Glasgow Koma Skalası, yaklaşık yarım yüzyıl önce Graham Teasdale ve Bryan Jennett tarafından Glasgow Üniversitesi Nöroşirürji Kliniğinde geliştirilen, bilinç düzeyinin standardize edilmiş objektif değerlendirilmesini sağlayan bir nörolojik değerlendirme aracıdır. İlk olarak 1974 yılında yayımlanan bu skala, kafa travmalı hastaların başlangıçta tutarsız ve değişken biçimde değerlendirilmesi sorununu çözmek amacıyla geliştirilmiştir. Günümüzde dünya genelinde acil servislerden yoğun bakımlara, ambulans hizmetlerinden hasta nakil süreçlerine kadar tüm akut bakım ortamlarında en yaygın kullanılan bilinç değerlendirme aracı haline gelmiştir.

Glasgow Koma Skalası, kafa travmalı hastalarda triyajdan tedavi planlamasına, prognoz tahmininden takip kararlarına kadar pek çok klinik kararın temel bileşenidir. Skalanın yıllık olarak dünya çapında milyonlarca hastada kullanıldığı tahmin edilmektedir. Travmatik beyin hasarı, dünyada her yıl on milyonun üzerinde yeni vaka oluşturmakta ve özellikle on beş ile kırk yaş arasındaki erkek popülasyonda önemli bir mortalite ve sakatlık nedeni olmaktadır. Bu hastaların ilk değerlendirmesinde Glasgow Koma Skalası kritik rol oynar. Türkiye'de uygulanan ulusal travma sistemleri, hastane öncesi bakım protokolleri ve nöroşirürji kılavuzları bu skalayı temel araç olarak kabul etmektedir.

Tanım ve Patofizyoloji

Glasgow Koma Skalası, hastanın bilinç düzeyini üç temel parametre üzerinden değerlendiren bir araçtır: göz açma yanıtı, sözel yanıt ve motor yanıt. Toplam puan üç ile on beş arasında değişir; üç en derin koma durumunu, on beş tam uyanık durumu ifade eder. Göz açma yanıtı dört kategoride değerlendirilir: spontan göz açma (4 puan), sözel uyaranla göz açma (3 puan), ağrılı uyaranla göz açma (2 puan), göz açma yanıtı yok (1 puan). Sözel yanıt beş kategoride değerlendirilir: oryantasyonu olan, anlamlı konuşma (5 puan), karışık ama uygun konuşma (4 puan), uygun olmayan kelimeler (3 puan), anlaşılmayan sesler (2 puan), sözel yanıt yok (1 puan). Motor yanıt altı kategoride değerlendirilir: emirlere uyma (6 puan), ağrıyı lokalize etme (5 puan), ağrıdan çekilme (4 puan), anormal fleksiyon yanıtı (dekortike postür, 3 puan), ekstansiyon yanıtı (deserebre postür, 2 puan), motor yanıt yok (1 puan).

Skalanın patofizyolojik temeli, beyin sapı retiküler aktive edici sistem ve serebral korteks arasındaki etkileşimin değerlendirilmesidir. Göz açma yanıtı beyin sapı uyanıklık merkezlerinin işlevini, sözel yanıt korteksin entegrasyon kapasitesini, motor yanıt ise piramidal traktın bütünlüğünü yansıtır. Glasgow Koma Skalası ayrıca kafa içi basınç artışı, herniasyon süreçleri ve sekonder beyin hasarı gibi kritik nörolojik kötüleşmelerin erken tanınmasında belirleyici bir araçtır. Skalanın seri ölçümleri klinik gidişin takibi açısından bir tek ölçümden çok daha değerlidir. Sınıflama olarak; on üç ile on beş arası hafif beyin hasarı, dokuz ile on iki arası orta dereceli, sekiz ve altındaki değerler ağır beyin hasarı olarak kabul edilir. Sekiz ve altındaki skor, hava yolu güvenliğinin sağlanması için entübasyon endikasyonu kabul edilen klasik eşiktir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Glasgow Koma Skalasında düşüşe neden olan klinik durumlar geniş bir yelpazeyi kapsar.

Travmatik nedenler: Kapalı kafa travması, kafa kemiklerinde kırık, epidural ve subdural hematom, intraserebral hematom, subaraknoid kanama, beyin kontüzyonu, diffüz aksonal hasar, penetran kafa yaralanmaları.
Vasküler nedenler: İskemik ve hemorajik inme, anevrizma rüptürü, arteriyovenöz malformasyon kanaması, serebral venöz tromboz, hipertansif ensefalopati.
Enfeksiyöz nedenler: Bakteriyel ve viral menenjit, ensefalit, beyin apsesi, sepsis ilişkili ensefalopati, otoimmün ensefalitler.
Metabolik ve toksik nedenler: Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz, hiperozmolar hiperglisemik durum, üremik ensefalopati, hepatik ensefalopati, elektrolit bozuklukları (hiponatremi, hipernatremi, hiperkalsemi), tiroid disfonksiyonu, vitamin B1 eksikliği (Wernicke ensefalopatisi).
Toksik nedenler: Alkol intoksikasyonu, opioid, benzodiazepin, antidepresan, antikonvülzan ve barbitürat ilaç zehirlenmeleri, karbon monoksit, ağır metal zehirlenmesi.
Hipoksik-iskemik beyin hasarı: Kardiyak arrest sonrası, ağır hipoksemi, akut kan kaybı sonrası şok.
Epileptik nedenler: Konvülzif ve nonkonvülzif status epileptikus, postiktal dönem.
Yapısal lezyonlar: Beyin tümörleri, hidrosefali, normal basınçlı hidrosefali, demiyelinizan hastalıkların alevlenmesi.
Risk faktörleri: İleri yaş, antikoagülan kullanımı, kronik alkol kullanımı, demans, daha önce inme, kontrolsüz hipertansiyon, ilaç bağımlılığı, mesleki travma maruziyeti.

Belirti ve Bulgular

Glasgow Koma Skalası ile değerlendirme yapılırken, bilinç düzeyinin yanı sıra eşlik eden klinik bulgular da kayıt altına alınmalıdır.

Bilinç düzeyinde dalgalanmalar veya ilerleyici azalma
Pupil çapı asimetrisi (anizokori), ışık refleksi değişiklikleri
Postür anormallikleri (dekortike fleksiyon, deserebre ekstansiyon)
Tek taraflı motor zayıflık (hemiparezi, hemipleji)
Konvülziyonlar veya postiktal dönem bulguları
Kafa derisinde kesi, hematom, çökme deformasyonu
Kulak veya burundan beyin omurilik sıvısı sızması (otore, rinore)
Battle bulgusu (mastoid bölgede ekimoz), rakun gözü (periorbital ekimoz) - kafa tabanı kırığı işaretleri
Bradikardi, hipertansiyon, düzensiz solunum (Cushing triadı - kafa içi basınç artışı bulgusu)
Ense sertliği, fotofobi (subaraknoid kanama veya menenjit)
Bulantı, kusma, baş ağrısı
Anormal solunum paternleri (Cheyne-Stokes, ataksik solunum, apnoöstik solunum)
Beyin sapı refleks bozuklukları (kornea, okülosefalik, okülovestibüler refleksler)
Spontan göz hareketleri (dezkonjuge bakış, periodik alternatif gaze)
Cilt sıcaklığı, terleme paterni değişiklikleri

Tanı Yöntemleri

Glasgow Koma Skalası ile değerlendirilen hastalarda tanı çalışması altta yatan nedeni belirlemeye yöneliktir.

Doğru ve sistematik GKS değerlendirmesi: En iyi yanıt prensibi, agresif olmayan standardize uyaranların kullanımı, tüm bileşenlerin ayrı ayrı kaydedilmesi (örneğin GKS 11/15 yerine E3V3M5 şeklinde).
Pediatrik modifikasyonlar: Pediatrik Glasgow Koma Skalası (özellikle iki yaş altı için) ve James modifikasyonu kullanılabilir.
Tamamlayıcı nörolojik değerlendirme: Pupiler değerlendirme, kraniyal sinir muayenesi, motor ve duyu muayenesi, derin tendon refleksleri, beyin sapı refleksleri.
FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) skoru: Entübe veya konuşamayan hastalarda alternatif ve daha kapsamlı değerlendirme; göz açma, motor yanıt, beyin sapı refleksleri ve solunum paternlerini içerir.
Görüntüleme yöntemleri: Kraniyal bilgisayarlı tomografi (akut travma, kanama tanısı), kraniyal manyetik rezonans (iskemik beyin hasarı, ensefalit, demiyelinizan hastalıklar), BT veya MR anjiyografi (vasküler patolojiler).
Laboratuvar testleri: Tam kan sayımı, biyokimya paneli (glukoz, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri), arteriyel kan gazı, amonyak düzeyi, tiroid fonksiyonları, B12 ve folik asit düzeyi, koagülasyon paneli, alkol düzeyi, toksikoloji taraması.
Beyin omurilik sıvısı incelemesi: Lomber ponksiyon menenjit, ensefalit, subaraknoid kanama (BT'de görülmeyen olgularda) tanısında.
Elektroensefalografi: Nonkonvülzif status epileptikus, ensefalopati paternleri, beyin ölümü değerlendirmesinde.
Kafa içi basınç monitörizasyonu: Ağır kafa travmasında (GKS 8 ve altı) intraventriküler veya intraparenkimal basınç ölçümleri.
Multimodal nöromonitörizasyon: Beyin doku oksijenasyonu, juguler venöz oksijen satürasyonu, transkraniyal Doppler, mikrodiyaliz.

Ayırıcı Tanı

Düşük Glasgow Koma Skalası skoru gösteren hastalarda ayırıcı tanı geniş olmakla birlikte, bilinç değişikliğinin nedeni doğru tanımlanmalıdır.

Yapısal beyin lezyonları: Travma, inme, tümör, hidrosefali; görüntüleme ile tanı.
Metabolik ensefalopati: Hipoglisemi, hiperkalsemi, üremi, hepatik koma; laboratuvar testleri ile tanı.
Toksik ensefalopati: İlaç zehirlenmeleri, alkol, karbon monoksit; toksikoloji taraması ve klinik öykü.
Enfeksiyöz nedenler: Menenjit, ensefalit; lomber ponksiyon ve görüntüleme.
Nonkonvülzif status epileptikus: EEG ile tanı; klinik olarak kolayca atlanabilir.
Hipoksik-iskemik beyin hasarı: Kardiyak arrest sonrası, hipotansiyon, hipoksemi öyküsü.
Locked-in sendromu: Hasta uyanık ve farkındadır ancak motor yanıt veremez; göz hareketleri korunabilir, GKS yanıltıcı düşük olabilir.
Psikojenik yanıtsızlık: Konversiyon bozukluğu, malingering; nörolojik refleksler ve fizyolojik bulgular normaldir.
Sedatif ve anestezik etkisi: İlaç tedavisi sırasında bilinç düzeyi yapay olarak baskılanabilir; kayıt yapılırken belirtilmelidir.
Postiktal dönem: Konvülziyon sonrası geçici bilinç değişikliği; tanı klinik öykü ile.
Akut deliryum: Dalgalanan dikkat ve bilinç; konfüzyon tanılı hastalarda GKS değerlendirmesi yetersiz kalabilir.

Tedavi

Düşük Glasgow Koma Skalası skoru olan hastanın tedavisi etiyolojiye yönelik müdahaleler ve genel destekleyici tedaviden oluşur. GKS değeri tedavi planının yönlendiricisi olarak kullanılır.

Hava yolu güvenliği: GKS sekiz ve altındaki hastalarda hızlı ardışık entübasyon endikasyonu vardır; etomidat (0,2 ila 0,3 miligram/kilogram) veya ketamin (1 ila 2 miligram/kilogram) ve süksinilkolin (1,5 miligram/kilogram) veya rokuronyum (1 miligram/kilogram) tercih edilir.
Solunum desteği: Akciğer koruyucu mekanik ventilasyon, hedef PaCO2 otuz beş ile kırk milimetre cıva (akut herniasyon riskinde geçici hiperventilasyon otuz milimetre cıva), normoksemi.
Hemodinamik stabilizasyon: Hedef sistolik kan basıncı yüz ila yüz yirmi milimetre cıva; ortalama arter basıncı seksen ila yüz milimetre cıva (serebral perfüzyon basıncı altmış milimetre cıva üzerinde tutulması için); kristalloid sıvı resüsitasyonu (izotonik salin tercihi), gerektiğinde norepinefrin.
Kafa içi basınç yönetimi: Yatak başının otuz derece yükseltilmesi, baş orta hatta tutulması, ağrı ve sedasyon yönetimi, hipertonik salin (yüzde 3 NaCl 250 mililitre veya yüzde 23,4 NaCl 30 mililitre), mannitol (0,25 ila 1 gram/kilogram), gerektiğinde dekompresif kraniyektomi.
Sedasyon: Propofol (yirmi beş ila iki yüz mikrogram/kilogram/dakika), midazolam (0,02 ila 0,2 miligram/kilogram/saat), gerektiğinde fentanil (0,5 ila 3 mikrogram/kilogram/saat).
Konvülzyon profilaksisi ve tedavisi: Levetirasetam (yükleme yirmi miligram/kilogram, idame on miligram/kilogram günde iki kez), fenitoin (yükleme yirmi miligram/kilogram, idame beş miligram/kilogram/gün); aktif konvülzyonda lorazepam (4 miligram intravenöz tekrarlanabilir).
Etiyolojik tedavi: Hipoglisemide dekstroz (50 mililitre yüzde 50 dekstroz), opioid zehirlenmesinde naloksan (0,4 ila 2 miligram), benzodiazepin zehirlenmesinde flumazenil (dikkatli kullanım), Wernicke ensefalopatisi için tiamin (500 miligram intravenöz günde üç kez), menenjitte ampirik antibiyoterapi (seftriakson 2 gram günde iki kez + vankomisin), inmede iskemik tablo varsa trombolitik veya endovasküler tedavi.
Cerrahi müdahale: Epidural ve subdural hematom drenajı, intraparenkimal hematom evakuasyonu, dekompresif kraniyektomi, ventriküler drenaj.
Sıcaklık yönetimi: Normotermi hedeflenir; ateş profilaktik olarak parasetamol (1 gram her altı saatte bir intravenöz) ile kontrol edilir; kardiyak arrest sonrası hedefli sıcaklık yönetimi (32-36 derece santigrat).
Glukoz ve elektrolit yönetimi: Glukoz hedefi 140 ila 180 miligram/desilitre; sodyum 140 ila 145 miliekivalan/litre; magnezyum, kalsiyum ve potasyum normalde tutulması.
Tromboprofilaksi: Mekanik (intermittan pnömatik kompresyon) ve uygun zamanda farmakolojik profilaksi.
Beslenme ve metabolik destek: Erken enteral beslenme, glisemi kontrolü.
Rehabilitasyon planı: Erken fizyoterapi, konuşma terapisi, ergoterapi konsültasyonu.

Komplikasyonlar

Glasgow Koma Skalası düşüklüğü nedeni olan klinik durumların ve uygulanan tedavilerin pek çok komplikasyonu vardır.

Hipoksik-iskemik beyin hasarı
Sekonder beyin hasarı (artmış kafa içi basınç, hipotansiyon, hipoksi, hipertermi sonucu)
Beyin herniasyon sendromları
Aspirasyon pnömonisi
Akut solunum sıkıntısı sendromu
Ventilatör ilişkili pnömoni
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli
Stres ülseri ve gastrointestinal kanama
Akut böbrek hasarı
Elektrolit ve sıvı dengesizlikleri (uygunsuz ADH salınımı, serebral tuz kaybı, diabetes insipidus)
Kalıcı vejetatif durum, minimal bilinç durumu
Kalıcı motor ve bilişsel defisitler
Posttravmatik epilepsi
Posttravmatik depresyon ve davranış değişiklikleri
Beslenme bozukluğu ve katabolik durum
Basınç yaraları, kontraktürler
Otonomik disfonksiyon
Beyin ölümü

Korunma ve Önleme

Glasgow Koma Skalası düşüklüğüne neden olan klinik durumların önlenmesi geniş bir halk sağlığı yaklaşımını gerektirir.

Trafik güvenliği önlemleri (emniyet kemeri kullanımı, alkollü araç kullanımının engellenmesi, motosiklet kaskı zorunluluğu)
İş güvenliği kuralları ve baret kullanımı
Spor faaliyetlerinde uygun koruyucu ekipman
Yaşlılarda düşme önleme programları (ev güvenliği, denge eğitimi, görme problemlerinin tedavisi)
Hipertansiyon ve diyabetin etkin yönetimi (inme önleme)
Atriyal fibrilasyon olan hastalarda uygun antikoagülasyon
Aşılama programları (menenjit, ensefalit etken mikroorganizmalarına karşı)
İlaç bağımlılığı önleme programları
Karbon monoksit dedektörlerinin yaygınlaştırılması
Sağlık çalışanlarının düzenli GKS değerlendirme eğitimi
Hastane öncesi bakım ekiplerinin yetkinliklerinin geliştirilmesi
Yoğun bakım ünitelerinde standart nörolojik takip protokolleri
Travma bakım ağlarının geliştirilmesi
Erken hipoksi ve hipotansiyon önleme stratejileri
Diyabetik hastalarda hipoglisemi önleme programları

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden acil servise başvurulmalı veya 112 aranmalıdır.

Bilinç değişikliği, uyku eğilimi, uyarılması güç durum
Konuşma bozukluğu, kelime bulma güçlüğü, anlam karmaşıklığı
Yüz, kol veya bacaktaki ani uyuşukluk veya kuvvet kaybı (özellikle tek taraflı)
Görme kaybı, çift görme, görme alanı bozuklukları
Şiddetli ve ani başlayan baş ağrısı (yıldırım çarpması tarzı)
Kafa travması sonrası bilinç kaybı, kusma, baş dönmesi
Konvülziyon (nöbet) ilk kez gelişen veya bilinen epilepsiye uymayan
Yüksek ateş ile birlikte bilinç değişikliği, ense sertliği, fotofobi
İlaç veya madde alımı sonrası bilinç değişikliği
Diyabet hastasında düşük şeker bulguları ve bilinç değişikliği
Karaciğer veya böbrek hastası olanlarda mental durum değişiklikleri
Daha önce bilinen bir nörolojik hastalığı olanlarda akut kötüleşme
Belirgin denge bozukluğu, ataksi, yürüme güçlüğü
Ani başlayan davranış değişiklikleri, dezoryantasyon

Kapanış

Glasgow Koma Skalası, geliştirilmesinden bu yana geçen yaklaşık yarım yüzyılda klinik pratikte vazgeçilmez bir araç olarak yerini korumaktadır. Basit, tekrarlanabilir ve standardize bir yöntem sunması, dünya genelinde sağlık çalışanları arasında ortak bir dil oluşturmasını sağlamıştır. Ancak bu skala tek başına bir tanı aracı değil, kapsamlı bir nörolojik değerlendirmenin parçasıdır. Doğru kullanımı için sistematik eğitim, dikkatli uygulama ve detaylı dokümantasyon gerekmektedir. Eşlik eden pupiler değerlendirme, fokal nörolojik bulgular ve görüntüleme yöntemleri ile birleştirildiğinde, GKS hastanın klinik durumunun yorumlanmasında, tedavi planlanmasında ve prognoz tahmininde güçlü bir araç olmaya devam etmektedir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, nöroloji ve nöroşirürji ekipleriyle entegre çalışan deneyimli yapımız sayesinde Glasgow Koma Skalası ve diğer ileri nöromonitörizasyon yöntemlerini eksiksiz uygulayarak nörokritik hastalarımıza yüksek standartlı, kanıta dayalı yoğun bakım hizmeti sunmaktadır.