Sporotrikoz

Sporotrikoz, Sporothrix cinsi mantarlardan (özellikle Sporothrix schenckii kompleksi) kaynaklanan, başlıca deri ve deri altı dokuyu etkileyen ancak nadir durumlarda yayılmış (sistemik) form da yapabilen, dünyanın belirli bölgelerinde endemik olan bir mantar enfeksiyonudur. Halk arasında "gül bahçıvanı hastalığı" veya "gül bahçıvanı sporotrikozu" olarak bilinir; çünkü en sık gül dikenleri, dikenli bitkiler, ağaç parçaları, yosun ve organik madde içeren topraktan deriye yerleşen mantar ile gelişir. Mantar doğada miselyal (küfsel) formda yaşar; vücut sıcaklığında maya formuna dönüşür. Hastalık dünya genelinde tropikal ve subtropikal iklimli bölgelerde, özellikle Latin Amerika (Brezilya, Meksika, Peru), Afrika, Hindistan, Çin'in bazı bölgelerinde endemiktir. Brezilya'da son yıllarda kedi kaynaklı zoonotik sporotrikoz salgını dramatik biçimde artmıştır. Türkiye'de yerli vakalar nadirdir; ancak sporadik olarak görülmektedir. Hastalığın en yaygın klinik formu lenfokutanöz (deri ve lenf yolları boyunca yayılım) sporotrikozdur; daha az sıklıkla sabit kutanöz, ekstrakutanöz (kemik-eklem, akciğer, sinir sistemi) veya yaygın formlar görülür. Hastalık nadiren ölümcüldür; ancak tedavi edilmediğinde aylar-yıllar süren kronik bir tabloya dönüşür ve kalıcı deri iziları, lenfatik bozukluklar, fonksiyonel kayıplara yol açabilir. Uygun antifungal tedavi (genellikle itrakonazol) ile çoğu vaka başarıyla iyileşir.

Kimlerde Görülür?

Sporotrikoz dünya genelinde nadir görülen, ancak belirli bölgelerde endemik olan bir mantar enfeksiyonudur. Yıllık vaka sayısı dünya çapında 200.000'i aşar; ancak büyük çoğunluğu Latin Amerika (özellikle Brezilya), Afrika, Hindistan, Çin gibi bölgelerden bildirilmektedir. Türkiye'de yerli sporotrikoz vakaları nadirdir; sporadik olarak rapor edilen vakalar daha çok mesleki maruziyet veya yurt dışı temas ile ilişkilidir.

Hastalık her yaşta görülebilir; ancak 20-50 yaş arası çalışan yetişkinler daha sık etkilenir. Erkek-kadın oranı yaklaşık eşittir; ancak mesleki maruziyet farkı nedeniyle bazı çalışmalarda erkeklerde daha sık bildirilmiştir.

Mesleki ve çevresel risk grupları:

• Bahçıvanlar, peyzaj çalışanları: özellikle gül, dikenli bitki, çiçek, ağaç bakımı yapanlar.
• Çiftçiler ve tarım işçileri: özellikle saman, kuru ot, ağaç parçaları ile çalışanlar.
• Orman çalışanları, ağaç kesicileri.
• Florist (çiçekçiler): dikenli çiçek ve bitkilerle çalışırken yaralanma sık.
• Saman balyası ile çalışanlar.
• Maden işçileri (özellikle Güney Afrika'da altın madenlerinde belgelenmiş).
• Arkeolojik kazı çalışanları.
• Hayvancılık işçileri (özellikle kedi bakımı yapanlar).
• Veteriner hekimler.
• Laboratuvar çalışanları (kazaen mantar kültürü ile temas).

Brezilya başta olmak üzere bazı bölgelerde son yıllarda "zoonotik sporotrikoz" salgını dramatik biçimde artmıştır. Bu salgın, enfekte kedilerle yakın temas yoluyla bulaşmaktadır. Kedi sporotrikozu çok bulaşıcıdır; hasta kediler tırmık veya ısırık yoluyla, ya da sadece akıntılı yaralarına temas etmekle insanlara bulaştırabilir. Sokak kedileri, evcil kedi besleyenler, kedi gönüllüleri, veterinerler bu form için risk altındadır.

Bağışıklığı baskılı kişiler hastalığı daha ağır geçirme ve dissemine (yaygın) form geliştirme riski taşır:

• HIV/AIDS hastaları, özellikle CD4 sayısı 200/mm³ altında olanlar
• Kanser tedavisi gören hastalar (kemoterapi)
• Organ nakli alıcıları
• Uzun süreli kortizon veya immünsupresif ilaç kullananlar
• Biyolojik ajan kullananlar (TNF-alfa inhibitörleri)
• Kronik karaciğer hastalığı, diyabet
• Alkol bağımlılığı
• Malnütrisyon

Ekstrakutanöz (akciğer, kemik, eklem) sporotrikoz daha çok bağışıklığı baskılı kişilerde veya yoğun çevresel maruziyet sonrası görülür. Akciğer sporotrikozu özellikle KOAH, alkol bağımlılığı olan kişilerde inhalasyon yoluyla görülebilir.

Çocuklarda sporotrikoz görülebilir; özellikle endemik bölgelerde, hayvanlarla iç içe oynayan, kedi teması olan çocuklarda. Çocuklarda en sık yüz ve baş bölgesinde sabit kutanöz form görülür.

Coğrafi olarak tropikal ve subtropikal iklimler, nemli organik bitki örtüsü, organik madde ve toprak bakımından zengin alanlar sporotrikoz için uygun çevreyi sağlar. Türkiye gibi ılıman iklimli ülkelerde sporadik vakalar görülebilir; ancak yerli endemik bir hastalık değildir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Sporotrikoz klinik tablosu mantarın vücuda nasıl girdiğine, miktarına ve kişinin bağışıklık durumuna göre değişir. Dört ana klinik form vardır: kutanöz (sabit deri sporotrikozu), lenfokutanöz, mukozal, ekstrakutanöz (dissemine, akciğer, kemik-eklem, merkezi sinir sistemi tutulumları).

Lenfokutanöz sporotrikoz, en yaygın klinik formdur (vakaların %75-80'i). Mantarın deri çiziği veya yaralanması yoluyla girdiği yerde başlar:

• İlk lezyon: küçük, ağrısız, sert, kırmızı-mor renkli papül veya nodül; genellikle el-parmak-bilek-kol bölgesinde.
• Bu papül zamanla büyür (1-3 cm çapa ulaşır), ortası açılır, ülser oluşur.
• Ülserin yüzeyi seröz, kanlı veya pürülan akıntılı olabilir; üzeri kabuk bağlayabilir.
• 1-2 hafta sonra ilk lezyonun proksimalinde (lenf akımı yönünde, yani yukarıya doğru) lenf damarları boyunca sıralanmış yeni nodüller belirir.
• Bu yeni nodüller de aynı seyirle ülser haline gelir; tipik "boncuk dizisi" görünümü oluşur.
• Lenfanjit (lenf damarı iltihabı) görülebilir; deride kırmızı çizgi şeklinde görünür.
• Bölgesel lenf bezleri büyür (lenfadenopati); ancak genellikle çok ağrılı değildir.
• Sistemik bulgular minimal: ateş, halsizlik genellikle yoktur veya hafiftir.
• Lezyonlar kendiliğinden iyileşmez; tedavi edilmediğinde aylar-yıllar boyunca devam eder.

El, kol, ön kol en sık tutulan bölgelerdir (bahçe işleri ve diken batma sık olduğu için). Çocuklarda yüz, baş tutulumu daha sıktır. Kedi temasıyla bulaşan vakalarda yüz, kol tutulumu görülebilir.

Sabit (fikse) kutanöz sporotrikoz, vakaların %15-20'sinde görülür. Lenf yayılımı olmaz; sadece tek bir lezyon kalır. Bağışıklığı görece iyi olan kişilerde, daha önce maruz kalmış (kısmi bağışıklık geliştirmiş) bireylerde görülür. Lezyon: kalıcı, sert, kırmızı-mor, ülsere veya verrüköz (siğil benzeri) görünümlü plaktır. Tedavi edilmezse uzun yıllar kalabilir.

Mukozal sporotrikoz nadir görülür. Ağız, dil, nazal mukoza, konjunktiva (göz) tutulumu olabilir. Yaralanma veya kedi temasıyla mukozaya bakteri ulaşması sonucu gelişir. Kronik ülser, granulom benzeri lezyonlar görülür.

Ekstrakutanöz sporotrikoz formları:

Pulmoner (akciğer) sporotrikoz: nadir bir formdur. Mantar sporlarının inhalasyonu yoluyla gelişir. Genellikle KOAH, alkol bağımlısı, immün baskılı kişilerde görülür. Kronik öksürük, balgam, hemoptizi (kan tükürme), göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür. Klinik tablo tüberkülozu çok andırır. Akciğer grafisi-tomografisinde üst lob kaviteleri, fibrozis görülebilir.

Osteoartiküler (kemik-eklem) sporotrikoz: kronik monoartrit (tek eklem iltihabı) veya oligoartrit (birkaç eklem iltihabı) şeklinde görülür. En sık etkilenen eklemler diz, ayak bileği, el bileği, dirsek. Eklem ağrısı, şişlik, hareket kısıtlılığı, ısı artışı, kronik akıntı görülebilir. Osteomiyelit tibia, fibula, metakarp, vertebra gibi kemiklerde gelişebilir. Bu form özellikle bağışıklığı baskılı veya alkol bağımlısı kişilerde görülür.

Disemine (yaygın) sporotrikoz: mantarın kan yoluyla birden fazla organa yayılması. En sık bağışıklığı çok baskılı (özellikle ileri evre AIDS) hastalarda görülür. Çoklu cilt lezyonları (yaygın papül, nodül, ülserler), kemik-eklem tutulumu, akciğer tutulumu, karaciğer-dalak tutulumu, merkezi sinir sistemi tutulumu (menenjit, beyin apsesi - sıklıkla AIDS hastalarında) görülebilir. Mortalite yüksektir.

Merkezi sinir sistemi sporotrikozu: çok nadir, ölümcül seyirli bir formdur. Kronik menenjit tablosu (haftalar-aylar süren baş ağrısı, ateş, bilinç değişiklikleri, fokal nörolojik bulgular, havale) gelişir. AIDS hastalarında daha sık görülür.

Kedi kaynaklı (zoonotik) sporotrikozda klasik formlardan biraz farklı görünüm olabilir: lezyonlar daha geniş, daha hızlı yayılır, daha çok yüz tutulumu görülür, sistemik bulgular daha belirgin olabilir. Salgın bölgelerinde çocuklar ve kediyle yakın temas eden kişilerde yüksek insidans bildirilir.

Tanı Nasıl Konulur?

Sporotrikoz tanısı; klinik şüphe, ayrıntılı öykü, fizik muayene ve mikrobiyolojik testlerin birleşimiyle konur. Klasik lenfokutanöz formda klinik tablo oldukça tipik ve tanıya yönlendiricidir; ancak diğer formlarda atipik tablolar olabilir, tanı güçleşebilir.

Hekim öncelikle hastayı dinlerken önemli ayrıntıları sorgular: lezyonun başlangıç ve seyri, son zamanlarda yaralanma (özellikle diken batması, ağaç dalı yaralanması, saman ile temas), bahçecilik aktivitesi, mesleki maruziyet (bahçıvan, çiftçi, orman çalışanı, florist), tropikal seyahat öyküsü, kedi teması (özellikle yaralı veya hastalıklı kedi), endemik bölgede yaşama, eşlik eden hastalıklar (immünsupresyon, diyabet, alkol bağımlılığı), kullanılan ilaçlar.

Fizik muayenede lezyonların yeri, sayısı, görünümü (papül, nodül, ülser, granulom), lenfanjit (lenf damarı boyunca uzanan kırmızı çizgi), bölgesel lenfadenopati, sistemik bulgular değerlendirilir. Klasik "boncuk dizisi" görünümü lenfokutanöz sporotrikoz için karakteristiktir.

Mikrobiyolojik tanı altın standarttır. Şüpheli lezyondan alınan örneklerin (biyopsi, abse içeriği, akıntı, eklem sıvısı, balgam, BAL) laboratuvarda incelenmesi gerekir.

Doğrudan mikroskopik inceleme: KOH preparatı veya Gram boyamada mantar yapıları görülebilir; ancak duyarlılığı düşüktür (%5-30). Sporotrikoz lezyonlarında mantar yoğunluğu genellikle düşüktür, bu yüzden mikroskopta görmek zor olabilir.

Kültür altın standarttır. Sabouraud dekstroz agar gibi mantar besi yerlerine ekilen örnekler 25-30 derecede miselyal (küfsel) koloniler oluşturur (1-2 hafta içinde). 37 derecede maya formuna dönüşme gösterilir (dimorfik özellik, sporotrikoz tanısı için kanıt). Antifungal duyarlılık testi de yapılabilir; ancak rutin önerilmez.

Histopatoloji: doku biyopsisinde granulomatöz inflamasyon, mikroapseler, asteroid cisimler (Sporothrix'in karakteristik bir bulgusu - mantar etrafında eozinofilik radyal kümeleşme), seyrek mantar elemanları görülebilir. Mantar tanımlamak için GMS (Gomori metenamin gümüş), PAS, immünohistokimyasal boyama kullanılır. Histopatoloji birçok vakada mantar yoğunluğu az olduğu için kültür kadar duyarlı değildir.

Moleküler testler (PCR): bazı merkezlerde Sporothrix DNA'sını gösteren PCR testleri kullanılır; hızlı tanı için değerlidir. Sporothrix tür ayrımı için de kullanılır.

Serolojik testler: rutin uygulanmaz. Bazı araştırmalarda kullanılan antikor testleri, özellikle ekstrakutanöz formlarda yardımcı olabilir.

Sporotriçhin cilt testi (önceden kullanılan, günümüzde önerilmiyor): deri içine küçük miktarda Sporothrix antijeni enjekte edilir; pozitif reaksiyon önceki maruziyeti gösterir.

Görüntüleme yöntemleri: ekstrakutanöz formlarda yararlıdır. Akciğer tutulumunda göğüs grafisi-BT, kemik-eklem tutulumunda röntgen-MR-BT, merkezi sinir sistemi tutulumunda beyin MR yapılır.

Kan tahlilleri: spesifik değildir. Tam kan sayımı, CRP, sedimantasyon, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, HIV testi (bağışıklık durumu değerlendirmesi), gerektiğinde CD4 sayısı bakılır.

Ayırıcı tanıda nokardiyoz (sporotrikoid form), atipik mikobakteri enfeksiyonu (M. marinum, M. chelonae - "akvaryum granulomu"), leishmaniasis (özellikle endemik bölgelerden gelen vakalarda), tüberküloz (deri), kromoblastomikoz, paracoccidioidomycoz, blastomikoz, kedi tırmığı hastalığı (Bartonella), tularemi (özellikle ülserglandüler form), bakteriyel apse, deri kanseri düşünülmelidir.

Tedavi Süreci Nasıl İşler?

Sporotrikoz tedavisi uzun süreli antifungal kullanımı gerektirir. Tedavi seçimi hastalığın formuna, lezyonların yaygınlığına, hastanın bağışıklık durumuna, eşlik eden hastalıklara göre planlanır. Tedavi 3-6 ay, bazen daha uzun (12-24 ay) sürebilir.

Lenfokutanöz ve sabit kutanöz sporotrikozda ilk seçenek antifungal itrakonazol'dür. Yetişkinde günde 200 mg ağızdan, klinik lezyonlar tamamen iyileşene kadar (genellikle 3-6 ay) devam edilir. Bazı vakalarda tedavi süresi 12 aya kadar uzayabilir.

İtrakonazol kullanılamayan durumlarda (alerji, ilaç etkileşimi, intolerans), terbinafin (günde 500 mg) veya potasyum iyodür (doymuş çözelti, kademeli artan dozda günde 4,5-9 mL) alternatif olarak kullanılabilir. Potasyum iyodür eskiden ilk seçenek idi; etkili ancak yan etkileri nedeniyle (tiroid disfonksiyon, mide bulantısı, döküntü) tolere edilmesi zordur.

Hamilelikte itrakonazol kontrendikedir (teratojen). Tedavi hamilelik sonrasına ertelenebilir veya hafif vakalarda lokal hipertermi tedavisi denenebilir (lezyona günlük sıcak kompres uygulaması, 42-43 derecede). Hamilelik sonrası itrakonazol başlanır.

Ekstrakutanöz sporotrikoz (akciğer, kemik-eklem, dissemine, merkezi sinir sistemi) tedavisi daha agresif ve uzun süreli olmalıdır. İlk seçenek antifungal değişebilir:

• Akciğer sporotrikozu (lokal): itrakonazol günde 200 mg 2 kez, en az 12 ay.
• Akciğer sporotrikozu (ağır, kavitasyonlu, hızlı ilerleyici): lipozomal amfoterisin B (3-5 mg/kg/gün) başlangıçta 1-2 hafta, sonra itrakonazol ile devam. Toplam tedavi en az 12 ay.
• Osteoartiküler sporotrikoz: itrakonazol günde 200 mg 2 kez, en az 12 ay; bazen daha uzun.
• Dissemine sporotrikoz: lipozomal amfoterisin B ile indüksiyon, sonra itrakonazol ile idame. En az 12 ay, bağışıklığı baskılılarda yaşam boyu.
• Merkezi sinir sistemi sporotrikozu: lipozomal amfoterisin B yüksek doz indüksiyon, sonra itrakonazol idame. Uzun süreli, AIDS hastalarında yaşam boyu suppressive tedavi.

Vorikonazol, posakonazol, isavuconazol gibi yeni nesil azoller alternatif olabilir; dirençli veya dirençli vakalarda kullanılır.

Cerrahi tedavi seçilmiş vakalarda gerekebilir: büyük abseler için drenaj, kavernöz akciğer lezyonları için cerrahi rezeksiyon, eklem-kemik için debridman.

HIV pozitif hastalarda etkili antiretroviral tedavi (ART) bağışıklığın geri kazanılmasını sağlar; sporotrikoz tedavi başarısını artırır. Bağışıklığı baskılı hastalarda mümkün olduğunca immünsupresyonun azaltılması yararlıdır.

Lokal tedaviler bazı vakalarda yardımcı olabilir. Sıcak kompres (hipertermi tedavisi): günde 1-2 saat 42-43 derecede sıcak kompres uygulaması Sporothrix için inhibitör etkisi gösterir. Lokal antifungal kremler tek başına yeterli değildir; sistemik tedavi ile kombine edilebilir.

Tedaviye yanıt klinik bulguların gerilemesi ile değerlendirilir. Lezyonların küçülmesi, yumuşaması, ülserlerin kapanması, lenfadenopatinin gerilemesi olumlu işaretlerdir. Tedavi tüm lezyonlar tamamen iyileşip en az 2-4 hafta süreyle stabil kalana kadar devam ettirilmelidir. Erken kesilen tedavi nüks riskini artırır.

Antifungal yan etkileri: itrakonazol karaciğer enzim yüksekliği, kalp yetmezliği (negatif inotropik etki), ödem, hipertansiyon, hipokalemi, ilaç etkileşimleri yapabilir. Düzenli karaciğer fonksiyon takibi ve ilaç etkileşim değerlendirmesi gereklidir.

Veteriner sporotrikoz tedavisi: hasta kediler izolasyon altında uygun antifungal (itrakonazol) ile tedavi edilmelidir. Tedavi edilmeyen kediler sürekli bulaş kaynağı olarak görev yapar. Brezilya gibi salgın bölgelerinde kedi tedavisi halk sağlığı açısından kritiktir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Sporotrikoz komplikasyonları hastalığın formuna, lezyonların yaygınlığına, hastanın bağışıklık durumuna, tedavinin zamanlamasına bağlı olarak değişir. Kutanöz sporotrikoz çoğunlukla iyi seyirlidir ve komplikasyonsuz iyileşir; ancak ekstrakutanöz ve dissemine formlar ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Kutanöz sporotrikoz komplikasyonları:

• Kalıcı yara izleri, kozmetik deformite (özellikle yüz lezyonlarında)
• Hipertrofik skar, keloid oluşumu
• Kronik lenfödem (özellikle ekstremite tutulumlarında, lenfatik yapıların hasarı sonucu)
• İkincil bakteriyel enfeksiyonlar (lezyonların kontaminasyonu)
• Yıllarca süren kronik lezyonlar (tedavi edilmezse)
• Sosyal-psikolojik etkiler (özellikle açıkta kalan vücut bölgelerinde)

Ekstrakutanöz sporotrikoz komplikasyonları:

Akciğer sporotrikozu: kronik pulmoner fibrozis, kavite oluşumu, hemoptizi (kan tükürme), sekonder bakteriyel veya mantar enfeksiyonu, plevral effüzyon, ampiyem, kronik solunum yetmezliği, akciğer rezeksiyonu gerekliliği görülebilir.

Osteoartiküler sporotrikoz: kronik artrit, eklem fonksiyon kaybı, hareket kısıtlılığı, eklem destrüksiyonu, osteomiyelit, patolojik kırıklar, gerektiğinde eklem rezeksiyonu, vertebra tutulumunda omurilik basısı ve nörolojik defisitler.

Dissemine sporotrikoz: çoklu organ tutulumu, septisemi, çoklu organ yetmezliği, mortalite yüksek (özellikle AIDS hastalarında).

Merkezi sinir sistemi sporotrikozu: kronik menenjit, hidrosefali, beyin apsesi, kalıcı nörolojik defisitler (felç, görme-işitme kaybı, bilişsel bozukluklar, havale), mortalite çok yüksek (AIDS hastalarında %30-80).

İmmün baskılı hastalarda yaygın hastalık riski yüksek; kontrol altına alınması daha zor, nüks oranı yüksek, mortalite artmıştır.

Antifungal yan etkileri: uzun süreli tedavi gerektiği için yan etki yönetimi önemli. İtrakonazol karaciğer toksisitesi, kalp yetmezliği, ödem, ilaç etkileşimleri, hipokalemi, gastrointestinal yan etkiler yapabilir. Düzenli karaciğer fonksiyon takibi, ilaç etkileşim kontrolü, kardiyak değerlendirme gereklidir. Amfoterisin B nefrotoksisite, elektrolit dengesizliği, infüzyon reaksiyonları yapabilir.

Nüks (tekrarlama): yetersiz tedavi süresi, ekstrakutanöz tutulum, bağışıklık baskılı hasta, dirençli mantar gibi durumlarda nüks görülebilir. Tedavi sonrası birkaç ay-yıl içinde tekrarlama olabilir; takip önemlidir.

Uzun vadeli komplikasyonlar: kronik lenfödem, kalıcı deri lezyonları, fonksiyonel kayıplar, depresyon, anksiyete, sosyal-mesleki yaşamdan uzak kalma, yaşam kalitesinde belirgin düşüş.

Mortalite kutanöz formda çok düşüktür; ancak dissemine, merkezi sinir sistemi tutulumlarında, AIDS hastalarında, immün baskılılarda yüksek olabilir (%10-80 arası, klinik forma göre).

Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?

Sporotrikoz, kişiden kişiye doğrudan bulaşan bir hastalık değildir (kedi kaynaklı zoonotik form hariç, ancak bu da hayvandan insana bulaşma şeklindedir, kişiden kişiye değil). Hastalık esas olarak mantarın deri yoluyla vücuda girmesi veya nadiren inhalasyon yoluyla solunum yoluyla alınmasıyla gelişir.

Sporothrix schenckii ve diğer Sporothrix türleri doğada özellikle nemli, organik madde bakımından zengin topraklarda, çürümüş bitki örtüsünde, yosunlarda, ağaç gövdelerinde, saman balyalarında, dikenli bitkilerde (özellikle gül, kaktüs, sap-tutar), ağaç parçalarında yaşar. Tropikal ve subtropikal iklimlerde yaygın bulunur; ancak ılıman iklim bölgelerinde de görülebilir.

Doğrudan inokulasyon (en yaygın bulaş yolu): mantar deri çatlağı, kesik, çizik, diken batma, ısırık veya doku yaralanması yoluyla vücuda girer. En yaygın senaryolar:

• Gül veya diğer dikenli bitkiler ile diken batması (en klasik bulaş, "gül bahçıvanı hastalığı" adı buradan)
• Saman balyası ile çalışırken yaralanma
• Ağaç parçaları, dal, yaprak ile temas
• Kontamine toprak ile temas (özellikle organik madde bakımından zengin)
• Tarımsal işler sırasında yaralanma
• Peyzaj çalışması, çiçek bahçesi bakımı
• Maden işçiliği (özellikle Güney Afrika'daki altın madenlerinde tahta destekler ile temas)
• Arkeolojik kazı, jeolojik çalışma

Zoonotik bulaş (hayvandan insana): özellikle kediler önemli bulaş kaynağıdır. Brezilya başta olmak üzere Latin Amerika'da kedi kaynaklı sporotrikoz salgını son yıllarda dramatik biçimde artmıştır. Kedilerde sporotrikoz cilt lezyonları çok bulaşıcıdır; akıntı yoğun mantar içerir. İnsanlara bulaş yolları:

• Hasta kedinin tırmaması
• Hasta kedinin ısırması
• Hasta kedinin lezyonlarına temas (akıntı, kabuk, doku)
• Bakım sırasında kazaen yaralanma

Köpekler, atlar, sığır, koyun, fareler de sporotrikoz geçirebilir; ancak bunlardan insana bulaşma kedilere göre çok daha nadirdir.

İnhalasyon (solunum yoluyla) bulaş nadirdir. Mantar sporlarının havaya karışması ve solunması sonucu akciğer sporotrikozu gelişebilir. Özellikle yoğun çevresel maruziyet, kuru ot/saman ile çalışma sırasında havaya karışan mantar sporlarının solunması bu yolla bulaşmaya yol açabilir. Bağışıklığı baskılı kişiler, alkol bağımlıları, KOAH hastaları bu yolla daha çok etkilenir.

Kişiden kişiye doğrudan bulaşma genellikle görülmez; hasta ile aynı evi paylaşmak, aile bireyleriyle yaşamak risk oluşturmaz. Çok nadir vakalarda yara sıvısı ile doğrudan temas yoluyla bulaşma bildirilmiştir.

Coğrafi olarak en yüksek insidanslı bölgeler:

• Latin Amerika: Brezilya (özellikle Rio de Janeiro'da kedi kaynaklı salgın), Meksika, Peru, Kolombiya, Venezuela.
• Afrika: Güney Afrika (altın madenleri), Madagaskar.
• Asya: Hindistan, Çin, Japonya.
• Avustralya'nın bazı bölgeleri.

Türkiye'de yerli vakalar nadirdir; sporadik olarak görülmektedir. Mesleki maruziyet (bahçıvan, çiftçi), yurt dışı seyahat, kedi teması ile ilişkili olabilir.

Belirli aktiviteler bulaş riskini artırır:

• Bahçecilik (özellikle eldiven kullanmadan, dikenli bitkilerle çalışma)
• Çiftçilik, tarım işleri
• Peyzaj çalışması, ağaç budama
• Saman/ot balyası ile çalışma
• Kuru yaprak temizliği
• Orman yürüyüşü, kampçılık (özellikle çıplak ayakla, kıyafet kapatmadan)
• Sokak kedileri ile temas (özellikle yaralı, hasta görünen)

Mantarın enfeksiyon yapabilmesi için cilt bütünlüğünün bozulması gerekir; sağlam derinin Sporothrix sporlarına dayanıklılığı vardır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Sporotrikoz şüphesi olan durumlarda erken hekim değerlendirmesi tanı ve tedavi başarısı için önemlidir. Aşağıdaki durumlarda mutlaka tıbbi yardım alınmalıdır:

Bahçe işleri, doğa ile temas (gül bakımı, ağaç budama, saman ile çalışma, kamp, orman yürüyüşü) veya kedi tırmıkları/ısırığı sonrası deride iyileşmeyen, gittikçe büyüyen veya aynı hat üzerinde yeni yumrular oluşturan şişlik fark ederseniz hekime başvurun. Diken batma, ağaç parçası yaralanması sonrası ortaya çıkan bir nodül veya ülser dikkatlice değerlendirilmelidir.

Yaranızda iltihap, çevresinde kızarıklık, akıntı, üzerinde kabuk varsa; lenf damarları boyunca uzanan yeni şişlikler-yumrular çıkmaya başlamışsa (boncuk dizisi görünümü) hemen değerlendirilmelidir. Bu klasik lenfokutanöz sporotrikoz tablosudur.

Lezyonun çevresinde sıcak, ağrılı bölge varsa, yara aniden büyüyorsa, sistemik bulgular (ateş, halsizlik) başlamışsa derhal hekime başvurun.

Şu durumlardaki kişiler küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır:

• Bağışıklığı baskılı kişiler (HIV pozitif, organ nakli alıcısı, kanser tedavisi alanlar, kortizon/immünsupresif ilaç kullananlar)
• Diyabet hastaları
• Kronik karaciğer hastalığı, alkol bağımlısı kişiler
• Kronik akciğer hastalığı (KOAH) olanlar
• Yaşlılar
• Hamile kadınlar

Mesleki risk grubunda olan kişiler (bahçıvanlar, çiftçiler, peyzaj çalışanları, çiçekçiler, orman işçileri, saman ile çalışanlar, maden işçileri, veterinerler) küçük bir deri lezyonunda bile sporotrikoz olasılığını akla getirmelidir.

Endemik bölgelere (özellikle Brezilya, Meksika, Latin Amerika) seyahat etmiş veya bu bölgelerde yaşamış kişilerde benzer şikayetler ortaya çıkarsa hekime mutlaka seyahat öyküsü belirtilmelidir.

Kedi sahipleri için: kedide deri lezyonları, akıntı, iyileşmeyen yaralar varsa veteriner kontrolü alınmalı; kediyle temas sonrası kendi cildinizde lezyon gelişirse derhal değerlendirilmelidir. Brezilya gibi endemik bölgelerde bu çok önemlidir.

Ekstrakutanöz sporotrikoz açısından değerlendirilmesi gereken belirtiler:

• Akciğer sporotrikozu için: uzun süreli öksürük, balgam, kanlı tükürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı, gece terlemeleri (özellikle KOAH veya bağışıklığı baskılı hastalarda)
• Kemik-eklem sporotrikozu için: kronik eklem ağrısı, şişlik, hareket kısıtlılığı, akıntı veya iyileşmeyen yaralar
• Merkezi sinir sistemi sporotrikozu için: uzun süreli baş ağrısı, ateş, kişilik değişiklikleri, bilinç bulanıklığı (özellikle AIDS hastalarında)
• Dissemine sporotrikoz için: çoklu cilt lezyonları, sistemik bulgular, halsizlik, kilo kaybı (özellikle ileri immünsupresyonlu hastalarda)

Kendi başına ilaç almak (özellikle antifungal) sporotrikoz için zararlıdır; yanlış ilaç seçimi tanıyı geciktirir, hastalığın ilerlemesine yol açar. Tedavi mutlaka enfeksiyon hastalıkları veya dermatoloji uzmanı tarafından, doğru antifungal seçimi ile yapılmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Dermatoloji bölümleri, sporotrikoz şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun antifungal seçimi, uzun süreli takip için tüm imkanı sağlar.

Son Değerlendirme

Sporotrikoz, dünya genelinde özellikle Latin Amerika başta olmak üzere bazı tropikal-subtropikal bölgelerde endemik olan, Türkiye'de nadir görülen ancak son yıllarda uluslararası seyahatlerin artması ve evcil hayvan kültürünün yaygınlaşmasıyla daha fazla farkındalık gerektiren bir mantar enfeksiyonudur. Hastalığın çoğunlukla iyi seyirli, tedavi edilebilir bir formu olmasına rağmen tanı geciktiğinde uzun süreli yaralar, kronik tablolar ve nadir vakalarda ekstrakutanöz yayılım gelişebilir.

Korunmanın temeli çevresel maruziyetin azaltılmasıdır. Bahçecilikte, peyzaj çalışmasında, çiftçilikte ve toprakla yoğun temas gerektiren işlerde kalın eldiven kullanımı, uzun kollu kıyafetler giyilmesi, uzun pantolon ve sağlam ayakkabı tercih edilmesi diken batmaları ve cilt yaralanmalarını önler. Özellikle gül, dikenli bitki, kaktüs, ağaç parçaları, saman balyası ile çalışırken koruyucu önlemler alınmalıdır.

Yaralanma olduğunda yara hemen iyi yıkanmalı, antiseptik uygulanmalı, gerektiğinde tıbbi olarak temizlenmelidir. Yara üzerinde lezyon veya iyileşmeme durumunda hekim değerlendirmesi alınmalıdır.

Kedi sahipleri ve veterinerler için özel önlemler önemlidir. Endemik bölgelerde sokak kedilerine dikkatli yaklaşmak, ısırık veya tırmık önleyici davranışlar (kediyi rahatlatmadan dokunmamak, agresif kediden uzak durmak), yaralı veya hasta görünen kedilerle teması en aza indirmek koruyucudur. Kediyle çalışan veterinerler eldiven, koruyucu kıyafet, gerektiğinde maske kullanmalıdır. Hasta kedilerin tedavi edilmesi hem kendi sağlığı hem de halk sağlığı açısından önemlidir.

Bağışıklığı baskılı hastalar, immünsupresif tedavi alanlar, HIV pozitif kişiler, kanser hastaları yüksek risk taşıdığı için bu kişilerin bahçecilik gibi aktivitelerden kaçınması veya en azından sıkı koruyucu önlemler alması önerilir. Kedi sahipliği bu hasta gruplarında özel risk değerlendirmesi gerektirir.

Tedavi başlandığında uzun süreli olduğunu (genellikle 3-6 ay, bazen daha uzun) ve sabır gerektirdiğini bilmek önemlidir. Antifungal ilaçların düzenli alınması, kontrol muayenelerine gidilmesi, yan etki açısından dikkatli olunması (özellikle itrakonazol için karaciğer fonksiyon takibi) başarı için şarttır. Tedavinin erken kesilmesi nüks ve kronikleşmeye yol açar.

Şikayetleriniz olduğunda kendi başınıza ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları veya Dermatoloji bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı ve uygun tedavi planlanmalıdır. Sporotrikoz, doğru tanı ve uygun tedavi ile başarıyla iyileşen bir hastalıktır; ancak ihmal edildiğinde uzun süreli sorunlara yol açabilir.

Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.