Epstein-Barr Virüsü Hakkında

Epstein-Barr virüsü (EBV), Herpesviridae ailesinin Gammaherpesvirinae alt ailesine ait insan herpesvirüs 4 (HHV-4) olarak da bilinen, dünya genelinde yaygın görülen bir DNA virüsüdür. Erişkin popülasyonun yüzde 90-95'i EBV ile enfekte olup B lenfositlerinde latent durumda taşımaktadır. EBV, çocukluk çağında genellikle asemptomatik veya hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu olarak geçirilirken, ergenlik ve genç erişkinlik döneminde infeksiyöz mononükleoz tablosuna yol açmaktadır. Türkiye'de seroepidemiyolojik çalışmalarda 5 yaş altı çocuklarda EBV seroprevalansı yüzde 50-70, 20 yaş üzeri popülasyonda yüzde 90 üzerinde saptanmıştır. EBV ayrıca Burkitt lenfoma, nazofaringeal karsinom, Hodgkin lenfoma, posttransplant lenfoproliferatif hastalık ve birçok otoimmün hastalıkla ilişkilendirilmiştir. Yakın zamanda multipl skleroz patogenezindeki rolü de gösterilmiştir. Bu makalede EBV enfeksiyonlarının patogenezi, klinik formları, tanısı, tedavisi ve EBV ilişkili neoplazmalar ele alınacaktır.

EBV Nedir?

EBV, yaklaşık 120-180 nm çapında, zarflı, çift iplikli DNA virüsüdür. İnsan tek doğal konağıdır. Hücre giriş reseptörleri olarak B lenfositlerinde CD21 (CR2), epitel hücrelerinde efrin reseptör A2 (EphA2) ve integrinleri kullanır. İki tipi (EBV-1 ve EBV-2) tanımlanmıştır.

Patogenezde virüs öncelikle orofaringeal epitelde replike olur, ardından B lenfositlerini enfekte eder ve onları "ölümsüzleştirir" (transformasyon). Latent enfeksiyon yaşam boyu sürer; bellek B hücrelerinde virüs sessiz kalır. EBV genomu episomal olarak hücrede yer alır. Bağışıklık baskılandığında reaktive olabilir ve lenfoproliferatif hastalıklara yol açabilir. EBNA, LMP, EBER gibi viral proteinler latent fazda eksprese edilir.

Bulaştırıcılık

EBV bulaşı tükürük aracılığıyla olur. "Öpüşme hastalığı" adıyla anılır. Cinsel yolla bulaş, kan transfüzyonu ve organ nakli ile bulaş da bildirilmiştir. İnkübasyon süresi 30-50 gündür. Asemptomatik bireyler aralıklı olarak virüs saçabilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Yaş: Adolesan ve genç erişkinler infeksiyöz mononükleoz açısından risk altındadır.
• Cinsel aktivite: Cinsel yolla bulaş.
• Tükürük teması: Öpüşme, ortak eşya kullanımı.
• Kalabalık yaşam: Kreş, yurt.
• Düşük sosyoekonomik düzey: Erken yaşta enfeksiyon.
• İmmünsupresyon: Posttransplant lenfoproliferatif hastalık riski.
• HIV pozitifliği: Oral hairy lökoplaki, lenfoma riski.
• Genetik yatkınlık: X-linked lenfoproliferatif hastalık.
• Coğrafi faktörler: Burkitt lenfoma Afrika, nazofaringeal karsinom Asya.
• Sıtma: Burkitt lenfoma riskini artırır.

Belirtileri

İnfeksiyöz Mononükleoz (IM)

Klasik triad: ateş, faranjit, lenfadenopati.

• Prodromal dönem (3-5 gün): Halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, anoreksi.
• Yüksek ateş: 39-40 derece, 1-2 hafta sürer.
• Şiddetli faranjit: Eksudatif tonsillit, beyaz/gri membran.
• Lenfadenopati: Bilateral, posterior servikal, ağrılı, hareketli.
• Splenomegali: Yüzde 50-60.
• Hepatomegali: Yüzde 10-20, transaminaz yüksekliği yüzde 90'a varır.
• Döküntü: Yüzde 5-15. Ampisilin kullanımı sonrası yüzde 80-90 (alerjik değil, immün kompleks).
• Periorbital ödem.
• Petesyal damak lekeleri.
• Halsizlik: Haftalar-aylar sürebilir.

EBV İlişkili Hastalıklar

• Kronik aktif EBV (CAEBV): Persistan EBV viremiası, organ tutulumu.
• Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH).
• Burkitt lenfoma: Endemik (Afrika), sporadik, immün yetmezlik ilişkili.
• Hodgkin lenfoma: Reed-Sternberg hücrelerinde EBV.
• Nazofaringeal karsinom: Güney Çin ve Güneydoğu Asya.
• Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD).
• Diffüz büyük B hücreli lenfoma.
• Oral hairy lökoplaki: HIV pozitif hastalarda.
• Multipl skleroz: Patogenezde rol.
• Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit ile ilişki.
• Kronik yorgunluk sendromu (post-IM).

Tanı

Klinik Tanı

Genç erişkinde ateş, faranjit, lenfadenopati, splenomegali kombinasyonu güçlü şüphe uyandırır.

Laboratuvar Bulguları

• Atipik lenfositoz: Mononükleoz hücreleri (Downey hücreleri). Lenfositlerin yüzde 10 üzerinde atipik olması.
• Lenfositoz: 4500/mm3 üzeri.
• Trombositopeni: Hafif, geçici.
• Hemolitik anemi: Soğuk aglütininler.
• Transaminaz yüksekliği: AST, ALT, GGT, ALP.
• Bilirubin yüksekliği: Yüzde 5-10.
• LDH yüksekliği.

Heterofil Antikor Testi (Monospot)

Paul-Bunnell antijenlerine karşı IgM antikorlar. Hastaların yüzde 90'ında pozitif. Çocuklarda duyarlılık düşük (yüzde 50). Hastalığın 2-3. haftasında pik yapar, 1 yıla kadar pozitif kalabilir.

EBV Spesifik Serolojiler

• VCA-IgM: Akut enfeksiyonun göstergesi. 4-6 hafta pozitif kalır.
• VCA-IgG: Yaşam boyu pozitif.
• EBNA-IgG: 6-8 hafta sonra pozitifleşir, geçirilmiş enfeksiyon göstergesi.
• EA (early antigen): Akut veya reaktive enfeksiyon.

Moleküler Testler

EBV PCR kanda viral yükü kantitatif olarak ölçer. PTLD takibinde, immünsuprese hastalarda ve atipik olgularda altın standarttır.

Görüntüleme

Ultrasonografi splenomegali değerlendirmesinde yararlıdır. BT lenfoma şüphesinde kullanılır.

Ayırıcı Tanı

• Streptokokkal faranjit: Hızlı antijen pozitif, antibiyotik yanıtı.
• CMV mononükleoz: Faranjit hafif, lenfadenopati az belirgin, CMV serolojisi pozitif.
• Toksoplazmoz: Lenfadenopati belirgin, IgM pozitif.
• Akut HIV: Akut retroviral sendrom, HIV antikoru/RNA testi.
• Akut viral hepatit: Hepatit serolojileri pozitif.
• Difteri: Boğazda gerçek membran, toksin oluşumu.
• Akut lösemi: Periferik yayma, kemik iliği biyopsisi.
• Lenfoma: Lenf nodu biyopsisi.
• İnfluenza: Mevsimsel, sistemik bulgular.
• Adenovirüs: Faringokonjunktival ateş.
• Mycoplasma: Atipik pnömoni, soğuk aglütinin.
• Riketsiyozlar: Kene maruziyeti, döküntü.

Tedavi

İnfeksiyöz Mononükleoz Tedavisi

Spesifik antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatik ve destekleyicidir.

• Yatak istirahati (akut fazda).
• Bol sıvı alımı.
• Antipiretik (parasetamol 500-1000 mg her 6 saatte bir).
• NSAID (ibuprofen 400-600 mg).
• Aspirin çocuklarda kontraendike (Reye sendromu).
• Tuzlu su gargara, boğaz ağrısı için.
• Ampisilin ve amoksisilinden kaçınılmalı (döküntü).
• Ağır faranjit, hava yolu obstrüksiyonu, hemolitik anemi, trombositopeni durumunda kortikosteroid (prednizon 1 mg/kg/gün, kademeli azaltma).
• Spor ve travma 4-6 hafta yasak (splenik rüptür riski).

Antiviral Tedavi

Asiklovir, valasiklovir gibi antiviraller IM'de etkisizdir. EBV ensefaliti, dissemine hastalık ve bazı immünsupresyon durumlarında düşünülebilir.

Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık (PTLD)

• İmmünsupresyonun azaltılması.
• Rituksimab (anti-CD20): 375 mg/m2 haftalık 4-8 doz.
• Kemoterapi (CHOP rejimi).
• EBV spesifik T hücre tedavisi.

EBV İlişkili Lenfomalar

Hodgkin lenfoma, Burkitt lenfoma ve diğer lenfomalar standart kemoterapi rejimleri ile tedavi edilir. Hematoloji-onkoloji uzmanı yönetiminde.

Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH)

HLH-2004 protokolü: deksametazon, etoposid, siklosporin. Şiddetli olgularda hematopoietik kök hücre nakli.

Kronik Aktif EBV (CAEBV)

İmmünomodülatör tedavi, antiviral, hematopoietik kök hücre nakli.

Komplikasyonlar

• Splenik rüptür: Hayatı tehdit edici, yüzde 0,1-0,5.
• Hava yolu obstrüksiyonu: Şiddetli tonsiller hipertrofi.
• Hemolitik anemi: Otoimmün, soğuk aglütinin ilişkili.
• Trombositopeni.
• Aplastik anemi (nadir).
• Hepatit: Genellikle asemptomatik, transaminaz yüksekliği.
• Miyokardit ve perikardit.
• Nörolojik komplikasyonlar: Ensefalit, Guillain-Barre, Bell paralizisi, transvers miyelit.
• Pankreatit (nadir).
• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar.
• Ampisilin/amoksisilin döküntüsü.
• Kronik yorgunluk sendromu.
• Lenfoproliferatif hastalıklar (geç komplikasyon).
• Multipl skleroz, otoimmün hastalıklar.

Korunma ve Önleme

• Tükürük teması ile bulaşan bir hastalık olduğundan ortak eşya (bardak, çatal, fırça) paylaşımının azaltılması.
• Öpüşme yoluyla bulaş bilgisinin verilmesi.
• El hijyeni.
• İmmünsuprese hastalarda EBV PCR ile takip.
• Organ ve kök hücre nakli alıcılarında EBV viremiası izlemi ve preemptif rituksimab.
• EBV seronegatif alıcılara EBV pozitif organ verirken risk değerlendirmesi.
• Aktif IM hastalarının 4-6 hafta sportif aktiviteden uzak durması.
• Henüz onaylı EBV aşısı yok ancak adaylar geliştirilme aşamasında (mRNA tabanlı).
• Erken tanı ve takip.
• Ampisilin ve amoksisilinden kaçınma.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Yüksek ateş, faranjit, lenfadenopati üçlüsü.
• Şiddetli boğaz ağrısı, yutma güçlüğü.
• Hava yolu obstrüksiyonu belirtileri.
• Sol üst kadran ağrısı (splenomegali, rüptür şüphesi).
• Sarılık.
• Solunum sıkıntısı.
• Bilinç değişikliği, konvülsiyon.
• Solukluk, kanama belirtileri (hematolojik komplikasyon).
• Kalıcı halsizlik 6 haftadan uzun süre.
• İmmünsuprese hastalarda persistan ateş, lenfadenopati.
• Organ nakli alıcılarında EBV reaktivasyon belirtileri.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, EBV ve infeksiyöz mononükleoz olgularının tanı ve tedavisinde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern serolojik ve moleküler tanı laboratuvarımız ile akut enfeksiyon, geçirilmiş enfeksiyon ve EBV viremiası kantitatif takibi yapılabilmektedir. Hematoloji-onkoloji, transplantasyon, kulak burun boğaz, gastroenteroloji ve nöroloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak EBV ilişkili komplikasyonların ve neoplazmaların yönetimi multidisipliner yaklaşımla sağlanmaktadır. Posttransplant lenfoproliferatif hastalık taramaları, kronik aktif EBV olguları ve immünsuprese hastalarda EBV reaktivasyonu konularında uzmanlaşmış protokollerimiz bulunmaktadır. EBV şüphesi olan, persistan halsizlik veya komplikasyon belirtileri gösteren tüm hastalar gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.