Enfektif Endokardit (Enf)

Enfektif endokardit, kalbin iç yüzeyini örten zarın (endokard) ve özellikle kalp kapakçıklarının mikroorganizmalar (bakteriler, mantarlar, nadiren virüsler veya parazitler) tarafından enfekte edilmesiyle oluşan ciddi bir kalp hastalığıdır. Vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyon kaynağından kan dolaşımına geçen mikroorganizmalar, kalp kapakçığında hasarlı veya hassas bir bölgeye yerleşerek burada "vejetasyon" denen mikropla dolu doku yapıları oluştururlar. Bu vejetasyonlar zamanla büyür, kalp kapakçıklarını yıpratır, parçalar kopararak vücudun diğer organlarına embolik komplikasyonlar yaratabilir. Hastalık akut (hızlı seyirli, günler içinde ortaya çıkan, agresif) veya subakut (haftalar-aylar süren sinsi seyirli) olabilir. En sık etken bakteriler Staphylococcus aureus (özellikle akut form), Streptococcus viridans grubu (subakut form), Enterokoklar, koagülaz negatif stafilokoklar, HACEK grubu bakteriler ve daha az sıklıkla mantarlar (Candida, Aspergillus)'dır. Endokardit tedavi edilmediğinde yaklaşık %100 ölümcüldür; modern antibiyotik ve cerrahi tedavi ile ölüm oranı %15-30 arasındadır. Erken tanı, uygun ve yeterli süreli antibiyotik tedavisi, gerektiğinde kalp cerrahisi, multidisipliner yaklaşım tedavi başarısı için kritiktir.

Kimlerde Görülür?

Enfektif endokardit yıllık insidansı 100.000 kişide 3-10 vaka civarındadır; ancak risk grubunda olan kişilerde bu oran çok daha yüksektir. Genel popülasyondan ziyade belirli risk faktörlerine sahip kişilerde görülür.

Kalp kapağı hastalığı olan kişiler temel risk grubunu oluşturur. Doğumsal kalp anomalileri (Fallot tetralojisi, ventriküler septum defekti, aort koarktasyonu, bikuspid aort kapağı), edinsel kapak hastalıkları (romatizmal kalp hastalığı, dejeneratif kapak hastalıkları, mitral kapak prolapsusu - özellikle yetersizlikle birlikte), önceden geçirilmiş endokardit (en güçlü risk faktörü), kalp ameliyatları (kapak değişimi, koroner bypass), hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati sayılabilir.

Protez kalp kapakçığı takılı kişiler en yüksek risk grubunu oluşturur. Mekanik veya biyolojik protez kapakçık takılı hastalarda enfektif endokardit insidansı normalden 10-50 kat fazladır. Erken protez endokarditi (ameliyat sonrası ilk 1 yıl) genellikle hastane kaynaklı patojenlerle (stafilokoklar, mantarlar, gram negatifler), geç endokardit (1 yıl sonrası) toplum kaynaklı patojenlerle (streptokoklar, HACEK) ilişkilidir.

İntravenöz uyuşturucu bağımlıları çok yüksek risk taşır. Kontamine iğne ve madde aracılığıyla mikroorganizmaların doğrudan kana karışması nedeniyle sağ taraf endokarditi (özellikle triküspit kapak) sık görülür. En sık etken Staphylococcus aureus (özellikle MRSA).

İmmün baskılı hastalar (HIV pozitif, kanser tedavisi alanlar, organ nakli alıcıları, kortizon kullananlar) atipik patojenlerle (mantarlar, dirençli bakteriler) endokardit geliştirebilir.

Hemodiyaliz hastaları, sık vasküler erişim (santral kateter, fistül) ve damar yolu manipülasyonları nedeniyle risk altındadır. Stafilokok etyolojisi ön plandadır.

Kronik kalp pili (pacemaker), implante edilebilir kardiyak defibrilatör (ICD), kalp resenkronizasyon cihazı (CRT) takılı hastalarda elektrot ve cihaz ilişkili endokardit gelişebilir.

Diğer risk grupları: ileri yaş (60 yaş üzeri, dejeneratif kapak hastalığı nedeniyle), erkek cinsiyet (kadınlardan 2 kat fazla), kötü ağız ve diş sağlığı (özellikle periodontit, çürük dişler, diş apsesi), kronik karaciğer hastalığı (siroz), kronik akciğer hastalığı, diyabet, üriner sistem girişimleri, gastrointestinal hastalıklar (kolon kanseri, divertikülit - Streptococcus gallolyticus ile ilişkili), gebelik (nadiren), hamile kadınların hamilelik öncesi kapak hastalığı varsa risk artar.

Türkiye'de romatizmal kalp hastalığı geçmişi olan hastalar, kalp ameliyatı geçirenler, protez kapak takılı hastalar yüksek risk altındadır. Aşılama ve hijyen koşullarının iyileşmesiyle romatizmal kalp hastalığı azalmıştır; ancak intravenöz uyuşturucu kullanımı ve hastane içi enfeksiyonlar nedeniyle endokardit halen önemli bir sorundur.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Enfektif endokardit belirtileri klinik seyrine (akut veya subakut), etken mikroorganizmaya, hastanın yaşına ve eşlik eden hastalıklarına göre değişkenlik gösterir. Belirtiler çok değişkendir; bazıları hafif ve sinsi, bazıları ise hızla ilerleyen ağır tablolar oluşturabilir.

En yaygın ve karakteristik belirti, sebebi anlaşılamayan, uzun süren ateştir. Hastaların %80-90'ında görülür. Subakut endokarditte düşük dereceli (37,5-38,5 derece), aralıklı seyreden ateş tipiktir; haftalar-aylar sürebilir. Akut endokarditte ise yüksek ateş (39-40 derece), titreme, septik tablo görülür. Yaşlılarda, immün baskılılarda ateş silik veya hiç olmayabilir.

Sistemik belirtiler: gece terlemeleri, üşüme-titreme, açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik, yaygın kas-eklem ağrıları (özellikle bel ağrısı), genel hasta görünüm sıktır. Hastalar "kendini kötü hissetme" tabir edilen, açıklayamadıkları bir bitkinlik tarif eder.

Kalp bulguları: yeni gelişen kalp üfürümü veya mevcut üfürümün karakterinde değişiklik (özellikle yetersizlik üfürümü) tipik bir bulgudur. Sıklıkla mitral veya aort kapak yetersizliği gelişir. Kalp yetmezliği bulguları: nefes darlığı (özellikle eforda ve gece yatınca - paroksismal noktürnal dispne), ortopne (düz yatamama), ayak şişmesi, karın şişmesi, çarpıntı, halsizlik. İletim bozuklukları (AV blok) özellikle aort kapak halkasında apse gelişen vakalarda görülür.

Embolik komplikasyon bulguları: vejetasyonlardan kopan parçalar damar tıkanıklıklarına yol açar. Beyne giderse felç (hemiparezi, afazi, görme kaybı, bilinç değişiklikleri), göze giderse görme kaybı, böbreğe giderse yan ağrısı ve hematüri (kanlı idrar), dalağa giderse sol üst karın ağrısı, ekstremite arteri tıkanırsa ağrı, soğukluk, nabız kaybı, akciğer (sağ taraf endokarditinde) septik pulmoner embolize öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi (kan tükürme).

Klasik periferik bulgular subakut endokardit için tipiktir, ancak günümüzde nadir görülür:

• Osler nodülleri: parmak uçlarında küçük, ağrılı, mor-kırmızı nodüller (immün kompleks vaskulit).
• Janeway lezyonları: avuç içi ve ayak tabanında ağrısız, küçük, kırmızı maküller (septik emboli).
• Roth lekeleri: göz dibinde retinal hemorajiler (immün kompleks).
• Subungual splinter hemorajiler: tırnak yatağı altında uzunlamasına çizgisel kanama izleri.
• Petesi: konjonktiva, oral mukoza, deride küçük kanama noktaları.
• Mikroskopik hematüri: idrar tahlilinde kan görülmesi (glomerülonefrit veya renal emboli).

Splenomegali (dalak büyümesi) subakut endokardit hastalarının önemli bölümünde görülür. Karaciğer büyümesi, lenfadenopati de eşlik edebilir.

Akut endokarditte tablo daha ağır ve hızlıdır. Yüksek ateş, titreme, sepsis bulguları, akut kalp yetmezliği (akut mitral veya aort yetersizliği nedeniyle), bilinç değişiklikleri, embolik olaylar saatler-günler içinde gelişebilir. Staphylococcus aureus en sık etken; mortalite çok yüksektir.

Sağ taraf endokarditi (triküspit kapak) özellikle intravenöz uyuşturucu bağımlılarında görülür. Septik pulmoner emboli sonrası öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, akciğer apseleri tipik bulgulardır. Sağ taraf endokarditi sol taraftan daha iyi prognozludur.

Protez kapak endokarditi belirtileri yavaş veya hızlı olabilir. Erken (ameliyat sonrası ilk 1 yıl) ve geç (1 yıl sonrası) form farklı patojenlerle ve farklı klinik tablolarla seyreder. Yeni kapak üfürümü, kalp yetmezliği, embolik olaylar, ateş tipiktir.

Kalp pili ilişkili endokardit: elektrot ucu enfeksiyonu, lokal cep enfeksiyonu, sistemik enfeksiyon belirtileri görülür. Cihaz çıkarılması genellikle gerekir.

Tanı Nasıl Konulur?

Enfektif endokardit tanısı; klinik şüphe, ayrıntılı öykü, fizik muayene, kan kültürleri ve ekokardiyografinin birleşimiyle konur. Tanı kriterleri olarak Duke kriterleri yaygın kullanılır.

Hekim öncelikle hastayı dinlerken risk faktörlerini sorgular: önceden geçirilmiş kalp kapağı hastalığı, kalp ameliyatı, protez kapak, kalp pili-defibrilatör, intravenöz uyuşturucu kullanımı, son zamanlardaki diş işlemleri veya invaziv tıbbi girişimler, hemodiyaliz, immün baskılayıcı ilaç kullanımı, son zamanlardaki enfeksiyon öyküsü.

Fizik muayenede ateş ölçümü, kalp dinlemesi (yeni üfürüm araştırması), kan basıncı, nabız kontrolü, kalp yetmezliği bulguları (akciğerde rallar, ayak ödemi, karın asiti), klasik periferik endokardit bulguları (Osler, Janeway, splinter, peteşi, Roth lekeleri), dalak büyüklüğü, nörolojik muayene (embolik olay araştırması), göz muayenesi yapılır.

Kan kültürü tanıda altın standarttır. Çoklu kan kültürü (en az 3, ideal olarak 6 set) farklı damarlardan, farklı zamanlarda (en az 1-2 saat ara ile) alınmalıdır. Antibiyotik öncesi alınması çok önemlidir; tedavi başlandıktan sonra kültür negatif çıkabilir. Vakaların %85-95'inde kan kültürü pozitiftir. Kültür negatif endokardit nadir patojenler (HACEK, Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella, mantarlar) düşündürür; özel serolojik testler ve PCR yapılır.

Ekokardiyografi vejetasyon, kapak yıkımı, apse, kapak yetersizliği değerlendirmesi için temel görüntüleme aracıdır. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) ilk inceleme olarak yapılır; duyarlılığı %40-60. Transözofageal ekokardiyografi (TEE) çok daha duyarlıdır (%90-100); özellikle protez kapak endokarditi, küçük vejetasyon, apse şüphesinde, TTE negatif ama klinik şüphe yüksek vakalarda mutlaka yapılmalıdır. Vejetasyon büyüklüğü, sayısı, lokasyonu, mobilitesi; kapak yıkımı, perforasyon, apse, fistül, valvüler yetersizlik derecesi değerlendirilir.

Modifiye Duke kriterleri tanıda kullanılır:

• Major kriterler: kan kültürü pozitifliği (tipik mikroorganizmalar, persistan pozitiflik), ekokardiyografide endokardit bulguları (vejetasyon, apse, yeni kapak yetersizliği).
• Minor kriterler: predispozan kalp hastalığı, ateş (>38), vasküler olaylar (arteryel emboli, septik pulmoner emboli, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjonktival hemoraji, Janeway lezyonları), immünolojik fenomenler (glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör), mikrobiyolojik kanıtlar.
• Kesin endokardit: 2 major veya 1 major + 3 minor veya 5 minor kriter.
• Olası endokardit: 1 major + 1 minor veya 3 minor.

Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında genellikle anemi (kronik hastalık anemisi), lökositoz (özellikle akut endokarditte), trombositopeni; CRP-sedimantasyon belirgin yüksek; idrar tahlilinde hematüri, proteinüri görülebilir. Romatoid faktör pozitifliği, hipergammaglobulinemi, kompleman düzeylerinde değişiklikler subakut endokarditte görülür.

Diğer görüntüleme yöntemleri: göğüs grafisi (kalp boyutu, akciğer ödem, septik pulmoner emboli), beyin BT/MR (embolik komplikasyon araştırması, mikotik anevrizma), karın USG/BT (dalak infarktı, böbrek infarktı), PET-BT veya kardiyak MR (özellikle protez kapak endokarditi şüphesinde, yardımcı tanı).

Ek testler: HACEK grubu, mantarlar, atipik etkenler için özel serolojik ve PCR testleri yapılabilir. Diş muayenesi ve dental incelemeler (özellikle subakut endokardit kaynağı araştırması için) yapılmalıdır. Kolonoskopi (özellikle Streptococcus gallolyticus pozitif vakalarda kolon kanseri taraması için) önerilir.

Tedavi Süreci Nasıl İşler?

Enfektif endokardit tedavisi uzun süreli, hastane bakımı altında yapılması gereken bir süreçtir. Tedavinin temelinde uygun antibiyotiklerin yüksek dozda, damar yoluyla, yeterli süreyle (genellikle 4-6 hafta, bazı durumlarda daha uzun) kullanımı vardır. Gerektiğinde kalp cerrahisi eklenir.

Antibiyotik tedavisi etken mikroorganizmaya, kapağın yapısına (doğal veya protez), hastanın klinik durumuna göre planlanır. Empirik tedavi kan kültürü sonuçları beklenirken başlanır; sonuçlar geldikçe tedavi hedefe yönelik olarak düzenlenir.

Doğal kapak endokarditi için ampirik tedavi: vankomisin (MRSA dahil stafilokok kapsamı için) + seftriakson veya gentamisin (gram negatif ve streptokok için).

Protez kapak endokarditi için ampirik tedavi: vankomisin + gentamisin + rifampin (stafilokokal biyofilm kapsamı için).

İntravenöz uyuşturucu bağımlılarında: vankomisin + sefepim veya piperasilin-tazobaktam (Pseudomonas kapsamı için).

Etken bakteriye göre hedefe yönelik tedavi:

• Streptococcus viridans (penisiline duyarlı): penisilin G 4 hafta veya seftriakson 4 hafta.
• Streptococcus viridans (penisilin direnci olan): penisilin G + gentamisin 4-6 hafta.
• Streptococcus bovis: penisilin G + gentamisin; mutlaka kolonoskopi yapılmalı (kolon kanseri taraması).
• Enterococcus: penisilin G + gentamisin veya ampisilin + seftriakson (sinerjik), 4-6 hafta.
• Staphylococcus aureus (MSSA): nafsilin/oksasilin veya sefazolin, 4-6 hafta.
• Staphylococcus aureus (MRSA): vankomisin veya daptomisin, 4-6 hafta.
• HACEK grubu: seftriakson veya ampisilin-sulbaktam, 4 hafta.
• Mantarlar (Candida, Aspergillus): lipozomal amfoterisin B + flusitozin veya ekinokandin, ardından azol; uzun süreli tedavi, sıklıkla cerrahi gerekli.
• Coxiella burnetii (Q ateşi endokarditi): doksisiklin + hidroksiklorokin, en az 18 ay-yıllarca.

Cerrahi tedavi endikasyonları:

• Kalp yetmezliği: ağır kapak yetersizliği veya disfonksiyonuna bağlı, ilaca yanıt vermeyen.
• Kontrol edilemeyen enfeksiyon: tedaviye yanıt vermeyen ateş, persistan bakteriyemi, kapak halkası apsesi, anevrizma, fistül oluşumu.
• Embolik olay riski: büyük vejetasyon (>10 mm), tekrarlayan embolik olaylar, mobile vejetasyon.
• Protez kapak endokarditi: çoğu vakada cerrahi gerekir, özellikle perivalvüler tutulum varsa.
• Mantar endokarditi: hemen daima cerrahi gerekir.
• Dirençli mikroorganizma endokarditi.

Cerrahi olarak kapak değişimi (mekanik veya biyolojik protez) veya kapak onarımı yapılır; enfekte dokular temizlenir, apseler drene edilir, fistüller onarılır. Cerrahi zamanlaması önemlidir; kalp yetmezliği veya ağır komplikasyon varsa antibiyotik tedavisi tamamlanması beklenmez, acilen cerrahi yapılır.

Destek tedavisi: kalp yetmezliği tedavisi (diüretik, ACE inhibitörü, beta bloker), aritmi yönetimi, sıvı-elektrolit dengesi, antikoagülasyon yönetimi (özellikle mekanik kapakta), ağrı kontrolü, beslenme desteği uygulanır.

Tedavi sırasında yakın takip gerekir: ateş, kan kültürü tekrarı, ekokardiyografi tekrarı (1-2 haftada bir), CRP-sedimantasyon takibi, böbrek-karaciğer fonksiyonları (özellikle vankomisin, gentamisin kullananlarda), nörolojik bulgu takibi, embolik komplikasyon araştırması.

Antibiyotik yan etkileri yönetilmelidir: vankomisin (nefrotoksisite, ototoksisite, kırmızı adam sendromu), gentamisin (nefrotoksisite, ototoksisite), beta-laktamlar (alerji, hepatotoksisite, hematolojik etkiler). Düzenli ilaç düzeyi takibi ve organ fonksiyon izlemi yapılır.

Tedavi süresi en az 4-6 hafta damar yoluyladır. Bazı vakalarda hastane dışı parenteral antibiyotik tedavisi (OPAT) ile evde devam etmek mümkündür. Tedavi başarısı klinik yanıt, kontrol kan kültürleri, ekokardiyografi bulgularıyla değerlendirilir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Enfektif endokardit, hızlı tanı ve uygun tedaviye rağmen ciddi komplikasyonlara yol açabilen, hayati tehlike taşıyan bir hastalıktır. Komplikasyonların sıklığı %50'ye ulaşabilir; mortalite ve uzun süreli morbidite yüksektir.

Kalp komplikasyonları:

• Kalp yetmezliği: en sık ve en korkulan komplikasyon. Kapak yetersizliği (özellikle akut aort yetersizliği) veya kapak yıkımı sonucu gelişir. Konjestif kalp yetmezliği bulguları ile başvurur. Acil cerrahi gerekebilir.
• Perivalvüler apse: kapak halkası çevresinde apse oluşumu. Özellikle aort kapağında ve protez kapaklarda görülür. Yeni gelişen AV blok bulgusu apsenin habercisi olabilir.
• Fistül oluşumu: aort-sol atriyum, aort-sağ ventrikül arasında anormal bağlantı.
• Kapak perforasyonu, kopması, kalsifikasyonu.
• Aritmiler: AV blok (perivalvüler apse), atriyal fibrilasyon, ventriküler aritmiler.
• Perikardit, miyokardit.

Embolik komplikasyonlar vejetasyonlardan kopan septik parçaların kan akımıyla dağılması sonucu gelişir. Sol taraf endokarditinde sistemik emboli, sağ taraf endokarditinde pulmoner emboli görülür.

• Beyin embolisi (felç): hemiparezi, afazi, görme kaybı, bilinç değişiklikleri, havale. Endokardit hastalarının %20-40'ında görülür.
• Mikotik anevrizma: beyin damar duvarında zayıflama, rüptür ve kanama riski.
• Beyin apsesi.
• Akciğer embolisi (sağ taraf endokarditinde): septik pulmoner emboli, akciğer apsesi.
• Dalak infarktı: sol üst karın ağrısı, dalak büyümesi.
• Böbrek infarktı: yan ağrısı, hematüri.
• Mezenter emboli: akut karın, bağırsak iskemisi.
• Periferik damar emboli: ekstremitelerde iskemi, ağrı, nabız kaybı.

Renal komplikasyonlar: glomerülonefrit (immün kompleks aracılı), akut böbrek yetmezliği (sepsis, antibiyotik toksisitesi), böbrek apsesi, böbrek infarktı.

İmmünolojik komplikasyonlar: vaskulit, glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, splenomegali.

Sepsis ve septik şok: çoklu organ yetmezliği, koagülopati (DIC), mortalite çok yüksek.

Antibiyotik yan etkileri: nefrotoksisite, ototoksisite, hematolojik etkiler, hepatotoksisite, alerjik reaksiyonlar, Clostridium difficile ishali.

Cerrahi komplikasyonları: ameliyat sırasında ölüm, kanama, perioperatif inme, akut böbrek yetmezliği, atelektazi, derin ven trombozu, pulmoner emboli, mediastinit, sternum dehişansı (yara ayrışması).

Uzun vadeli komplikasyonlar: tekrarlayan endokardit (özellikle aynı zemini olan hastalarda), kalıcı kapak hasarı, kronik kalp yetmezliği, kalıcı nörolojik sekel, kronik böbrek yetmezliği, depresyon-anksiyete.

Mortalite hastanın özelliklerine, etken mikroorganizmaya, komplikasyonlara göre değişir. Genel mortalite %15-30 arasında. Streptokok endokarditi mortalitesi %4-16, S. aureus endokarditi %25-47, mantar endokarditi %40-50, protez kapak endokarditi %20-40. İleri yaş, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, embolik komplikasyonlar, geç tanı, dirençli mikroorganizma mortaliteyi artırır.

Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?

Enfektif endokardit kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir. Hasta ile temas yoluyla bulaşmaz. Hastalık, vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyon kaynağından mikroorganizmaların kan dolaşımına geçmesi (bakteriyemi) ve kalpte hassas bir bölgeye yerleşmesi sonucu gelişir.

Bakteriyemi kaynakları:

• Ağız ve diş enfeksiyonları: en yaygın kaynak. Diş çürükleri, periodontit, diş apsesi, diş çekimi, diş taşı temizliği, kanal tedavisi sırasında ağız florasındaki bakteriler (özellikle viridans streptokoklar) kana karışabilir. Hatta diş fırçalama bile geçici bakteriyemi yapabilir. Bu nedenle ağız ve diş sağlığı endokardit korunması için çok önemlidir.
• Cilt enfeksiyonları: yara enfeksiyonu, abse, selülit, yanıklar S. aureus bakteriyemisi kaynağı olabilir.
• Solunum yolu enfeksiyonları: pnömoni, sinüzit, otit pnömokok veya streptokok bakteriyemisi yapabilir.
• Gastrointestinal enfeksiyonlar: enterokol, divertikülit, kolesistit enterokok veya gram negatif bakteri kaynağı olabilir.
• Üriner sistem enfeksiyonları: enterokok veya gram negatif bakteri bakteriyemisi.
• Cerrahi ve tıbbi girişimler: ameliyatlar, endoskopi, üriner kateter takılması, kolonoskopi, prostat biyopsisi, açık kalp cerrahisi, koroner anjiyografi, hemodiyaliz fistülü ve kateterleri.
• Damar içi cihazlar: santral venöz kateter, periferik kateter uzun süreli kalırsa enfeksiyon kaynağı olabilir.
• İntravenöz uyuşturucu kullanımı: kontamine madde ve iğne aracılığıyla mikroorganizmaların doğrudan kana karışması.

Mikroorganizma bakteriyemi sonrası kan dolaşımında dolaşır. Sağlıklı kalp endotelyumu mikroorganizmalara dayanıklıdır; ancak hasarlı veya hassas bölgelerde (jet lezyonu, fibrin-trombosit birikimi olan alanlar) mikroorganizmalar tutunur ve çoğalır. Vejetasyon (mikrop, fibrin, trombosit, lökositlerden oluşan kütle) oluşur. Vejetasyon zamanla büyür, parçalar kopararak embolize olur.

Belirli kalp anomalileri yatkınlık yaratır: jet lezyonu yapan kapak yetersizlikleri, mitral kapak prolapsusu (yetersizlikle birlikte), doğumsal kalp anomalileri, kalp ameliyatı sonrası dokular, romatizmal kalp hastalığı, dejeneratif kapak hastalığı, protez kapak, intrakardiyak cihazlar.

Etken mikroorganizmalar ve kaynakları:

• Streptococcus viridans (S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius): ağız flora, dental işlemler sonrası.
• Streptococcus bovis/gallolyticus: bağırsak florası, kolon kanseri ile ilişkili.
• Enterococcus faecalis, faecium: bağırsak ve üriner sistem florası.
• Staphylococcus aureus: cilt florası, intravenöz uyuşturucu, cerrahi.
• Koagülaz negatif stafilokoklar (S. epidermidis): protez kapak endokarditi, kateter ilişkili.
• HACEK grubu (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): ağız florası, yavaş üreyen.
• Streptococcus pneumoniae: solunum yolu enfeksiyonu sonrası.
• Gram negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas): üriner sistem, gastrointestinal, hastane kaynaklı.
• Mantarlar (Candida, Aspergillus): intravenöz uyuşturucu, protez kapak, immün baskılı.
• Coxiella burnetii (Q ateşi): hayvan teması.
• Bartonella, Brucella, atipik bakteriler.

Protez kapak endokarditi kaynakları erken (ameliyat sonrası ilk 1 yıl, intraoperatif kontaminasyon, hastane kaynaklı stafilokok) ve geç (1 yıl sonrası, toplum kaynaklı bakteri) olarak ayrılır.

İntrakardiyak cihaz (pacemaker, ICD) ilişkili endokardit cihaz takılması sırasında veya sonrasında oluşan enfeksiyon, batarya değiştirme sırasında bulaşma, hematojen yayılım sonucu gelişebilir.

Hemodiyaliz hastalarında fistül veya kateter enfeksiyonu kaynak olabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Enfektif endokardit hayati tehlike taşıyan ciddi bir hastalıktır; şüphelenildiği an gecikmeden hekim değerlendirmesine başvurulmalıdır. Özellikle kalp hastalığı veya kapak protezi olan kişiler herhangi bir şikayeti çok ciddiye almalıdır.

Aşağıdaki durumlarda mutlaka tıbbi yardım alınmalıdır:

• Açıklanamayan, uzun süreli ateş (özellikle düşük dereceli, aralıklı seyreden, antibiyotik kullanmaya rağmen geçmeyen)
• Gece terlemeleri, üşüme-titreme nöbetleri
• Açıklanamayan kilo kaybı (kısa sürede 5 kilodan fazla)
• Şiddetli halsizlik, ilerleyici yorgunluk
• Yeni gelişen nefes darlığı (özellikle eforda ve yatınca artan)
• Çarpıntı, kalp ritim bozukluğu
• Ayak veya karın şişmesi
• Yeni gelişen kalp üfürümü (rutin muayene sırasında tespit edilen)
• Açıklanamayan eklem-kas ağrıları, özellikle bel ağrısı
• Vücut ağrıları, baş ağrısı, halsizlik
• Ciltte yeni gelişen morluklar, kanama lekeleri, parmak uçlarında ağrılı kırmızı-mor nodüller
• Avuç içi ve ayak tabanında ağrısız kırmızı lekeler
• Tırnak altında uzunlamasına çizgi şeklinde kanamalar

Acil servise başvurulması gereken durumlar:

• Ani başlayan felç bulguları (yüzde sarkma, kol-bacak güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu, görme kaybı, bilinç bulanıklığı)
• Şiddetli baş ağrısı, kasılma
• Ani gelişen şiddetli karın ağrısı, sol üst karında ağrı (dalak infarktı), yan ağrısı (böbrek infarktı)
• Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı, kanlı tükürük (akciğer embolisi)
• Aniden gelişen kol veya bacak ağrısı, soğuk-soluk renk, nabız kaybı (periferik damar embolisi)
• Şiddetli halsizlik, tansiyon düşmesi, bilinç bulanıklığı (septik şok)
• Akut kalp yetmezliği bulguları: aniden artan nefes darlığı, akciğer ödemi, ayak şişmesi
• Yüksek ateş ile birlikte titreme, üşüme

Yüksek risk grubundaki kişiler küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır:

• Kalp kapağı hastalığı olanlar (doğumsal veya edinsel)
• Protez kapak takılı kişiler (mekanik veya biyolojik)
• Önceden enfektif endokardit geçirenler
• Doğumsal kalp anomalisi olan çocuklar ve yetişkinler
• Kalp ameliyatı geçirenler
• İntrakardiyak cihaz (pacemaker, ICD) takılı kişiler
• Hemodiyaliz hastaları
• Romatizmal kalp hastalığı geçmişi olanlar
• Hipertrofik kardiyomiyopati hastaları
• İntravenöz uyuşturucu kullanıcıları
• İmmün baskılı kişiler

Diş tedavisi veya invaziv tıbbi işlem öncesi: kalp kapak hastalığı veya yüksek risk grubunda olan kişiler antibiyotik profilaksisi gerekip gerekmediği konusunda hekimlerine danışmalıdır. Önerilen durumlarda işlemden 30-60 dakika önce tek doz antibiyotik (genellikle amoksisilin 2 g veya alternatifler) alınır. Bu uygulama yüksek riskli grupta endokardit riskini azaltır.

Yakın zamanda yapılan diş işlemi (özellikle çekim, kanal tedavisi, periodontal işlem), invaziv tıbbi girişim, cerrahi operasyon veya cilt enfeksiyonu sonrası açıklanamayan ateş veya halsizlik başlamışsa derhal hekim değerlendirmesi alınmalıdır.

Kendi başına antibiyotik almak endokarditte zararlıdır; çünkü kan kültürünü negatifleştirip tanıyı geciktirebilir. Antibiyotik tedavisi mutlaka kan kültürü alındıktan sonra başlatılmalı ve hastane şartlarında yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları, Kardiyoloji ve Kalp-Damar Cerrahisi bölümleri, enfektif endokardit şüphesi olan vakalarda multidisipliner yaklaşımla hızlı tanı, uygun antibiyotik tedavisi, gerekli cerrahi planlama, yoğun bakım takibi ve uzun süreli izlem için tüm imkanı sağlar.

Son Değerlendirme

Enfektif endokardit, modern tıbbın gelişmiş tanı ve tedavi imkanlarına rağmen hala önemli morbidite ve mortaliteye sahip ciddi bir kalp hastalığıdır. Hastalığın geniş klinik tablosu, atipik seyirleri, ağır komplikasyonları (özellikle embolik olaylar ve kalp yetmezliği), uzun süreli ve yoğun antibiyotik tedavisi gerektirmesi, sıklıkla cerrahi müdahale gerekmesi endokarditi tedavi süreci zorlu bir hastalık haline getirir. Erken tanı, uygun ve yeterli süreli antibiyotik tedavisi, gerektiğinde kalp cerrahisi, multidisipliner yaklaşım tedavi başarısı için kritiktir.

Korunmanın temeli risk faktörlerinin yönetimi ve antibiyotik profilaksisidir. Yüksek risk grubundaki kişiler (protez kapak, önceden endokardit, doğumsal kalp anomalisi, kalp transplantasyonu sonrası valvüler hastalık) diş işlemleri öncesi antibiyotik profilaksisi almalıdır. Amerikan Kardiyoloji Derneği (AHA) önerileriyle uyumlu olarak, sadece yüksek riskli kişilerde ve sadece dental/oral mukozayı içeren işlemler için tek doz amoksisilin (2 g, çocuklarda 50 mg/kg, işlemden 30-60 dakika önce) önerilir. Penisilin alerjisi varsa klindamisin, sefaleksin, azitromisin gibi alternatifler kullanılır.

Ağız ve diş sağlığına özen göstermek korunmanın temelidir. Günde en az 2 kez diş fırçalama, diş ipi kullanımı, dil temizliği, antiseptik gargara, düzenli diş hekimi kontrolü (6 ayda bir), diş çürüklerinin ve periodontal hastalıkların zamanında tedavi edilmesi bakteriyemi riskini ve dolayısıyla endokardit riskini azaltır.

İnvaziv tıbbi girişimlerde aseptik teknik kurallarına uyulması, tıbbi cihazların doğru sterilizasyonu, gereksiz invaziv işlemlerden kaçınılması, kateterlerin gereksizse çıkarılması hastane kaynaklı endokarditi azaltır.

İntravenöz uyuşturucu kullanıcılarının bağımlılık tedavisine erişimi, temiz iğne programları, zarar azaltma stratejileri bu yüksek risk grubunda endokardit insidansını azaltır.

Yüksek risk grubundaki kişiler düzenli kardiyoloji kontrollerinde olmalı, kapak hastalıkları takip edilmeli, gerektiğinde kapak cerrahisi zamanında yapılmalıdır. Romatizmal kalp hastalığı olan çocuk ve gençlerde uzun süreli profilaktik penisilin (her 3-4 haftada bir 1.2 milyon ünite benzatin penisilin G kas içine) ile streptokok enfeksiyonu önlenir.

Tedavi başladığında uzun süreli (4-6 hafta) hastane bakımı gerektiğini, ilaçların damar yoluyla yüksek dozda alınması gerektiğini, takipte kontrol ekokardiyografi ve kan kültürlerinin önemini, gerekirse cerrahi müdahale olabileceğini bilmek önemlidir. Hasta ve aile tedavi süreci hakkında detaylı bilgilendirilmelidir.

Cerrahi tedavi endikasyonları (kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen enfeksiyon, büyük embolik vejetasyon, mantar endokarditi, perivalvüler komplikasyonlar) gözden geçirilmeli, zamanlamada gecikme olmamalıdır. Cerrahi karar multidisipliner endokardit ekibi tarafından alınmalıdır.

Tedavi sonrası uzun süreli takip kritiktir. Tekrarlayan endokardit riski, kalp yetmezliği gelişme riski, kapak fonksiyonu izlemi için düzenli kardiyoloji kontrolleri yapılmalıdır.

Şikayetleriniz olduğunda kendi başınıza ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları, Kardiyoloji ve Kalp-Damar Cerrahisi bölümlerinde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı ve uygun tedavi planlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşım enfektif endokardit tedavisinin başarısını artırır. Endokardit erken tanınmadığında ölümcüldür; her ateşin bir hikayesi vardır, özellikle risk grubunda olan kişilerde mutlaka değerlendirilmelidir.

Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.