Ruam hastalığı (glanders), etkeni Burkholderia mallei olan, öncelikle tek tırnaklı hayvanları (at, katır, eşek) etkileyen ancak insana da bulaşabilen ciddi bir zoonotik bakteriyel enfeksiyon hastalığıdır. Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (WOAH) tarafından ihbarı zorunlu hastalıklar listesinde yer alan ruam, tarihsel olarak süvari ordularını, taşımacılık sektörünü ve bunların çalışanlarını ciddi biçimde etkilemiş, 19. yüzyılda Avrupa ve Anadoluda büyük salgınlara yol açmıştır. Türkiye Cumhuriyetinde Pendik Veteriner Kontrol Enstitüsü başta olmak üzere sürdürülen eradikasyon programları sayesinde 1950li yıllardan itibaren hastalık yerli at popülasyonunda ortadan kaldırılmış; ancak komşu coğrafyalarda (Ortadoğu, Orta Asya, Afrika, Güney Amerikanın bazı bölgeleri) hâlâ görülmesi nedeniyle ithal hayvanlar üzerinden yeniden girişi sürekli izlenmektedir. Ruam etkeni biyogüvenlik düzeyi 3 kategorisinde bir patojendir ve aerosol yolla iletimi kolay olduğundan biyoterör ajanı olarak da sınıflandırılmaktadır. İnsanlarda görülen olgular genellikle enfekte hayvanlarla doğrudan temas, laboratuvar kazaları veya kontamine ekipman kaynaklıdır; tedavi edilmeyen insan ruamında ölüm oranı %95e ulaşırken, erken ve uygun antibiyotikle bu oran %50ye düşer.

Ruam Hastalığı Nedir?

Ruam, Burkholderia mallei (eski adıyla Pseudomonas mallei) adlı gram-negatif, hareketsiz, fakültatif intrasellüler bir basilin neden olduğu sistemik bir enfeksiyondur. Bakteri; deri, burun mukozası, akciğerler ve iç organlarda granülomatöz ve süpüratif lezyonlar oluşturur. Hastalığın dört klinik formu tanımlanmıştır: akut septisemik form, akut pulmoner form, akut lokalize (deri/mukoza) form ve kronik form (farcy). Atlarda klinik olarak burundan gelen irinli akıntı, lenfanjit ve deri ülserleri tipik iken; insanlarda bulaş yolu ve inokulum miktarına göre klinik spektrum geniştir.

Nedenleri ve Bulaş Yolları

Hastalığın tek etkeni Burkholderia malleidir. Bakteri, enfekte hayvanların burun akıntısı, irinli sekresyonlar, idrar, dışkı, süt ve kontamine su/yem aracılığıyla yayılır. Çevre koşullarına kısmen dayanıklıdır; nemli toprakta ve suda haftalarca canlı kalabilir.

Hayvanlarda Bulaş

Kontamine yemlik, suluk ve ortak kullanılan tımar araçları.
Enfekte hayvanlarla doğrudan temas.
Taşıma, koşum ve yarış gibi toplu etkinlikler.
Uzun süreli stres, kötü barınma koşulları hastalığı tetikler.

İnsana Bulaş

Enfekte hayvanla doğrudan temas (veteriner hekim, nalbant, bakıcı, kesimhane çalışanı).
Bütünlüğü bozulmuş deri veya mukoza aracılığıyla bakterinin girişi.
Solunum yoluyla aerosol inhalasyonu (özellikle laboratuvar ortamında).
Kontamine enstrümanlarla kazara inokülasyon.
Nadiren çiğ süt tüketimi.
İnsandan insana bulaş çok nadirdir.

Risk Grupları

Veteriner hekimler, hayvan bakıcıları, nalbantlar.
Kesimhane, hayvancılık ve yem sektörü çalışanları.
Mikrobiyoloji laboratuvar çalışanları.
Endemik bölgelere seyahat edenler.
Askeri personel (tarihsel olarak süvari sınıfı).

Belirtileri

Ruamın klinik tablosu oldukça değişkendir; kuluçka süresi 1-21 gün arasında değişir. Hayvan ve insanlardaki bulgular farklıdır, her iki tarafta da erken tanı zordur.

Atlarda Belirtiler

Yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı.
Burundan gelen sarı-yeşil irinli akıntı; tek veya iki taraflı.
Burun mukozasında yıldız şeklinde ülserler ve nodüller.
Submandibuler lenf düğümlerinde büyüme ve fistülleşme.
Deride, özellikle ekstremitelerde çizgi halinde lenfanjit (farcy buttons).
Öksürük, nefes darlığı, akciğerde granülomatöz lezyonlar.
Kronik formda aylarca süren kilo kaybı ve hafif öksürük.

İnsanda Belirtiler

Lokalize form: Temas yerinde papül-püstül, ağrılı nodüller, bölgesel lenfadenit, 1-5 gün içinde gelişir.
Pulmoner form: Ateş, öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, plevral efüzyon, akciğer apsesi.
Septisemik form: Yüksek ateş, titreme, baş ağrısı, miyalji, karın ağrısı, çok organ yetmezliği, mortalitesi en yüksek form.
Kronik form: Deri ve subkutan dokuda kronik apseler, kemik-eklem tutulumu, aylarca süren düşük ateş, kilo kaybı.

Tanı Yöntemleri

Ruamın tanısı, klinik şüphe, epidemiyolojik veri ve laboratuvar tetkikleri temelinde konulur. Hayvanlarda tarama için mallein testi (intradermal veya göz altı), serum aglütinasyon testi, kompleman fiksasyon testi ve ELISA kullanılır. Günümüzde moleküler yöntemler (PCR) altın standart haline gelmiştir.

Laboratuvar Tanısı

Bakteri kültürü: Akıntı, apse materyali, kan, balgam örneğinden bakteri izolasyonu. Biyogüvenlik düzey 3 laboratuvar gerekir.
Gram boyama: Gram negatif basiller, karakteristik bipolar boyanma.
PCR: fliP, BmaA, 23S rRNA gen hedefli tanı, yüksek duyarlılık.
Serolojik testler: İndirekt hemaglütinasyon, ELISA; geriye dönük tanıda değerli.
Mallein testi: Malleinle intradermal deri testi hayvanlarda duyarlıdır; insanda önerilmez.
Histopatoloji: Biyopsi örneğinde granülomatöz inflamasyon, santral nekroz, nötrofil infiltrasyonu.
Görüntüleme: Akciğer BTsinde multipl nodüller, konsolidasyon, kaviteleşme; karaciğer-dalak apseleri.
Tam kan sayımı ve biyokimya: Lökositoz, CRP yüksekliği, karaciğer fonksiyonlarında bozulma.

Ayırıcı Tanı

Ruam, klinik olarak çok sayıda enfeksiyon hastalığıyla karışabilir. Ayırıcı tanıda şunlar düşünülmelidir: melioidoz (B. pseudomallei, klinik ve laboratuvar olarak çok benzer; tropikal bölgelerde yaygın), tüberküloz (kronik pulmoner ve deri tutulumu benzer), aktinomikoz, nokardia enfeksiyonu, tularemi, antraks, bruselloz, piyojenik deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, veba (peste), leişmanyazis, sporotrikoz, sistemik mikozlar. Septisemik formda tifo, hantavirüs, leptospiroz, enfektif endokardit de akılda tutulmalıdır. Atlarda ise burun akıntısıyla seyreden ekin influenzası, strangles (Streptococcus equi enfeksiyonu) ve atın viral arteritisten ayrım gerektirir.

Tedavi

Burkholderia mallei birçok antibiyotiğe dirençli olduğundan ruam tedavisi zordur ve uzun sürer. Günümüzde önerilen yaklaşım iki aşamalıdır: yoğun faz (intravenöz) ve idame faz (oral).

Yoğun Faz (2-4 hafta IV)

Seftazidim 2 g her 6-8 saatte bir IV, veya
Meropenem 1 g her 8 saatte bir IV, veya
Imipenem 1 g her 8 saatte bir IV.
Ağır olgularda trimetoprim-sulfametoksazol kombine edilebilir.

İdame Faz (3-6 ay oral)

Trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg 2x1.
Doksisiklin 100 mg 2x1.
Amoksisilin-klavulanat alternatif seçenek.
Tedavi nüks riski nedeniyle en az 6 ay sürdürülür.

Septisemik formda destek tedavisi, yoğun bakım takibi, sıvı-elektrolit yönetimi, vazopresör ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Cerrahi drenaj, akciğer/karaciğer apselerinde endikedir. Kronik deri ve eklem lezyonları eksizyonel debridman ile birlikte tedavi edilir. Tedavi sırasında haftalık klinik ve laboratuvar takip yapılır.

Hayvanlarda Tedavi

Ruamlı hayvanlarda tedavi çoğu ülkede yasaktır; saptanan hayvanlar karantinaya alınır ve itlaf (kurallı kesim ve ölümcül uyutma) uygulanır. Temaslı hayvanlar izole edilip tekrarlayan serolojik testlerle izlenir. Bu yaklaşım hastalığın eradikasyonunun temelidir.

Komplikasyonlar

Septik şok ve çok organ yetmezliği.
Pnömoni, ampiyem, akciğer apsesi.
Karaciğer ve dalak apseleri.
Osteomiyelit ve septik artrit.
Menenjit, beyin apsesi.
Endokardit.
Kronik granülomatöz deri lezyonları.
Nüks; yetersiz tedavi sonrası aylar-yıllar sonra yeniden aktivasyon.
Ölüm oranı tedavisiz %95, tedaviyle bile septisemik formda %50nin üzerinde.

Korunma

Ruam hastalığından korunmada temel strateji, hayvan popülasyonunda hastalığın eradikasyonu ve riskli mesleklerde biyogüvenlik önlemleridir. İnsan için ticari aşı bulunmadığından, önlem temelli yaklaşım hayati öneme sahiptir.

Hayvanlarda mecburi mallein testi ile düzenli tarama; pozitif çıkanların itlafı.
Endemik bölgelerden ithal edilen tek tırnaklılara karantina uygulaması.
At ahırlarında hijyen, dezenfeksiyon, ayrı suluk-yemlik kullanımı.
Veteriner ve bakıcı personel için eldiven, maske, gözlük ve koruyucu kıyafet kullanımı.
Açık yara ve mukoza lezyonları olanların hayvan bakımından uzak tutulması.
Laboratuvarda BSL-3 düzeyi güvenlik; biyolojik güvenlik kabini, negatif basınçlı oda kullanımı.
Süt ve süt ürünlerinin pastörize edilmesi.
Kontamine ekipmanların %1 sodyum hipoklorit veya %70 etanol ile dezenfekte edilmesi.
Şüpheli vakaların ilçe tarım müdürlüğüne bildirimi (ihbarı zorunlu hastalık).
Temaslı kişilerde post-maruziyet profilaksisi için doksisiklin + trimetoprim-sulfametoksazol 21 gün önerilebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

At, eşek, katır ile temas sonrası açıklanamayan ateş, titreme, halsizlik.
Deride yeni gelişen ağrılı nodül, ülser veya lenfanjit varlığı (özellikle ekstremitelerde).
Kronik öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi (özellikle veteriner ve hayvan bakıcıları için).
Laboratuvarda kaza sonrası temas öyküsü.
Ruam endemik bölgelere seyahat sonrası gelişen ateşli hastalık.
Nedeni bilinmeyen çoklu organ apsesi tablosu.
Hayvanda şüpheli bulgular; burundan irinli akıntı, deri ülseri, süregelen kilo kaybı.

Kapanış

Ruam hastalığı, küresel ölçekte giderek seyrekleşmiş olsa da hâlâ ortadan tamamen kaldırılamamış, bakteriyel zoonotik bir hastalık olarak veteriner ve insan sağlığı açısından ciddiyetini korumaktadır. Türkiyede aktif olgu görülmemesi eradikasyon programının başarısı olsa da, komşu coğrafyalardan potansiyel giriş riski sürmekte; bu nedenle hayvan hareketlerinin denetimi, rutin mallein taraması ve meslek gruplarının biyogüvenlik eğitimi kritik önemdedir. Erken tanı ve uzun süreli kombine antibiyotik tedavisi mortaliteyi belirgin azaltmakla birlikte, ideal yaklaşım hastalığın insan popülasyonuna ulaşmadan hayvan düzeyinde önlenmesidir. Risk altındaki mesleklerde çalışanların; yara varsa hayvanla temastan kaçınması, koruyucu ekipman kullanması ve şüpheli belirtilerde zaman kaybetmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurması gerekmektedir. Koru Hastanesi enfeksiyon hastalıkları kliniği; zoonotik hastalıkların tanı ve tedavisi, laboratuvar işbirliği ve yoğun bakım desteğiyle ruam ve benzeri nadir enfeksiyonların yönetiminde donanımlı hizmet sunmaktadır.

Halk Sağlığı Boyutu ve Tarihsel Perspektif

Ruam hastalığı insanlık tarihinin en eski zoonozlarından biri olup, MÖ 450 yılında Hippokrat tarafından tanımlanmıştır. Ortaçağda Avrupadaki askeri at popülasyonunu ciddi biçimde etkileyen hastalık, Birinci Dünya Savaşı sırasında süvari birliklerinde ağır kayıplara yol açmıştır. İkinci Dünya Savaşı ve Soğuk Savaş döneminde birden fazla devletin biyolojik silah araştırmalarında Burkholderia mallei üzerinde çalıştığı belgelenmiştir; bu nedenle Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından kategori B biyoterör ajanı olarak sınıflandırılmaktadır. Günümüzde aerosol yolla inhalasyonun düşük inokulum dozlarında bile enfeksiyon oluşturabilmesi ve antibiyotik direncinin yüksek olması, ajanı potansiyel tehdit olarak önemli kılmaktadır. Bu sebeple halk sağlığı otoriteleri, şüpheli olguların hızla bildirilmesi, izolasyonu ve laboratuvar güvenliği konusunda katı protokoller uygulamaktadır.

Prognoz ve İzlem

Uygun antibiyotik kombinasyonu ile tedavi edilen lokalize veya kutanöz formlarda prognoz genellikle iyidir ancak nüks riski yıllarca sürdüğü için en az bir yıl klinik, serolojik ve görüntüleme takibi önerilir. Pulmoner formda mortalite %40-50, septisemik formda ise uygun yoğun bakım desteğiyle bile %50-70 seviyelerindedir. Bu nedenle erken klinik şüphe, epidemiyolojik öykünün doğru alınması, biyogüvenlik uyumlu örnek gönderimi ve multidisipliner tedavi yaklaşımı, mortaliteyi azaltmada en belirleyici faktörlerdir. Temaslı personelin 21 gün boyunca ateş ve semptom açısından izlenmesi, gerektiğinde profilaktik antibiyotik verilmesi güncel kılavuzlarca önerilmektedir.

Ruam Hastalığı Nedir? Belirtileri ve Nedenleri