Mukoepidermoid Karsinom İncelemesi

Mukoepidermoid karsinom (MEK), tükürük bezi malignitelerinin en sık karşılaşılan formudur ve histopatolojik olarak müsinöz, intermediate ve epidermoid hücre tiplerinin değişen oranlarda kombinasyonundan oluşur. Histopatolojik morfoloji kodu ICD-O M-8430/3 olup, ICD-10 sınıflamasında köken aldığı organa göre C07 (parotis), C08 (diğer büyük tükürük bezleri), C06 (oral kavite minör tükürük bezleri) gibi kodlarla sınıflandırılır. Tüm tükürük bezi malignitelerinin yüzde 30-40'ını, çocukluk çağı tükürük bezi malignitelerinin ise yüzde 50'sinden fazlasını oluşturur. İlk kez 1895 yılında Volkmann tarafından tanımlanmış, 1945 yılında Stewart, Foote ve Becker tarafından "mukoepidermoid tümör" adıyla detaylı olarak tarif edilmiştir.

MEK, tükürük bezlerinin minör ve majör formlarında, oral kavite, paranazal sinüsler, larinks, trakea, akciğerler ve hatta çene kemiklerinin santral bölgelerinde (santral mukoepidermoid karsinom) gelişebilir. En sık tutulan büyük tükürük bezi parotis, en sık tutulan minör tükürük bezi bölgesi ise sert damaktır. Klinik davranışı düşük dereceli (low-grade) ve yüksek dereceli (high-grade) formlar arasında belirgin biçimde değişir. Düşük dereceli MEK iyi prognozlu, lokalize ve nadiren metastaz yaparken, yüksek dereceli formlar agresif seyirli ve metastatik potansiyeli yüksektir. Bu yazıda MEK'in tanımı, etiyolojisi, klinik bulguları, tanı yöntemleri, ayırıcı tanı, tedavi yaklaşımları, komplikasyonları, korunma stratejileri ve doktora başvuru zamanı ayrıntılı şekilde ele alınacaktır.

Mukoepidermoid Karsinom Nedir?

Mukoepidermoid karsinom, tükürük bezi duktal sisteminin pluripotent hücrelerinden köken alan, üç farklı hücre tipinin (müsinöz, intermediate, epidermoid) farklı oranlarda yer aldığı malign bir epitelyal neoplazidir. Müsinöz hücreler PAS ve müsikarmin pozitif intrasitoplazmik müsin içerirler. Epidermoid hücreler skuamöz diferansiyasyon gösterirler ve nadiren keratin oluşumu yapabilirler. Intermediate hücreler bazaloid görünümlüdür ve bu iki hücre tipi arasında bir geçiş formu oluşturur.

MEK, MAML2 (Mastermind-like 2) geni ile CRTC1 veya CRTC3 (CREB regulated transcription coactivator 1/3) geninin füzyonu ile karakterizedir. t(11;19)(q21;p13) translokasyonu CRTC1-MAML2 füzyonuna, t(11;15)(q21;q26) translokasyonu CRTC3-MAML2 füzyonuna yol açar. Bu füzyonlar MEK olgularının yaklaşık yüzde 50-80'inde saptanır ve özellikle düşük ve orta dereceli tümörlerde daha sık görülür. Füzyon pozitif olgular daha iyi prognoza sahiptir.

Mukoepidermoid Karsinomun Nedenleri

MEK'in spesifik etiyolojisi tam aydınlatılamamış olmakla birlikte birkaç risk faktörü tanımlanmıştır. Diğer bazı tükürük bezi tümörlerinden farklı olarak MEK'te radyasyon maruziyeti net bir risk faktörü olarak gösterilmektedir.

• Radyasyon maruziyeti: En iyi belgelenmiş risk faktörüdür. Atom bombası kurtulanları, çocukluk çağı baş-boyun radyoterapisi alanlar, mesleki radyasyona maruz kalanlarda risk artar. Radyasyon sonrası 10-30 yıllık latans dönemi vardır.
• Genetik faktörler: CRTC1-MAML2 ve CRTC3-MAML2 füzyonları (yüzde 50-80), TP53 mutasyonları, CDKN2A delesyonu, EGFR amplifikasyonu, HER2 (ERBB2) overekspresyonu MEK'in moleküler özellikleridir.
• Yaş ve cinsiyet: 30-60 yaş arası en sık görülür; ancak çocukluk çağı tükürük bezi malignitelerinin önemli kısmını oluşturduğu için pediatrik yaşlarda da görülür. Kadınlarda erkeklere göre hafif sık (E:K oranı 1:1,2-1,5).
• Çocukluk çağı maruziyetleri: Lenfoma veya lösemi tedavisinde alınan baş-boyun radyoterapisi geç dönem MEK riskini 30-40 kat artırır.
• İmmünsüpresyon: HIV pozitif hastalar, organ transplant alıcıları.
• Mesleki etkenler: Yapıştırıcı, çözücü ve odun tozu maruziyeti.
• Geçmiş tükürük bezi hastalığı: Kronik sialadenit ve litiyazis ile zayıf ilişki bildirilmiştir.
• Sjögren sendromu: Tükürük bezi lenfoması riskini artırır, MEK ile zayıf ilişki var.
• Aile öyküsü: Çoğunlukla sporadik, nadiren ailesel kümelenme.
• Vücut kitle indeksi: Bazı çalışmalarda obezite ile zayıf ilişki bildirilmiştir.

Mukoepidermoid Karsinomun Belirtileri

MEK'in klinik bulguları yerleşim yerine, tümör büyüklüğüne, derecesine ve invazyonun derinliğine göre değişir. Düşük dereceli MEK genellikle yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle olarak başlar; yüksek dereceli MEK daha hızlı büyür ve agresif belirtiler verir.

Genel Belirtiler

• Yavaş büyüyen ya da hızlı büyüyen kitle
• Sert veya yumuşak kıvamlı şişlik
• Düşük dereceli olgularda ağrısız, yüksek dereceli olgularda ağrı eşlik edebilir
• Mukoza üzerinde renk değişikliği (mavimsi-kırmızı görünüm minör tükürük bezi tümörlerinde)
• Lezyon üzerinde ülserasyon (geç dönemde)
• Kanama (genellikle ileri evrede)
• Boyunda lenf nodu büyümesi (yüksek dereceli olgularda yüzde 25-50)

Yerleşim Bölgesine Göre Belirtiler

Parotis bezi (yüzde 40-50): Preauriküler veya postauriküler bölgede kitle, fasyal sinir paralizisi (yüksek dereceli olgularda yüzde 20), kulak ağrısı, çiğneme zorluğu, mandibular hareket kısıtlılığı. Submandibular bez (yüzde 10): Çene altında sert kitle, lingual sinir veya hipoglossal sinir tutulumu, dilin hareketinde kısıtlılık. Minör tükürük bezleri (yüzde 30-50): Sert damak en sık yer, ardından bukkal mukoza, dil tabanı, retromolar trigon, dudaklar. Sert damakta mavimsi-mor renkli, kistik görünümlü kitle (mukosele benzer görünüm). Sublingual bez (yüzde 1): Ağız tabanında kitle, yutma güçlüğü, dilin hareketinde sorun. Larinks ve trakea: Ses kısıklığı, dispne, stridor, hemoptizi. Akciğer (santral mukoepidermoid karsinom): Endobronşial kitle, post-obstrüktif pnömoni, hemoptizi, dispne. İntraosseöz (santral) MEK: Mandibulada en sık (özellikle posterior mandibula), yavaş büyüyen kemik genişlemesi, diş sallanması, çene şişliği.

Histolojik Dereceye Göre Klinik Davranış

• Düşük dereceli (Grade I): Müsinöz hücre baskındır, kistik komponent geniştir, yavaş büyür, lokalizedir. 5 yıllık yaşam beklentisi yüzde 90-95.
• Orta dereceli (Grade II): Solid ve kistik karışık alanlar, sınırlı invazyon. 5 yıllık yaşam beklentisi yüzde 70-80.
• Yüksek dereceli (Grade III): Epidermoid hücreler baskın, solid yapı, yüksek mitotik aktivite, perinöral invazyon, anjioinvazyon, nekroz alanları. 5 yıllık yaşam beklentisi yüzde 30-50.

Mukoepidermoid Karsinomda Tanı Süreci

Tanı süreci klinik muayene, görüntüleme, histopatoloji ve moleküler analiz aşamalarından oluşur. Histopatolojik derecelendirme tedavi planlamasının temelini oluşturur.

Anamnez ve Klinik Muayene

Hastanın yakınmaları, kitlenin başlangıç tarihi, büyüme hızı, ağrı durumu, eşlik eden belirtiler ayrıntılı olarak sorgulanır. Geçmiş radyasyon öyküsü, mesleki maruziyet, ailede kanser anamnezi alınır. Klinik muayenede tüm baş-boyun bölgesi sistemik biçimde değerlendirilir; oral kavite, dil, ağız tabanı, damak, parotis, submandibular ve sublingual bezler palpe edilir. Boyun lenf nodu muayenesi tüm seviyelerde yapılır. Kraniyal sinir muayenesi (özellikle V, VII) detaylı şekilde gerçekleştirilir.

Görüntüleme Yöntemleri

• Ultrasonografi: Yüzeyel parotis ve submandibular tümörlerin ilk değerlendirme aracı. Hipoekoik kitle, kistik komponent, sınır düzensizliği.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Yumuşak doku invazyonu, perinöral yayılım ve tümör sınırlarının değerlendirilmesinde altın standart. Düşük dereceli MEK iyi sınırlı, kistik komponent T2'de hiperintens. Yüksek dereceli MEK kötü sınırlı, infiltratif, T2'de heterojen.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik invazyonu (özellikle santral MEK ve maksiller tümörlerde), mediastinal yayılım değerlendirmesi.
• PET-BT: Uzak metastaz taraması, tedavi yanıt değerlendirmesi. Yüksek dereceli MEK'te SUVmax 4-10 arası.
• Akciğer BT: Pulmoner metastaz taraması (yüksek dereceli olgularda).
• Boyun BT: Servikal lenf nodu değerlendirmesi.
• Sialografi: Tükürük bezi kanal sisteminin değerlendirilmesi (giderek azalan kullanımda).

Histopatoloji ve Biyopsi

Kesin tanı doku biyopsisi ile konur. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) ön tanı için yararlıdır ancak müsinöz materyal aspirasyonu yanıltıcı olabilir; düşük dereceli MEK retansiyon kistinden ayırt edilemeyebilir. Kor biyopsi veya insizyonel biyopsi tercih edilir. Eksizyonel biyopsi parotidektomi sırasında yapılır.

Histopatolojik özelliklerden müsinöz hücreler PAS, müsikarmin ve mucin (Alcian blue pH 2,5) pozitiftir. Epidermoid hücreler skuamöz diferansiyasyon, intercellular bridges, nadiren keratin pearl oluşumu gösterirler. Intermediate hücreler bazaloid görünümlü, küçük poligonaldir. İmmünhistokimyada CK7, CK8, CK14, p63, EMA pozitif; S100, GFAP negatiftir. MAML2 yeniden düzenlenmesi FISH ile gösterilebilir.

Histopatolojik Derecelendirme Sistemleri

Birden fazla derecelendirme sistemi vardır: Auclair sistemi (AFIP), Brandwein sistemi ve modifikasyonları, Goode sistemi. Auclair sisteminde puanlama: intrakistik komponent yüzde 20'den az (+2), nöral invazyon (+2), nekroz (+3), 4 mitoz/10 HPF (+3), anaplazi (+4). 0-4 puan düşük dereceli, 5-6 puan orta, 7 ve üzeri yüksek dereceli kabul edilir.

TNM Evrelemesi

AJCC 8. baskı TNM sistemine göre tükürük bezi tümörleri evrelenir. T1: 2 cm altı, ekstraparankimal yayılım yok. T2: 2-4 cm. T3: 4 cm üzeri veya ekstraparankimal yayılım. T4a: cilt, mandibula, kulak kanalı, fasyal sinir invazyonu. T4b: kafa kaidesi, pterygoid plak, karotid arter invazyonu.

Ayırıcı Tanı

MEK'in ayırıcı tanısında benign ve malign tükürük bezi tümörleri ile mukosel benzeri lezyonlar dikkate alınmalıdır.

• Pleomorfik adenom (ICD-O M-8940/0): En sık benign tükürük bezi tümörü, miks doku elemanları içerir, iyi sınırlı.
• Warthin tümörü (papiller kistadenom lenfomatozum): Parotis kuyrukta yerleşir, bilateral olabilir, sigara kullananlarda sık.
• Adenoid kistik karsinom (ICD-O M-8200/3): Perinöral invazyon belirgin, kribriform/tubular/solid paternler.
• Asiner hücreli karsinom (ICD-O M-8550/3): Asiner diferansiyasyon, PAS pozitif granüller, parotiste sık.
• Polimorfik adenokarsinom: Minör tükürük bezlerinde, yavaş büyüyen, çok paternli görünüm.
• Bazal hücreli adenom/adenokarsinom: Bazaloid hücreler, p63 ve SMA pozitifliği farklı.
• Skuamöz hücreli karsinom (ICD-10 C00-C06): Belirgin keratinizasyon, hücresel atipi.
• Mukosel: Müsin retansiyonuna bağlı benign kist, alt dudakta sık, yumuşak palpasyon.
• Ranula: Sublingual mukosel, ağız tabanında.
• Sialolitiyazis: Tükürük bezi taşı, kanal tıkanıklığı, ağrılı şişlik.
• Lenfoma (MALT, foliküler): Sjögren sendromu zemininde gelişebilir, immünfenotipleme ile ayırt edilir.
• Sialoadenitis: Akut/kronik tükürük bezi inflamasyonu, ağrılı.
• Necrotizing sialometaplazi: Sert damakta benign ülseratif lezyon, MEK ile karışabilir.

Mukoepidermoid Karsinomda Tedavi

Tedavi yaklaşımı tümörün yerleşim yeri, evresi, histopatolojik derecesi ve hastanın genel durumuna göre bireyselleştirilir. Cerrahi rezeksiyon temel tedavi yöntemidir.

Cerrahi Tedavi

• Süperfisiyal parotidektomi: Düşük dereceli, parotis süperfisyel lobunda yerleşik MEK için standart yaklaşım. Fasyal sinir korunur.
• Total parotidektomi: Derin lob tutulumu veya yüksek dereceli olgularda. Fasyal sinir korunması mümkünse korunur.
• Genişletilmiş parotidektomi: Fasyal sinir, cilt veya mandibula invazyonunda; sinir grefti ile rekonstrüksiyon planlanır.
• Submandibular gland eksizyonu: Submandibular MEK'te lingual ve hipoglossal sinir korunarak yapılır. Boyun diseksiyonu eklenebilir.
• Sublingual gland eksizyonu: Ağız tabanından yaklaşım.
• Geniş lokal eksizyon: Minör tükürük bezi tümörlerinde 1-1,5 cm sağlıklı doku sınırı ile.
• Maksillektomi: Sert damak yerleşimli MEK'te parsiyel veya total maksillektomi.
• Mandibulektomi: Santral MEK'te marjinal veya segmental mandibulektomi.
• Boyun diseksiyonu: Düşük dereceli MEK'te metastaz nadirdir, klinik N0'da elektif diseksiyon önerilmez. Yüksek dereceli MEK'te selektif boyun diseksiyonu (Level I-IV) standarttır.
• Rekonstrüksiyon: Geniş rezeksiyon sonrası serbest flep (radial önkol, anterolateral uyluk, fibula), pediküllü flep (PMMC) ile rekonstrüksiyon.

Radyoterapi

Postoperatif radyoterapi yüksek dereceli MEK, pozitif cerrahi sınır, perinöral invazyon, vasküler invazyon, ekstrakapsüler nodal yayılım ve T3-T4 tümörlerde önerilir. Total doz 60-66 Gy (negatif sınır), 66-70 Gy (pozitif sınır), 30-35 fraksiyon. IMRT tercih edilen tekniktir. İnoperabl olgularda definitive radyoterapi tek başına veya kemoradyoterapi ile uygulanır. Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) küçük rekürrenslerde kullanılır.

Kemoterapi

MEK kemoterapiye sınırlı yanıt verir. Sisplatin (75-100 mg/m2 IV, her 3 haftada bir), 5-fluorourasil (1000 mg/m2/gün IV, 4 gün), karboplatin (AUC 5-6, IV), paklitaksel (175 mg/m2 IV) tek ajan veya kombinasyon halinde kullanılır. CAP (siklofosfamid + adriamisin + sisplatin) ve TPF (taxol + sisplatin + 5-FU) protokolleri tercih edilebilir. Yanıt oranı genellikle yüzde 25-40 arasındadır.

Konkomitan Kemoradyoterapi

Yüksek dereceli, lokal ileri (T3-T4) ve N+ olgularda postoperatif konkomitan kemoradyoterapi düşünülür. Sisplatin 100 mg/m2 IV, 1, 22 ve 43. günlerde, IMRT ile birlikte. Setuksimab radyoterapi ile birlikte (loading 400 mg/m2, sonra 250 mg/m2 haftalık) alternatiftir.

Hedefli Tedavi ve İmmünoterapi

• HER2 hedefli tedavi: HER2 amplifikasyonu olan olgularda trastuzumab (8 mg/kg loading, sonra 6 mg/kg her 3 hafta).
• EGFR inhibitörleri: Setuksimab, panitumumab seçilmiş olgularda.
• Tirozin kinaz inhibitörleri: Lenvatinib, aksitinib, sorafenib metastatik hastalıkta denenmektedir.
• İmmün checkpoint inhibitörleri: Pembrolizumab (200 mg IV her 3 haftada bir), nivolumab (240 mg IV her 2 haftada bir) PD-L1 pozitif olgularda etkili olabilir.
• NTRK inhibitörleri: Larotrectinib veya entrectinib NTRK füzyonu olan nadir olgularda.

Pediatrik MEK Tedavisi

Çocukluk çağı MEK'i genellikle düşük dereceli ve iyi prognozludur. Cerrahi tek başına yeterli olabilir. Boyun diseksiyonu sadece klinik veya görüntülemede şüpheli lenf nodu varsa yapılır. Radyoterapi büyüme bozukluğu, ikincil malignite riski nedeniyle pediatrik olgularda mümkün olduğunca geciktirilir.

Mukoepidermoid Karsinom Komplikasyonları

MEK'in komplikasyonları hem hastalığın doğal seyrinden hem de tedavinin yan etkilerinden kaynaklanır. Lokal komplikasyonlar arasında fasyal sinir tutulumu (parotis MEK), lingual sinir hasarı (submandibular MEK), beslenme bozukluğu, çiğneme ve yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu sayılabilir. Yüksek dereceli olgularda boyun lenf nodu metastazı sıklıkla görülür ve prognozu kötüleştirir.

Cerrahi komplikasyonlar arasında fasyal sinir parezi/paralizi (geçici yüzde 15-30, kalıcı yüzde 1-5), Frey sendromu (gustatuar terleme, yüzde 25-50), tükürük fistülü, hematom, yara enfeksiyonu, hipoestezi yer alır. Geniş rezeksiyon sonrası yüz simetrisi, estetik ve fonksiyon bozulabilir. Radyoterapi sonrası mukozit, kserostomi (kalıcı, hayat kalitesini ciddi etkiler), dental çürükler, osteoradyonekroz, fibroz, trismus, ikincil tümör riski (özellikle çocuklarda) gelişir. Kemoterapi miyelosüpresyon, mukozit, alopesi, nefrotoksisite (sisplatin), nörotoksisite, kardiyotoksisite (doksorubisin) yan etkilerine yol açar.

Uzak metastaz, yüksek dereceli MEK'te yüzde 30-40 oranında görülür ve en sık akciğer (yüzde 80), kemik (yüzde 25), karaciğer ve beyne yayılır. Metastatik hastalıkta 5 yıllık yaşam yüzde 10-20'ye düşer. Düşük dereceli olgularda metastaz çok nadir, prognoz mükemmeldir. Geç dönem rekürrens (5 yıl sonrası) MEK için tipik olmamakla birlikte yüksek dereceli olgularda görülebilir.

Mukoepidermoid Karsinomdan Korunma

MEK'in spesifik etiyolojisi tam aydınlatılmadığı için birincil korunma stratejileri sınırlıdır, ancak risk faktörlerinin yönetimi önerilir.

Birincil Korunma

• Gereksiz baş-boyun radyoterapiden kaçınma (özellikle çocuklarda)
• Çocukluk çağı baş-boyun radyoterapisi alanlarda yaşam boyu takip
• Mesleki radyasyondan korunma (kişisel dozimetre, kurşun bariyer)
• Mesleki kimyasal maruziyetlerden korunma
• Tütün ve alkol tüketiminin sınırlandırılması
• Sağlıklı beslenme (sebze, meyve, antioksidanlar)
• Düzenli fiziksel aktivite
• İmmün sistemin korunması
• Stres yönetimi
• Kilo kontrolü

İkincil Korunma

• Yıllık baş-boyun muayenesi (özellikle 40 yaş üstü)
• Kişisel oral mukoza kontrolü
• Sürekli mevcut tükürük bezi şişliklerinin değerlendirilmesi
• Daha önce baş-boyun radyoterapisi alan bireylerde yaşam boyu takip
• Sert damakta sürekli mevcut mavimsi-mor lezyonların biyopsi ile değerlendirilmesi
• Çocuklarda boyunda veya parotis bölgesinde sürekli mevcut kitle şüphesinde erken başvuru
• Genetik danışmanlık (ailesel kümelenmelerde)

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Aşağıdaki bulgular varlığında kulak burun boğaz, ağız diş çene cerrahisi veya onkoloji uzmanına başvurulmalıdır: parotis bölgesinde, çene altında veya sublingual alanda sürekli mevcut, yavaş veya hızlı büyüyen kitle; sert damakta veya ağız mukozasında mavimsi-mor renkli, sürekli mevcut şişlik; yüzde tek taraflı zayıflık veya paralizi; tükürük bezi bölgesinde sertlik, hassasiyet veya ağrı; boyunda sürekli mevcut lenf nodu büyümesi.

Çocuklarda boyunda veya parotis bölgesinde 2 haftadan uzun süren kitle, mutlaka değerlendirilmelidir; çocukluk çağı tükürük bezi tümörlerinin yarısından fazlası malign olabilir. Acil değerlendirme gerektiren durumlar şunlardır: hızlı büyüyen kitle, fasyal sinir paralizisi, ağız açma kısıtlılığı, ses kısıklığı (3 haftadan uzun), dispne veya stridor (laringotrakeal MEK), hemoptizi (akciğer santral MEK), patolojik mandibula kırığı (santral mandibular MEK). Daha önce baş-boyun radyoterapisi alan bireyler yaşam boyu takipte kalmalı, yıllık fizik muayene ve gerektiğinde görüntüleme yaptırmalıdır.

Mukoepidermoid Karsinom Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Mukoepidermoid karsinom, tükürük bezi malignitelerinin en sık karşılaşılan formu olup, klinik davranışı düşük ve yüksek dereceli formlar arasında belirgin biçimde değişir. Erken tanı ve uygun cerrahi yaklaşım ile düşük dereceli olgularda yüksek başarı sağlanırken, yüksek dereceli olgularda multidisipliner yaklaşım ve adjuvan tedavi gereklidir. Çocukluk çağında özel önem taşır, zira en sık çocukluk çağı tükürük bezi malignitesidir.

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, mukoepidermoid karsinom dahil tüm tükürük bezi tümörlerinin tanı ve tedavisinde modern multidisipliner yaklaşımı uygulamaktadır. Ağız Diş ve Çene Cerrahisi, Kulak Burun Boğaz, Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Patoloji, Radyoloji, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Çocuk Onkolojisi ve Çocuk Cerrahisi bölümlerinin tümör konseyi bünyesinde ortak değerlendirmesi ile her hastaya özel tedavi planı oluşturulmaktadır. Ultrasonografi rehberli ince iğne aspirasyon biyopsisi, yüksek alan MR, kontrastlı BT, PET-BT ve gelişmiş immünhistokimyasal panel ile doğru tanı konulmaktadır. Cerrahi olarak fasyal sinir koruyucu parotidektomi, intraoperatif sinir monitörizasyonu, mikrocerrahi serbest flep rekonstrüksiyonu, dental implant rehabilitasyonu ve maksillofasiyal protez uygulamaları gerçekleştirilmektedir. Çocuk hastalarımızda büyüme dostu, koruyucu yaklaşımlar ve geç dönem ikincil malignite takipleri ile uzun dönem güvenliği sağlanmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için Ağız ve Diş Sağlığı bölümümüz ile iletişime geçebilirsiniz.