Perioperatif antitrombositer yönetim, aspirin, klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel gibi trombosit fonksiyonunu inhibe eden ilaçları kullanan hastaların cerrahi girişim döneminde bu ilaçların nasıl yönetileceğine dair sistematik klinik yaklaşımdır. Antitrombositer tedavi, özellikle koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık ve periferik arter hastalığı gibi aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Epidemiyolojik veriler, gelişmiş ülkelerde erişkin popülasyonun %15-20 kadarının en az bir antitrombositer ajan kullandığını göstermektedir. Bu hastaların yılda yaklaşık %5-10 oranında cerrahi girişime ihtiyaç duyduğu bilinmektedir. Koroner stent implantasyonu sonrası ikili antitrombositer tedavi (İAT) alan hastaların perioperatif yönetimi özellikle kritik bir klinik senaryodur. İlacın erken kesilmesi stent trombozu riskini, devam ettirilmesi ise cerrahi kanama riskini artırır. Bu nedenle perioperatif antitrombositer yönetim, bireyselleştirilmiş risk değerlendirmesi ve multidisipliner karar verme sürecini gerektiren karmaşık bir klinik alan olarak öne çıkmaktadır.

Patofizyoloji ve Farmakologik Temeller

Antitrombositer ilaçların perioperatif yönetimini anlamak için trombosit biyolojisi ve ilaç etki mekanizmalarının bilinmesi gereklidir.

Trombosit Fonksiyonu ve Hemostaz

Trombositler, primer hemostazın temel hücreleridir. Damar endotel hasarı sonrası subendotelyal kollajen ve von Willebrand faktörüne yapışarak (adezyon), aktive olarak granül içeriklerini salar (sekresyon) ve birbirleriyle kümeleşerek (agregasyon) trombosit tıkacını oluştururlar. Bu süreçte tromboksan A2 (TXA2), adenozin difosfat (ADP) ve trombin gibi agonistler trombosit aktivasyonunu güçlendirir. Antitrombositer ilaçlar bu yolakların farklı basamaklarını inhibe ederek trombosit fonksiyonunu baskılar.

Antitrombositer İlaç Sınıfları

Siklooksijenaz (COX) inhibitörleri: Aspirin, COX-1 enzimini irreversibl olarak asetile ederek TXA2 sentezini engeller. Etki trombosit ömrü boyunca (7-10 gün) devam eder. Düşük doz aspirin (75-100 mg/gün) antitrombositer, yüksek doz (500 mg üzeri) antiinflamatuvar etki gösterir
P2Y12 reseptör inhibitörleri: Klopidogrel (irreversibl, prodrug), prasugrel (irreversibl, prodrug, daha potent), tikagrelor (reversibl, direkt etki). ADP aracılı trombosit aktivasyonunu inhibe ederler
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri: Absiksimab, eptifibatid, tirofiban. Trombosit agregasyonunun son ortak yolağını bloke ederler. Parenteral kullanım, genellikle akut koroner sendromlarda
Fosfodiesteraz inhibitörleri: Silostazol, dipiridamol. Siklik AMP düzeyini artırarak trombosit fonksiyonunu baskılar

Antitrombositer Tedavi Gerektiren Durumlar ve Risk Faktörleri

Perioperatif antitrombositer yönetimde karşılaşılan başlıca klinik endikasyonlar çeşitlilik gösterir.

Koroner Arter Hastalığı

Stabil koroner arter hastalığı: Tek başına aspirin kullanımı standart tedavidir
Akut koroner sendrom sonrası: İAT (aspirin + P2Y12 inhibitörü) genellikle 12 ay süreyle önerilir
Koroner stent sonrası: Çıplak metal stent (BMS) sonrası en az 1 ay, ilaç salınımlı stent (DES) sonrası en az 6-12 ay İAT gereklidir. Yeni nesil DES ile bu süre 3-6 aya kısaltılabilir
Koroner bypass (KABG) sonrası: Greft açıklığının korunması için aspirin önerilir

Serebrovasküler Hastalık

İskemik inme/TIA sonrası: Sekonder koruma için aspirin veya klopidogrel monoterapisi. Akut dönemde kısa süreli İAT uygulanabilir
Karotis stent sonrası: En az 1 ay İAT gereklidir

Periferik Arter Hastalığı

Semptomatik periferik arter hastalığı: Aspirin veya klopidogrel ile tedavi
Periferik vasküler girişim sonrası: Stent veya balon anjiyoplasti sonrası İAT gerekebilir

Klinik Belirtiler ve Perioperatif Komplikasyonlar

Perioperatif antitrombositer yönetimde karşılaşılan komplikasyonlar iki ana kategoride değerlendirilir.

Kanama Komplikasyonları

Antitrombositer tedavi altında cerrahi uygulanan hastalarda kanama riski artmaktadır. Cerrahi alan kanaması, yara hematomu, intrakraniyal kanama (nöroşirürji hastalarında kritik), gastrointestinal kanama ve retroperitoneal kanama gelişebilir. İAT altında cerrahi uygulanan hastalarda kanama riski, tedavi almayanlara kıyasla 1.5-2 kat artmaktadır. Ancak çoğu cerrahi girişimde aspirinin devam ettirilmesi kabul edilebilir kanama artışı ile ilişkilidir.

Trombotik Komplikasyonlar

Antitrombositer tedavinin erken kesilmesi, özellikle stent trombozu açısından ciddi risk oluşturur. Stent trombozu, %40-60 oranında miyokard enfarktüsü ve %20-45 oranında mortalite ile ilişkilidir. İlaç salınımlı stent implantasyonundan sonraki ilk 6 ay, stent trombozu riski açısından en kritik dönemdir. Rebound trombosit hiperaktivitesi, antitrombositer tedavinin aniden kesilmesi sonrası gelişebilen ve trombotik olayları artıran bir fenomendir.

Spinal Hematom Riski

Nöraksiyel anestezi uygulamasında antitrombositer tedavi altındaki hastalarda spinal hematom riski değerlendirilmelidir. Tek başına aspirin ile nöraksiyel anestezi güvenli kabul edilir. Klopidogrel ile epidural anestezi kontrendike olup, ilaç kesildikten 5-7 gün sonra uygulanabilir. Tikagrelor için 5-7 gün, prasugrel için 7-10 gün bekleme süresi önerilmektedir.

Tanı ve Preoperatif Değerlendirme

Preoperatif dönemde antitrombositer tedavi alan hastanın kapsamlı değerlendirilmesi gereklidir.

Trombosit Fonksiyon Testleri

VerifyNow sistemi: Noktada bakım testi olup, aspirinin etkisini (ARU) ve P2Y12 inhibitörlerinin etkisini (PRU) ayrı ayrı değerlendirir. PRU değeri 208 üzerinde ise klopidogrel direnci düşünülür
Multiplate (MEA): Trombosit agregasyonunu impedans yöntemiyle ölçer. ADP, araşidonik asit ve TRAP testleri ile farklı yolaklar değerlendirilir
TEG Platelet Mapping: Viskoelastik test ile trombosit fonksiyonunun pıhtı gücüne katkısını ölçer
PFA-100/200: In vitro kanama zamanı testi olup, trombosit fonksiyon bozukluklarının taranmasında kullanılır

Stent ve Koroner Değerlendirme

Stent tipi ve tarihi: BMS/DES ayrımı, implantasyon tarihi ve İAT süresinin tamamlanıp tamamlanmadığı belirlenir
Koroner anatomi: Sol ana koroner lezyonu, proksimal LAD lezyonu gibi yüksek riskli anatomik durumlar not edilir
Sol ventrikül fonksiyonu: Düşük ejeksiyon fraksiyonu tromboembolik riski artırır

Ayırıcı Tanı ve Klinik Karar Algoritması

Perioperatif antitrombositer yönetimde klinik karar verme, çeşitli senaryoların sistematik değerlendirilmesini gerektirir.

Elektif cerrahi ve İAT süresi tamamlanmamış: Mümkünse cerrahi İAT süresi tamamlanana kadar ertelenmelidir. BMS sonrası en az 1 ay, DES sonrası en az 3-6 ay beklenmelidir
Elektif cerrahi ve tek antitrombositer: Aspirin genellikle devam edilir (intrakraniyal cerrahi ve bazı özel durumlar hariç). Klopidogrel ise cerrahiden 5 gün önce kesilir
Acil/yarı acil cerrahi ve İAT altında: Cerrahi ertelenmesi mümkün değilse, artmış kanama riski kabul edilerek cerrahi uygulanır. Trombosit transfüzyonu hazır bulundurulur
Kardiyak cerrahi: KABG operasyonunda aspirin genellikle devam edilir, klopidogrel 5 gün önce, tikagrelor 3-5 gün önce kesilir
İntrakraniyal cerrahi: Tüm antitrombositer ajanlar kesilmelidir. Kanama riski çok yüksektir
Nöraksiyel anestezi: Aspirin devam edebilir; P2Y12 inhibitörleri spesifik sürelerde kesilmelidir

Tedavi Stratejileri ve Protokoller

Perioperatif antitrombositer yönetim, ilaç tipine ve klinik duruma göre planlanır.

Aspirin Yönetimi

Aspirin, çoğu cerrahi girişimde perioperatif dönemde devam ettirilebilir. POISE-2 çalışması, perioperatif aspirinin kardiyak olayları azaltmadığını ancak majör kanama riskini artırdığını göstermiştir. Buna karşın, koroner stent hastalarında aspirinin kesilmesi stent trombozu riskini artırır. Primer koruma amaçlı aspirin kullanımında ilaç cerrahiden 7-10 gün önce kesilebilir. Sekonder koruma amaçlı kullanımda ise risk-yarar analizi yapılarak karar verilmelidir.

P2Y12 İnhibitörü Yönetimi

Klopidogrel: Cerrahiden 5 gün önce kesilir. Trombosit fonksiyon testleri ile etki takibi yapılabilir
Tikagrelor: Cerrahiden 3-5 gün önce kesilir. Reversibl etkisi nedeniyle klopidogrele göre daha kısa sürede etki sonlanır
Prasugrel: Cerrahiden 7 gün önce kesilir. En potent P2Y12 inhibitörüdür ve kanama riski en yüksek olan ajandır

Köprüleme Stratejileri

Yüksek trombotik riskli hastalarda P2Y12 inhibitörü kesildiğinde köprüleme düşünülebilir. Kısa etkili IV GP IIb/IIIa inhibitörleri (tirofiban, eptifibatid) veya kangrelor (IV P2Y12 inhibitörü, yarı ömrü 3-6 dakika) köprüleme ajanları olarak kullanılabilir. Kangrelor, cerrahiden 1 saat önce kesilmesi yeterli olan ideal bir köprüleme ajanıdır ancak maliyeti yüksektir.

Komplikasyonlar ve Prognoz

Perioperatif antitrombositer yönetimde karşılaşılan komplikasyonlar ciddi morbidite ve mortalite riski taşır.

Stent Trombozu

Stent trombozu, perioperatif antitrombositer yönetimin en korkulan komplikasyonudur. Akut (0-24 saat), subakut (1-30 gün), geç (30 gün-1 yıl) ve çok geç (1 yıldan sonra) olmak üzere sınıflandırılır. Perioperatif stent trombozu riski, İAT kesildiğinde %0.5-3 arasında bildirilmektedir. ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü tablosunda ortaya çıkar ve acil perkütan girişim gerektirir.

Cerrahi Kanama

Antitrombositer tedavi altında cerrahi, kanama miktarını artırır. Majör cerrahi kanaması %2-5, minör kanama %5-10 oranında bildirilmektedir. Kanama nedeniyle revizyon cerrahisi, hematom drenajı veya kan transfüzyonu gerekebilir.

Miyokard Enfarktüsü

Perioperatif dönemde miyokard enfarktüsü riski, antitrombositer tedavinin kesilmesi durumunda artar. Perioperatif miyokard hasarı (MINS), troponin yüksekliği ile tanınır ve 30 günlük mortaliteyi 3-4 kat artırır.

Korunma ve Güvenli Yönetim İlkeleri

Perioperatif antitrombositer yönetimde komplikasyonları azaltmak için çeşitli stratejiler benimsenmelidir.

Elektif cerrahiyi zamanlama: İAT süresi tamamlanana kadar elektif cerrahinin ertelenmesi en güvenli yaklaşımdır
Multidisipliner değerlendirme: Kardiyolog, anestezist ve cerrah ile ortak karar verilmelidir
Minimal invaziv teknikler: Mümkünse daha az kanamalı cerrahi teknikler tercih edilmelidir
Trombosit fonksiyon izlemi: İlaç kesilme sonrası trombosit fonksiyonunun yeterli düzeyde toparladığından emin olunmalıdır
Postoperatif erken yeniden başlama: Hemostaz sağlandıktan sonra antitrombositer tedavi mümkün olan en kısa sürede yeniden başlanmalıdır
Trombosit transfüzyonu hazırlığı: Yüksek kanama riskli girişimlerde trombosit süspansiyonu hazır bulundurulmalıdır

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda perioperatif antitrombositer yönetim açısından acil tıbbi değerlendirme gereklidir:

Planlı cerrahi öncesi: Antitrombositer tedavi alan hastalar cerrahi planlandığında en az 1-2 hafta önceden anestezi polikliniğine başvurmalıdır
Göğüs ağrısı: Antitrombositer tedavinin kesildiği dönemde göğüs ağrısı, nefes darlığı veya terleme gelişmesi (akut koroner sendrom şüphesi)
Cerrahi sonrası aşırı kanama: Ameliyat bölgesinde kontrol edilemeyen kanama, hematom büyümesi veya hemoglobin düşüşü
Nörolojik belirtiler: Yüzde düşme, konuşma bozukluğu, kol veya bacakta güçsüzlük (inme şüphesi)
Stent implantasyonu sonrası erken dönem: İAT süresinde acil cerrahi gerekliliği ortaya çıktığında
Bacak ağrısı ve şişlik: Tek taraflı bacak şişliği, kızarıklık ve ağrı (DVT şüphesi)
İlaç etkileşimi: Yeni başlanan ilaçların antitrombositer etkiyi değiştirme olasılığında

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümünde Uzman Yaklaşım

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, perioperatif antitrombositer yönetimde güncel kılavuzlara uygun, bireyselleştirilmiş ve multidisipliner bir yaklaşım benimsemektedir. Preoperatif değerlendirme polikliniğimizde, antitrombositer tedavi alan her hasta için stent tipi, implantasyon tarihi, koroner anatomi ve kardiyak risk faktörleri detaylı olarak incelenmektedir. Kardiyoloji bölümü ile koordineli çalışılarak İAT kesme ve yeniden başlama stratejileri planlanmakta, gerekli durumlarda köprüleme tedavisi protokolleri uygulanmaktadır. Trombosit fonksiyon testleri ile ilaç etkisinin monitorizasyonu yapılmakta, nöraksiyel anestezi uygulamalarında ASRA/ESRA kılavuzlarına tam uyum sağlanmaktadır. Hastanemiz, perioperatif antitrombositer yönetimde deneyimli kadrosu ve ileri monitorizasyon teknolojileri ile hasta güvenliğini en üst düzeyde tutmaktadır.