Erektör Spina Plan Bloğu Üzerine Bir Değerlendirme

Erektör spina plan bloğu, kısaca ESP blok olarak bilinen bu interfasyal plan bloğu tekniği, erektör spina kas grubunun derin fasyası ile vertebra transvers çıkıntısı arasındaki alana lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilmektedir. ESP blok 2016 yılında tanımlanmış nispeten yeni bir rejyonel anestezi tekniğidir ve kısa sürede torasik, abdominal ve lomber cerrahilerde geniş bir endikasyon alanı kazanmıştır. Bloğun etki mekanizması lokal anestezik solüsyonunun erektör spina fasyası altından dorsal ve ventral ramilere, interkostal sinirlere ve paravertebral alana yayılmasına dayanmaktadır.

ESP blok, paravertebral bloğa ve epidural analjeziye güvenli bir alternatif olarak değerlendirilmektedir. Pnömotoraks riski taşımayan bir yüzeyel interfasyal plan bloğu olması, ultrasonografi rehberliğinde kolay uygulanabilirliği ve geniş dermatomal kapsama alanı sağlaması bu tekniğin hızla yaygınlaşmasının temel nedenleridir. Torakotomi, meme cerrahisi, laparoskopik karın cerrahisi, kaburga kırıkları ve kronik ağrı tedavisinde etkin analjezi sağladığı bildirilmektedir.

Erektör Spina Kas Grubu Anatomisi

Erektör spina kas grubu, omurganın her iki yanında sakrumdan oksiputa kadar uzanan üç ana kas kolonundan oluşan derin sırt kasıdır. Bu kas grubu lateralden mediale doğru iliokostalis, longissimus ve spinalis kaslarından meydana gelmektedir. Erektör spina kas grubu omurganın ekstansiyonu ve lateral fleksiyonunda görev almakta ve postüral stabilite sağlamaktadır.

ESP bloğun hedef bölgesi erektör spina kasının derin fasyası ile vertebra transvers çıkıntısı arasındaki interfasyal plandır. Bu alan torasik paravertebral alan ile doğrudan veya dolaylı bağlantıya sahiptir. Lokal anestezik bu plana enjekte edildiğinde kraniyokaudal yönde birden fazla vertebra seviyesine yayılmakta ve ventral ramilere ulaşarak somatik ve visseral analjezi sağlamaktadır.

Torasik Vertebra ve Transvers Çıkıntı Anatomisi

• Transvers çıkıntı: ESP bloğun kemik hedef noktasıdır. Ultrasonografide hiperekoik lineer bir yapı olarak görüntülenmektedir. İğne ucunun bu kemik yapı üzerine temas ettirilmesi güvenli enjeksiyon için referans noktası oluşturmaktadır.
• Kostotransvers ligaman: Transvers çıkıntı ile kaburga arasında uzanan bu ligaman lokal anestezik yayılımında bariyer veya geçiş yolu olarak işlev görmektedir.
• Paravertebral alan: Transvers çıkıntının anteriorunda yer alan bu alan interkostal sinirlerin dorsal ve ventral ramilerini barındırmaktadır. ESP blokta enjekte edilen lokal anestezik bu alana yayılarak analjezik etki oluşturmaktadır.

Sinir İnnervasyonu ve Yayılım Mekanizması

• Dorsal rami: Sırt bölgesinin duyusal innervasyonunu sağlayan bu sinir dalları ESP bloktan doğrudan etkilenmektedir.
• Ventral rami: İnterkostal sinirler olarak devam eden bu dallar göğüs ve karın duvarının duyusal innervasyonunu sağlamaktadır. ESP blokta lokal anestezik paravertebral alana yayılarak ventral ramileri de bloke edebilmektedir.
• Sempatik zincir: Kadaverik çalışmalarda ESP blokta enjekte edilen boyanın sempatik zincire kadar ulaştığı gösterilmiş olup bu durum visseral analjeziye katkı sağlayabilmektedir.

ESP Blok Endikasyonları

ESP blok geniş bir endikasyon yelpazesine sahiptir ve hem akut cerrahi ağrı hem de kronik ağrı tedavisinde kullanılabilmektedir.

Torasik Cerrahi Endikasyonları

• Torakotomi: Postoperatif torasik ağrı yönetiminde epidural ve paravertebral bloğa alternatif olarak değerlendirilmektedir.
• Video yardımlı torakoskopik cerrahi: VATS prosedürlerinde postoperatif analjezi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.
• Meme cerrahisi: Mastektomi, meme koruyucu cerrahi ve aksiller diseksiyon sonrasında etkin analjezi sağlamaktadır.
• Kaburga kırıkları: Travmatik kaburga kırıklarında ağrı kontrolü ve solunum mekaniğinin iyileştirilmesinde tercih edilmektedir.

Abdominal ve Diğer Endikasyonlar

• Laparoskopik cerrahi: Kolesistektomi, apandektomi ve jinekolojik prosedürlerde karın duvarı analjezisi sağlamaktadır.
• Lomber cerrahi: Lomber diskektomi ve laminektomi sonrasında postoperatif analjezi amacıyla kullanılabilmektedir.
• Kronik ağrı: Postherpetik nevralji, interkostal nevralji ve kronik torasik ağrı tedavisinde terapötik blok olarak değerlendirilmektedir.
• Kalça cerrahisi: Lomber seviyede uygulanan ESP blok kalça cerrahisinde analjezi sağlayabilmektedir.

ESP Blok Uygulama Tekniği

ESP blok ultrasonografi rehberliğinde uygulanan bir interfasyal plan bloğu tekniğidir. Teknik basitliği ve ultrasonografik görüntüleme kolaylığı nedeniyle öğrenme eğrisi diğer torasik bloklara göre daha kısadır.

Hasta Pozisyonu

ESP blok oturma pozisyonunda, pron pozisyonda veya lateral dekübit pozisyonunda uygulanabilmektedir. Oturma pozisyonu erektör spina kasının gevşemesi ve ultrasonografik görüntüleme kolaylığı nedeniyle en sık tercih edilen pozisyondur.

Ultrasonografik Görüntüleme

Lineer yüksek frekanslı prob hedef torasik vertebra seviyesinde sagital veya parasagital olarak yerleştirilmektedir. İlk olarak transvers çıkıntı ve üzerindeki erektör spina kası tanımlanmaktadır. Transvers çıkıntı ultrasonografide düz hiperekoik bir hat olarak kaburganın yuvarlak görüntüsünden ayırt edilmektedir.

İğne Tekniği ve Enjeksiyon

• İğne yaklaşımı: İğne in-plane tekniği ile kraniyalden kaudale doğru ilerletilerek transvers çıkıntı üzerine temas ettirilmektedir.
• Kemik teması: İğne ucunun transvers çıkıntı periostuna temas etmesi doğru enjeksiyon planının teyidi için önemli bir güvenlik adımıdır.
• Hidrodiseksiyon: İlk 2-3 mL enjeksiyonla erektör spina kasının transvers çıkıntıdan kaldırılması gözlenmektedir. Bu görüntü doğru planın teyidi olarak değerlendirilmektedir.
• Volüm: Tek taraflı uygulamada 20-30 mL lokal anestezik enjekte edilmektedir.

Lokal Anestezik Seçimi ve Dozaj

ESP blokta lokal anestezik seçimi cerrahi prosedürün tipine ve istenen analjezi süresine göre belirlenmektedir. Geniş interfasyal yayılım sağlamak için yeterli volüm kullanılması önem taşımaktadır.

İlaç Seçenekleri

• Ropivakain yüzde 0.25-0.5: 20-30 mL volümde uygulanmaktadır. 12-24 saat analjezi sağlayabilmektedir.
• Bupivakain yüzde 0.25-0.5: Uzun süreli analjezi gereken durumlarda tercih edilmektedir.
• Lidokain yüzde 1-1.5: Kısa süreli prosedürlerde veya bloğun tanısal amaçlı uygulandığı durumlarda kullanılmaktadır.

Adjuvan Kullanımı

• Deksametazon: 4-8 mg eklenmesiyle analjezi süresinin uzatılması sağlanmaktadır.
• Adrenalin: Vasküler emilimi yavaşlatarak blok süresini uzatmaktadır.

ESP Bloğun Klinik Etkinliği ve Kanıt Düzeyi

ESP blok alanında yayınlanan çalışmaların sayısı hızla artmakta olup bloğun çeşitli cerrahi prosedürlerdeki etkinliği giderek daha iyi anlaşılmaktadır.

Torasik Cerrahide Kanıtlar

Torakotomi ve VATS prosedürlerinde ESP bloğun postoperatif opioid tüketimini azalttığı ve ağrı skorlarını düşürdüğü gösterilmiştir. Epidural analjeziye kıyasla daha az hemodinamik etki ve üriner retansiyon riski ile avantaj sağlamaktadır.

Meme Cerrahisinde Kanıtlar

Meme cerrahisinde ESP bloğun paravertebral bloğa eşdeğer analjezi sağladığı ve pnömotoraks riskinin bulunmaması nedeniyle daha güvenli bir profil sunduğu bildirilmektedir.

Abdominal Cerrahide Kanıtlar

Laparoskopik kolesistektomi ve abdominal cerrahilerde ESP bloğun TAP bloğa kıyasla daha geniş dermatomal kapsama sağladığı ve visseral analjeziye kısmi katkıda bulunduğu gösterilmektedir.

Komplikasyonlar ve Güvenlik Profili

ESP blok en güvenli rejyonel anestezi tekniklerinden biri olarak kabul edilmektedir. İğne hedefinin kemik yapı (transvers çıkıntı) olması ve plevradan uzak konumu pnömotoraks riskini ortadan kaldırmaktadır.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Lokal anestezik toksisitesi: Bilateral uygulamalarda yüksek volümler kullanıldığında dikkat edilmelidir.
• Motor blok: Nadir olmakla birlikte paravertebral yayılım ile interkostal motor blok gelişebilmektedir.
• Epidural yayılım: Yüksek volümlerde lokal anestezik epidural alana yayılarak bilateral etki ve hipotansiyon gelişebilmektedir.
• Enfeksiyon: Aseptik teknik ile risk minimizedir. Kateter uygulamalarında enfeksiyon riski tek enjeksiyona göre daha yüksektir.

Paravertebral Blok ile Güvenlik Karşılaştırması

ESP blok, paravertebral bloğa göre pnömotoraks, vasküler ponksiyon ve spinal kord yaralanması açısından belirgin şekilde daha düşük risk taşımaktadır. İğnenin kemik hedefe yönlendirilmesi ve plevradan uzak konumu bu güvenlik avantajının temelini oluşturmaktadır.

Sürekli ESP Blok ve Kateter Uygulaması

Majör torasik ve abdominal cerrahilerde uzun süreli analjezi sağlamak amacıyla ESP plan içerisine kateter yerleştirilerek sürekli infüzyon uygulanabilmektedir.

Kateter Tekniği

Ultrasonografi rehberliğinde Tuohy iğnesi ile erektör spina planı açıldıktan sonra kateter 3-5 cm ilerletilmektedir. Kateterin doğru planda konumlandığı hidrodiseksiyon ile teyit edilmektedir.

İnfüzyon Protokolü

• Bazal infüzyon: Ropivakain yüzde 0.2 ile saatte 5-10 mL hızında infüze edilmektedir.
• Bolus: 5-10 mL bolus dozlar programlanabilmektedir.
• Süre: 48-96 saat süreyle devam ettirilebilmektedir.

ESP Bloğun Diğer Bloklarla Karşılaştırması

ESP blok torasik ve abdominal analjezi sağlayan diğer rejyonel anestezi teknikleri ile sıklıkla karşılaştırılmaktadır.

Paravertebral Blok ile Karşılaştırma

Paravertebral blok daha güvenilir unilateral analjezi sağlamakta ve ventral rami blokajı daha öngörülebilir olmaktadır. Ancak ESP blok pnömotoraks riskinin olmaması ve uygulama kolaylığı ile avantaj sağlamaktadır.

Epidural Analjezi ile Karşılaştırma

Epidural analjezi bilateral analjezi, motor blok ve hemodinamik etkilere neden olurken ESP blok unilateral uygulamada bu yan etkileri minimalize etmektedir. Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda ESP blok daha güvenli bir alternatif sunmaktadır.

İnterkostal Sinir Bloğu ile Karşılaştırma

İnterkostal sinir bloğu her seviye için ayrı enjeksiyon gerektirirken ESP blok tek bir enjeksiyonla birden fazla dermatomu kapsayabilmektedir. Ayrıca ESP blokta pnömotoraks riski daha düşüktür.

Güncel Gelişmeler ve Araştırma Alanları

ESP blok alanında araştırmalar hızla sürmekte ve yeni endikasyonlar ve teknik modifikasyonlar keşfedilmektedir.

Yeni Endikasyon Alanları

• Kardiyak cerrahi: Sternotomi sonrası analjezide bilateral ESP blok uygulaması araştırılmaktadır.
• Spinal cerrahi: Lomber ve torasik cerrahi sonrasında ESP bloğun etkinliği değerlendirilmektedir.
• Akut herpes zoster: Akut faz ağrı kontrolünde ve postherpetik nevralji profilaksisinde umut verici sonuçlar bildirilmektedir.

Teknik Modifikasyonlar

• Çoklu seviye enjeksiyonu: Tek bir seviye yerine iki farklı seviyede enjeksiyonun daha geniş kapsama sağladığı ileri sürülmektedir.
• Volüm optimizasyonu: Minimum etkin volümün belirlenmesine yönelik doz-yanıt çalışmaları sürdürülmektedir.
• Derin ESP blok: İğnenin transvers çıkıntının anterioruna ilerletildiği modifiye teknik araştırılmaktadır.

ESP Bloğun Farklı Vertebra Seviyelerinde Uygulanması

ESP bloğun uygulanacağı vertebra seviyesi cerrahi prosedürün lokalizasyonuna göre belirlenmektedir. Farklı seviyeler farklı dermatomal kapsama alanları sağlamaktadır.

Torasik Seviye Uygulamaları

T3-T5 seviyesinde uygulanan ESP blok meme cerrahisi ve üst torasik prosedürlerde analjezi sağlamaktadır. T5-T7 seviyesi torakotomi ve VATS cerrahisinde tercih edilmektedir. Her seviyede transvers çıkıntının ultrasonografik görüntülenmesi ve kaburga yapılarından ayırt edilmesi kritik öneme sahiptir. Torasik seviyede transvers çıkıntılar daha uzun ve belirgin olup ultrasonografik tanımlama kolaylığı sağlamaktadır.

Lomber Seviye Uygulamaları

L2-L4 seviyesinde uygulanan ESP blok lomber cerrahi, kalça cerrahisi ve inguinal bölge prosedürlerinde analjezi sağlayabilmektedir. Lomber seviyede transvers çıkıntılar torasik bölgeye göre daha kısa ve geniş olup ultrasonografik görüntülemede farklı teknikler gerekebilmektedir. Lomber ESP bloğun lomber pleksusu etkileme potansiyeli nedeniyle alt ekstremite motor fonksiyonlarının izlenmesi önerilmektedir.

Servikal Seviye Uygulamaları

Servikal seviyede ESP blok karotis endarterektomi, tiroid cerrahisi ve omuz cerrahisinde araştırılmaktadır. Bu seviyede vertebral arter yakınlığı ve nöral foramen komşuluğu nedeniyle dikkatli uygulama gerekmektedir.

Bilateral ESP Blok ve Doz Yönetimi

Sternotomi, bilateral torakotomi ve geniş abdominal cerrahilerde bilateral ESP blok uygulaması gerekebilmektedir. Bu durumda toplam lokal anestezik dozunun toksik sınırları aşmaması kritik öneme sahiptir.

Doz Protokolü

Bilateral uygulamada her taraf için 20 mL lokal anestezik kullanıldığında toplam 40 mL volüm enjekte edilmektedir. Ropivakain yüzde 0.25 tercih edildiğinde toplam doz 100 mg olmakta ve standart bir erişkin için güvenli sınırlar içinde kalmaktadır. Bupivakain kullanıldığında toplam dozun 2 mg/kg sınırını aşmaması gerekmektedir.

Zamanlama ve İzlem

Bilateral uygulamada ikinci tarafın enjeksiyonu ilk taraftan 15-20 dakika sonra yapılarak plazma pik konsantrasyonlarının çakışması önlenebilmektedir. Her iki tarafın enjeksiyonu sonrasında hasta 60 dakika boyunca lokal anestezik sistemik toksisitesi belirtileri açısından izlenmelidir.

ESP Blok Uygulama Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

ESP bloğun güvenli ve etkin uygulanması için bazı teknik detaylara dikkat edilmesi gerekmektedir.

Transvers Çıkıntı ve Kaburga Ayırımı

Ultrasonografide transvers çıkıntılar ve kaburgalar benzer hiperekoik yapılar olarak görüntülenebilmektedir. Transvers çıkıntılar düz bir kemik yüzeyi gösterirken kaburgalar yuvarlak bir kontur çizmektedir. Parasagital taramada transvers çıkıntılar arasındaki düzenli aralıklar ve spinöz çıkıntılarla olan ilişki doğru seviyelendirmeyi sağlamaktadır.

Enjeksiyon Derinliği Kontrolü

İğne ucunun transvers çıkıntı periostuna temas ettirilmesi güvenli enjeksiyon planının teyidi için temel adımdır. Kemik teması sağlanmadan yapılan enjeksiyonlar interkostal veya epidural alana istenmeyen yayılıma neden olabilmektedir. Hidrodiseksiyon ile erektör spina kasının transvers çıkıntıdan kaldırılmasının gözlenmesi doğru planın teyidi olarak değerlendirilmektedir.

Hasta Konforunun Sağlanması

ESP blok uygulaması sırasında hasta konforu sedatif ajan veya lokal anestezik ile cilt infiltrasyonu yapılarak sağlanabilmektedir. Oturma pozisyonunda uygulama yapılırken hastanın stabilizasyonu ve vazovagal reaksiyon açısından izlenmesi gerekmektedir.

ESP Blok Uygulamasında Sık Karşılaşılan Zorluklar ve Çözümler

ESP blok uygulaması sırasında bazı teknik zorluklarla karşılaşılabilmekte ve bu zorlukların önceden bilinmesi bloğun başarısını artırmaktadır.

Obez Hastalarda Uygulama

Obez hastalarda sırt bölgesindeki subkutan yağ dokusu kalınlığı artmakta ve erektör spina kasının ultrasonografik görüntülenmesi zorlaşabilmektedir. Bu durumda konveks düşük frekanslı prob kullanımı, daha uzun iğne seçimi ve probun firm basıncı ile doku kompresyonu önerilmektedir. Oturma pozisyonu obez hastalarda en iyi ultrasonografik görüntülemeyi sağlamaktadır. Lokal anestezik doz hesaplamasında ideal vücut ağırlığının kullanılması toksisite riskini azaltmaktadır.

Yaşlı Hastalarda Uygulama

Yaşlı hastalarda erektör spina kasının atrofisi ultrasonografik görüntülemeyi etkileyebilmektedir. Kas kalınlığının azalması iğne derinliğinin dikkatli kontrolünü gerektirmektedir. Yaşlı hastalarda lokal anestezik klirensinin azalması nedeniyle doz ayarlaması yapılmalı ve toksisite belirtileri açısından dikkatli izlem sağlanmalıdır.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, erektör spina plan bloğu uygulamalarında ultrasonografi rehberlikli modern teknikleri kullanarak torasik ve abdominal cerrahi geçiren hastaların postoperatif ağrı yönetimini etkin ve güvenli şekilde gerçekleştirmektedir. Multidisipliner yaklaşımımız ile cerrahi ekiplerle koordineli çalışarak her hastaya özel analjezi planı oluşturulmaktadır.