Abdominal Kompartman Sendromu

Abdominal kompartman sendromu (AKS), karın içi basıncının kalıcı biçimde 20 mmHg üzerine çıkması ve yeni organ disfonksiyonu ya da yetmezliği ile karakterize ciddi bir klinik tablodur. Yoğun bakım koşullarında izlenen kritik hastalarda yaygın olarak karşılaşılan bu durum, çoklu organ disfonksiyonuna ve mortaliteye yol açabilir. Hızlı tanı, uygun yönetim ve gerektiğinde cerrahi müdahale süreç yönetiminin temel başlıklarındandır.

Karın içi hipertansiyonu (IAH), karın içi basıncının kalıcı biçimde 12 mmHg üzerine çıkmasıdır. AKS, IAH'nın ileri evresidir ve yeni organ disfonksiyonu ile karakterizedir. World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) tanı kriterleri süreç yönetiminde standartlaşmıştır. Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminde belirleyici bir rol üstlenir.

Abdominal Kompartman Sendromu Kimlerde Daha Sık Görülür?

AKS açısından bazı klinik durumlar belirgin risk taşır.

Birincil AKS karın içi patolojiler sonucu gelişir. Ciddi abdominal travma, masif intraabdominal kanama, abdominal cerrahi sonrası dönem, retroperitoneal kanama, intraabdominal sepsis, peritonit, akut pankreatit, abdominal abseler, ileri ileus ve intestinal obstrüksiyon süreçte yer alır.

Sekonder AKS karın dışı patolojiler sonucu gelişir. Masif sıvı resüsitasyonu, ağır sepsis, septik şok, ağır travma, geniş yanıklar (yanık alanının %30 üzerinde), büyük cerrahi süreçler, hemorajik şok, kardiyak arrest sonrası dönem ve diğer durumlar süreçte yer alır.

Tekrarlayan AKS daha önce AKS tedavi edilen hastalarda yeniden gelişen tablodur.

Ağır travma hastaları süreçte yüksek risk taşır. Künt karın travması, penetran karın travması, pelvik kırıklar ve retroperitoneal kanama süreçte yer alır.

Damage control cerrahi sonrası dönemde geçici karın kapatma uygulanan hastalarda AKS riski belirgin biçimde yüksek seyreder.

Masif sıvı resüsitasyonu (24 saatte 10 L üzeri kristaloid) süreçte temel risk faktörüdür. Septik şok, hemorajik şok ve ağır yanık hastalarında sıvı resüsitasyonu süreçte rol oynar.

Ağır pankreatit ve özellikle nekrotizan pankreatit süreçte risk taşır.

Akut intraabdominal sepsis (peritonit, abdominal abse) süreçte yer alır.

İntestinal obstrüksiyon, ileus, geniş bağırsak dilatasyonu, asit oluşumu ve karın içi tümörler süreçte yer alabilir.

Mekanik ventilasyon (özellikle yüksek PEEP), abdominal kapatma, vücut pozisyonu (prone) ve diğer faktörler karın içi basıncı etkileyebilir.

Ağır karaciğer hastalığı, ileri asit, geniş plevral effüzyon ve diğer eşlik eden tıbbi durumlar süreçte rol oynayabilir.

İleri obezite, gebelik (üçüncü trimester) süreçte yer alabilen faktörlerdir.

Yoğun bakım sürecinde kritik hastalarda IAH/AKS sıklığı belirgin biçimde yüksek seyreder.

Abdominal Kompartman Sendromu Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

AKS belirtileri çoklu organ sistemlerini etkileyebilir.

Abdominal bulgular süreçte temel klinik bulgulardandır. Karın distansiyonu, karın gerginliği, karın hassasiyeti, abdominal dolgunluk ve ileri karın ağrısı süreçte yer alır.

Klinik muayene karın içi basıncının değerlendirilmesinde tek başına yeterli değildir. Objektif ölçüm temel başlıktır.

Solunum bulguları süreçte temel önem taşır. Diyafram yükselmesi, akciğer ekspansiyonunun azalması, atelektazi, akciğer ödemi, hipoksemi, hiperkapni, takipne, mekanik ventilasyon parametrelerinde değişiklikler (yüksek hava yolu basınçları, azalmış kompliyans) ve solunum yetmezliği süreçte yer alır.

Mekanik ventilasyon alan hastalarda artmış inspiratuvar basınçlar, azalmış tidal volüm ve oksijenasyonda kötüleşme süreçte yer alır.

Kardiyovasküler bulgular süreçte yer alır. Vena cava inferior kompresyonu, venöz dönüş azalması, kardiyak çıkış azalması, hipotansiyon, kompansatuvar taşikardi, periferik vazokonstriksiyon ve vazoaktif ilaç gereksinimi artışı süreçte yer alır.

Santral venöz basınç (CVP) ve pulmoner kapiller wedge basınç (PCWP) yanıltıcı şekilde yüksek olabilir.

Renal bulgular süreçte yer alır. Renal venöz konjesyon, renal perfüzyon azalması, oligüri, anüri, akut böbrek hasarı (AKI) ve renal replasman tedavisi gereksinimi süreçte yer alır.

Oligüri (idrar miktarında azalma) AKS erken bulgularındandır.

Gastrointestinal bulgular süreçte yer alır. Mezenterik ven konjesyonu, intestinal hipoperfüzyon, intestinal iskemi, bağırsak duvar ödemi, bakteriyel translokasyon, ileus ve nekrotizan enterokolit süreçte yer alır.

Karaciğer bulguları arasında hepatik perfüzyon azalması, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve laktat klirensinde azalma yer alır.

Santral sinir sistemi bulguları arasında ileri intrakraniyal basınç (kafa travması olan hastalarda), serebral perfüzyon basıncında azalma, bilinç değişiklikleri ve nörolojik bozulma yer alır.

WSACS sınıflandırması karın içi basıncına göre dört gradeye ayrılır:

• Grade I: 12-15 mmHg
• Grade II: 16-20 mmHg
• Grade III: 21-25 mmHg
• Grade IV: 25 mmHg üzeri

Abdominal perfüzyon basıncı (APP) hesaplanır: APP = MAP - IAP. APP 60 mmHg üzerinde hedef değerdir.

Laboratuvar bulguları süreç değerlendirmesinde temel önemdedir. Tam kan sayımı, biyokimya panel, kan gazı analizi, laktat (doku hipoperfüzyonu), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri, inflamatuar belirteçler ve diğer parametreler değerlendirilir.

Görüntüleme yöntemleri klinik gereksinime göre planlanır. Karın grafisi, BT, ultrason ve diğer modaliteler etiyolojinin değerlendirilmesinde kullanılır.

Abdominal Kompartman Sendromu Nedenleri Nelerdir?

AKS'nin çeşitli mekanizma ve nedenleri vardır.

Karın içi hacim artışı süreçte temel mekanizmadır. Kan, ödem, asit, hava, gastrointestinal içerik, retroperitoneal kanama ve diğer faktörler karın içi hacmi artırabilir.

Birincil AKS nedenleri arasında:

Ağır karın travması (künt veya penetran): İntraabdominal kanama, organ yaralanmaları, mezenterik yaralanmalar ve retroperitoneal kanama süreçte yer alır.

Postoperatif dönem: Geniş abdominal cerrahi sonrası ödem, kanama, peritonit ve damage control cerrahi süreçte yer alır.

Pelvik kırıklar: Retroperitoneal kanama süreçte yer alır.

İntraabdominal sepsis ve peritonit: İntraabdominal apseler, perforasyonlar, anastomoz kaçakları ve diğer enfeksiyon kaynakları süreçte yer alır.

Akut pankreatit (özellikle nekrotizan): Sıvı koleksiyonları, pankreatik nekroz, peritoneal effüzyon ve sistemik inflamatuar yanıt süreçte yer alır.

İleri ileus ve intestinal obstrüksiyon: Bağırsak dilatasyonu süreçte yer alır.

İntraabdominal kitle ve tümörler: Karın içi hacim artışı süreçte yer alır.

Sekonder AKS nedenleri arasında:

Masif sıvı resüsitasyonu: Septik şok, hemorajik şok, geniş yanıklar ve ağır travma sırasında uygulanan agresif sıvı resüsitasyonu süreçte rol oynar.

Ağır sepsis ve septik şok: Kapiller geçirgenlik artışı, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı, sistemik inflamatuar yanıt ve organ ödemi süreçte rol oynar.

Geniş yanıklar: Yanık alanının %30 üzerinde olduğu durumlar süreçte yüksek risk taşır.

Hemorajik şok ve masif transfüzyon: Endotel disfonksiyonu, kapiller geçirgenlik artışı ve sistemik etkiler süreçte yer alır.

Kardiyak arrest sonrası dönem: Post-resüsitasyon sendromu, sıvı yüklenmesi ve sistemik etkiler süreçte yer alır.

Patofizyoloji karmaşıktır. Karın içi basıncın artması diyafragmayı yukarı iter, akciğer ekspansiyonunu azaltır, hava yolu basınçlarını artırır ve oksijenasyonu bozar. Vena cava inferior kompresyonu venöz dönüşü azaltır ve kardiyak çıkışı düşürür. Renal venöz konjesyon ve renal perfüzyon azalması akut böbrek hasarına yol açar. Mezenterik venöz konjesyon ve intestinal hipoperfüzyon intestinal iskemiye yol açar.

İkinci hit fenomeni süreçte rol oynar. Sistemik inflamatuar yanıt ve organ disfonksiyonu süreçte derinleşir.

Çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS) ileri olgularda gelişebilir.

Abdominal Kompartman Sendromu Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı klinik değerlendirme, karın içi basınç ölçümü ve laboratuvar incelemeleri ile konulur.

Karın içi basınç (IAP) ölçümü süreç tanısının temel başlığıdır. Klinik muayene tek başına yetersizdir.

Mesane içi basınç ölçümü intermitan IAP ölçümü için altın standart yöntemdir. Foley kateter aracılığıyla mesaneye 25 mL serum fizyolojik verilir. Sıfır noktası midaksiller hat hizasına ayarlanır. Hasta sırtüstü pozisyonda olmalıdır. Ekspirasyon sonu ölçüm yapılır.

Sürekli IAP ölçümü gelişmiş ekipmanlarla mümkündür.

IAH (karın içi hipertansiyonu) tanısı: IAP > 12 mmHg kalıcı veya tekrarlayan

AKS tanısı: IAP > 20 mmHg kalıcı ve yeni organ disfonksiyonu varlığı

Abdominal perfüzyon basıncı (APP) hesaplanır: APP = MAP - IAP. APP 60 mmHg üzerinde hedef değerdir.

Klinik değerlendirmede vital bulgular, fizik muayene, mekanik ventilasyon parametreleri, idrar çıkışı, hemodinamik parametreler, eşlik eden bulgular ve risk faktörleri değerlendirilir.

Yüksek riskli hastalarda (ağır travma, masif sıvı resüsitasyonu, ağır sepsis, geniş yanıklar, ağır pankreatit, postoperatif dönem) düzenli IAP izlemi planlanır.

Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, biyokimya panel, kan gazı analizi, laktat, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri ve diğer parametreler değerlendirilir.

Görüntüleme yöntemleri etiyolojinin saptanmasında değerlidir. Karın grafisi, BT, ultrason ve diğer modaliteler kullanılır.

BT karın içi sıvı koleksiyonları, kanama, ödem, intestinal dilatasyon, retroperitoneal değişiklikler ve diğer bulguların değerlendirilmesinde değerlidir.

Yatak başı ultrason hızlı değerlendirme sağlar. Karın içi sıvı, vena cava inferior dolum durumu ve diğer parametreler değerlendirilebilir.

Ayırıcı tanıda hipovolemik şok, kardiyojenik şok, akut akciğer hasarı, ARDS, akut böbrek hasarı diğer nedenleri ve diğer akut klinik tablolar değerlendirilir.

Abdominal Kompartman Sendromu Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?

AKS yönetimi multidisipliner ekip yaklaşımı, hızlı tanı, karın içi basıncın düşürülmesi, organ destek tedavisi ve eşlik eden komplikasyonların yönetimi gerektirir.

Önleyici yaklaşım süreç yönetiminin temel başlıklarındandır. Yüksek riskli hastalarda IAP izlemi, agresif sıvı resüsitasyonundan kaçınma, denge sıvı yönetimi ve etiyolojiye yönelik müdahale süreçte değerlidir.

Konservatif tedavi yaklaşımları süreçte değerlidir.

Sedasyon ve analjezi süreçte değerli olabilir. Karın duvar tonusunu azaltır ve karın içi basıncı düşürebilir.

Nöromüsküler bloker uygulaması seçilmiş olgularda kısa süreli kullanılabilir. Karın duvar gevşemesi sağlar.

Vücut pozisyonu süreçte değerlidir. Sırtüstü düz pozisyon ya da yatak başı yüksekliğinin azaltılması (30 dereceyi geçmemesi) karın içi basıncı azaltabilir.

Nazogastrik dekompresyon ve rektal drenaj gastrointestinal hacmi azaltabilir.

Prokinetik ilaçlar (metoklopramid, eritromisin) gastrointestinal motiliteyi destekleyebilir.

Lavman ve kolonik dekompresyon seçilmiş olgularda uygulanabilir.

Sıvı dengesi yönetimi süreçte temel başlıktır. Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılır. Hipertonik salin (%3 NaCl) veya kolloidlerin kullanımı seçilmiş olgularda değerlendirilebilir.

Diüretik tedavi sıvı yüklenmesi varlığında değerli olabilir. Furosemid ve diğer loop diüretikler kullanılabilir.

Renal replasman tedavisi (ultrafiltrasyon, CRRT) refrakter sıvı yüklenmesi durumunda uygulanır.

Asit drenajı (parasentez) seçilmiş olgularda değerli olabilir.

Cerrahi dekompresyon refrakter olgularda ve şiddetli AKS'de temel başlıktır. Dekompressif laparotomi karın içi basıncı hızla düşürür.

Dekompressif laparotomi endikasyonları arasında refrakter AKS, organ disfonksiyonu, klinik kötüleşme ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgular yer alır.

Geçici karın kapatma teknikleri (Bogota bag, VAC sistemi, mesh kapatma) dekompressif laparotomi sonrası uygulanır.

Negatif basınçlı yara tedavisi (vakum-assisted closure - VAC) geçici karın kapatma için yaygın tercih edilen yöntemdir.

Etiyolojiye yönelik tedavi süreç yönetiminin temel başlıklarındandır.

İntraabdominal kanama varlığında cerrahi veya endovasküler müdahale planlanır.

İntraabdominal sepsis varlığında kaynak kontrolü (drenaj, debridman) ve antibiyotik tedavisi sürdürülür.

Akut pankreatit yönetimi multidisipliner yaklaşımla sürdürülür.

İntestinal obstrüksiyon yönetiminde cerrahi müdahale planlanır.

Organ destek tedavisi süreçte temel başlıklardandır.

Solunum desteği klinik gereksinime göre planlanır. Mekanik ventilasyon, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri ve uygun ventilasyon parametreleri uygulanır.

Hemodinamik destek süreçte değerlidir. Sıvı resüsitasyonu (dikkatli yönetim), vazoaktif ilaçlar ve kardiyak destek klinik gereksinime göre uygulanır.

Renal destek tedavisi akut böbrek hasarı gelişen olgularda planlanır.

Beslenme desteği süreçte değerlidir. Enteral beslenme tercih edilir; mümkün olmadığında parenteral nutrisyon planlanır.

Yoğun bakım izlemi süreç yönetiminin temel başlıklarındandır.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Yoğun bakım, genel cerrahi, travma cerrahisi, anesteziyoloji, nefroloji, radyoloji ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Abdominal Kompartman Sendromu Komplikasyonları Nelerdir?

AKS sürecinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Çoklu organ disfonksiyonu sendromu, akut böbrek hasarı, solunum yetmezliği, ARDS, kardiyovasküler kollaps, intestinal iskemi, mezenterik iskemi, hepatik disfonksiyon, mortalite ve uzun dönem etkiler süreçte yer alabilen ciddi tablolardır.

Çoklu organ disfonksiyonu sendromu süreçte temel komplikasyondur.

Akut böbrek hasarı süreçte yaygın bir komplikasyondur. Renal replasman tedavisi gerekebilir.

Solunum yetmezliği ve ARDS süreçte yer alabilen ciddi komplikasyonlardır. Mekanik ventilasyon gereksiniminin uzaması süreçte yer alır.

Kardiyovasküler kollaps süreçte yer alabilir. Hipotansiyon ve şok süreçte yer alır.

İntestinal iskemi ve nekroz süreçte gelişebilen ciddi komplikasyonlardır. Bağırsak rezeksiyonu ve diğer cerrahi müdahaleler gerekebilir.

Bakteriyel translokasyon ve sepsis süreçte yer alır.

Dekompressif laparotomi sonrası komplikasyonlar arasında enterik fistül, ventral herni, yara enfeksiyonları, uzun süreli karın kapatma ihtiyacı ve cerrahi alan komplikasyonları yer alır.

Mortalite riski AKS'de belirgin biçimde yüksek seyreder. Erken tanı koyulmayan ve geç müdahale edilen olgularda mortalite %50 üzerinde olabilir.

Uzun süreli yoğun bakım yatışı, mekanik ventilasyon gereksinimi uzaması, hastane yatış süresinin uzaması ve sağlık maliyetlerinde artış süreçte değerlendirilen konulardır.

Uzun dönemde fonksiyonel kayıplar, organ disfonksiyonu sekelleri, ventral herni, kronik karın ağrısı, yaşam kalitesinde değişiklikler ve psikososyal etkiler değerlendirilen konulardır.

Abdominal Kompartman Sendromu Nasıl Gelişir?

AKS süreci karın içi hacim artışı ile başlar. Patogenez kompleks ve çoklu mekanizmaları içerir.

Karın içi hacim artışı kan, ödem, asit, gastrointestinal içerik, hava ve diğer faktörlerin birikimiyle gelişir.

Karın duvar kompliyansı azalır. Karın içi basınç artar.

Diyafragma yukarı doğru itilir. İntratorasik basınç artar.

Akciğer ekspansiyonu azalır. Atelektazi ve akciğer ödemi gelişebilir.

Hava yolu basınçları artar. Pulmoner kompliyans azalır. Oksijenasyon bozulur.

Vena cava inferior kompresyonu venöz dönüşü azaltır.

Kardiyak preload azalır. Kardiyak çıkış düşer. Hipotansiyon gelişir.

Periferik vazokonstriksiyon kompansatuvar olarak gelişir.

Renal arter ve renal ven kompresyonu süreçte rol oynar. Renal perfüzyon azalır.

Renal venöz konjesyon ve renal interstisyel basınç artışı glomerüler filtrasyonu olumsuz etkiler.

Akut böbrek hasarı ve oligüri gelişir.

Mezenterik venöz konjesyon intestinal perfüzyonu olumsuz etkiler.

İntestinal iskemi süreçte gelişebilir. Bağırsak duvar ödemi, bakteriyel translokasyon, sepsis ve sistemik inflamatuar yanıt süreçte yer alır.

Hepatik perfüzyon azalır. Karaciğer disfonksiyonu ve laktat klirensinde azalma süreçte yer alır.

İntrakraniyal basınç artabilir (özellikle kafa travması olan hastalarda). Serebral perfüzyon basıncı azalır.

İkinci hit fenomeni süreçte rol oynar. Sistemik inflamatuar yanıt derinleşir. Çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS) gelişebilir.

Tedavi süreci ile karın içi basıncın düşürülmesi, etiyolojiye yönelik tedavi, organ destek tedavisi ve eşlik eden komplikasyonların yönetimi sürdürülür. Erken tanı ve uygun müdahale prognoz açısından temel önemdedir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

AKS hastane içi (özellikle yoğun bakım) klinik tabloda gelişen bir durumdur. Sağlık ekibi tarafından yakın izlem ve hızlı müdahale temel başlıktır.

Karın distansiyonu, karın ağrısı, nefes darlığı, idrar miktarında azalma, bilinç değişiklikleri, hipotansiyon ve diğer organ disfonksiyonu bulguları yoğun bakım hastalarında AKS açısından değerlendirilmelidir.

Yüksek riskli hastalarda (ağır travma, masif sıvı resüsitasyonu, ağır sepsis, geniş yanıklar, ağır pankreatit, postoperatif dönem) düzenli IAP izlemi planlanır.

Damage control cerrahi sonrası geçici karın kapatma uygulanan hastalarda yakın izlem temel başlıktır.

Yoğun bakım sonrası taburculuk döneminde de değerlendirme sürdürülür. Ventral herni gelişimi, kronik karın ağrısı, organ disfonksiyonu sekelleri ve fonksiyonel kayıplar değerlendirilen konulardır.

Aile ve hasta eğitimi süreç hakkında bilgilendirme, takip programları ve uzun dönem yönetim hakkında bilgi sağlar.

Son Değerlendirme

Abdominal kompartman sendromu, hızlı tanı ve uygun yönetim ile kontrol altına alınabilen ciddi bir klinik tablodur. Karın içi basıncın izlemi, konservatif yaklaşımlar, etiyolojiye yönelik tedavi, gerektiğinde cerrahi dekompresyon ve organ destek tedavisi süreç yönetiminin temel başlıklarını oluşturur.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Yoğun bakım, genel cerrahi, travma cerrahisi, anesteziyoloji, nefroloji, radyoloji ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Önleyici stratejiler, yüksek riskli hastalarda düzenli IAP izlemi, agresif sıvı resüsitasyonundan kaçınma, denge sıvı yönetimi ve etiyolojiye yönelik müdahale AKS sıklığının azaltılmasında temel başlıklardandır.

Koru Hastanesi Yoğun Bakım bölümünde uzman hekimlerimiz, genel cerrahi, travma cerrahisi, anesteziyoloji, nefroloji ve radyoloji ekipleri ile koordineli çalışarak abdominal kompartman sendromu yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır. Donanımlı ünitelerimiz, modern monitörizasyon sistemlerimiz ve titiz izlem süreçlerimiz ile hasta güvenliğinin sağlanması temel önceliğimizdir.