Taze donmuş plazma (TDP), kan bağışı sonrası 8 saat içinde santrifüjle ayrılan ve hızlı dondurularak saklanan, içeriğindeki tüm pıhtılaşma faktörlerinin korunduğu bir kan ürünüdür. Klinik pratikte koagülasyon faktörü eksikliği, masif transfüzyon, ileri karaciğer hastalığı, yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK), trombotik trombositopenik purpura ve antikoagülan ilaç ters çevrilmesi başta olmak üzere geniş bir endikasyon yelpazesinde kullanılan TDP, hayat kurtarıcı bir hemoterapi ürünüdür. ICD-10 kodlarında D68 (diğer pıhtılaşma bozuklukları), K72 (karaciğer yetmezliği), D65 (DİK) ve T45.5 (antikoagülan zehirlenmesi) tanılarında uygulama alanı bulan TDP'nin akılcı kullanımı, transfüzyona bağlı komplikasyonların önlenmesi ve sınırlı kan kaynaklarının etkin kullanımı açısından kritiktir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüzde TDP transfüzyonu ulusal kan transfüzyonu kılavuzları ve kanıta dayalı uygulamalar doğrultusunda yürütülmektedir.

Taze Donmuş Plazma Nedir?

Taze donmuş plazma, tam kandan veya aferez yöntemiyle elde edilen plazmanın, toplandıktan sonra 8 saat içinde -18°C'nin altında (ideal olarak -30°C ve altı) hızla dondurulması ve bu sıcaklıkta saklanmasıyla hazırlanan kan ürünüdür. Bir ünite TDP yaklaşık 200-250 mL hacme sahiptir ve ortalama 1 IU/mL pıhtılaşma faktörü içerir.

İçeriğinde tüm pıhtılaşma faktörleri (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII, von Willebrand faktör), fibrinojen (yaklaşık 400 mg/ünite), antitrombin III, protein C, protein S, immünoglobulinler, albumin ve fibrinolitik sistem proteinleri bulunur. Hücresel öğeler (eritrosit, lökosit, trombosit) içermez veya çok az miktardadır.

Saklama koşulları: -18°C ve altı sıcaklıkta 1 yıl, -25°C ve altı sıcaklıkta 36 ay süreyle saklanabilir. Çözüldükten sonra +2-6°C'de 24 saat içinde kullanılmalıdır. Çözme işlemi 30-37°C'de su banyosunda veya özel çözme cihazlarında 20-30 dakikada gerçekleştirilir. Hızlı çözme cihazları 5-10 dakikada çözünme sağlar; mikrodalga kullanımı koagülasyon faktörlerine zarar verdiği için yasaktır.

TDP transfüzyonunda ABO uyumluluğu zorunludur; Rh uyumluluğu önerilir ancak hücresel öğe içermediği için zorunlu değildir. AB grubu plazma evrensel verici olarak kabul edilir; O grubu plazma anti-A ve anti-B antikorları içerdiği için yalnızca O grubu alıcılara verilmelidir.

Taze Donmuş Plazma Endikasyonları

TDP kullanımı kanıta dayalı kılavuzlara göre belirlenmiş kesin endikasyonlarla sınırlandırılmalıdır. Akılcı olmayan kullanım, transfüzyon reaksiyonları, gereksiz maliyet ve kan kaynaklarının israfına yol açar.

Çoklu Faktör Eksikliği: Ciddi karaciğer hastalığında aktif kanama veya invaziv işlem öncesi (INR>1,5).
Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma (DİK): Aktif kanama ile birlikte koagülopati varlığı (INR>1,5, fibrinojen<1 g/L).
Masif Transfüzyon Protokolleri: Travma, gastrointestinal kanama, postpartum kanama; eritrosit:plazma:trombosit oranı 1:1:1 olarak verilir.
Varfarin Acil Geri Dönüşü: Hayatı tehdit eden kanama, acil cerrahi; protrombin kompleks konsantresi (PCC) bulunmadığında 10-15 mL/kg dozda.
Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP): Plazma değişimi (plazmaferez) ile birlikte 30-60 mL/kg/gün.
Konjenital Tek Faktör Eksiklikleri: Spesifik faktör konsantresi bulunmadığında.
C1 Esteraz İnhibitör Eksikliği: Akut anjiyoödem atağında alternatif tedavi.
Plazma Değişimi: TTP, ağır miyastenia gravis, Guillain-Barre sendromu, ANCA pozitif vaskülit.
K Vitamini Eksikliği: Aktif kanaması olan ve K vitamini yanıtının beklenemeyeceği acil olgular.
Karaciğer Transplantasyonu: Anhepatik fazda ve cerrahi sırasında.

TDP kullanımı genellikle kontrendike olan durumlar: hipovolemi tedavisi (kristaloid, kolloid kullanılır), hipoalbuminemi (albümin solüsyonları kullanılır), immünoglobulin replasmanı (spesifik konsantreler kullanılır), nütrisyonel destek, plasebo amaçlı kullanım.

Taze Donmuş Plazma Uygulama Belirtileri ve Klinik Değerlendirme

TDP transfüzyonu kararı alınmadan önce hastanın klinik durumunun ayrıntılı değerlendirilmesi gereklidir. Aktif kanama varlığı, koagülopati derecesi, planlanan invaziv işlem ve altta yatan hastalık dikkatlice analiz edilmelidir.

Aktif kanama bulguları: ekimoz, peteşi, mukozal kanama, gastrointestinal kanama (hematemez, melena, hematokezya), genitoüriner kanama (hematüri, menoraji), intrakranial kanama belirtileri (baş ağrısı, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit), retroperitoneal kanama (sırt ağrısı, hipotansiyon, abdominal distansiyon).

Koagülopati klinik belirtileri: spontan kanamalar, hafif travma sonrası belirgin kanama, cerrahi alanda diffüz sızdırma tarzı kanama, intravenöz hat çevresinden kanama, eklem içi kanama, kas içi hematom.

Sistemik değerlendirme: hemodinamik stabilite (kan basıncı, kalp hızı, perfüzyon), bilinç durumu, idrar çıkışı, periferik perfüzyon. Ciddi koagülopati ve aktif kanamada hızla TDP transfüzyonuna başlanır; izole laboratuvar bozukluğu için profilaktik transfüzyon önerilmemektedir.

Tanı ve Laboratuvar Değerlendirme

TDP transfüzyonu kararında laboratuvar parametreleri kritik önem taşır. Kanıta dayalı eşik değerlerinin altında profilaktik kullanım önerilmemektedir.

Temel koagülasyon testleri: Protrombin zamanı (PT) ve INR; aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT); trombin zamanı (TT); fibrinojen düzeyi. INR>1,5 ve aPTT normalin 1,5 katı üzerinde anlamlıdır.

Spesifik faktör düzeyleri: Faktör V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII, von Willebrand faktör, antitrombin III. Tek faktör eksikliği olgularında spesifik konsantre tercih edilir.

Tromboelastografi/tromboelastometri (TEG/ROTEM): Yatakbaşı dinamik koagülasyon değerlendirmesi sağlar; pıhtı oluşumu, gücü ve fibrinolizi tek seferde gösterir. Kardiyak cerrahi, travma, karaciğer cerrahisi ve postpartum kanama yönetiminde kılavuz çekilebilen bir testtir.

Tam kan sayımı, kan grubu ve cross-match, kan gazı, laktat, böbrek-karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler rutin olarak istenmelidir. DİK şüphesinde D-dimer ve fibrin yıkım ürünleri bakılır.

Görüntüleme: Kanama lokalizasyonu için BT, anjiyografi, endoskopi gerekebilir.

Ayırıcı Tanı: TDP Endikasyonu Olabilen Durumlarda Alternatif Tedaviler

TDP transfüzyonu yapılmadan önce alternatif tedavi seçenekleri ve farklı klinik tablolar değerlendirilmelidir.

İzole K Vitamini Eksikliği: Stabil hastada IV K vitamini 5-10 mg, 6-12 saatte INR düşer; TDP gereksiz.
İzole Faktör Eksiklikleri: Hemofili A (faktör VIII), Hemofili B (faktör IX), von Willebrand hastalığı; spesifik konsantre tercih edilir.
Varfarin Geri Dönüşü: Hayatı tehdit eden kanama yoksa K vitamini; hayatı tehdit eden kanamada PCC (Beriplex, Octaplex) 25-50 IU/kg birinci tercih, TDP ikinci tercih.
DOAK (Yeni Nesil Oral Antikoagülan) Geri Dönüşü: İdarusizumab (dabigatran), andexanet alfa (apiksaban, rivaroksaban); TDP etkisizdir.
Trombositopenik Kanama: Trombosit konsantresi gereklidir; TDP yetersizdir.
Hipofibrinojenemi: Fibrinojen<1,5-2 g/L; fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat tercih edilir.
Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS): Atipik HÜS'te eculizumab; TDP genellikle endike değil.
Heparin İlişkili Trombositopeni (HIT): Argatroban, bivalirudin; TDP kontrendike olabilir.
Hipovolemi: Kristaloid (Ringer laktat, %0,9 NaCl), kolloid çözeltileri; TDP'nin volüm desteği endikasyonu yoktur.
Hipoalbuminemi: %20 veya %25 albümin solüsyonu.

TDP Uygulama Yöntemi ve Dozajı

TDP transfüzyonu sıkı protokollere uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Endikasyon, doz, hız, izleme ve kayıt aşamaları kritik önem taşır.

Doz Belirleme

Standart TDP dozu yetişkin hastalarda 10-15 mL/kg'dır. Bu doz koagülasyon faktör düzeylerinde yüzde 25-30 artış sağlar ve INR'yi 1,5-2 düzeyinden 1,3'ün altına indirebilir. Pediyatrik hastalarda 10-20 mL/kg dozda uygulanır. Yenidoğanlarda 10-15 mL/kg.

Plazma değişimi: TTP olgularında 1-1,5 plazma volümü değişimi (yaklaşık 40-60 mL/kg) günlük olarak uygulanır. Trombosit sayısı, LDH ve hemoglobin düzeyleri stabilize olana kadar sürdürülür.

Masif transfüzyon: Eritrosit:TDP:trombosit oranı 1:1:1 önerilir. Travma olgularında erken yüksek oranlı plazma transfüzyonu mortaliteyi azaltır.

Çözme ve Hazırlık

TDP transfüzyon merkezinde 30-37°C su banyosunda veya kontrollü çözücü cihazlarda 20-30 dakikada çözülür. Çözme sonrası ünite hızla incelenmeli, kriyopresipitat oluşumu, renk değişikliği veya partikül varlığında kullanılmamalıdır. Çözüldükten sonra +2-6°C'de saklanır ve 24 saat içinde kullanılmalıdır.

Transfüzyon Uygulaması

Hasta kimliği iki kişi tarafından doğrulanır. ABO uyumluluğu son kontrolü yapılır. Damar yolu açık ve fonksiyonel olmalıdır; 18-20 G iğne tercih edilir. Yetişkinde her ünite 30 dakika-2 saat içinde verilir; hızlı transfüzyon volüm yüklenmesi (TACO) riskini artırır.

Standart kan ürünü filtresi (170-260 mikron) kullanılır. Lökosit filtresi gerekmez. Birlikte kalsiyum içeren çözeltiler (Ringer laktat) verilmemelidir; sitrat-kalsiyum kompleksi pıhtılaşmaya yol açabilir.

İzlem

Vital bulgular transfüzyon öncesi, ilk 15 dakika sonrası, her 30 dakikada bir ve transfüzyon sonu kayıt edilir. Hasta ateş, titreme, dispne, hipotansiyon, ürtiker, anjiyoödem yönünden gözlenir. Transfüzyon sonrası 1-4 saat sonra koagülasyon parametreleri tekrar değerlendirilir.

Yeniden Değerlendirme

Hedef koagülasyon parametrelerine ulaşılmadığında ek doz verilir. Tek doza yanıtsızlıkta altta yatan tüketim koagülopatisi, hızlı kanama veya spesifik faktör eksikliği düşünülmelidir. Fibrinojen<1,5 g/L ise kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi eklenir. Trombositopeni varsa trombosit transfüzyonu yapılır.

Komplikasyonlar

TDP transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar akut ve geç dönem reaksiyonlar olarak sınıflandırılır. Bunlardan bazıları yaşamı tehdit edici düzeyde olabilir.

Alerjik Reaksiyon ve Anafilaksi: Sıklık yüzde 1-3; ürtiker, kaşıntı, anjiyoödem, bronkospazm, hipotansiyon. Antihistaminik, kortikosteroid, ciddi olgularda adrenalin.
Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI): En ciddi komplikasyondur; transfüzyondan sonraki 6 saat içinde akut hipoksemik solunum yetmezliği, bilateral pulmoner infiltratlar. Mortalite yüzde 5-20. Erkek donör plazması kullanımı azaltarak insidans düşürülmüştür.
Transfüzyon İlişkili Dolaşım Yüklenmesi (TACO): Volüm yüklenmesine bağlı kardiyojenik pulmoner ödem; yaşlı, kalp yetmezlikli, böbrek yetmezlikli hastalarda yüksek risk.
Febril Non-Hemolitik Reaksiyon: Donör lökositlerine karşı antikorlar; ateş, titreme.
ABO Uyumsuzluk Reaksiyonu: Anti-A veya anti-B antikorların alıcı hücrelerini hemolizi; nadir ancak ciddi.
Sitrat Toksisitesi: Hızlı veya masif transfüzyonda hipokalsemi, parestezi, tetani, aritmi; kalsiyum glukonat 1 g IV.
Bulaşıcı Hastalıklar: HIV, HBV, HCV, sifiliz, sıtma; tarama testlerine rağmen pencere dönemi riski mevcuttur.
Bakteriyel Kontaminasyon: Nadir; sepsis tablosu.
Posttransfüzyon Purpura: Genellikle 5-10 gün sonra trombositopeni; HPA-1a antikorları.
İmmünomodülasyon (TRIM): Postoperatif enfeksiyon, kanser nüks riski artışı.
Hiperkalemi: Çoklu transfüzyonda; özellikle böbrek yetmezliği olanlarda.

Korunma ve Akılcı Kullanım

TDP'nin akılcı kullanımı, transfüzyona bağlı komplikasyonların önlenmesinin temelidir. Profilaktik transfüzyon kararı verilirken kanama riski, beklenen klinik fayda ve potansiyel zarar arasında denge kurulmalıdır.

İzole laboratuvar bozukluğu için TDP verilmemelidir. INR<1,5 düzeylerinde profilaktik TDP kullanımı kanama riskini azaltmaz, ancak komplikasyon riskini artırır. Cerrahi öncesi profilaktik TDP, ancak ileri koagülopati ve yüksek kanama riski olan invaziv işlemlerde düşünülmelidir.

Alternatifler değerlendirilmelidir: K vitamini eksikliğinde IV K vitamini, varfarin geri dönüşünde PCC, faktör eksikliklerinde spesifik konsantre, hipofibrinojenemide fibrinojen konsantresi. Bu alternatifler hem etkinlik hem güvenlik açısından TDP'ye üstündür.

Transfüzyon komite gözetimi, klinik karar destek sistemleri ve eğitim programları akılcı kullanımı destekler. Patient blood management (hasta kan yönetimi) programları sayesinde transfüzyon ihtiyacı azaltılabilir; preoperatif anemi tedavisi, kan koruyucu cerrahi teknikler, antifibrinolitik kullanımı (traneksamik asit) önerilir.

Hasta bilgilendirme ve onam: TDP transfüzyonu öncesi hasta veya yakını riskler ve yararlar konusunda bilgilendirilmeli, bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Yehova Şahidi gibi inanç gereği reddeden hastalarda alternatif yaklaşımlar planlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

TDP transfüzyonu sonrası aşağıdaki belirtilerin varlığında derhal sağlık ekibine bildirilmelidir:

Ateş yüksekliği, titreme, terleme
Nefes darlığı, hızlı solunum, hışıltı, oksijen ihtiyacı
Yaygın kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem
Çarpıntı, göğüs ağrısı, sırt ağrısı
Hipotansiyon, baş dönmesi, baygınlık hissi
Bulantı, kusma, karın ağrısı
Koyu renkli idrar, idrar miktarında azalma
Sarılık, halsizlik (geç dönemde hemoliz)
Yeni başlayan kanama veya morluk
Bilinç değişikliği, ajitasyon, dezoryantasyon
Parestezi, tetani, kas krampları (sitrat toksisitesi)

Geç dönemde (transfüzyondan haftalar-aylar sonra) sarılık, halsizlik, ateş, eklem ağrısı, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler infeksiyöz hastalık şüphesi yönünden değerlendirilmelidir. Tarama testleri (HIV, HBV, HCV) yapılmalıdır.

Koru Hastanesi'nde Taze Donmuş Plazma Uygulaması

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, TDP transfüzyonu uygulamasında uluslararası kılavuzlara ve patient blood management ilkelerine uygun yaklaşım sergilemektedir. Kan transfüzyon merkezimiz 7/24 hizmet vermekte, çözücü cihazlar, hızlı çözme sistemleri ve modern saklama olanakları ile donatılmıştır. Tromboelastografi (TEG/ROTEM) yatakbaşı testleri kardiyak cerrahi, travma, karaciğer cerrahisi ve postpartum kanama yönetiminde rutin olarak kullanılmaktadır. Hematoloji, transfüzyon tıbbı, cerrahi ve yoğun bakım ekiplerimizle multidisipliner iş birliği içinde, her hastaya özel transfüzyon planı oluşturulmaktadır. Akılcı kullanım programlarımızla gereksiz transfüzyonların önüne geçerek hastalarımızın güvenliğini en üst düzeyde tutmayı amaçlıyoruz.