Omurga enfeksiyonları, vertebra kemiklerini, intervertebral diskleri, paraspinal yumuşak dokuları ve epidural mesafeyi etkileyen, ICD-10 sınıflamasında M46 ve M49 kodları altında yer alan ciddi nörolojik ve ortopedik tablolardır. Spondilodiskit, vertebral osteomiyelit, paraspinal abse ve spinal epidural abse olarak alt başlıklara ayrılan bu durumların görülme sıklığı, son yıllarda intravenöz girişimsel işlemlerin artışı, immünosüpresif tedavi alan hasta sayısının yükselmesi, diyabetes mellitus prevalansının artması ve yaşlı nüfusun büyümesi nedeniyle belirgin biçimde artmıştır. Yıllık insidans 2.4-5.3/100.000 olarak bildirilmektedir; erkek/kadın oranı 2/1, yaş ortalaması 50-70 arasındadır. Klinik tablo sinsi bir başlangıç gösterebilir; ancak hızlı tanı ve tedavi gecikmesi kalıcı paraplejiye, sepsise ve mortaliteye yol açabilir. Omurga enfeksiyonlarının tedavisinde uzun süreli antibiyoterapi, gerektiğinde cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon, çoklu disiplinli yaklaşım gerektirir. Bu yazıda omurga enfeksiyonlarının nedenleri, fizyopatolojisi, klinik bulguları, tanısal protokolü, ayırıcı tanısı, tedavi seçenekleri, komplikasyonları ve korunma yolları profesyonel bakış açısıyla ele alınmıştır.
Omurga Enfeksiyonları Nedir?
Omurga enfeksiyonları, mikroorganizmaların hematojen yayılım, lenfatik geçiş, doğrudan inokülasyon ya da komşu doku enfeksiyonlarından invazyon yoluyla omurga yapılarına ulaşması ile gelişir. Patofizyolojide en sık etken Staphylococcus aureus olup vakaların yaklaşık yüzde 50-60ını oluşturur. Diğer önemli etkenler arasında koagülaz negatif stafilokoklar, gram negatif bakteriler (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), Mycobacterium tuberculosis (Pott hastalığı), Brucella türleri (brusella spondiliti) ve fungal etkenler (Candida, Aspergillus) yer alır. Hematojen yayılım, yetişkinlerde subkondral kemikten başlayıp diske ilerler; pediatrik olgularda disk vasküler olduğundan disküt önce tutulur. İnflamatuvar yanıt, kemik yıkımı, kompresif granülom ve epidural abse oluşumu, omurilik ve sinir kökü kompresyonuna yol açabilir. Lokal pH düşüşü, sitokin salınımı (IL-6, TNF-alfa), matriks metaloproteinaz aktivasyonu ve kemik resorpsiyonu kliniğin moleküler temelini oluşturur. Kronik dönemde fibrozis, ankiloz ve deformite gelişebilir.
Risk Faktörleri ve Nedenleri
Omurga enfeksiyonlarının gelişiminde rol oynayan risk faktörleri çeşitlidir. Diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, karaciğer sirozu, malignite, kortikosteroid ve immünosüpresif ilaç kullanımı, HIV enfeksiyonu, intravenöz uyuşturucu kullanımı, alkolizm, sigara ve ileri yaş başlıca risk faktörleridir. Cerrahi nedenler arasında geçirilmiş omurga ameliyatları, vertebroplasti, kifoplasti, epidural enjeksiyon ve transforaminal blok gibi girişimsel işlemler yer alır. Hematojen kaynaklar arasında üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit, dental enfeksiyonlar, kateter enfeksiyonları sayılabilir. Brusella spondiliti, çiğ süt ürünleri tüketimi ve hayvancılıkla uğraşan kişilerde, tüberküloz spondiliti ise düşük sosyoekonomik koşullar, immünosüpresyon ve göçmen popülasyonda daha sıktır. Fungal enfeksiyonlar uzun süreli kortikosteroid, geniş spektrumlu antibiyotik ve total parenteral nütrisyon kullananlarda görülmektedir. Postoperatif enfeksiyonlar genellikle ilk 30 gün içinde başlar ancak geç başlangıçlı enfeksiyonlar (cerrahiden 3 ay-2 yıl sonra) düşük virulanslı etkenlerle ortaya çıkabilir.
Klinik Belirtiler
Omurga enfeksiyonlarının en sık başlangıç bulgusu sırt ya da bel ağrısıdır. Ağrı sıklıkla sinsi başlangıçlıdır, gece ve istirahatte artar, mekanik ağrıdan farklı olarak hareketle çok az değişir. Lokal hassasiyet, perküsyonla artan ağrı, paraspinal kas spazmı ve hareket kısıtlılığı muayene bulgularındandır. Sistemik bulgular arasında ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik ve iştahsızlık yer alır; ancak vakaların yaklaşık yüzde 50sinde ateş yoktur. Nörolojik bulgular, epidural abse veya spinal kompresyon geliştiğinde belirginleşir: radikülopati, paraparezi, idrar retansiyonu, eyer hipoestezisi, sfinkter kaybı görülebilir. Tüberküloz spondilitinde sıklıkla soğuk abse, gibbus deformitesi ve geç dönem nörolojik defisit görülür. Brusella spondilitinde dalgalı ateş, artralji ve hepatosplenomegali eşlik edebilir.
Risk Faktörleri
- Diyabet, kronik böbrek yetmezliği, immünosüpresyon, malignite.
- İntravenöz ilaç bağımlılığı, hemodiyaliz, total parenteral nütrisyon.
- Geçirilmiş omurga cerrahisi, vertebroplasti, epidural enjeksiyon.
- Tüberküloz, brusella, dental ve üriner sistem enfeksiyonları.
- HIV, kortikosteroid kullanımı, ileri yaş, sigara.
Tanı Süreci
Omurga enfeksiyonlarının tanısı için altın standart yöntem, kontrastlı manyetik rezonans görüntülemedir. T1 ağırlıklı sekanslarda intervertebral diskte ve komşu vertebra korpuslarında hipointensite, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintensite, postkontrast T1 sekanslarda heterojen kontrast tutulumu, end-plate destrüksiyonu ve disk yüksekliğinde kayıp tipik bulgulardır. Epidural abse, paraspinal abse ve psoas absesi varlığı belirlenmelidir. STIR sekanslarında erken kemik iliği ödemi yüksek duyarlıkla saptanır. Bilgisayarlı tomografi (BT), kemik destrüksiyonunu ayrıntılı gösterir ve perkütan iğne biyopsisi planlamasında kullanılır. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı (lökositoz olabilir veya olmayabilir), C-reaktif protein (CRP genelde 50 mg/L üzerinde), eritrosit sedimantasyon hızı (60 mm/saat üzerinde), prokalsitonin değerleri istenir. Etiyolojik tanı için kan kültürleri (en az iki set), idrar kültürü, gerekirse BT eşliğinde perkütan iğne biyopsisi (kültür, gram boyama, asit-fast boyama, mantar kültürü, polimeraz zincir reaksiyonu testi) yapılır. Tüberküloz şüphesinde tüberkülin deri testi, IGRA, GeneXpert MTB/RIF testi, brusella şüphesinde Rose Bengal, standart tüp aglütinasyon ve Coombs testleri istenir. Eko-kardiyografi, eşlik edebilecek endokardit araştırması için zorunludur.
Ayırıcı Tanı
- Vertebra metastazı: Disk yüksekliği genellikle korunur, multipl vertebra tutulumu, primer tümör öyküsü; biyopsi tanı koydurur.
- Multipl miyelom: Yaş, anemi, böbrek yetmezliği, hiperkalsemi, monoklonal protein varlığı; serum protein elektroforezi ve kemik iliği biyopsisi gerektirir.
- Schmorl nodülleri: Disk materyalinin end-plate içine herniyasyonu, asemptomatik veya hafif ağrı, MRG bulguları farklıdır.
- Modic tip 1 değişiklikleri: Dejeneratif kaynaklı kemik iliği ödemi, infeksiyondan farklı olarak kontrast tutulumu sınırlı, kemik destrüksiyonu yoktur.
- Sarkoidoz spondiliti: Çok nadir, multisistem tutulum, ACE düzeyi yüksekliği, biyopside non-kazeifiye granülom.
- Aksiyel spondiloartrit: Genç hasta, sabah tutukluğu, sakroiliak tutulum, HLA-B27 pozitifliği.
- Charcot omurgası: Diyabetik veya nörolojik defisitli hastalarda nöropatik vertebra destrüksiyonu, enfeksiyon olmayabilir.
Tedavi Protokolleri
Omurga enfeksiyonlarının tedavisinde temel ilke, etken patojenin saptanması ve hedefe yönelik antibiyoterapi uygulanmasıdır. Kültür sonuçları gelene kadar ampirik tedavi olarak vankomisin (15-20 mg/kg, 12 saatte bir, intravenöz) ve seftriakson (2 g, 12-24 saatte bir, intravenöz) kombinasyonu önerilir. Pseudomonas riski olan hastalarda piperasilin-tazobaktam (4.5 g, 6 saatte bir) veya sefepim (2 g, 8 saatte bir) tercih edilir. Kültür sonuçlarına göre tedavi daraltılır. Metisiline duyarlı S. aureus için sefazolin (2 g, 8 saatte bir) ya da nafsilin, MRSA için vankomisin veya daptomisin kullanılır. Tedavi süresi en az 6-8 hafta, klinik ve laboratuvar yanıtına göre 12 haftaya kadar uzayabilir. Tüberküloz spondilitinde 4lü ilaç tedavisi (izoniazid 5 mg/kg/gün, rifampisin 10 mg/kg/gün, pirazinamid 25 mg/kg/gün, etambutol 15 mg/kg/gün) iki ay süreyle, ardından izoniazid ve rifampisin ile toplam 9-12 ay sürdürülür. Brusella spondilitinde doksisiklin 100 mg, 12 saatte bir, ile rifampisin 600-900 mg/gün kombinasyonu en az 12 hafta uygulanır; bazı protokollerde streptomisin veya gentamisin de eklenir. Cerrahi endikasyonlar arasında ilerleyici nörolojik defisit, epidural abse, mekanik instabilite, yetersiz tıbbi tedaviye yanıt ve şiddetli ağrı yer alır. Kullanılan teknikler arasında dekompresif laminektomi, transpediküler debridman, anterior korpektomi ve enstrümantasyonlu füzyon, posterior pediküler vidalama bulunmaktadır.
Komplikasyonlar
Omurga enfeksiyonları, gecikmiş tanı ve yetersiz tedavi durumunda ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Spinal epidural abse, omurilik kompresyonu yaparak akut paralizi gelişimine neden olabilir. Sepsis ve septik şok özellikle bağışıklığı zayıf hastalarda hayatı tehdit eder. Vertebra korpus çökmesi, kifotik deformite, gibbus oluşumu ve uzun dönemde mekanik instabilite görülebilir. Antibiyotik tedavisi sırasında nefrotoksisite, ototoksisite, Clostridioides difficile enfeksiyonu, ilaç döküntüleri ve hepatotoksisite gelişebilir. Cerrahi sonrası enfeksiyonun tekrarlaması, enstrüman gevşemesi, psödoartroz, kronik fistül oluşumu, derin ven trombozu ve pulmoner emboli diğer önemli komplikasyonlardır. Mortalite oranı yüzde 2-20 arasında bildirilmiştir.
Korunma Yolları
Omurga enfeksiyonlarından korunmak için diyabet kontrolünün sıkı tutulması (HbA1c yüzde 7 altı), bağışıklık baskılayan ilaçların gerektiğinde kullanılması, üriner ve dental kaynak enfeksiyonlarının erken tedavisi, intravenöz ilaç bağımlılığının önlenmesi, hastane içi enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması temel stratejilerdir. Cerrahi öncesi profilaktik antibiyotik (sefazolin 2 g intravenöz, cilt insizyonundan 30-60 dakika önce), aseptik teknikler, ameliyat süresinin minimize edilmesi, kan glukoz kontrolü ve cerrahi alan klorheksidinli temizliği postoperatif enfeksiyonu azaltır. Brusella için pastörize edilmemiş süt ürünlerinden uzak durulması, hayvancılık sektöründe çalışan bireylerin koruyucu ekipman kullanması önerilir. Tüberküloz şüphesi olan hastaların erken taranması, koruyucu izoniazid tedavisi, BCG aşılaması toplum sağlığı açısından önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Bel ya da sırt ağrısının iki haftadan uzun sürmesi, gece artması, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, paraspinal hassasiyet, idrar veya gaita kontrolünde sorun, alt ekstremitelerde güçsüzlük, eyer hipoestezisi gibi belirtiler söz konusu ise hızla bir hekime başvurulmalıdır. İmmünosüpresif tedavi alan, diyabetik, hemodiyaliz hastası, intravenöz ilaç bağımlısı, geçirilmiş omurga cerrahisi öyküsü olan, brusella ya da tüberküloz teması bulunan bireylerde belirtilerin daha hızlı değerlendirilmesi gerekir. Erken tanı ve etkin antibiyoterapi, kalıcı nörolojik defisitleri ve sepsisi önlemenin temel yoludur.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, omurga enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde kapsamlı bir çok-disiplinli yaklaşım sunmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, radyoloji, ortopedi ve fizik tedavi bölümleriyle koordineli çalışan ekibimiz, ileri görüntüleme olanakları, mikrobiyolojik tanı laboratuvarı, BT eşliğinde perkütan biyopsi imkânı ve modern omurga cerrahisi teknikleriyle hastalarımıza güvenli ve etkin tedavi sunmayı amaçlamaktadır. Kifotik deformite, mekanik instabilite ve nörolojik defisit gelişen olgularda enstrümantasyonlu cerrahi rekonstrüksiyon ve postoperatif rehabilitasyon hizmetlerimiz mevcuttur.
