Orbita rekonstrüksiyonu, orbital iskelet duvarlarının travma, tümör rezeksiyonu, konjenital anomali veya cerrahi defekt sonrası yeniden yapılandırılmasını amaçlayan, plastik cerrahi ve oküloplastik cerrahinin önemli bir alanıdır. Modern orbita rekonstrüksiyonunda titanyum mesh, biyomateryaller, otolog kemik greftleri, allojenik materyaller ve kişiselleştirilmiş 3D basılı implantlar kullanılmaktadır. Orbital floor (taban), medial duvar, lateral duvar ve çatı (rim) defektleri rekonstrüksiyon hedefleridir. Doğru malzeme seçimi ve titiz cerrahi teknik, göz küresinin anatomik pozisyonunu korumak, ekstraokuler kas fonksiyonunu sürdürmek, görme keskinliğini ve kozmetik bütünlüğü sağlamak için kritiktir. Yıllık dünya genelinde 100 binin üzerinde orbita rekonstrüksiyonu yapıldığı tahmin edilmektedir.
Orbita rekonstrüksiyonu epidemiyolojik açıdan değerlendirildiğinde travmatik nedenler en sık başvuru sebebidir. Orbital blow-out kırığı, NOE (nasoorbitoethmoidal) kırığı, ZMC kırığı, Le Fort II ve III kırıkları, panfasiyal kırıklar başlıca travmatik etiyolojilerdir. Tümör rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon (orbital eksenterasyon, medial maksilektomi, paranazal sinüs tümörleri sonrası) ve konjenital anomalilerin (Treacher Collins sendromu, hemifasiyal mikrosomi, kraniyofasiyal sinostoz) rekonstrüksiyonu da önemli endikasyonlar arasındadır. Türkiye''de yıllık 20-30 bin orbital cerrahi olgusu bildirilmekte; bunların yaklaşık üçte birinde rekonstrüksiyon gereklidir. Sanal cerrahi planlama, üç boyutlu basılı kesi rehberleri ve kişiselleştirilmiş implantlar modern uygulamada artan oranda kullanılmaktadır.
Orbita Rekonstrüksiyonu Nedir?
Orbita rekonstrüksiyonu, orbital iskelet duvarlarının yeniden yapılandırılması ile orbital içeriğin (göz küresi, ekstraokuler kaslar, optik sinir, orbital yağ, damar yapıları) anatomik konumda korunmasını ve fonksiyonel-estetik bütünlüğünün sağlanmasını amaçlayan bir cerrahi işlemdir. Defekt boyutuna, lokalizasyonuna ve etyolojisine göre kullanılan malzemeler değişir.
Titanyum mesh, modern orbita rekonstrüksiyonunda altın standart malzeme olarak kabul edilir. İnce, esnek, biyo-uyumlu, MR uyumlu, kalıcı ve uzun dönemde stabil bir malzemedir. Standart mesh kalınlığı 0,3-0,6 mm''dir; orbital konturu yansıtacak şekilde manipüle edilebilir. Modern alternatifler arasında poröz polietilen (Medpor), allojenik kemik (irradiate edilmiş), allojenik kollajen membran, biorezorbable plate (PDS, PLA), otolog kemik (kalvariyum, iliak), demineralize kemik matriks (DBM), hidroksiapatit, biyoaktif cam (BG) yer alır.
Kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum plate (Patient-Specific Implant - PSI), preoperatif sanal cerrahi planlama (VSP) ile tasarlanır ve karmaşık olgularda mükemmel sonuçlar verir. Bu sistem, hastanın spesifik anatomisine göre tasarlanır; kontralateral orbita ayna referans olarak kullanılır.
Patofizyolojik Temeller ve Anatomi
Orbita, göz küresini barındıran konik şeklinde bir kemik kavitedir. Hacim ortalaması yetişkinde 30 mL, göz küresi hacmi 6-7 mL, geri kalanı orbital yağ, ekstraokuler kaslar ve diğer yumuşak dokulardır. Yedi kemikten oluşur: maksilla, zigomatik, frontal, sphenoid, etmoid, lakrimal, palatin. Defekt sonrası orbital hacim artışı (genişleme) enoftalmus ve hipoglobus oluşturur; her 1 mL hacim artışı yaklaşık 0,8 mm enoftalmus karşılığıdır. Bu nedenle anatomik rekonstrüksiyon kritiktir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Orbita rekonstrüksiyonu için endikasyonlar arasında orbital blow-out kırığı (büyük defekt veya kas inkarserasyonu), kombine floor + medial duvar defekti, NOE kırığı, ZMC kırığı sonrası orbital floor desteği, tümör rezeksiyonu sonrası orbital duvar defekti, kraniyofasiyal anomalilerde orbital iskelet rekonstrüksiyonu, sekonder rekonstrüksiyon (post-traumatic enoftalmus, persistan diplopi) yer alır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, antikoagülan kullanımı, kanama bozuklukları, kontrolsüz hipertansiyon, kronik sinüzit, alerjik rinit, sigara, kötü beslenme, immünsüpresyon, geçmiş yüz radyoterapisi yer alır. Antikoagülan kullanan hastalarda preoperatif INR değeri 1,5 altında olmalıdır. Sinüzit cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Geçmiş yüz radyoterapisi olan hastalarda yara iyileşmesi gecikir, plak ekspozisyonu ve enfeksiyon riski artar.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Orbital defekt klinik bulguları arasında periorbital ödem, ekimoz, enoftalmus, hipoglobus, palpebral asimetri, ekstraokuler hareket kısıtlılığı, diplopi, infraorbital sinir hipoestezisi, kemik step deformitesi, telekantus (medial duvar tutulumunda) yer alır. Tümör rezeksiyonu sonrası ek olarak ileri orbital içerik kaybı, palpebral pozisyon bozukluğu, lakrimal sistem hasarı görülebilir.
Görme keskinliği, fundus muayenesi, intraoküler basınç, görme alanı, eksoftalmometri (Hertel), ekstraokuler hareketler, forced duction testi (FDT), Hess testi, Maddox rod testi göz hekimince yapılmalıdır. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, primary gaze, ekstreme gaze pozisyonları) preoperatif belgelendirme için kritiktir.
Hastanın diğer yüz iskelet kırıkları (zigoma, mandibula, NOE, frontal sinüs), eşlik eden kafa travması, servikal omurga yaralanması taranır. Hava yolu, solunum, dolaşım kontrolü öncelikli olarak yapılır.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayene ve radyografik görüntülemeyle konur. İnce kesit yüz BT (1-2 mm, koronal, sagittal, üç boyutlu rekonstrüksiyon) altın standart tanı yöntemidir. BT, defekt boyutunu, lokalizasyonunu, orbital içerik herniasyonunu, kas inkarserasyonunu, eşlik eden kırıkları detaylı gösterir. Koronal kesitler orbital floor ve medial duvar değerlendirmesi için kritiktir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon cerrahi planlama için kullanılır.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku detayları (kas inkarserasyonu, optik sinir, orbital tümör) için BT''ye ek olarak yapılabilir. Sanal cerrahi planlama (VSP) modern uygulamada artan oranda kullanılmakta; preoperatif defekt boyutu ölçülür, plate konturu önceden belirlenir, üç boyutlu basılı kişiselleştirilmiş titanyum plate (PSI) tasarlanır. Kontralateral orbita ayna referans olarak kullanılır; bu sayede defekt anatomik olarak yeniden oluşturulur.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, oküloplastik cerrah, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, beyin cerrahisi, anestezi) konsültasyonu alınır. Antikoagülan ilaçlar düzenlenir.
Ayırıcı Tanı: Rekonstrüksiyon Materyalleri
Orbita rekonstrüksiyonunda kullanılabilecek malzemeler şunlardır:
- Titanyum mesh: Modern altın standart, ince, esnek, MR uyumlu, kalıcı.
- Kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum plate (PSI): En gelişmiş yöntem, sanal planlama ile tasarlanır.
- Poröz polietilen (Medpor): Esnek, doku ingrowth sağlar, kalıcı.
- Otolog kemik (kalvariyum, iliak): Biyolojik uyumlu, ancak rezorbsiyon riski (yüzde 10-30).
- Allojenik kemik (irradiate): Banka kemiği, ek cerrahi gerekmez ama entegrasyonu zayıf olabilir.
- Allojenik kollajen membran: Geçici destek, küçük defektler için.
- Biorezorbable plate (PDS, PLA): Çocuk hastalarda tercih, 12-18 ayda rezorbe olur.
- Hidroksiapatit: Sert, kemik benzeri, ancak kırılgan.
- Biyoaktif cam (BG): Kemiğe entegre olur, küçük defektlerde.
Malzeme seçiminde defekt boyutu, lokalizasyonu, hasta yaşı, eşlik eden enfeksiyon, geçmiş radyoterapi, hasta tercihi göz önüne alınır. Komplikasyon ve revizyon oranları malzemeye göre değişir; titanyum mesh ile uzun dönem komplikasyon oranı yüzde 5-10''dir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; oral RAE entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif ekstansiyonda yatırılır. İntraoperatif göz koruması (Frost sütür, korneal kalkan) zorunludur. Cerrahi süre 2-4 saat arasındadır.
Cerrahi yaklaşım, defekt lokalizasyonuna göre seçilir. Orbital floor için subsiliyer (alt göz kapağı transkutan) veya transkonjonktival yaklaşım, medial duvar için endoskopik transnasal yaklaşım veya transkütan medial yaklaşım tercih edilir. Lateral duvar için lateral kantotomi veya lateral kaş insizyonu, çatı için bikoronal yaklaşım kullanılır.
Transkonjonktival yaklaşımda alt göz kapağının inferior fornixinden 6/0 silk sütür ile traksiyon sağlanır. Konjonktiva 12 mm üzerinde insizyon yapılır; lateral kantotomi ve inferior cantolizis gerekirse eklenir. Septum açılır, periorbita ve infraorbital rim açığa çıkarılır. Periorbita orbital floor''dan dikkatlice kaldırılır; herniate olmuş orbital içerik (yağ, alt rektus kası) maksiller sinüsten kurtarılır. Forced duction testi tekrar yapılarak kas serbestiyeti doğrulanır.
Defekt boyutu ölçülür. Titanyum mesh defekt boyutuna uygun şekillendirilir; orbital floor''un anatomik konturu (S-şekli, posterior kısımda yukarı eğim) yansıtılır. Plate 1,3 mm vidalar ile orbital rim üzerine sabitlenir; vidalar 4-6 mm uzunluğunda kullanılır. Kişiselleştirilmiş 3D basılı plate kullanılıyorsa, sanal planlamadan çıkan kesi ve fiksasyon noktaları kullanılır.
Medial duvar kırığı için endoskopik transnasal yaklaşım kullanılabilir. Etmoid sinüse endoskopik girilir; herniate olmuş orbital içerik geri itilir. Silastic veya titanyum mesh ile defekt kapatılır.
Forced duction testi tekrar yapılarak kas serbestiyeti doğrulanır. Konjonktiva 6/0 fast-emilen monocryl ile veya emilebilir 7/0 vicryl ile kapatılır. Lateral kantotomi yapıldıysa lateral kantal tendon 5/0 prolen ile orijinal pozisyonuna sabitlenir. Frost sütür alt göz kapağına 4/0 prolen ile konularak postoperatif ektropionu önler.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral tramadol 50 mg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından oral amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 7 gün uygulanır. Steroid (deksametazon 8 mg intravenöz, sonra 4 mg 6 saatte bir 24-48 saat) ödemi azaltmak için verilir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Orbita rekonstrüksiyonunda komplikasyonlar arasında erken dönemde retrobulber hemoraji (acil dekompresyon gerektirir, görme kaybı riski), enfeksiyon, hematom, yara dehisansı, görme kaybı (yüzde 0,5-3), persistan diplopi (yüzde 5-15), enoftalmus persistans (yüzde 10-20), implant ekstrüzyonu, ektropion (yüzde 5-15), entropion, lagoftalmus, infraorbital nöropati (yüzde 10-30) yer alır.
Geç dönemde implant migrasyonu, implant rezorpsiyonu (otolog kemikte yüzde 10-30), sinüzit, kötü skar, palpebral asimetri, hipoglobus persistans, motilite kısıtlılığı görülebilir. Sekonder revizyonlar yüzde 10-20 olguda gerekir. Retrobulber hemoraji acil cerrahi dekompresyon (lateral kantotomi ve kantolizis) gerektirir; gecikme görme kaybına neden olur. İntraoküler basınç ölçümü (>40 mmHg) ve klinik bulgu (proptozis, ağrı, görme azalması, pupiller bozukluk) ile tanı konur.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır. Sümkürmek 2-3 hafta yasaktır (orbital amfizem riski). Burunda saline sprey uygulanır. Frost sütür 5-7 gün tutulur.
Yumuşak diyet 5-7 gün önerilir; sert ısırma kısıtlanır. Ağız hijyeni klorheksidin gargara ile sürdürülür. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Skar bakımı (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır.
Göz koruması (yapay gözyaşı, gece pomad) önemli olup, ektropion ve korneal kuruluk önlenir. Antibiyotik göz pomadı (kloramfenikol veya tobramisin) ilk 1 hafta günde 3 kez uygulanır. Kortikosteroid göz damlası (deksametazon yüzde 0,1) ilk 1-2 hafta günde 4 kez uygulanır.
Göz hekimi takibi 1, 4 ve 12. haftalarda yapılır. Ekstraokuler hareket egzersizleri 2. haftadan itibaren başlatılır; diplopi varlığında ortoptist eşliğinde fizyoterapi planlanır. Yıllık takip multidisipliner ekip (plastik cerrahi, göz hastalıkları) tarafından yapılır. Final estetik sonuç 6-12 ayda değerlendirilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, görme bozukluğu, görme kaybı, çift görme artışı, gözünde proptozis, yoğun kanama, alt göz kapağında dışa kıvrılma (ektropion), korneal kızarıklık fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İlk 24-48 saat retrobulber hemoraji riski vardır.
Geç dönemde implant ekstrüzyonu, kötü skar, palpebral asimetri, persistan diplopi, enoftalmus, hipoglobus, motilite kısıtlılığı, infraorbital nöropati, sinüzit uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder revizyon 6-12 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Orbita rekonstrüksiyonu, modern oküloplastik cerrahinin önemli ve gelişen alanlarından biridir. Doğru malzeme seçimi, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı implantlar, titiz cerrahi teknik ve yakın göz hastalıkları işbirliği ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, oküloplastik cerrah, göz hastalıkları, ortoptist, kulak burun boğaz, radyoloji ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle orbita rekonstrüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, ince kesit BT, üç boyutlu rekonstrüksiyon, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum mesh, transkonjonktival yaklaşım, postoperatif yara bakımı, göz hastalıkları takibi, ortoptist eşliğinde diplopi rehabilitasyonu ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Travmatik veya tümör rezeksiyonu sonrası orbital defekti, enoftalmus, diplopi veya estetik bozukluk olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve görsel rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
