil, kanama riskini ortadan kaldırmak ve etiyolojik nedeni gidermektir.
- İmmün trombositopenik purpura (ITP):
Birinci basamak: Prednizolon 1 mg/kg/gün veya yüksek doz deksametazon 40 mg/gün 4 gün; intravenöz immünoglobulin (IVIG) 1 g/kg ciddi kanamada uygulanır. Anti-D immünoglobulin Rh pozitif hastalarda alternatif olabilir.
İkinci basamak: Trombopoetin reseptör agonistleri (eltrombopag, romiplostim), rituksimab, splenektomi, fostamatinib. - Trombotik trombositopenik purpura (TTP):
Acil plazma değişimi (terapötik plazmaferez), kortikosteroid, rituksimab, kaplasizumab kullanılabilir. Trombosit transfüzyonu acil yaşamsal kanama dışında verilmez. - Heparin ilişkili trombositopeni (HIT):
Heparin acilen kesilir; alternatif antikoagülanlar (argatroban, bivalirudin, fondaparinuks) kullanılır. - İlaç ilişkili trombositopeni:
Suçlu ilacın kesilmesi temel yaklaşımdır. Ciddi olgularda IVIG veya kortikosteroid eklenebilir. - Sekonder ITP:
Altta yatan hastalığın (HIV, HCV, H. pylori, SLE) tedavisi. - Karaciğer sirozu zemininde trombositopeni:
TPO reseptör agonistleri girişimsel işlemler öncesi kullanılabilir. - Trombosit transfüzyonu:
Aktif kanama, planlı cerrahi öncesi veya 10,000 hücre/mikrolitre altındaki spontan kanama riski olan hastalarda verilir; ITP ve TTP de profilaktik olarak önerilmez. - Beslenme desteği:
B12 ve folat eksikliğinde replasman yapılır. - Hematolojik malignitelerde:
Etyolojiye yönelik kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler. - Gebelikte yönetim:
Gestasyonel trombositopeni gözlem; ITP de gerektiğinde IVIG ve steroid; HELLP de doğum.
Komplikasyonlar
Trombositopeniye bağlı komplikasyonlar trombosit düzeyine, altta yatan nedene ve eşlik eden tedavilere göre değişir. Bazı komplikasyonlar yaşamı tehdit eden niteliktedir.
- Hayatı tehdit eden mukozal kanamalar
- Gastrointestinal kanama
- Genital ve üriner sistem kanaması
- İntrakraniyal kanama (en korkulan komplikasyon)
- Cerrahi ve invaziv işlemler sonrası kanama
- Aneminin derinleşmesi
- Hemodinamik instabilite ve şok
- Trombotik mikroanjiyopatilerde organ hasarı (TTP, HÜS)
- Trombositopeni paradoksu olarak HIT te tromboz
- Kortikosteroid yan etkileri (osteoporoz, diyabet, hipertansiyon, enfeksiyon)
- İmmünosüpresif tedavilere bağlı enfeksiyonlar
- Splenektomi sonrası kapsüllü bakteri enfeksiyonları
- Plazma değişimine bağlı kateter ilişkili komplikasyonlar
- Tedaviye refrakter hastalık ve kronik trombositopeni
- Yaşam kalitesinde düşüş ve psikososyal sorunlar
Korunma ve Yaşam Tarzı Önerileri
Trombositopeniyi tamamen önlemek mümkün değildir; ancak risk faktörlerinin ve tetikleyicilerin azaltılması, tanı ve tedavi süreçlerini kolaylaştırır.
- Aşırı alkol tüketiminden kaçınma
- Bilinen ilaç alerjilerinin not edilmesi
- NSAİİ ve aspirin kullanımının uygun endikasyonla sınırlanması
- Düzenli kan sayımı kontrolleri
- Bilinen ITP veya hematolojik hastalıklarda travmadan kaçınma
- Yumuşak diş fırçası kullanımı
- Diş tedavileri öncesi hekimle planlama
- Aşı durumunun takibi (özellikle splenektomi sonrası)
- Beslenmede yeterli B12 ve folat alımı
- Enfeksiyonlardan korunma ve aşı önerilerine uyum
- Gebelikte düzenli kontrol ve trombosit takibi
- Hematolojik tedavi alan hastalarda yan etki izlemi
- Stres yönetimi ve düzenli yaşam ritmi
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Trombositopeni, sessiz seyirden hayati kanamaya kadar geniş bir yelpazede klinik tablolar oluşturabilir. Aşağıdaki durumların varlığında zaman kaybetmeden bir hekime başvurulması gereklidir.
- Ciltte ani ortaya çıkan peteşi ve purpura
- Açıklanamayan morluklar
- Diş eti kanaması
- Sık burun kanamaları
- Adet kanamasında belirgin artış
- İdrarda veya dışkıda kan
- Kahve telvesi benzeri kusma
- Aşırı yorgunluk ve halsizlik
- Açıklanamayan ateş
- Şiddetli baş ağrısı, bilinç değişikliği
- Kanama durmasında zorluk
- Travmasız kanama belirtileri
- Yeni başlanan ilaçlar sonrası gelişen morluklar
- Bilinen ITP veya hematolojik hastalık takibinde değişiklik
- Gebelikte trombosit düşüklüğü saptanması
- Cerrahi öncesi rutin kontrolde trombositopeni saptanması
İntrakraniyal kanama, gastrointestinal majör kanama veya hipovolemik şok gibi yaşamı tehdit eden durumlarda acil servise başvurulmalıdır. Hızlı değerlendirme, doğru tanı ve uygun tedavi başlangıcı prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir.
Koru Hastanesi Hematoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, trombositopeni dahil tüm hematolojik hastalıkların tanı ve tedavisinde modern laboratuvar olanakları, akım sitometri, kemik iliği biyopsisi ve plazma değişim üniteleri ile hizmet vermektedir. Hematolog, patolog, dahiliye, jinekoloji ve yoğun bakım uzmanlarının iş birliğiyle hastalarımıza bireyselleştirilmiş tedavi protokolleri ve uzun dönem izlem programları sunulmaktadır. Trombositopeni şüphesi veya bilinen hematolojik hastalığınız için merkezimizle iletişime geçebilirsiniz.
