Prilokain, orta etkili amid grubu lokal anestezikler arasında yer alan ve 1960 yılında Löfgren ve Tegner tarafından sentezlenen bir ajandır. Lidokaine benzer etki profili göstermekle birlikte daha düşük sistemik toksisite potansiyeli ve vazodilatatör etkisinin az olması nedeniyle özellikle intravenöz rejyonel anestezi (Bier bloğu), dental prosedürler ve topikal anestezi uygulamalarında tercih edilmektedir.

Prilokain dünya genelinde özellikle dental anestezide, Bier bloğunda ve EMLA (eutektik karışım lokal anestezik; %2,5 lidokain + %2,5 prilokain) formülasyonu ile topikal anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda hiperbarik prilokainin (%2 hiperbarik prilokain) spinal anestezide kısa süreli ambulatuvar cerrahi prosedürlerde lidokaine güvenli bir alternatif olarak gündeme gelmiş olması dikkat çekicidir. Geçici nörolojik semptom (TNS) insidansının lidokaine göre belirgin olarak düşük olması (%0-3 vs. %10-40) bu alandaki kullanımını artırmıştır.

Prilokainin en bilinen ve kendine özgü yan etkisi olan metgemoglobinemi, ilacın o-toluidin metabolitine bağlı olarak gelişir ve özellikle yüksek dozlarda (>600 mg) veya yatkın popülasyonlarda klinik önem kazanır. Prilokainin genel sistemik toksisite insidansı, doğru uygulama tekniklerinde lidokaine benzer düzeylerde düşük seyretmektedir.

Tanım ve Patofizyoloji

Prilokain, kimyasal olarak (RS)-N-(2-metilfeniil)-2-(propilamino)propanamid formülüne sahip bir amid grubu lokal anesteziktir. Molekül ağırlığı 220,3 g/mol ve pKa değeri 7,9'dur. Rasemik karışım olarak kullanılır; her iki enantiomer de anestezik aktiviteye sahiptir.

Etki Mekanizması

Prilokain, diğer amid grubu lokal anestezikler gibi voltaj kapılı sodyum kanallarının iç vestibülündeki bağlanma bölgesine tutunarak sodyum akımını geri dönüşümlü olarak bloke eder. Sinir membranının depolarizasyon eşiğini yükselterek aksiyon potansiyelinin oluşumunu ve iletimini engeller. pKa değerinin fizyolojik pH'ya yakın olması, lidokaine benzer şekilde hızlı etki başlangıcı sağlar.

Prilokainin diğer lokal anesteziklerden ayrılan önemli bir özelliği, intrinsik vazodilatasyon etkisinin lidokaine göre daha az olmasıdır. Bu özellik, epinefrin eklenmeden de nispeten uzun bir etki süresi sağlar ve özellikle Bier bloğu gibi vazokonstriktör kullanılmayan uygulamalarda avantaj oluşturur.

Farmakokinetik Profil

Emilim: Enjeksiyon bölgesinden emilim diğer amid grubu lokal anesteziklere benzer patern izler. Düşük vazodilatatör etkisi nedeniyle emilim hızı lidokaine göre bir miktar daha yavaştır.
Dağılım: Plazma proteinlerine %55 oranında bağlanır (alfa-1 asit glikoprotein ve albümin). Dağılım hacmi 2,5-3 L/kg olup amid grubu lokal anestezikler arasında en yüksek değerdedir. Bu geniş dağılım, pik plazma düzeylerinin daha düşük kalmasını sağlar ve sistemik toksisite riskini azaltır.
Metabolizma: Karaciğerde amid hidrolizi ile o-toluidin ve N-propilalanin'e parçalanır. Prilokain, amid grubu lokal anestezikler arasında en hızlı hepatik klirensi gösteren ajandır (2,37 L/dk). O-toluidin metaboliti hemoglobinin oksidasyonuna neden olarak metgemoglobin oluşturur.
Eliminasyon: Terminal eliminasyon yarı ömrü 1,5-2 saattir. Metabolitlerin büyük kısmı böbrek yoluyla atılır.

Metgemoglobinemi Patofizyolojisi

Prilokainin ana metaboliti olan o-toluidin, hemoglobindeki demir atomunu ferröz (Fe²⁺) formundan ferrik (Fe³⁺) formuna oksitler. Ferrik formdaki hemoglobin (metgemoglobin) oksijeni bağlayamaz ve oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara oksijen salınımını azaltır. Normal koşullarda metgemoglobin düzeyi total hemoglobinin %1'inden azdır. Metgemoglobin redüktaz (NADH sitokrom b5 redüktaz) enzimi metgemoglobini sürekli olarak normal hemoglobine dönüştürür. Prilokain dozları 600 mg'ı aştığında o-toluidin üretimi bu enzimatik kapasitenin üzerine çıkabilir ve klinik olarak anlamlı metgemoglobinemi gelişebilir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Toksisite ve Metgemoglobinemi Nedenleri

Yüksek doz uygulaması: 600 mg üzerindeki dozlarda metgemoglobinemi riski belirgin olarak artar. 8 mg/kg maksimum doz olarak kabul edilir; ancak 5-6 mg/kg'nın üzerinde dikkatli olunmalıdır.
Kazara intravasküler enjeksiyon: Tüm dozun sistemik dolaşıma geçmesi hem LAST hem de metgemoglobinemi riskini artırır.
EMLA kremi geniş alan uygulaması: Özellikle pediatrik hastalarda ve yenidoğanlarda geniş cilt alanlarına uygulama transdermal emilimi artırır.
Kümülatif dozlama: Birden fazla uygulama alanına yapılan enjeksiyonlarda veya tekrarlayan dozlarda toplam dozun gözetilmemesi.

Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

Konjenital metgemoglobinemi: NADH sitokrom b5 redüktaz eksikliği olan bireylerde düşük dozlarda bile ciddi metgemoglobinemi gelişebilir.
Hemoglobin M hastalığı: Yapısal hemoglobin varyantları metgemoglobin oluşumuna yatkınlık yaratır.
G6PD eksikliği: Metilen mavisi tedavisine yanıt vermeme riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.
Yenidoğanlar ve 6 aydan küçük bebekler: Fetal hemoglobinin metgemoglobine daha kolay oksitlenmesi ve metgemoglobin redüktaz enzim aktivitesinin düşük olması bu grubu yüksek riskli kılar.
Anemi: Düşük hemoglobin düzeylerinde aynı metgemoglobin yüzdesi daha ciddi hipoksiye neden olur.
Kardiyopulmoner hastalık: Oksijen taşıma kapasitesi sınırlı olan hastalarda metgemoglobinemi daha erken semptomatik hale gelir.
Eş zamanlı oksidan ilaç kullanımı: Sülfonamidler, nitratlar, dapson, fenasetin ve nitroprussid gibi ilaçlar metgemoglobinemi riskini artırır.
Karaciğer yetmezliği: Metabolizma bozularak hem toksisite hem de metgemoglobinemi riski artar.

Belirti ve Bulgular

Prilokain uygulamasına bağlı klinik tablolar sistemik toksisite ve metgemoglobinemi olmak üzere iki ana başlıkta değerlendirilir.

Sistemik Toksisite Bulguları

Erken SSS semptomları: Perioral uyuşma, metalik tat, kulak çınlaması, baş dönmesi, görme bulanıklığı, sersemlik.
İleri SSS bulguları: Tremor, kas seğirmeleri, dizartri, nöbetler, bilinç kaybı.
Kardiyovasküler bulgular: Hipotansiyon, bradikardi, QRS genişlemesi, aritmiler. Prilokainin geniş dağılım hacmi sayesinde pik plazma düzeyleri daha düşük kalır ve kardiyotoksisite diğer amid grubu ajanlara göre daha az sıklıkta görülür.

Metgemoglobinemi Bulguları

Metgemoglobin %10-20: Asemptomatik olabilir veya hafif siyanoz gözlenebilir. Ciltte gri-mavi renk değişikliği, özellikle dudak ve tırnak yataklarında belirgindir.
Metgemoglobin %20-40: Belirgin siyanoz, anksiyete, baş ağrısı, taşikardi, halsizlik. Pulse oksimetre okumaları yanıltıcı olabilir (genellikle %82-87 civarında sabitlenir).
Metgemoglobin %40-60: Dispne, konfüzyon, letarji, metabolik asidoz.
Metgemoglobin >%60: Koma, nöbetler, kardiyak aritmiler ve ölüm riski.
Karakteristik bulgu: Oksijen tedavisine yanıt vermeyen siyanoz ve "çikolata kahverengi" renkli arteriyel kan prilokakin kaynaklı metgemoglobineminin patognomonik bulgularıdır.

Tanı Yöntemleri

Klinik değerlendirme: Prilokain uygulaması sonrası gelişen siyanoz ve/veya SSS semptomlarının temporal ilişkisi tanıda yol göstericidir.
Co-oksimetre ile metgemoglobin ölçümü: Altın standart tanı yöntemidir. Arter kan gazı analizörlerinde bulunan co-oksimetre ile direkt metgemoglobin yüzdesi ölçülür.
Pulse oksimetre: Standart iki dalga boylu pulse oksimetreler metgemoglobinemide güvenilir değildir. %82-87 civarında sabit kalma eğilimindedir. Yeni nesil çok dalga boylu oksimetreler (Masimo Rainbow SET) metgemoglobin düzeyini non-invaziv olarak ölçebilir.
Arter kan gazı: PaO₂ genellikle normaldir (çözünmüş oksijen etkilenmez); ancak hesaplanan oksijen satürasyonu düşüktür. Bu "satürasyon açığı" metgemoglobineminin önemli ipucudur.
Elektrokardiyografi: Sistemik toksisite değerlendirmesinde ritim ve ileti bozuklukları izlenir.
Laboratuvar: Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, laktat düzeyi ve arteriyovenöz oksijen farkı değerlendirmesi yapılır.

Ayırıcı Tanı

Diğer lokal anestezik toksisiteleri: Lidokain, bupivakain toksisitesi benzer SSS semptomları verir. Metgemoglobinemi prilokainin ayırt edici özelliğidir.
İlaç kaynaklı metgemoglobinemi: Dapson, nitratlar, sülfonamidler, benzokain ve fenasetin de metgemoglobinemi yapabilir. İlaç öyküsü ayırıcı tanıda kritiktir.
Konjenital siyanotik kalp hastalığı: Oksijene yanıt vermeyen siyanoz benzerlik gösterir. Ekokardiyografi ile değerlendirilir.
Pulmoner emboli: Akut hipoksemi ve siyanoz ile prezente olabilir. BT anjiyografi tanısal değerdedir.
Karbonmonoksit zehirlenmesi: Pulse oksimetre güvenilmez olabilir. Karboksihemoglobin ölçümü ile ayrılır.
Sülfhemoglobinemi: Geri dönüşümsüz hemoglobin oksidasyonudur. Co-oksimetre ile metgemoglobinemi ile ayrımı sağlanır.

Tedavi

Klinik Kullanım ve Dozaj

İnfiltrasyon anestezisi: %0,5-1 prilokain, toplam doz 6-8 mg/kg. Etki başlangıcı 1-2 dakika, süre 1-2 saat.
Dental anestezi: %3 prilokain (felipressinli 0,03 IU/mL) veya %4 prilokain (düz). Kartuş başına 36-72 mg. Maksimum 6 kartuş (sağlıklı erişkinde).
İntravenöz rejyonel anestezi (Bier bloğu): %0,5 prilokain 3 mg/kg (üst ekstremite 200-250 mg, alt ekstremite 250-300 mg). Turnike süresi en az 20 dakika olmalı, 40 dakikadan sonra indirilmesi daha güvenlidir.
Spinal anestezi: %2 hiperbarik prilokain 40-80 mg (ambulatuvar cerrahi için genellikle 40-60 mg). Etki başlangıcı 3-5 dakika, süre 60-120 dakika. TNS insidansı lidokaine göre belirgin olarak düşüktür.
Epidural anestezi: %2-3 prilokain 300-600 mg. Etki başlangıcı 10-15 dakika, süre 1-2 saat.
Topikal anestezi (EMLA): Sağlam cilt yüzeyine 1-2 g/10 cm² oklüzyonla 60-90 dakika. Pediatrik dozlama: 3 aya kadar 1 g/10 cm² (max 1 g), 3-12 ay 2 g/20 cm² (max 2 g).

Metgemoglobinemi Tedavisi

Hafif (%10-20): Genellikle tedavi gerektirmez. Oksijen desteği ve gözlem yeterlidir. Endojen metgemoglobin redüktaz birkaç saat içinde düzeyi normalize eder.
Orta-ağır (%20 üzeri veya semptomatik): Metilen mavisi (metiltiyoninyum klorür) 1-2 mg/kg (%1'lik solüsyon) 5 dakikada IV uygulanır. 30-60 dakikada yanıt alınmazsa 1 mg/kg tekrarlanabilir. Toplam doz 7 mg/kg'ı aşmamalıdır.
Metilen mavisine yanıtsız durumlar: G6PD eksikliğinde metilen mavisi etkisiz olabilir ve hemolitik anemi riski taşır. Bu durumda askorbik asit 300-1000 mg IV (yavaş etki), exchange transfüzyon veya hiperbarik oksijen tedavisi değerlendirilir.

Sistemik Toksisite Tedavisi

Standart LAST protokolü: Enjeksiyonun durdurulması, hava yolu güvenliği, %100 oksijen, nöbet kontrolü (midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV).
%20 lipid emülsiyon: 1,5 mL/kg bolus + 0,25 mL/kg/dk infüzyon. Kardiyovasküler instabilite durumunda erken başlanır.

Komplikasyonlar

Metgemoglobinemi: Prilokainin en özgün komplikasyonudur. Yüksek dozlarda (%10-20 üzeri) klinik olarak anlamlı düzeylere ulaşabilir.
Sistemik toksisite: SSS ve kardiyovasküler toksisite diğer amid grubu lokal anesteziklere benzer şekilde seyredebilir; ancak geniş dağılım hacmi nedeniyle eşdeğer dozda pik plazma düzeyleri daha düşüktür.
Geçici nörolojik semptomlar: Spinal prilokain sonrası TNS insidansı %0-3 olup lidokaine göre belirgin olarak düşüktür.
Alerjik reaksiyonlar: Amid grubu lokal anesteziklere gerçek alerji son derece nadirdir.
EMLA komplikasyonları: Yenidoğanlarda geniş alan uygulaması sonrası metgemoglobinemi, lokal cilt reaksiyonları (eritem, ödem, purpura) ve nadiren göz teması ile korneal hasar bildirilmiştir.
Bier bloğu komplikasyonları: Erken turnike açılması ile sistemik toksisite, kompartman sendromu (nadir) ve yetersiz anestezi görülebilir.

Korunma ve Önleme

Doz sınırlarına uyum: Maksimum doz 6-8 mg/kg. Metgemoglobinemi riski açısından tek dozda 600 mg aşılmamalıdır.
Risk grubu taraması: Konjenital metgemoglobinemi öyküsü, G6PD eksikliği, anemi ve eş zamanlı oksidan ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.
Pediatrik uygulamalarda dikkat: Yenidoğan ve küçük bebeklerde EMLA uygulaması sınırlı alana yapılmalı ve süre aşılmamalıdır.
Pulse oksimetre sınırlılığının bilinmesi: Rilokain uygulaması sonrası desatürasyon gözlendiğinde metgemoglobinemi akla gelmeli ve co-oksimetre ile doğrulama yapılmalıdır.
Bier bloğu güvenliği: Turnike en az 20 dakika şişirilmiş tutulmalı, kademeli indirilmelidir.
Metilen mavisi hazırlığı: Yüksek doz prilokain uygulanacak ortamlarda metilen mavisi hazır bulundurulmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Prilokain uygulaması sonrasında aşağıdaki belirtilerden herhangi birinin ortaya çıkması durumunda derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Dudaklarda, tırnaklarda veya ciltte mavimsi-gri renk değişikliği
Nefes darlığı veya nefes almada güçlük hissi
Baş ağrısı, baş dönmesi veya halsizlik
Ağız çevresinde uyuşma veya metalik tat
Konfüzyon, uyuklama veya bilinç bulanıklığı
Kas seğirmeleri veya kasılmalar
Göğüste baskı hissi veya çarpıntı
EMLA uygulama bölgesinde aşırı kızarıklık, şişlik veya kabarıklık

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, prilokain uygulamalarında hasta güvenliğini en üst düzeyde tutarak bireyselleştirilmiş doz planlaması yapmaktadır. İntravenöz rejyonel anestezi, spinal anestezi ve topikal anestezi endikasyonlarında prilokaini etkin biçimde kullanırken, metgemoglobinemi riski taşıyan hastaların titizlikle taranması ve uygun monitörizasyon protokollerinin uygulanması rutin pratiğimizin ayrılmaz parçasıdır. Acil müdahale ekipmanlarımız ve metilen mavisi dahil tüm antidot preparatlarımız her zaman hazır bulundurulmakta, hastalarımıza güvenli ve kaliteli bir anestezi hizmeti sunulmaktadır.