Histoplazmoz, Histoplasma capsulatum adı verilen dimorfik (iki formlu) mantarın yol açtığı, başta akciğerleri etkileyen, dünyanın belirli bölgelerinde endemik olan bir enfeksiyon hastalığıdır. Mantar doğada özellikle kuş ve yarasa dışkısı ile gübrelenmiş, organik madde bakımından zengin nemli topraklarda yaşar. Toprak ortamında ip benzeri (miselyal) küfsel form alır ve sporlar (mikrokonidia) üretir. Bu küçük sporlar (2-5 μm) havaya kolayca yayılır; solunan sporlar akciğere ulaştığında vücut sıcaklığında (37 derece) maya formuna dönüşür. Maya formu makrofajların içinde yaşayabilir ve oradan lenfatik ile kan dolaşımına geçerek vücudun diğer bölgelerine yayılabilir. Hastalık dünya genelinde yaygındır ancak en sık ABD'nin Mississippi ve Ohio nehir vadileri, Karayipler, Orta ve Güney Amerika, Afrika'nın bazı bölgeleri, Avustralya, Hindistan ve Doğu Asya'da görülür. Türkiye'de yerli vakalar nadir bildirilmiştir; ancak son yıllarda uluslararası seyahatler ve göç hareketleri nedeniyle vakalar artabilir. Histoplazmoz "mağara hastalığı" olarak da bilinir; çünkü yarasa kolonileri bulunan mağaralar mantar için ideal ortam oluşturur ve mağara ziyaretçileri arasında salgın benzeri tablolarda hastalık görülebilir. Klinik tablo çok değişkendir: çoğu sağlıklı kişide hastalık tamamen belirtisiz veya hafif gripal şikayetlerle geçer; bazılarında akut pnömoni, kronik pulmoner hastalık veya bağışıklığı baskılılarda yaygın (disemine) hastalık gelişebilir.
Kimlerde Görülür?
Histoplazmoz coğrafi olarak belirli bölgelerde endemik (sürekli görülen) olan bir hastalıktır. Dünyanın en yaygın endemik mantar enfeksiyonlarından biridir. ABD'nin orta-batı eyaletleri (Mississippi nehir vadisi, Ohio nehir vadisi, Tennessee, Kentucky, Indiana, Illinois, Missouri, Arkansas), Karayipler, Orta ve Güney Amerika (Meksika, Brezilya, Venezuela, Kolombiya, Arjantin), Afrika (Güney Afrika, Madagaskar, Kongo, Gana, Senegal), Hindistan, Çin'in güney bölgeleri, Doğu Asya, Avustralya'nın bazı bölgeleri endemik bölgeler arasında yer alır.
Türkiye'de histoplazmoz yerli olarak nadir görülen bir hastalıktır; saptanan vakaların önemli kısmı yurt dışı seyahat ile ilişkilidir. Ancak son yıllarda artan uluslararası seyahatler, göç hareketleri, iklim değişikliği ve mantarın coğrafi yayılımının değişmesi nedeniyle ülkemiz hekimleri için de hastalık akılda tutulmalıdır.
Histoplazmoz her yaşta ve her iki cinsiyette görülebilir; ancak bazı gruplarda daha sık ve daha ağır seyirlidir. Çocuklarda da görülebilir; sporadik vakalar ve aile içi salgınlar bildirilmiştir. Yetişkinler genellikle daha ağır seyirli vakalar oluşturur. Erkek-kadın oranı yaklaşık 2:1 erkek lehinedir; bu fark mesleki maruziyet farkıyla açıklanır.
Çevresel ve mesleki risk grupları başlıca şunlardır: mağara kaşifleri ve speleologlar (yarasa kolonileri olan mağaralar), inşaat işçileri (özellikle eski bina yıkımı, toprak kazısı yapanlar), çiftçiler, peyzaj çalışanları, bahçıvanlar, kompost-gübre işleyenler, kümes ve tavuk çiftliği çalışanları, kuş bakıcıları (özellikle güvercin, başka kuş kolonileri), kanyon-mağara turistleri, arkeologlar, doğa fotoğrafçıları, doğa yürüyüşü yapanlar.
Belirli aktiviteler hastalık riskini özellikle artırır: yarasa veya kuş dışkısının biriktiği eski yapılarda çalışma, çatı arası temizliği, kümes temizleme, bahçe veya tarla kazı işleri, eski ahırların yıkımı, depo veya silo temizleme, mağara ziyaretleri (özellikle yarasa kolonileri bulunanlar), eski binaların yıkımı veya tamiri, peyzaj çalışmaları, ağaç kesimi, kompostlama.
Bağışıklığı baskılı kişiler histoplazmozun en ağır formlarını geliştirir ve mortalite riski en yüksektir. Bu grup şunları içerir:
- HIV/AIDS hastaları (özellikle CD4 sayısı 150/mm³ altında olanlar)
- Organ nakli alıcıları
- Kemik iliği nakli alıcıları
- Kanser tedavisi (özellikle kemoterapi) gören hastalar
- Bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar (kortizon, TNF-alfa inhibitörleri, JAK inhibitörleri, anti-CD20 antikorları, immünsupresif ilaçlar)
- İmmün yetmezlik sendromları olan kişiler
HIV pozitif hastalarda dissemine histoplazmoz AIDS tanımlayan hastalıklardan biridir; özellikle endemik bölgelerde yaşayan HIV pozitif hastaların önemli kısmında histoplazmoz görülür.
Diğer risk faktörleri arasında bebek ve çok küçük çocuklar (bağışıklık sistemi gelişmesi tamamlanmamış), 65 yaş üzeri yaşlılar, kronik akciğer hastalığı olanlar (KOAH, amfizem, bronşektazi), diyabet hastaları, kronik karaciğer hastalığı, alkol bağımlılığı, malnütrisyon, hamilelik sayılabilir.
Kronik akciğer hastalığı (özellikle amfizem) olan hastalarda histoplazmoz kronik pulmoner form (tüberkülozu taklit eden, kavitelenen) olarak görülebilir; bu hastalarda mantar akciğerde daha kolay yerleşip kalıcı hasar bırakabilir.
Hamilelikte histoplazmoz hızla ilerleyebilir ve bebeğe geçebilir; tedavi edilmediğinde anne ve bebek için ciddi sonuçlar doğurabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Histoplazmoz belirtileri çok değişkendir; bakteri sporlarının solunmasından 3-17 gün sonra başlar (ortalama 10 gün). Klinik tablo birçok farklı şekilde olabilir: asemptomatik (belirtisiz), akut pulmoner, kronik pulmoner, mediastinal komplikasyonlar, perikardit, romatolojik, oküler (göz), dissemine (yaygın), HIV ilişkili formlar. Klinik şiddet maruz kalınan spor miktarına, kişinin bağışıklık durumuna ve önceki maruziyetlere bağlıdır.
Asemptomatik (belirtisiz) form en sık görülen tablodur. Endemik bölgelerde yaşayan kişilerin %50-90'ı geçirdiklerinin farkına bile varmaz; serolojik testlerle geçirilmiş enfeksiyon kanıtlanabilir. Maruz kalınan spor miktarı az veya bağışıklık güçlü ise hastalık fark edilmeden geçer.
Akut pulmoner histoplazmoz, yüksek miktarda spor maruziyeti sonrası (örneğin yarasa kolonisi bulunan mağaraya giriş, eski bina yıkımı) gelişir. Belirtiler gripal benzeri şikayetlerdir: yüksek ateş (38-40 derece), titreme, üşüme, terleme, halsizlik, baş ağrısı, kas-eklem ağrıları, anoreksi (iştahsızlık), kuru veya az balgamlı öksürük, göğüs ağrısı (genellikle plöritik - nefes alıp verirken artan), nefes darlığı görülür. Akciğer grafisinde çok odaklı infiltrasyonlar, miliyer patern, hiler veya mediastinal lenfadenopati görülebilir. Hastaların %5-10'unda hipersensitivite reaksiyonu olarak eritema nodozum (bacaklarda kırmızı sert nodüller), eritema multiforme (deride hedef benzeri lezyonlar), artralji (eklem ağrıları), perikardit görülebilir. Çoğu hastada belirtiler 2-4 hafta içinde kendiliğinden geriler; ancak halsizlik aylar sürebilir.
Kronik pulmoner histoplazmoz, genellikle kronik akciğer hastalığı (özellikle amfizem, KOAH) olan kişilerde gelişen, tüberkülozu taklit eden tablodur. Aylar süren öksürük, balgam (bazen kanlı), kilo kaybı, gece terlemeleri, halsizlik, hafif ateş ile seyreder. Akciğer grafisinde tek veya çift taraflı üst lob kaviteleri, fibrosi̇s, atelektazi görülür. Tedavi edilmeyen vakalar progresif (ilerleyici) seyirlidir ve solunum yetmezliğine yol açabilir.
Mediastinal komplikasyonlar, akciğer ve mediastendeki lenf bezlerinin aşırı büyümesi ve fibrozisi sonucu gelişir. Mediastinal granulom (büyük lenf bezi kitleleri), mediastinal fibrozis (fibrotik doku, çevre yapıları sıkıştırarak hava yolu, yemek borusu, vena kava, ana damar tıkanması yapabilir), histoplazmoma (mass benzeri lezyon, kanser ile karıştırılabilir) görülebilir. Bu komplikasyonlar uzun süreli, ilerleyici ve tedavisi zor olabilir.
Perikardit (kalp zarı iltihabı), akciğer komplikasyonu olarak gelişebilir. Göğüs ağrısı, perikardiyal sıvı toplanması, kalp tamponadı görülebilir.
Romatolojik tablo: bazı hastalarda gelişen eritema nodozum, eritema multiforme, artrit, artralji (özellikle dizlerde, ayak bileklerinde) immün yanıt sonucu ortaya çıkar; antifungal tedavi gerektirmez, kendiliğinden geriler.
Okuler (göz) histoplazmoz sendromu, retina (gözün arka tabakası) tutulumu ile seyreder. Retinal lezyonlar (çoğu hastada belirti vermez), maküler tutulum durumunda görme bozukluğu, kademeli görme kaybı, koroidal neovaskülarizasyon görülebilir. Endemik bölgelerde okuler histoplazmoz görme kaybının önemli nedenlerindendir.
Dissemine (yaygın) histoplazmoz, en ağır ve hayatı tehdit eden formdur. Mantar kan yoluyla vücudun farklı organlarına (karaciğer, dalak, kemik iliği, lenf bezleri, mukoza, deri, böbrek, adrenal bezler, merkezi sinir sistemi) yayılır. Yüksek ateş, kilo kaybı, halsizlik, hepatosplenomegali (karaciğer-dalak büyümesi), pansitopeni (kan hücrelerinde düşme), karaciğer enzim yüksekliği, koagülopati, ferritin yüksekliği görülür. HIV/AIDS hastalarında dissemine form sık görülür; AIDS tanımlayıcı hastalıklardandır.
Mukokutanöz (deri-mukoza) tutulum dissemine formda görülebilir: ağız, dil, dudaklarda ülserler, deri lezyonları (papül, nodül, ülser), genital ülserler. Bu lezyonlar kanser ile karıştırılabilir.
Merkezi sinir sistemi (MSS) histoplazmozu, kronik menenjit veya beyin apsesi şeklinde görülebilir. Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, fokal nörolojik bulgular, havale, kişilik değişiklikleri tabloya eşlik eder.
Adrenal bez tutulumu, dissemine histoplazmozun klasik tutulum bölgelerindendir; adrenal yetmezlik (Addison hastalığı benzeri) gelişebilir. Halsizlik, kilo kaybı, tansiyon düşüklüğü, ciltte koyulaşma, hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) görülebilir.
Endokardit (kalp kapakçığı iltihabı), nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Kapak hastalığı olanlar, yapay kapakçık takılı kişilerde görülebilir.
Tanı Nasıl Konulur?
Histoplazmoz tanısı; klinik şüphe, ayrıntılı öykü, fizik muayene, mikrobiyolojik testler, serolojik testler, antijen tespiti ve görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle konur. Hekim öncelikle hastayı dinlerken önemli ayrıntıları sorgular: ne zaman ve nasıl başlayan şikayetler, hastalığın seyri, son zamanlarda yapılan seyahat (endemik bölgelere), mesleki ve çevresel maruziyetler (mağara gezisi, inşaat, kümes temizliği, yarasa kolonisine yakın bulunma), evcil hayvan teması (özellikle kuş, güvercin), eşlik eden hastalıklar (özellikle HIV, immünsupresyon), kullanılan ilaçlar. Endemik bölge seyahat öyküsü tanıyı yönlendiren en önemli ipuçlarından biridir.
Fizik muayenede ateş ölçümü, akciğer dinlemesi, karaciğer ve dalak büyüklüğü, lenf bezi araştırması, ağız mukozası ve deri muayenesi (ülser veya lezyon araştırması), göz muayenesi (retina değerlendirmesi), nörolojik muayene (özellikle bilinç değişiklikleri, ense sertliği) yapılır.
Mikrobiyolojik tanıda altın standart, etkilenen bölgeden alınan örnekte mantarın gösterilmesi (kültür ve mikroskopi)'dir.
Kültür: balgam, bronkoalveoler lavaj (BAL), kan, kemik iliği, lenf bezi biyopsisi, karaciğer biyopsisi, deri biyopsisi gibi örnekler özel besi yerlerine (Sabouraud agar) ekilir. Histoplasma yavaş ürer; üreme 2-8 hafta sürebilir. Kültür altın standart olmakla birlikte zaman alıcıdır ve dissemine vakalarda %75, akut pulmoner vakalarda %15-65 oranında pozitiftir. BSL-3 laboratuvarında çalışılması gerekir.
Mikroskopik inceleme: doku örneklerinde histopatolojik incelemede karakteristik 2-4 μm çaplı küçük tomurcuklanan maya hücrelerinin makrofajlar içinde görülmesi (intraselüler maya) tanı koydurur. Histopatoloji için GMS (Gomori metenamin gümüş), PAS, Wright-Giemsa boyaları kullanılır. Kemik iliği veya periferik kan yaymasında makrofaj içinde maya görülmesi hızlı tanı sağlar; özellikle dissemine vakalarda değerlidir.
Antijen tespiti, hızlı ve duyarlı bir tanı yöntemidir. İdrarda ve serumda Histoplasma galaktomannan antijeni saptayan enzime bağlı immün analizler (özellikle MiraVista laboratuvarının testi) yapılır. Dissemine vakalarda duyarlılık %95, akut pulmoner vakalarda %85, kronik pulmoner vakalarda %85, AIDS ilişkili dissemine vakalarda %95 üzerindedir. İdrar antijen testi özellikle ağır vakalarda hızlı tanı sağlar. Diğer endemik mantar enfeksiyonlarıyla (özellikle blastomikoz, parakoksidiyomikoz) çapraz reaksiyon görülebilir. Tedavi takibinde de değerlidir.
Serolojik testler: kompleman fiksasyon ve immunodiffüzyon (precipitin bantları) testleri vücudun Histoplasma'ya karşı oluşturduğu antikorları ölçer. Akut hastalığın 4-6 haftasında pozitifleşir; geç dönemde tanıda yardımcıdır. Aşılı veya geçmiş enfeksiyonu olan kişilerde de pozitif olabilir; özgüllüğü sınırlıdır. Yeni vakada dört kat antikor titre artışı kesin tanı kriterlerindendir.
PCR (moleküler yöntemler), Histoplasma DNA'sını hızla saptayabilir; özellikle ağır vakalarda erken tedavi için değerlidir. Bazı merkezlerde standart tanı algoritmasına eklenmiştir.
Görüntüleme yöntemleri tanıyı destekler. Göğüs grafisi ve özellikle yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) akciğer tutulumunu gösterir. Akut tabloda çok odaklı yamalı infiltrasyonlar, hiler ve mediastinal lenfadenopati görülür; iyileşme sırasında kalsifikasyonlar bırakabilir (akciğerde "buckshot" görünümü). Kronik tabloda üst lob kaviteleri, fibrozis görülür. Histoplazmoma denen tek nodüler lezyonlar akciğer kanseri ile karıştırılabilir.
Karın görüntülemesi (USG, BT) hepatosplenomegali, lenfadenopati, adrenal büyüme veya kalsifikasyonları gösterebilir. Merkezi sinir sistemi tutulumunda beyin BT/MR yapılmalıdır; menenjit, beyin apsesi, kistik lezyonlar görülebilir.
Göz muayenesi (özellikle göz dibi muayenesi, fundus fotoğrafı), oküler histoplazmoz sendromu açısından önemlidir. Retinada karakteristik "punched-out" lezyonlar, peripapiller atrofi, koroidal neovaskülarizasyon görülebilir.
Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında pansitopeni (özellikle dissemine vakalarda), CRP-sedimantasyon yüksekliği, karaciğer enzim yüksekliği, alkalen fosfataz yüksekliği, ferritin çok yüksek (hemofagositik sendrom düşünülmelidir), laktat dehidrogenaz (LDH) yüksek olabilir. HIV testi mutlaka yapılmalıdır.
Ayırıcı tanıda tüberküloz, sarkoidoz, lenfoma, akciğer kanseri, diğer mantar enfeksiyonları (blastomikoz, koksidiyomikoz, parakoksidiyomikoz, kriptokokoz), Pneumocystis pnömonisi, talasemiyle ilişkili enfeksiyonlar, leishmaniasis (özellikle visseral form), parazitozlar düşünülmelidir.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Histoplazmoz tedavisi hastalığın şiddetine, klinik formuna, hastanın bağışıklık durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre planlanır. Hafif vakalarda tedavi gerekmeyebilir; çoğu vaka kendiliğinden iyileşir. Ağır vakalarda, kronik formlarda, dissemine hastalıkta, immün baskılı hastalarda mutlaka antifungal tedavi gereklidir.
Asemptomatik veya hafif akut pulmoner histoplazmoz vakalarında antifungal tedavi genellikle gerekmez; kendiliğinden iyileşme görülür. Sadece destekleyici tedavi (dinlenme, sıvı, ateş düşürücü) yeterlidir. Şikayetleri 4 haftadan uzun süren veya kötüye giden vakalarda tedavi başlanmalıdır.
Orta ve ağır şiddetli akut pulmoner histoplazmoz vakalarında itrakonazol (günde 200 mg 2 kez) 6-12 hafta süreyle uygulanır. Ağır vakalarda lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün) ile 1-2 hafta başlanır, ardından itrakonazole geçilir.
Kronik pulmoner histoplazmoz tedavisinde itrakonazol (günde 200 mg 2 kez) en az 12 ay, çoğunlukla 18-24 ay süreyle uygulanır. Tedavi süresi klinik yanıta göre uzatılabilir. Düzenli takip ve gerektiğinde tedavi süresinin uzatılması nüksü önler.
Dissemine histoplazmoz tedavisinde lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün) 1-2 hafta süreyle damar yoluyla başlanır; klinik düzelmeyle itrakonazole geçilir (günde 200 mg 2 kez). Toplam tedavi süresi en az 12 ay, AIDS hastalarında ise sıklıkla suppressive tedavi yaşam boyu sürdürülür (CD4 sayısı 150 üzerinde 6 ay süreyle stabil olana kadar).
Merkezi sinir sistemi histoplazmozunda lipozomal amfoterisin B (5 mg/kg/gün) 4-6 hafta süreyle yüksek dozda başlanır, ardından oral itrakonazol veya flukonazol (yüksek doz) ile uzun süreli tedaviye geçilir. CNS tedavisi en az 12 ay sürmelidir; HIV pozitif hastalarda yaşam boyu suppressive tedavi gerekebilir.
Hafif perikardit vakalarında genellikle nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAII) yeterli olur. Ağır vakalarda perikardiyosentez (perikard sıvısının boşaltılması) ve antifungal tedavi gerekebilir.
Eritema nodozum, eritema multiforme gibi hipersensitivite reaksiyonları genellikle antifungal tedavi gerektirmez; NSAII'ler ve nadiren kısa süreli kortizon ile düzelir.
Mediastinal granulom genellikle tedavi gerektirmez; çoğunlukla kendiliğinden geriler. Bası yapan veya semptomatik vakalarda kısa süreli antifungal tedavi denenebilir; cerrahi nadiren gerekir.
Mediastinal fibrozis için etkili bir tedavi yoktur; antifungal tedavi çoğu zaman yarar sağlamaz. Cerrahi seçilmiş vakalarda yapılabilir; ancak komplikasyon riski yüksektir. Vena kava sendromu için stent yerleştirme palyatif olarak yardımcı olabilir.
Vorikonazol, posakonazol, isavuconazol gibi yeni nesil azoller alternatif olarak kullanılabilir; özellikle itrakonazol tolere edilemediğinde veya dirençli vakalarda. Bu ilaçların kullanımı uzman gözetiminde olmalıdır.
Hamilelikte itrakonazol ve diğer azoller teratojen olduğu için kontrendikedir. Hamilelik döneminde lipozomal amfoterisin B tercih edilir.
Pediatrik hastalarda itrakonazol veya amfoterisin B yaşa ve kiloya uygun dozlarda kullanılır.
Tedaviye yanıt klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularıyla değerlendirilir. Ateşin düşmesi, halsizliğin azalması, kilo alımı, akciğer bulgularının iyileşmesi, kontrol kültürlerinin negatifleşmesi olumlu işaretlerdir. İdrar antijen düzeyi takibi tedavi yanıtının değerlendirilmesinde önemlidir; idrar antijen düzeyinde 2 logdan fazla düşme tedavi başarısını gösterir.
Antifungal yan etkileri uzun süreli tedavi nedeniyle önemli sorunlar oluşturabilir. İtrakonazol kalp yetmezliği (negatif inotropik etki), karaciğer toksisitesi, ödem, hipertansiyon, hipokalemi, ilaç etkileşimleri (özellikle CYP3A4 üzerinden), gastrointestinal yan etkiler yapabilir. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği (özellikle potasyum-magnezyum düşmesi), anemi, infüzyon reaksiyonları (ateş, üşüme, hipotansiyon) yapar; lipozomal form daha az toksiktir.
HIV pozitif hastalarda etkili antiretroviral tedavi (HAART) başlanması bağışıklığın geri kazanılmasını sağlar ve histoplazmoz prognozunu belirgin biçimde iyileştirir. Antifungal ve antiretroviral ilaç etkileşimleri dikkatle değerlendirilmelidir; özellikle itrakonazol ile protease inhibitörleri arasında önemli etkileşimler vardır.
Cerrahi tedavi seçilmiş vakalarda gereklidir. Mediastinal fibrozis komplikasyonları (vena kava sendromu, hava yolu obstrüksiyonu, yemek borusu darlığı), büyük histoplazmomalar (kanser ayırıcı tanısı için), endobronchial obstrüksiyon, plevral effüzyon-ampiyem cerrahi müdahale gerektirebilir.
Tedavi sonrası takip uzun süreli olmalıdır. Klinik kontrol, laboratuvar ve görüntüleme takibi, idrar antijen düzeyi izlemi nüksün erken yakalanmasını sağlar. Bağışıklığı baskılı hastalarda yaşam boyu suppressive tedavi gerekebilir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Histoplazmoz komplikasyonları hastalığın formuna, yaygınlığına, hastanın bağışıklık durumuna ve tedavinin zamanlamasına bağlı olarak değişir. Çoğu sağlıklı kişi hastalığı belirti vermeden veya hafif şikayetlerle geçirip kendiliğinden iyileşir; ancak ağır vakalarda, kronik formlarda ve dissemine hastalıkta ciddi komplikasyonlar görülebilir.
Pulmoner komplikasyonlar arasında pulmoner fibrozis, kavitasyon, kronik solunum yetmezliği, atelektazi, plevral effüzyon, ampiyem, bronkopleural fistül, pulmoner hipertansiyon sayılır. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda kronik pulmoner histoplazmoz akciğer fonksiyonlarında kalıcı bozulmaya yol açar.
Mediastinal komplikasyonlar histoplazmozun özgün komplikasyonlarıdır. Mediastinal granulom, mediastinal fibrozis, histoplazmoma, vena kava süperior sendromu (üst vena kavanın sıkışması, yüzde-kollarda şişlik, başağrısı, görme değişiklikleri), hava yolu obstrüksiyonu (trakea, bronş sıkışması), yemek borusu darlığı (özefagus sıkışması, yutma güçlüğü), akciğer arteri-veni sıkışması (pulmoner hipertansiyon, hemoptizi). Mediastinal fibrozis tedavisi güç bir komplikasyondur; cerrahi yarar sağlamayabilir, sıklıkla ilerleyici seyirlidir.
Perikardiyal komplikasyonlar: perikardiyal effüzyon, perikardiyal fibrozis (konstrüktif perikardit), perikardiyal tamponad. Bunlar drenaj veya cerrahi müdahale gerektirebilir.
Dissemine histoplazmoz komplikasyonları en korkulan tablolardır:
- Karaciğer-dalak tutulumu: hepatomegali, splenomegali, karaciğer yetmezliği, koagülopati.
- Kemik iliği baskılaması: pansitopeni (kan hücrelerinde düşme), anemi, lökopeni, trombositopeni, kanama.
- Sepsis ve septik şok: çoklu organ yetmezliği, DIC, mortalite çok yüksek.
- Hemofagositik sendrom: ateş, sitopeni, çok yüksek ferritin, çoklu organ yetmezliği, hayati tehlike.
- Adrenal yetmezlik (Addison hastalığı benzeri): tansiyon düşüklüğü, halsizlik, hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi.
- Mukokutanöz ülserler: kalıcı yaralar, ağız-genital bölge tutulumu.
- Endokardit: kalp kapakçığı tutulumu, kapak yıkımı, embolik komplikasyonlar.
Merkezi sinir sistemi komplikasyonları: menenjit, beyin apsesi, beyin ödemi, hidrosefali, havale, fokal nörolojik bulgular, bilişsel bozukluklar, kalıcı sekel, mortalite yüksek (%50). Kronik menenjit aylar-yıllar sürebilen tedavisi zorlu bir tablo olabilir.
Oküler (göz) komplikasyonlar arasında oküler histoplazmoz sendromu (OHS), maküler ödem, koroidal neovaskülarizasyon, görme kaybı, kalıcı kör olma sayılır. Endemik bölgelerde önemli görme kaybı nedenlerindendir.
Romatolojik komplikasyonlar: eritema nodozum, eritema multiforme, artrit, artralji. Genellikle kendiliğinden iyileşir ancak rahatsız edicidir.
Antifungal yan etkileri uzun süreli tedavi nedeniyle önemli sorunlar oluşturabilir. İtrakonazol kalp yetmezliği, karaciğer toksisitesi, ödem, ilaç etkileşimleri yapabilir. Amfoterisin B böbrek toksisitesi, elektrolit dengesizliği, anemi gibi yan etkilere neden olabilir.
Nüks (tekrarlama), özellikle bağışıklığı baskılı hastalarda yaygındır. Tedavi sonrası 1-2 yıl içinde nüks görülebilir; bu yüzden uzun süreli takip ve gerekirse suppressive tedavi önemlidir. HIV pozitif hastalarda CD4 sayısı 150 üzerinde stabil olana kadar suppressive tedavi sürdürülür.
Hamilelikte histoplazmoz hızla ilerleyebilir, plasenta yoluyla bebeğe geçebilir; ölü doğum, erken doğum, intrauterin gelişim geriliği, neonatal enfeksiyon görülebilir.
Uzun vadeli komplikasyonlar arasında kronik akciğer hastalığı, mediastinal fibrozis komplikasyonları, kalıcı nörolojik sekel, görme kaybı, adrenal yetmezlik, depresyon, anksiyete, sosyal-mesleki yaşamdan uzak kalma, yaşam kalitesinin düşmesi sayılabilir.
Mortalite hastalığın formuna ve hastanın durumuna göre değişir. Hafif vakalarda %1'in altında, ağır akut pulmoner vakalarda %5-10, kronik pulmoner vakalarda tedavisiz %50, dissemine hastalıkta tedavisiz %80-90, HIV ilişkili dissemine vakalarda tedavi ile %5-30, merkezi sinir sistemi tutulumunda %40-50'lere kadar çıkabilir. Erken tanı ve uygun tedavi mortaliteyi belirgin biçimde azaltır.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Histoplazmoz, kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir. Hasta ile temas, öpüşme, cinsel ilişki, aynı eşyaları paylaşma yoluyla bulaşma görülmez. Bu yüzden hasta izolasyonu gerekmez. Hastalık tamamen çevresel kökenlidir; Histoplasma capsulatum mantarının doğal yaşam alanından insan vücuduna sporların solunması yoluyla geçer.
Histoplasma mantarı doğada özellikle organik madde bakımından zengin, nemli ve azot içeriği yüksek topraklarda yaşar. Mantarın en sevdiği ortam kuş ve yarasa dışkısı ile gübrelenmiş topraktır; bu materyaller mantarın gelişimi için ideal koşulları sağlar (yüksek azot, nem, organik madde).
Yarasa kolonileri bulunan mağaralar, eski binalar, depolar, çatı araları histoplazmoz için klasik kaynaklardır; "mağara hastalığı" adı bu kaynaktan gelir. Yarasa dışkısının (guano) biriktiği yerlerde mantar üreme bakımından çok zengindir; mağara kaşifleri, speleologlar, eski bina yıkımcıları, depo temizleyenler yüksek risk altındadır. Mağaralarda yapılan turistik geziler de bulaş kaynağı olabilir; özellikle yarasa kolonisi olan mağaralarda.
Kuş kolonileri ve özellikle güvercin yuvalanma alanları, eski tavukluklar ve kümesler, kuş gübresi ile gübrelenmiş bahçeler, eski binaların çatı araları, terkedilmiş yapılar mantar üreme bakımından bol miktarda spor içerir. Eski binaların yıkımı, çatı arası temizliği, kümes temizliği, güvercin yuvalanma alanlarının yıkılması veya temizlenmesi sırasında ortaya çıkan toz mantar sporlarını havaya yayar.
Solunum yoluyla bulaşma temel bulaş yoludur. Sporlar küçük (2-5 μm) ve havada uzun süre kalabilen mikropartiküllerdir; hava akımıyla uzun mesafelere taşınabilir. Tozlu ortamlarda solunan sporlar akciğere ulaşır, sıcaklığın etkisiyle (37 derece) maya formuna dönüşür ve makrofajlar tarafından alınıp lenf sistemi yoluyla yayılır.
Belirli aktiviteler bulaş riskini özellikle artırır:
- Yarasa kolonisi olan mağaralara giriş (mağara turizmi, speleoloji, araştırma)
- Eski bina yıkımı, özellikle çatı arası temizliği
- Kümes, tavukluk temizliği
- Güvercin yuvalanma alanlarının temizlenmesi
- Çatı, baca veya çatlakların temizlenmesi
- Bahçe veya tarla kazısı, özellikle kuş gübresi kullanılmış alanlarda
- Eski ahır, depo, silo temizleme
- Ağaç kesimi, peyzaj çalışması
- Kompostlama
- Arkeolojik kazı çalışmaları
Doğa kazaları (örneğin orman yangını, tornado, sel sonrası temizlik) sırasında havaya çok miktarda spor karışabilir; bu durum büyük topluluk salgınlarına yol açabilir. Doğal afetler sonrası histoplazmoz salgınları bildirilmiştir.
İklimsel ve coğrafi faktörler: mantar nemli, sıcak iklim koşullarında, suyla beslenen nehir vadilerinde, göl çevrelerinde, organic madde bakımından zengin topraklarda çoğalır. Bu nedenle endemik bölgeler belirgindir.
Coğrafi olarak en sık görülen bölgeler: ABD'nin Mississippi nehri ve Ohio nehri vadileri, Tennessee, Kentucky, Indiana, Illinois, Missouri, Arkansas eyaletleri, Karayipler, Orta Amerika (Panama, Kosta Rika, Meksika), Güney Amerika (Brezilya, Venezuela, Kolombiya, Arjantin), Afrika (Güney Afrika, Madagaskar, Kongo), Hindistan, Çin'in güney bölgeleri, Doğu Asya, Avustralya'nın bazı bölgeleri.
Türkiye'de yerli vakalar nadirdir; ancak yurt dışı seyahat ile bağlantılı vakalar artmaktadır. Önemli bir not olarak, bazı çalışmalar Türkiye'nin de güneydoğu bölgelerinde nadir vakaların görülebileceğini düşündürmüştür ancak bu durum tartışmalıdır.
Hayvan-insan bulaşması: enfekte hayvanlardan (özellikle köpek, kedi) insana doğrudan bulaşma nadir; bulaşma genellikle aynı çevresel kaynaktan kaynaklanır. Veterinerler hasta hayvanları muayene ederken dikkatli olmalıdır.
Laboratuvar bulaşması: BSL-3 koşulları gerektirir; kazaen bulaşma bildirilmiştir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Histoplazmoz şüphesi olan durumlarda erken hekim değerlendirmesi tanı ve tedavi başarısı için önemlidir. Özellikle endemik bölgelerden gelen veya bu bölgelere seyahat etmiş kişiler, mesleki risk grubunda olanlar, mağara gezisi veya kümes temizliği gibi aktivitelerde bulunanlar şikayetlerini hekime bildirmelidir.
Aşağıdaki belirtiler hekim değerlendirmesi gerektirir: iki haftadan uzun süren ve geçmeyen öksürük, düşmeyen veya tekrarlayan ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri, nefes darlığı, göğüs ağrısı (özellikle nefes alırken artan), kanlı balgam, halsizlik, gripal benzeri belirtilerin uzun sürmesi. Standart antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pnömoni vakalarında histoplazmoz ve diğer endemik mantar enfeksiyonları mutlaka düşünülmelidir.
Yakın zamanda risk teşkil eden bir aktivitede bulunmuşsanız (mağara gezisi, kümes temizliği, eski bina yıkımı, peyzaj çalışması, çatı arası temizliği) ve şikayetler başladıysa, mutlaka hekime bu bilgileri belirtin. Aynı etkinliğe katılan başka kişilerde benzer şikayetler ortaya çıkmışsa salgın söz konusudur; mutlaka değerlendirilmelidir.
Endemik bölgelere (ABD'nin Mississippi-Ohio nehir vadileri, Karayipler, Orta-Güney Amerika, Afrika'nın bazı bölgeleri, Hindistan, Doğu Asya) yapılan seyahatlerden sonra başlayan akciğer veya genel şikayetler hekime bildirilmelidir; bu bilgi tanı için kritiktir.
Ağız, dil veya genital bölgede iyileşmeyen ülserler, deride yeni gelişen lezyonlar (papül, nodül, ülser), büyüyen ve dirençli yaralar değerlendirilmelidir; özellikle endemik bölgeden gelen veya bağışıklığı baskılı hastalarda dissemine histoplazmoz açısından dikkat edilmelidir.
Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, havale, fokal nörolojik bulgular merkezi sinir sistemi tutulumunu düşündürür; özellikle akciğer veya dissemine histoplazmoz tanısı konmuş bir hastada bu bulgular acilen değerlendirilmelidir.
Görme bozukluğu, görme alanında lekeli noktalar, görme keskinliğinde azalma oküler histoplazmoz sendromunu düşündürür; özellikle endemik bölgeden gelen kişilerde göz hekimi tarafından değerlendirilmelidir.
Bağışıklığı baskılı hastalar (HIV pozitif kişiler, organ nakli alıcıları, kanser tedavisi alanlar, kortizon kullananlar) küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır. Bu hastalarda histoplazmoz hızla ilerleyip dissemine forma dönüşebilir; erken tanı ve agresif tedavi hayat kurtarır.
Kronik akciğer hastalığı olan kişilerde (KOAH, amfizem, bronşektazi) tedaviye yanıt vermeyen pnömoni veya kronik akciğer şikayetleri varsa, histoplazmozun kronik pulmoner formu düşünülmelidir; tüberküloz ile karışabileceğinden dikkat gerekir.
Açıklanamayan halsizlik, kilo kaybı, ateş, hepatosplenomegali (karaciğer-dalak büyümesi), pansitopeni (kan hücrelerinde düşme), karaciğer enzim yüksekliği olan hastalarda dissemine histoplazmoz akla mutlaka getirilmelidir; özellikle endemik bölge öyküsü veya bağışıklık zayıflığı varsa.
Hamile kadınlar herhangi bir histoplazmoz şüphesi olduğunda hemen değerlendirilmelidir; hastalık hızla ilerleyebilir ve bebeğe geçebilir. Antifungal seçimi (azoller hamilelikte kontrendike) özel dikkat gerektirir.
Mesleki risk grubunda olanlar (mağara kaşifleri, inşaat işçileri, çiftçiler, peyzaj çalışanları, kuş bakıcıları, eski bina yıkımı yapanlar) düzenli sağlık kontrolünde olmalı, yeni başlayan herhangi bir şikayeti doktoruna bildirmelidir.
Kendi başına ilaç almak (özellikle antibiyotik veya antifungal) histoplazmoz için zararlıdır; yanlış ilaç seçimi tanıyı geciktirir, hastalığın ilerlemesine yol açar. Tedavi mutlaka enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından, doğru antifungal seçimi ile yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, histoplazmoz şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun antifungal seçimi, multidisipliner takip ve uzun süreli izlem için tüm imkanı sağlar.
Son Değerlendirme
Histoplazmoz, dünya genelinde özellikle Kuzey ve Orta Amerika'da endemik olan, ülkemizde nadir görülen ancak son yıllarda uluslararası seyahatlerin artması nedeniyle hekimlerin akılda tutması gereken önemli bir mantar enfeksiyonudur. Hastalığın çok değişken klinik tablosu, hafiften ölümcüle kadar farklı seyirler oluşturabilmesi, dissemine ve merkezi sinir sistemi tutulumlarında yüksek mortalite ile seyretmesi histoplazmozun ciddiye alınmasını gerektirir. Erken tanı, doğru antifungal tedavi seçimi ve uzun süreli takip tedavi başarısı için büyük önem taşır.
Korunmanın temeli çevresel maruziyetin azaltılmasıdır. Endemik bölgelerde yaşayan veya seyahat eden kişiler, özellikle bağışıklığı baskılı olanlar şu önlemleri almalıdır: yarasa kolonisi olan mağaralardan kaçınma, eski bina yıkım alanlarından uzak durma, kümes ve çatı arası temizliği yapmama (mecbursa profesyonel önlemlerle yaptırma), peyzaj çalışmalarında dikkatli olma. Yarasa veya kuş dışkısı içeren alanlarla çalışmak zorunda olan kişiler N95 maske, eldiven, koruyucu kıyafet kullanmalı; alan suyla nemlendirilerek toz kaldırılması en aza indirilmelidir.
Bağışıklığı baskılı hastalar endemik bölgelere seyahat planlarsa doktorlarına danışmalı, yüksek riskli aktivitelerden (mağara turları, kümes temizliği, eski bina ziyaretleri) kaçınmalıdır. HIV pozitif hastalarda etkili antiretroviral tedavi, kortizon kullananlarda mümkün olan en düşük dozda kullanım, kronik hastalıkların düzenli takibi koruyucu önlemler arasındadır.
Mesleki risk grubunda olan kişiler iş güvenliği önlemlerine uymalı, koruyucu ekipman kullanmalı, riskli aktiviteler öncesi ve sonrası sağlık kontrolünden geçmelidir. İşveren çalışanlarına histoplazmoz konusunda eğitim vermeli, riskli alanları işaretlemeli, gerekli koruyucu önlemleri sağlamalıdır.
Endemik bölgelerdeki kümes hayvanı ve güvercin popülasyonlarının kontrolü, eski binaların güvenli yıkım yöntemleri (suyla nemlendirme, koruyucu ekipman, mantar sporlarının havaya karışmasının önlenmesi) toplumsal koruma açısından önemlidir.
Tedavi başlandığında uzun süreli olduğunu ve sabır gerektirdiğini bilmek önemlidir. İlaçların eksiksiz alınması, kontrol muayenelerine düzenli gidilmesi, idrar antijen düzeyi takibi, yan etki açısından dikkatli olunması başarı için şarttır. Tedavi süresinin erken kesilmesi nüks riskini önemli ölçüde artırır.
Şikayetleriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı, uygun antifungal seçimi ve gerekli takip planlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşım (enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, oftalmoloji, dermatoloji, nöroloji, gastroenteroloji uzmanlarının işbirliği) histoplazmoz tedavisinin başarısını artırır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
