EKG Nedir? Ne İşe Yarar ve Nasıl Çekilir?

Elektrokardiyografi (EKG), kalbin elektriksel aktivitesinin vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi esasına dayanan, kardiyolojik değerlendirmenin en temel ve en sık kullanılan tanı yöntemidir. Dünya genelinde yılda bir milyardan fazla EKG çekimi gerçekleştirildiği tahmin edilmektedir. Türkiye'de kardiyovasküler hastalıklar tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık %40'ını oluşturmakta olup bu hastalıkların erken tanısında EKG vazgeçilmez bir rol üstlenmektedir. Acil servisten poliklinik muayenesine, preoperatif değerlendirmeden yoğun bakım takibine kadar tıbbın hemen her alanında kullanılan EKG, non-invaziv, ucuz, hızlı ve tekrarlanabilir olması nedeniyle altın standart tarama aracı konumundadır. Bu yazıda EKG'nin ne olduğu, nasıl çekildiği, ne işe yaradığı, normal ve anormal bulguların yorumlanması ile sistematik okuma yaklaşımını detaylı olarak ele alacağız.

EKG Nedir ve Tarihçesi

EKG, kalp kasının her atımda oluşturduğu elektriksel potansiyel değişikliklerinin zamana karşı grafiğe dönüştürülmesidir. Kalp hücrelerinin depolarizasyon (uyarılma) ve repolarizasyon (toparlanma) süreçleri sırasında oluşan elektriksel akımlar, vücut yüzeyindeki elektrotlar tarafından algılanarak EKG cihazı tarafından yükseltilir ve kağıda veya dijital ekrana kaydedilir.

EKG'nin tarihçesi, 1895 yılında Hollandalı fizyolog Willem Einthoven'ın galvanometre kullanarak ilk kez kalbin elektriksel aktivitesini kaydetmesiyle başlar. Einthoven, P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası adlandırmasını yaparak EKG terminolojisinin temellerini atmış ve bu çalışmasıyla 1924'te Nobel Tıp Ödülü'nü almıştır. Günümüzde dijital EKG cihazları, otomatik yorumlama algoritmaları ve uzaktan EKG iletimi gibi teknolojik gelişmelerle EKG'nin kullanım alanı daha da genişlemiştir.

12 Derivasyonlu EKG Sistemi

Standart EKG, 10 elektrot kullanılarak 12 farklı derivasyondan (bakış açısından) kalbin elektriksel aktivitesini kaydeder. Her derivasyon, kalbin farklı bir bölgesindeki elektriksel aktiviteyi yansıtır.

Ekstremite Derivasyonları

• Bipolar derivasyonlar (I, II, III): Einthoven üçgeni olarak bilinen bu derivasyonlar, iki elektrot arasındaki potansiyel farkını ölçer. Derivasyon I sol kolu, derivasyon II inferiyor duvarı, derivasyon III ise sağ kalbi değerlendirir.
• Ünipolar artırılmış derivasyonlar (aVR, aVL, aVF): Her biri tek bir elektrotun referans noktasına göre potansiyelini yansıtır. aVR sağ omuz yönünden, aVL sol lateral duvardan, aVF ise inferiyor duvardan bakar.

Göğüs (Prekordiyal) Derivasyonları

• V1-V2: Sağ ventrikül ve septum aktivitesini yansıtır. Dal blokları ve septal miyokard enfarktüsü bu derivasyonlarda en iyi değerlendirilir.
• V3-V4: Anteriyor duvarı (sol ventrikül ön yüzü) gösterir. Sol anteriyor inen arter (LAD) tıkanıklıklarında bu derivasyonlarda değişiklikler beklenir.
• V5-V6: Sol ventrikül lateral duvarını değerlendirir. Sol ventrikül hipertrofisi ve lateral miyokard enfarktüsü bulguları bu derivasyonlarda görülür.

EKG Dalgaları ve Anlamları

Normal bir EKG trasesinde sırasıyla P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası gözlenir. Her dalga, kalbin elektriksel aktivitesinin belirli bir aşamasını temsil eder.

P Dalgası

P dalgası, atriyumların depolarizasyonunu (uyarılmasını) yansıtır. Sinoatriyal (SA) düğümden başlayan elektriksel uyarı, önce sağ sonra sol atriyumu aktive eder. Normal P dalgası derivasyon II'de pozitif, aVR'de negatiftir; süresi 0.08-0.12 saniye, amplitüdü 2.5 mm'den azdır. Geniş ve çentikli P dalgası sol atriyal dilatasyonu (P mitrale), sivri ve yüksek P dalgası sağ atriyal dilatasyonu (P pulmonale) düşündürür.

QRS Kompleksi

QRS kompleksi, ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır ve EKG'nin en belirgin bileşenidir. Normal QRS süresi 0.06-0.10 saniye arasındadır. Q dalgası ilk negatif defleksiyon, R dalgası ilk pozitif defleksiyon, S dalgası ise R'yi takip eden negatif defleksiyondur. QRS süresinin 0.12 saniyeyi aşması, dal bloğu (sağ veya sol) veya intraventriküler iletim bozukluğunu işaret eder.

T Dalgası

T dalgası, ventriküllerin repolarizasyonunu (elektriksel toparlanmasını) temsil eder. Normalde QRS ile aynı yöndedir; derivasyon I, II ve V4-V6'da pozitiftir. T dalgası inversiyonu iskemi, ventrikül hipertrofisi, perikardit ve intrakranial patolojilerde görülebilir. Sivri ve simetrik T dalgaları akut miyokard enfarktüsünün en erken bulgusu (hiperakut T) olabilir.

ST Segmenti

ST segmenti, QRS kompleksinin sonu (J noktası) ile T dalgasının başlangıcı arasındaki bölümdür. Normalde izoelektrik hatta yer alır. ST segmentindeki değişiklikler klinik açıdan büyük önem taşır:

• ST elevasyonu: Akut STEMI (ST yükselmeli miyokard enfarktüsü)nün en kritik bulgusudur. İki komşu derivasyonda 1 mm üzeri ST elevasyonu acil koroner müdahale endikasyonudur. Bunun dışında Brugada sendromu (V1-V3'te çadır biçimli ST elevasyonu), akut perikardit (yaygın konkav ST elevasyonu) ve erken repolarizasyon (genç bireylerde fizyolojik) ST yüksekliğine neden olabilir.
• ST depresyonu: Subendokardiyal iskemi, dijital etkisi, sol ventrikül hipertrofisi ve elektrolit bozukluklarında görülür.

QT Aralığı

QT aralığı, QRS başlangıcından T dalgasının sonuna kadar olan süreyi kapsar ve ventriküler depolarizasyon ile repolarizasyonun toplam süresini gösterir. Kalp hızına göre düzeltilmiş QTc (düzeltilmiş QT) değeri kullanılır; erkeklerde 450 ms, kadınlarda 460 ms üzeri uzamış QT kabul edilir. QT uzaması, hayatı tehdit eden bir ventriküler aritmi olan torsades de pointes riskini artırır. Konjenital uzun QT sendromu, bazı ilaçlar (amiodaron, makrolid antibiyotikler, bazı antidepresanlar), hipokalemi ve hipomagnezemi QT uzamasının başlıca nedenleridir.

Normal Sinüs Ritmi Kriterleri ve Hız Hesaplama

Normal sinüs ritmi tanısı için şu kriterlerin karşılanması gerekir: her QRS'ten önce bir P dalgası bulunması, P dalgalarının derivasyon II'de pozitif ve aVR'de negatif olması, PR aralığının 0.12-0.20 saniye arasında sabit olması ve kalp hızının 60-100/dakika aralığında bulunması.

Kalp hızı hesaplama yöntemleri şunlardır:

• 300 yöntemi: Düzenli ritimlerde 300 sayısı ardışık iki R-R arasındaki büyük kare sayısına bölünür. Örneğin 4 büyük kare = 300/4 = 75/dk.
• 1500 yöntemi: Daha hassas hesaplama için 1500 sayısı R-R arasındaki küçük kare sayısına bölünür.
• 6 saniye yöntemi: Düzensiz ritimlerde (atriyal fibrilasyon gibi) 6 saniyelik şeritte (30 büyük kare) QRS sayısı sayılıp 10 ile çarpılır.

EKG Endikasyonları

EKG çekimi geniş bir klinik endikasyon yelpazesine sahiptir:

• Göğüs ağrısı: Akut koroner sendrom şüphesinde EKG ilk 10 dakika içinde çekilmesi gereken en kritik tanı aracıdır. ST değişiklikleri tedavi stratejisini doğrudan belirler.
• Çarpıntı (palpitasyon): Aritmi tanısında EKG temel inceleme yöntemidir. Paroksismal aritmilerin yakalanmasında Holter EKG veya olay kaydedici gerekebilir.
• Nefes darlığı (dispne): Kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve perikardiyal efüzyon gibi kardiyak nedenlerin taranmasında kullanılır.
• Senkop (bayılma): Kardiyak senkop nedenlerinin (aritmi, AV blok, uzun QT) değerlendirilmesinde esastır.
• Preoperatif değerlendirme: Orta-yüksek riskli cerrahi öncesinde, özellikle 40 yaş üzeri ve kardiyovasküler risk faktörü olan hastalarda standart uygulamadır.
• Check-up: Kardiyovasküler risk taramasında tarama aracı olarak kullanılır.
• İlaç takibi: QT aralığını etkileyen ilaçlar (antiaritmikler, psikotrop ilaçlar) kullananlarda düzenli EKG izlemi gerekir.

EKG'de Sık Görülen Bulgular

Ritim Bozuklukları

• Sinüs taşikardisi: Kalp hızının 100/dk üzerinde olması. Ateş, anemi, hipertiroidi, anksiyete ve kalp yetmezliği en sık nedenlerdir. Genellikle altta yatan nedenin tedavisi yeterlidir.
• Sinüs bradikardisi: Kalp hızının 60/dk altında olması. Sporcularda fizyolojik olabilir; ilaç etkisi (beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri), hipotiroidi ve hasta sinüs sendromunda patolojiktir.
• Atriyal fibrilasyon (AF): En sık görülen sürekli aritmidir. P dalgalarının kaybolması, düzensiz R-R aralıkları ve fibrilasyon dalgaları karakteristiktir. İnme riski nedeniyle antikoagülasyon kararı CHA2DS2-VASc skoru ile verilir.

İletim Bozuklukları

• Birinci derece AV blok: PR aralığının 0.20 saniyeyi aşması. Genellikle iyi huylu olup tedavi gerektirmez.
• İkinci derece AV blok (Mobitz tip I - Wenckebach): PR aralığının giderek uzayıp bir QRS'in düşmesi. Çoğunlukla benigndir.
• İkinci derece AV blok (Mobitz tip II): Sabit PR aralığı ile aniden QRS düşmesi. İleri blok ve asistoli riski nedeniyle pacemaker endikasyonu oluşabilir.
• Üçüncü derece (tam) AV blok: Atriyal ve ventriküler aktivitenin tamamen bağımsızlaşması. Acil pacemaker implantasyonu gerektirir.
• Dal blokları: Sağ dal bloğu (RBBB) ve sol dal bloğu (LBBB) QRS genişlemesi ile karakterizedir. LBBB yeni gelişmişse akut miyokard enfarktüsü düşünülmelidir.

Miyokard Enfarktüsü Bulguları

Akut STEMI'de EKG değişiklikleri zamana bağlı olarak evrimleşir: hiperakut T dalgaları (dakikalar), ST elevasyonu (saatler), patolojik Q dalgaları (saatler-günler) ve T inversiyonu (günler-haftalar). ST elevasyonunun görüldüğü derivasyonlar, tıkanan koroner arteri ve enfarktüs bölgesini lokalize ettirir: V1-V4 anteriyor (LAD), II-III-aVF inferiyor (sağ koroner arter), I-aVL-V5-V6 lateral (sirkümfleks arter).

EKG Çekim Tekniği

Doğru EKG çekimi, güvenilir yorum için ön koşuldur. Teknik hatalar yanlış tanı ve gereksiz müdahaleye yol açabilir.

Hasta Hazırlığı

• Pozisyon: Hasta sırt üstü yatar pozisyonda, rahat ve sakin olmalıdır. Kas gerginliği artefakt kaynağıdır.
• Giysi: Göğüs ve ekstremiteler açılmalıdır.
• Cilt hazırlığı: Elektrot yerleştirilecek bölgelerdeki kıllar gerekirse tıraş edilmeli, cilt alkol ile temizlenip kurulanmalıdır. Kuru ve yağlı cilt elektrot temasını bozar.

Elektrot Yerleşimi

• Ekstremite elektrotları: Sağ kol (kırmızı), sol kol (sarı), sol bacak (yeşil), sağ bacak (siyah - topraklama). Bilekler ve ayak bileklerinin iç yüzüne yerleştirilir.
• Göğüs elektrotları: V1 - 4. interkostal aralık sağ sternal kenar; V2 - 4. interkostal aralık sol sternal kenar; V3 - V2 ile V4 arası; V4 - 5. interkostal aralık midklaviküler hat; V5 - V4 hizasında anteriyor aksiller hat; V6 - V4 hizasında midaksiller hat.

Yapay Hata Kaynakları (Artefaktlar)

• Kas artefaktı (somatik tremor): Hastanın titremesi, gerginliği veya soğuktan ürpermesi bazal hatta düzensiz dalgalanmalar oluşturur. Hastanın rahat ettirilmesi ve ortam ısısının uygun olması gerekir.
• AC interferansı (50 Hz): Elektriksel cihazlardan kaynaklanan düzenli dalgalanmadır. Cihazların uzaklaştırılması ve topraklama kontrolü ile giderilir.
• Bazal hat kayması: Solunum hareketleri, hasta hareketi veya gevşek elektrot teması nedeniyle izoelektrik hattın dalgalanmasıdır.
• Elektrot kaydırma (yer değiştirme): Ekstremite elektrotlarının yanlış yere takılması dramatik biçimde yanıltıcı EKG bulguları oluşturabilir. En sık yapılan hata sağ ve sol kol elektrotlarının karıştırılmasıdır; derivasyon I'de negatif P ve QRS görülmesi bu hatayı düşündürmelidir.

EKG Okuma: Sistematik Yaklaşım

EKG yorumlama, her zaman aynı sırayla değerlendirme yapılarak sistematik bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Aşağıdaki altı adımlı yaklaşım, bulguların gözden kaçırılma olasılığını en aza indirir:

• Hız: İlk adım kalp hızının hesaplanmasıdır. Taşikardi veya bradikardi varlığı belirlenmelidir.
• Ritim: Ritim düzenli mi düzensiz mi? Her QRS'ten önce P dalgası var mı? P-P ve R-R aralıkları eşit mi? Bu sorular sinüs ritmi ile aritmiyi ayırt eder.
• Aks: QRS aksı derivasyon I ve aVF'deki QRS yönüne bakılarak değerlendirilir. Normal aks -30 ile +90 derece arasındadır. Sol aks deviasyonu sol anteriyor hemiblok veya sol ventrikül hipertrofisini, sağ aks deviasyonu sağ ventrikül yüklenmesini düşündürür.
• P dalgası: P dalgası morfolojisi, süresi ve amplitüdü atriyal patolojileri yansıtır.
• QRS kompleksi: QRS süresi, amplitüdü, patolojik Q dalgası varlığı, R dalgası progresyonu ve dal bloğu paternleri değerlendirilir.
• ST-T değişiklikleri: ST segmenti elevasyonu veya depresyonu, T dalgası inversiyonu, QT aralığı ve U dalgası varlığı son adımda incelenir.

Ayırıcı Tanı

EKG bulguları tek başına kesin tanı koymak için her zaman yeterli değildir; klinik tabloyla birlikte değerlendirilmelidir. ST elevasyonu gören her hastada STEMI düşünmek doğru olmayacaktır; Brugada sendromu, perikardit, erken repolarizasyon, sol ventrikül anevrizması ve hiperkalemi de ST yüksekliğine neden olabilir. Benzer şekilde T dalgası inversiyonu, iskemiden ventrikül hipertrofisine, pulmoner emboliden intrakranial kanamaya kadar geniş bir ayırıcı tanı listesine sahiptir. QRS genişlemesi, dal bloğundan hiperkalemiye, antiaritmik ilaç etkisinden ventriküler ritme kadar farklı nedenlere bağlı olabilir.

Komplikasyonlar

EKG çekimi fiziksel bir komplikasyon riski taşımayan güvenli bir işlemdir. Ancak yanlış yorum önemli klinik sonuçlara yol açabilir. Yanlış pozitif sonuçlar gereksiz invaziv girişimlere (koroner anjiyografi, gereksiz trombolitik tedavi) neden olabilirken, yanlış negatif sonuçlar akut miyokard enfarktüsünün atlanmasına ve hayatı tehdit eden bir durumun gözden kaçmasına yol açabilir. Artefaktların aritmi veya iskemi olarak yorumlanması, elektrot yer değiştirmesinin patolojik Q dalgası ile karıştırılması ve normal varyantların hastalık olarak raporlanması en sık yapılan yorumlama hatalarıdır.

Korunma ve Düzenli EKG Kontrolü

Kardiyovasküler hastalıkların erken tanısında düzenli EKG kontrolü önemli bir yere sahiptir:

• Risk faktörü olan bireyler: Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, sigara, obezite ve ailede erken koroner arter hastalığı öyküsü bulunanlarda yıllık EKG kontrolü önerilir.
• 40 yaş üzeri bireyler: Asemptomatik olsa bile düzenli check-up kapsamında EKG çektirilmesi risk değerlendirmesine katkı sağlar.
• Sporcular: Ani kardiyak ölüm riskinin taranmasında sporcularda EKG taraması birçok Avrupa ülkesinde standart uygulamadır.
• QT uzatan ilaç kullananlar: Psikiyatrik ilaçlar, antibiyotikler ve antiaritmikler başlanmadan önce ve tedavi sırasında EKG takibi gereklidir.
• Bilinen kalp hastalığı olanlar: Kronik koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği ve aritmi hastaları düzenli EKG ile izlenmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

EKG çektirmeyi gerektiren belirtiler şunlardır:

• Göğüs ağrısı: Özellikle baskı, sıkışma hissi, sol kol veya çeneye yayılan ağrı, efor ile artan ağrı akut koroner sendrom belirtisi olabilir ve acil değerlendirme gerektirir.
• Çarpıntı: Kalbin hızlı, düzensiz veya güçlü attığının hissedilmesi aritmi düşündürür.
• Bayılma veya bayılma hissi: Ani bilinç kaybı kardiyak senkop açısından değerlendirilmelidir.
• Eforla gelen nefes darlığı: Daha önce tolere edilen aktivitelerde nefes darlığı gelişmesi kalp yetmezliği veya iskeminin belirtisi olabilir.
• Baş dönmesi: Özellikle pozisyon değiştirme ile ortaya çıkan ve tekrarlayan baş dönmeleri aritmi veya hipotansiyonla ilişkili olabilir.
• Ailede ani ölüm öyküsü: 40 yaşından önce ani kardiyak ölüm öyküsü olan ailelerde kalıtsal aritmi sendromlarının taranması amacıyla EKG çektirilmelidir.

EKG, kardiyolojinin en temel ve en erişilebilir tanı aracıdır. Basit bir 10 saniyelik kayıt, hayat kurtaran bilgiler sağlayabilir. Yukarıda belirtilen belirtilerden herhangi birini yaşıyorsanız veya kardiyovasküler risk faktörleriniz varsa, Koru Hastanesi kardiyoloji uzmanları tarafından kapsamlı kardiyolojik değerlendirme ve gerektiğinde ileri tetkik planlaması yapılabilir. Erken tanı ve doğru yorum ile kardiyovasküler hastalıklara bağlı ciddi komplikasyonların büyük çoğunluğu önlenebilir.