Postdural ponksiyon baş ağrısı (PDPBA), spinal anestezi, lomber ponksiyon veya epidural anestezi sırasında dura materin perfore edilmesinin ardından gelişen karakteristik bir baş ağrısı sendromudur. Bu klinik tablo ilk olarak 1898 yılında August Bier tarafından spinal anestezi uygulamasının ardından tanımlanmıştır ve günümüzde nöraksiyel anestezinin en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir.

PDPBA insidansı kullanılan iğne tipine, kalınlığına ve hasta popülasyonuna göre büyük farklılık gösterir. Kesici uçlu (Quincke) iğnelerle %10-40 arasında görülürken, kalem uçlu (Sprotte, Whitacre) iğnelerle bu oran %0,5-5'e düşmektedir. Epidural anestezi sırasında istemsiz dural ponksiyon oranı %0,5-2,5 arasında olup bunların %50-80'inde PDPBA gelişmektedir. Obstetrik popülasyonda epidural kateterizasyon sırasında istemsiz dural ponksiyon özellikle önemlidir ve bu grupta insidans %1-1,5 olarak bildirilmektedir.

Genç yaş (18-40), kadın cinsiyet, düşük vücut kitle indeksi, gebelik ve daha önce PDPBA öyküsü risk artışıyla ilişkilendirilmiştir. Baş ağrısı genellikle dural ponksiyondan sonraki 24-72 saat içinde ortaya çıkar ve tedavi edilmediğinde günler ile haftalar sürebilir.

Tanım ve Patofizyoloji

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) kriterlerine göre PDPBA, dural ponksiyondan sonraki 5 gün içinde ortaya çıkan, oturma veya ayakta durma pozisyonuyla kötüleşen ve yatma ile düzelen baş ağrısı olarak tanımlanır. Ağrı genellikle frontooksipital veya oksipital bölgede lokalizedir ve sıklıkla ense sertliği, bulantı, kusma, kulak çınlaması, işitme kaybı, fotofobi ve vertigo ile birlikte seyreder.

Patofizyolojik mekanizma, dura materdeki ponksiyon yerinden beyin omurilik sıvısının (BOS) epidural aralığa sızmasına dayanır. BOS kaybı iki temel mekanizma ile baş ağrısına neden olur:

Monro-Kellie doktrini: İntrakraniyal volüm sabit olduğundan, BOS kaybı kompansatuvar venöz dilatasyona yol açar. Genişleyen meningeal damarlar, ağrıya duyarlı yapıları (özellikle trigeminal sinir dalları ve üst servikal sinir köklerini) uyararak baş ağrısına neden olur.
Serebral hipotansiyon: BOS basıncının düşmesi, beyin dokusunun gravitasyonel etkiyle aşağı doğru çekilmesine (serebral ptoz) neden olur. Bu traksiyon, meningeal yapılara ve kraniyal sinirlere bası yaparak ağrı ve eşlik eden nörolojik semptomları tetikler.

Normal BOS üretim hızı yaklaşık 0,3-0,5 mL/dk'dır ve toplam BOS hacmi 120-150 mL civarındadır. BOS kaybının üretim hızını aştığı durumlarda klinik tablo ortaya çıkar. Dural defektin boyutu, BOS sızıntı hızını ve dolayısıyla semptomların şiddetini belirleyen en önemli faktördür. 25-27G kalem uçlu iğnelerle oluşan defekt genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden kapanırken, 16-18G epidural iğnelerle oluşan defektin kapanması haftalar alabilir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

PDPBA gelişiminde çoklu risk faktörleri tanımlanmıştır ve bunlar prosedürel, hasta ile ilişkili ve teknik faktörler olarak sınıflandırılabilir.

Prosedürel Risk Faktörleri

İğne kalınlığı: Daha kalın iğneler daha büyük dural defekt oluşturur. 22G Quincke iğne ile %36'ya varan PDPBA oranı bildirilirken, 27G Quincke ile bu oran %2-5'e düşmektedir.
İğne tipi: Kesici uçlu (Quincke) iğneler dural lifleri keserken, kalem uçlu (Sprotte, Whitacre, Pencan) iğneler lifleri ayırır ve daha küçük fonksiyonel defekt oluşturur.
İğne yönelimi: Quincke iğnenin ucu dural liflere paralel yönde ilerletildiğinde PDPBA riski azalır.
Çoklu girişim denemeleri: Her başarısız deneme ek dural hasar oluşturarak riski artırır.
İstemsiz dural ponksiyon: Epidural anestezi sırasında 16-18G Tuohy iğnesiyle istemsiz dural ponksiyon, büyük defekt oluşturması nedeniyle en yüksek PDPBA riskini taşır (%50-80).

Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

Yaş: 18-40 yaş arası en riskli gruptur. 60 yaş üzerinde insidans belirgin olarak azalır; bu durum dura mater elastikiyetindeki yaşa bağlı değişikliklerle açıklanmaktadır.
Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sık görülür. Östrojen düzeyleri ve dural lif yapısındaki farklılıklar olası nedenler arasındadır.
Gebelik: Doğum sırasında ıkınma ile intratekal basınç artışı BOS sızıntısını hızlandırır.
Düşük vücut kitle indeksi: BKİ <25 olan bireylerde risk artmıştır.
Önceki PDPBA öyküsü: Daha önce PDPBA yaşamış hastalarda tekrarlama riski yüksektir.
Baş ağrısı anamnezi: Kronik baş ağrısı veya migren öyküsü olan hastalarda PDPBA riski artabilir.

Belirti ve Bulgular

PDPBA'nın en karakteristik özelliği postüral baş ağrısıdır. Klinik prezentasyon aşağıdaki bulguları içerir:

Postüral baş ağrısı: Ayağa kalktıktan veya oturduktan sonra 15 dakika içinde şiddetlenen, yattıktan sonra 15-30 dakikada hafiflenen bilateral, sıkıştırıcı veya zonklayıcı karakterde ağrı. Frontooksipital veya oksipital bölgede lokalizedir.
Ense sertliği: Meningeal irritasyona bağlı posterior servikal kas spazmı sık görülür.
Bulantı ve kusma: Hastaların %40-60'ında eşlik eder. Vagal stimülasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.
İşitme değişiklikleri: Düşük frekanslı sensörinöral işitme kaybı veya kulak çınlaması (tinnitus) %10-20 oranında görülür. Kohlear aquaductus aracılığıyla endolenfatik basınç değişikliğine bağlıdır.
Görme bozuklukları: Fotofobi, bulanık görme ve nadiren çift görme (6. kraniyal sinir paralizisi nedeniyle) gelişebilir.
Vertigo: Vestibüler semptomlar %10-25 oranında eşlik edebilir.
Sırt ağrısı: Ponksiyon bölgesinde lokalize ağrı yaygındır.
Kraniyal sinir paralizileri: Nadir ancak ciddi bulgulardır. 6. sinir (abdusens) paralizisi en sık görülenidir; çift görme ile prezente olur.

Semptomlar genellikle dural ponksiyondan 24-72 saat sonra ortaya çıkar. Tedavi edilmediğinde %70-80'i bir hafta içinde kendiliğinden düzelir, ancak bir kısmında haftalar, nadiren aylar sürebilir.

Tanı Yöntemleri

PDPBA tanısı esas olarak klinik kriterlere dayanır; ancak bazı durumlarda ek tetkikler gerekebilir.

Klinik değerlendirme: Anamnez ve fizik muayene tanının temelini oluşturur. IHS tanı kriterleri uygulanır: dural ponksiyon sonrası 5 gün içinde başlayan, oturma/ayakta durma ile kötüleşen, yatma ile düzelen baş ağrısı.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Tanı şüpheli olduğunda veya atipik bulguları olan hastalarda endikedir. Gadolinyumlu MRG'de diffüz pakimeningeal kontrastlanma, subdural sıvı koleksiyonları, beyin yapılarında aşağı doğru yer değiştirme ve hipofiz büyümesi intrakraniyal hipotansiyon lehine bulgulardır.
BT miyelografi: BOS sızıntı yerinin lokalizasyonu gerektiğinde kullanılabilir.
Spinal MRG: Epidural sıvı koleksiyonunun gösterilmesinde ve sızıntı seviyesinin belirlenmesinde faydalıdır.
İntratekal basınç ölçümü: BOS açılış basıncı genellikle düşüktür (<6 cmH₂O), ancak normal basınç PDPBA'yı dışlamaz.
Odyometri: İşitme değişikliklerinin objektif olarak değerlendirilmesinde kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Dural ponksiyon sonrası gelişen baş ağrısında aşağıdaki klinik durumlar değerlendirilmelidir:

Gerilim tipi baş ağrısı: Bilateral sıkıştırıcı karakterde ağrı olup postüral komponent belirgin değildir. Cerrahi ve anestezi stresi tetikleyici olabilir.
Migren: Unilateral, zonklayıcı ağrı ile birlikte bulantı, fotofobi ve fonofobi görülür. Daha önce migren öyküsü sorgulanmalıdır.
Meningit: Ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği ile birlikte baş ağrısı enfeksiyöz menenjiti düşündürür. BOS analizi gerekebilir.
Subdural hematom: PDPBA'nın nadir ancak ciddi bir komplikasyonudur. Progresif baş ağrısı, bilinç bozukluğu ve fokal nörolojik defisit varlığında acil görüntüleme yapılmalıdır.
Serebral venöz sinüs trombozu: Gebelik ve postpartum dönemde risk artmıştır. Sürekli baş ağrısı, nöbet ve fokal bulgular varlığında MR venografi ile değerlendirilmelidir.
Pnömosefali: Epidural iğne ile subaraknoid aralığa hava girişi sonucu gelişebilir. Pozisyonel olmayan şiddetli baş ağrısı ile prezente olur. BT ile kolayca tanınır.
Preeklampsi/eklampsi: Obstetrik hastalarda hipertansiyon, proteinüri ve baş ağrısı birlikteliği değerlendirilmelidir.

Tedavi

PDPBA tedavisi konservatif yaklaşımlar ve invaziv girişimler olarak iki ana kategoride ele alınır.

Konservatif Tedavi

Yatak istirahati: Supin veya prone pozisyonda yatak istirahati semptomatik rahatlama sağlar; ancak tek başına iyileşmeyi hızlandırdığı kanıtlanmamıştır.
Hidrasyon: Oral veya intravenöz hidrasyon (2-3 L/gün) geleneksel olarak önerilmektedir. Agresif hidrasyonun BOS üretimini artırarak iyileşmeyi hızlandırdığına dair güçlü kanıt olmamakla birlikte dehidratasyon önlenmelidir.
Kafein: Serebral vazokonstriksiyon sağlayarak semptomatik rahatlama sağlar. Kafein sitrat 500 mg IV (250 mL serum fizyolojik içinde 1 saatte infüzyon) veya oral kafein 300-500 mg (3-4 fincan kahve eşdeğeri) günde 2-3 kez verilebilir. Etkinliği geçicidir ve %70-80 oranında geçici semptom kontrolü sağlar.
Analjezikler: Parasetamol 1 g oral/IV (günde 4 kez, maksimum 4 g/gün), ibuprofen 400-600 mg oral (8 saatte bir) veya diklofenak 75 mg IM. NSAİİ'ler prostaglandin inhibisyonu yoluyla ek yarar sağlayabilir.
Gabapentin: 300 mg oral başlangıç dozu ile günde 3 kez 300-600 mg'a titre edilerek verilebilir. Bazı çalışmalarda PDPBA şiddetini azalttığı gösterilmiştir.
Teofilin: 200-350 mg oral günde 2-3 kez. Adenozin antagonisti olarak serebral vazokonstriksiyon sağlar.
Sumatriptan: 6 mg subkutan veya 50-100 mg oral. Serotonin (5-HT1) reseptör agonisti olarak serebral damarları daraltır.
ACTH (Adrenokortikotropik hormon): Kosintropin 0,25-1 mg IV. BOS üretimini artırdığı ve antiinflamatuvar etki gösterdiği düşünülmektedir.

İnvaziv Tedavi

Epidural kan yaması (Blood patch): PDPBA'nın altın standart tedavisidir. Ponksiyon seviyesi veya bir alt aralıktan epidural aralığa steril koşullarda 15-25 mL otolog venöz kan enjekte edilir. İlk uygulama başarı oranı %60-90'dır. Yetersiz yanıt durumunda 24-48 saat sonra tekrarlanabilir. İkinci uygulama başarı oranı %90-100'dür.
Epidural salin infüzyonu: Epidural kateter aracılığıyla 20-40 mL/saat hızında salin infüzyonu epidural basıncı artırarak geçici semptom kontrolü sağlar. Kan yaması uygulanamayan durumlarda kullanılabilir.
Sfenopalatin ganglion bloğu: Transnasal yaklaşımla %4 lidokainle ıslatılmış pamuklu çubuk uygulanır. Non-invaziv bir alternatif olarak ilgi artmıştır.

Komplikasyonlar

PDPBA genellikle selim seyirli olmakla birlikte tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Kronik baş ağrısı: Hastaların %2-5'inde baş ağrısı haftalar-aylar sürebilir ve kronik günlük baş ağrısına dönüşebilir.
Subdural hematom: İntrakraniyal hipotansiyona bağlı köprü venlerinin gerilmesi ve rüptürü sonucu gelişir. Nadir (%1 altında) ancak potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyondur.
Kraniyal sinir paralizileri: 6. sinir (abdusens) paralizisi en sık görülenidir. 3., 4., 5., 7. ve 8. kraniyal sinirler de etkilenebilir. Genellikle geçici olup spontan düzelir.
İşitme kaybı: Kalıcı sensörinöral işitme kaybı nadiren bildirilmiştir.
Epidural kan yaması komplikasyonları: Sırt ağrısı (%30-40), geçici radikülopati, menenjit, epidural apse ve araknoidit nadir görülen komplikasyonlardır.
Psikolojik etki: Özellikle obstetrik hastalarda uzamış PDPBA, anne-bebek bağlanmasını olumsuz etkileyebilir ve postpartum depresyon riskini artırabilir.

Korunma ve Önleme

PDPBA'nın önlenmesi, risk faktörlerinin tanınması ve uygun tekniğin uygulanmasına dayanır.

İğne seçimi: Kalem uçlu (Sprotte, Whitacre) iğneler tercih edilmelidir. Mümkün olan en ince kalınlıkta iğne (25-27G) kullanılmalıdır.
İğne yönelimi: Quincke iğne kullanılması gerektiğinde ucu dural liflere paralel yönde ilerletilmelidir.
Deneyimli uygulayıcı: Nöraksiyel girişimler deneyimli anestezistler tarafından gerçekleştirilmelidir. Çoklu girişim denemeleri riski artırır.
Stilenin geri yerleştirilmesi: Spinal iğne çıkarılmadan önce stilenin geri yerleştirilmesi PDPBA insidansını azalttığı gösterilmiştir.
İstemsiz dural ponksiyon sonrası profilaktik epidural kan yaması: Rutin uygulanması tartışmalıdır; ancak yüksek riskli hastalarda düşünülebilir.
İntratekal kateter yerleştirme: İstemsiz dural ponksiyon sonrası intratekal kateter yerleştirilerek 24 saat tutulması, dural defektin fibrin birikimi ile kapanmasını kolaylaştırabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Spinal veya epidural anestezi uygulamasının ardından aşağıdaki durumlarda derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Oturma veya ayakta durma ile belirgin şekilde artan, yatınca azalan şiddetli baş ağrısı gelişmesi
Baş ağrısı ile birlikte bulantı, kusma, boyun sertliği veya ışık hassasiyetinin ortaya çıkması
Çift görme veya işitme kaybı gibi nörolojik bulguların eklenmesi
Konservatif tedaviye rağmen 48-72 saat içinde düzelme olmaması
Ateş yükselmesi ile birlikte baş ağrısının kötüleşmesi
Bilinç bulanıklığı, kol veya bacaklarda güçsüzlük gibi yeni nörolojik defisitlerin gelişmesi
Baş ağrısının postüral özelliğini kaybederek sürekli hale gelmesi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, nöraksiyel anestezi uygulamalarında en güncel teknik ve ekipmanları kullanarak postdural ponksiyon baş ağrısı riskini en aza indirmeyi hedeflemektedir. PDPBA gelişen hastaların tanı ve tedavisinde kanıta dayalı protokollerimiz doğrultusunda hızlı ve etkili müdahale sağlanmaktadır. Epidural kan yaması uygulaması dahil tüm tedavi seçenekleri deneyimli kadromuz tarafından güvenle uygulanmakta olup hastalarımızın konforlu bir iyileşme süreci geçirmesi öncelikli hedefimizdir.