Boğmaca, küresel aşılama programlarına rağmen dünya genelinde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden, son derece bulaşıcı bir solunum yolu enfeksiyonudur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl dünya genelinde yaklaşık 24 milyon boğmaca vakası görülmekte ve 160.000'den fazla ölüm gerçekleşmektedir. Bu ölümlerin büyük çoğunluğu altı aydan küçük, henüz aşı şeması tamamlanmamış bebeklerde meydana gelmektedir. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde bile salgınların tekrarlaması, aşı bağışıklığının zamanla azalması ve adolesan-erişkin taşıyıcılığın rolü nedeniyle boğmaca epidemiyolojisi yeniden gündeme gelmiştir.

Boğmaca Nedir?

Boğmaca, Bordetella pertussis bakterisinin neden olduğu akut bir solunum yolu enfeksiyonudur. Gram-negatif, aerob, hareketsiz bir kokobasil olan B. pertussis, üst solunum yolu mukozasının silli epitel hücrelerine yapışarak kolonize olur. Bakteri, çeşitli virülans faktörleri aracılığıyla hastalığa yol açar:

Pertussis toksini (PT): Hastalığın karakteristik belirtilerinden sorumlu ana toksindir. Hücresel sinyal yolaklarını bozarak lenfositoz, insülin sekresyonu artışı ve immün sistem modülasyonuna neden olur.
Filamentöz hemaglütinin (FHA): Bakterinin solunum yolu epiteline yapışmasını sağlayan en önemli adezin proteindir.
Pertaktin ve fimbriyalar: Ek yapışma faktörleri olarak konak hücrelere bağlanmada rol oynar.
Trakeal sitotoksin: Silli epitel hücrelerin hasarına ve siliyer aktivitenin kaybına neden olarak mukosiliyer klirensi bozar. Bu durum öksürüğün şiddetlenmesine ve uzamasına katkıda bulunur.
Adenilat siklaz toksini: Fagositlerin bakterisidal fonksiyonlarını inhibe ederek bakterinin immün sistemden kaçmasını sağlar.

Daha nadir olarak Bordetella parapertussis de boğmaca benzeri ancak genellikle daha hafif seyreden bir klinik tabloya neden olabilir.

Boğmaca Nasıl Bulaşır?

Boğmaca son derece bulaşıcı bir hastalıktır. Bulaşma özellikleri şu şekildedir:

Bulaş yolu: Enfekte kişinin öksürmesi, hapşırması veya konuşması sırasında oluşan solunum damlacıkları ile yayılır. Yakın temas gereklidir; genellikle bir metre mesafe içinde bulaş riski en yüksektir.
Atak hızı: Aile içi temas durumunda aşılanmamış bireylerde bulaş oranı %80-90'a ulaşabilir. Bu oran boğmacayı en bulaşıcı solunum yolu enfeksiyonlarından biri yapar.
Bulaşıcılık süresi: Kataral dönemin başlangıcından paroksismal dönemin ilk üç haftasına kadar bulaşıcılık devam eder. Uygun antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra bulaşıcılık beş gün içinde ortadan kalkar.
Kaynak: Aşı bağışıklığı azalmış adolesan ve erişkinler, atipik veya hafif belirtilerle seyredenler, farkında olmadan bebeklere bulaştırabilir. Bu nedenle ev içi temas öyküsünün ayrıntılı sorgulanması tanıda kritik öneme sahiptir.

Boğmaca Belirtileri

Klasik boğmaca, kuluçka süresi 7-10 gün (4-21 gün aralığında) olan ve üç klinik evre ile karakterize bir seyir gösterir:

Kataral Evre (1-2 Hafta)

Hastalığın ilk evresi olup sıradan bir üst solunum yolu enfeksiyonundan ayırt edilmesi güçtür. Belirtiler şunlardır:

Hafif öksürük: Başlangıçta kuru ve aralıklı karakterdedir, giderek sıklaşır.
Burun akıntısı (rinore): Berrak, sulu burun akıntısı tipiktir.
Hapşırma ve hafif ateş: Subfebril düzeyde ateş görülebilir; yüksek ateş boğmaca için tipik değildir.
Konjunktival enjeksiyon: Hafif göz kızarıklığı eşlik edebilir.

Bu dönem hastalığın en bulaşıcı evresidir; ancak belirtilerin non-spesifik olması nedeniyle tanı genellikle konulamaz ve bulaş kontrolü zorlaşır.

Paroksismal Evre (2-8 Hafta)

Boğmacanın karakteristik belirtilerinin ortaya çıktığı dönemdir:

Paroksismal öksürük nöbetleri: Art arda gelen, kontrol edilemeyen şiddetli öksürük atakları yaşanır. Bir nöbet sırasında hasta nefes almadan arka arkaya 5-10 veya daha fazla öksürür. Bu nöbetler günde onlarca kez tekrarlayabilir ve gece belirginleşir.
İnspiratuar whoop (horoz ötüşü sesi): Öksürük nöbetinin sonunda hastanın derin nefes alması sırasında oluşan karakteristik yüksek perdeli ses, boğmacanın en tanınan belirtisidir. Daralmış glottisten hava geçişine bağlıdır. Özellikle çocuklarda belirgindir; bebeklerde ve erişkinlerde her zaman duyulmayabilir.
Posttussif kusma: Şiddetli öksürük nöbetlerinin ardından kusma sık görülür. Besin alımını olumsuz etkileyerek dehidratasyon ve beslenme bozukluğuna yol açabilir.
Yüzde kızarma ve siyanoz: Öksürük nöbetleri sırasında yüz kızarır, periorbital ödem gelişebilir ve oksijen düşüklüğüne bağlı morarma görülebilir.
Nöbetler arası iyilik hali: Öksürük atakları arasında hasta oldukça iyi görünebilir; bu durum hastalığın şiddetinin hafife alınmasına neden olabilir.

Konvalesan Evre (Haftalar-Aylar)

İyileşme evresidir. Öksürük nöbetlerinin sıklığı ve şiddeti giderek azalır. Ancak tam iyileşme haftalar hatta aylar sürebilir. Toplam öksürük süresi 100 günü bulabilir; bu nedenle boğmaca halk arasında "100 gün öksürüğü" olarak da bilinir. Bu dönemde üst solunum yolu enfeksiyonları öksürüğün geçici olarak yeniden alevlenmesine neden olabilir.

Bebeklerde Atipik Boğmaca

Altı aydan küçük bebeklerde boğmaca klasik evrelerle seyretmeyebilir ve tanı güçlüğü yaratır:

Apne atakları: Öksürük olmaksızın nefes durması ataklarının boğmacanın ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır. Bu durum hayatı tehdit edicidir.
Siyanoz: Beslenme sırasında veya istirahatte morarma atakları görülebilir.
Whoop sesi olmayabilir: Bebeklerde solunum kaslarının yetersizliği nedeniyle karakteristik horoz ötüşü sesi duyulmayabilir.
Öksürük hafif veya hiç olmayabilir: Bebeklerde öksürük refleksi zayıf olduğundan paroksismal öksürük belirgin olmayabilir.
Bradikardi: Öksürük nöbetleri sırasında veya apne ataklarında kalp hızında yavaşlama görülebilir.

Bu atipik prezentasyon nedeniyle küçük bebeklerde açıklanamayan apne, siyanoz veya beslenme güçlüğü durumunda boğmaca mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Boğmaca Tanısı

Klinik şüphe tanının ilk adımıdır. Laboratuvar testleri tanıyı doğrulamak için kullanılır:

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): Nazofaringeal sürüntü örneğinden yapılır ve günümüzde altın standart tanı yöntemi kabul edilmektedir. Yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Hastalığın ilk dört haftasında en güvenilir sonuçları verir. Sonuç birkaç saat ile bir gün içinde elde edilir.
Kültür: B. pertussis'in Bordet-Gengou veya Regan-Lowe besiyerinde üretilmesi tanıyı kesinleştirir ve antibiyotik duyarlılık testi yapılmasına olanak sağlar. Ancak bakteri yavaş üreyen bir organizmadır; sonuç 7-14 gün sürer ve duyarlılığı PCR'a göre düşüktür. Antibiyotik başlandıktan sonra kültür negatifleşebilir.
Seroloji: Anti-pertussis toksin IgG antikor düzeyinin ölçümü, özellikle geç başvuran hastalarda (4 haftadan sonra) tanıda yardımcıdır. Tek serum örneğinde yüksek titre veya çift serum örneğinde titre artışı tanıyı destekler.
Tam kan sayımı: Boğmacada belirgin lenfositoz (>10.000/mm3) görülmesi tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. Özellikle bebeklerde ileri düzey lenfositoz (>30.000-60.000/mm3) kötü prognozun göstergesi olabilir.

Ayırıcı Tanı

Uzun süreli öksürük yapan diğer durumlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir:

Viral üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları: RSV, adenovirüs, parainfluenza gibi viral etkenler özellikle çocuklarda uzamış öksürüğe neden olabilir.
Mikoplazma ve klamidya pnömonisi: Uzun süreli kuru öksürük yapabilir, ancak whoop sesi ve posttussif kusma tipik değildir.
Tüberküloz: Kronik öksürük ayırıcı tanısında özellikle endemik bölgelerde akla gelmelidir.
Yabancı cisim aspirasyonu: Ani başlangıçlı öksürük ve wheezing ile karakterizedir, anamnez ayırt edicidir.
Astım: Öksürük varyant astım uzamış öksürüğün sık nedenlerinden biridir.
Gastroözofageal reflü: Kronik öksürüğün atipik nedenlerinden biri olup yetişkinlerde akla gelmelidir.

Boğmaca Tedavisi

Tedavi antibiyoterapi ve destek bakımından oluşur:

Antibiyotik Tedavisi

Makrolid grubu antibiyotikler boğmaca tedavisinin temelini oluşturur:

Azitromisin: Günde tek doz, toplam 5 gün kullanılır. Kısa tedavi süresi ve iyi toleransı nedeniyle ilk tercih edilen ajandır. Bir aylıktan küçük bebeklerde de güvenle kullanılabilir.
Klaritromisin: Günde iki doz, toplam 7 gün kullanılır. Azitromisin kadar etkilidir.
Eritromisin: Günde dört doz, toplam 14 gün kullanılır. Gastrointestinal yan etkileri diğer makrolidlere göre daha fazladır. Bir aydan küçük bebeklerde infantil hipertrofik pilor stenozu riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX): Makrolid alerjisi veya intoleransı durumunda alternatif olarak kullanılır.

Antibiyotik tedavisinin öksürük nöbetlerinin süresini veya şiddetini belirgin olarak azaltmadığı bilinmelidir; tedavinin asıl amacı bulaşıcılığı ortadan kaldırmak ve toplumsal yayılımı önlemektir. Tedaviye hastalığın erken döneminde (kataral evre) başlanması durumunda klinik seyir hafifleyebilir.

Destek Tedavi

Hidrasyon: Özellikle posttussif kusma nedeniyle sıvı kaybı olan hastalarda oral veya intravenöz sıvı replasmanı gerekebilir.
Beslenme desteği: Bebeklerde sık ve az miktarlarda beslenme önerilir. Şiddetli vakalarda nazogastrik beslenme gerekebilir.
Oksijen desteği: Hipoksi gelişen hastalarda oksijen tedavisi uygulanır.
Yoğun bakım: Apne atakları, ciddi hipoksi veya pulmoner hipertansiyon gelişen bebeklerde yoğun bakım izlemi gerekir. Şiddetli vakalarda mekanik ventilasyon ve hatta ECMO (ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) ihtiyacı doğabilir.

Boğmaca Komplikasyonları

Komplikasyonlar özellikle küçük bebeklerde ve yaşlılarda ciddi seyredebilir:

Pnömoni: En sık görülen ve en ciddi komplikasyondur. Boğmacaya bağlı ölümlerin büyük çoğunluğunun nedenidir. Hem primer B. pertussis pnömonisi hem de sekonder bakteriyel pnömoni gelişebilir.
Konvülsiyon: Hipoksi veya pertussis ensefalopatisine bağlı nöbetler görülebilir. Özellikle bebeklerde risk yüksektir.
Ensefalopati: Nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Kalıcı nörolojik hasara yol açabilir.
Subkonjonktival kanama: Şiddetli öksürük nöbetleri sırasında artan intratorasik ve intraabdominal basınca bağlı olarak konjonktiva altında kanama görülebilir.
İnguinal herni: Özellikle çocuklarda uzun süreli şiddetli öksürüğün oluşturduğu karın içi basınç artışına bağlı olarak kasık fıtığı gelişebilir.
Kosta kırığı: Yaşlı hastalarda şiddetli öksürük nöbetleri sırasında kaburga kırığı oluşabilir.
Rektal prolapsus: Çocuklarda öksürük basıncına bağlı rektum sarkması görülebilir.
Otitis media: Orta kulak enfeksiyonu boğmaca seyrinde gelişebilir.
Beslenme bozukluğu ve dehidratasyon: Posttussif kusmanın süreklilik kazanması, özellikle bebeklerde ciddi beslenme sorunlarına yol açabilir.

Boğmacadan Korunma

Aşılama boğmacadan korunmanın en etkili yöntemidir:

Çocukluk Dönemi Aşılaması

DBaT (difteri-boğmaca-tetanoz) aşısı, Türkiye Ulusal Aşılama Programı kapsamında uygulanmaktadır:

Primer seri: 2, 4 ve 6. aylarda üç doz uygulanır.
Rapel dozlar: 18. ayda ve ilkokul birinci sınıfta (6 yaş) birer doz rapel yapılır.
Aselüler aşı (aP): Günümüzde kullanılan aşılar inaktive pertussis bileşenleri (pertussis toksoid, FHA, pertaktin) içerir. Eski tam hücreli aşılara göre yan etki profili daha düşüktür.

Adolesan ve Erişkin Rapeli

dTaP (düşük doz difteri-tetanoz-aselüler boğmaca) aşısı, çocukluk aşılamasının koruyuculuğunun 5-10 yılda azaldığı bilindiğinden adolesan ve erişkinlerde rapel doz olarak önerilmektedir. Özellikle sağlık çalışanları, öğretmenler ve bebek bakıcıları gibi yüksek riskli gruplar öncelikli hedef kitleyi oluşturur.

Gebelikte Aşılama (Koza Stratejisi)

Gebelikte boğmaca aşılaması, yenidoğanın korunmasında en etkili stratejidir:

Zamanlama: Her gebelikte 28-36. haftalar arasında bir doz dTaP aşısı uygulanması önerilir.
Mekanizma: Annede oluşan anti-pertussis antikorları transplasental yolla fetüse geçer ve bebeğin ilk aşı dozlarına kadar olan kritik dönemde pasif koruma sağlar.
Güvenlik: Gebelikte dTaP aşısının anne ve fetus için güvenli olduğu çok sayıda çalışma ile kanıtlanmıştır.
Koza (cocoon) stratejisi: Yenidoğanın yakın çevresindeki kişilerin (baba, kardeşler, bakıcılar, büyükanne-büyükbabalar) aşılanması da bebeği korumak amacıyla önerilmektedir.

Postekspoze Profilaksi

Boğmaca vakası ile yakın temas eden kişilere maruziyetten sonra koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanır:

Endikasyon: Ev içi temas, yüz yüze yakın temas (bir metre mesafe içinde) veya solunum sekresyonlarına doğrudan maruziyet durumlarında önerilir.
İlaç: Tedavi ile aynı makrolid rejimi uygulanır (azitromisin, klaritromisin veya eritromisin).
Öncelikli gruplar: Altı aydan küçük bebekler, gebeler (özellikle üçüncü trimester), aşılanmamış veya eksik aşılı çocuklar ve bağışıklığı baskılanmış bireyler profilakside önceliklidir.
Zamanlama: Profilaksinin etkinliği maruziyetten sonraki 21 gün içinde başlanmasına bağlıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Bebeklerde nefes durması (apne) atakları: Herhangi bir nedenle açıklanamayan apne atağı acil değerlendirme gerektirir ve boğmaca mutlaka araştırılmalıdır.
Öksürük nöbetleri sırasında morarma (siyanoz): Oksijen yetersizliğinin işareti olup acil müdahale gerektirebilir.
İki haftadan uzun süren ve giderek şiddetlenen öksürük: Özellikle nöbetler halinde gelen, gece ağırlaşan ve kusmaya neden olan öksürük boğmaca düşündürmelidir.
Öksürük sonrası kusma (posttussif kusma): Tekrarlayan öksürük sonrası kusma atakları beslenme bozukluğuna yol açabilir.
Öksürük sırasında whoop (horoz ötüşü) sesi: Paroksismal öksürük nöbetinin ardından duyulan karakteristik inspiratuar ses boğmacayı güçlü şekilde düşündürür.
Boğmaca vakası ile bilinen temas: Temas öyküsü varlığında belirtiler hafif olsa bile değerlendirme yapılmalı ve gerekirse profilaksi başlanmalıdır.
Aşılama durumunun eksik olması: Aşı şeması tamamlanmamış bireylerde uzamış öksürük durumunda mutlaka boğmaca araştırılmalıdır.

Boğmaca, aşılama ile büyük ölçüde önlenebilir olmasına karşın, toplumsal bağışıklığın sürdürülmesinin gevşediği dönemlerde yeniden salgınlara neden olabilen ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır. Özellikle altı aydan küçük bebeklerde hayatı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle erken tanı, uygun tedavi ve etkin korunma stratejileri büyük önem taşır. Çocukluk aşı programına uyum, gebelikte aşılama ve yakın çevrenin bağışıklanması yenidoğanları korumada en etkili yaklaşımlardır. Uzun süreli veya nöbetler halinde öksürük yaşayan her hastanın, özellikle küçük çocuklar ve aşılanmamış bireyler söz konusu olduğunda, tıbbi değerlendirme için başvurması önerilir.

Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.