Düztabanlık (pes planus), ayak tabanındaki medial longitudinal kemerin yapısal veya fonksiyonel olarak çökmesi sonucu ayak tabanının tamamına yakınının yere temas ettiği, pediatrik ve erişkin popülasyonda sık karşılaşılan bir ortopedik durumdur. Epidemiyolojik veriler, çocukluk çağında fizyolojik düztabanlığın %20-30 oranında görülebildiğini, erişkin popülasyonda ise yaklaşık %20-26 prevalans bildirildiğini göstermektedir. Çocuklarda yaşla birlikte kemerin spontan gelişmesi beklenir; 6 yaşına kadar esnek düztabanlık büyük ölçüde normal kabul edilirken, bu yaştan sonra sebat eden veya ağrı, yürüyüş bozukluğu gibi şikayetlere yol açan tablolar patolojik olarak değerlendirilir. Erişkinde en sık edinsel neden tibialis posterior tendon disfonksiyonudur ve özellikle 40 yaş üstü, obez kadınlarda belirgin oranda artış gösterir. Düztabanlık yalnızca bir ayak deformitesi değil; diz, kalça ve bel mekaniğini etkileyen, postürel zincirin tamamını ilgilendiren multidisipliner bir sorundur. Ayak, yürüyüşün ilk temas noktası olduğundan kavis yapısındaki bozulmalar tibia iç rotasyonu, patellar maltracking, pelvik tilt ve lomber lordoz artışı gibi proksimal etkiler doğurabilir.

Düztabanlık Nedir?

Düztabanlık, ayağın iç kısmındaki doğal kavsin (medial longitudinal ark) kısmen ya da tamamen düzleşmesi anlamına gelir. Normal bir ayakta talus, navikular, kuneiform ve metatars kemikleri; plantar fasya, spring ligament (kalkaneonavikular bağ), tibialis posterior tendonu ve intrensek ayak kaslarının dinamik-statik desteğiyle kavisli bir yapı oluşturur. Bu kavis yürüyüş sırasında şok absorbsiyonu, ağırlık aktarımı ve itme fazında sertleşerek kaldıraç işlevi görür. Düztabanlıkta bu kavis yetersiz kaldığından biyomekanik zincirin her basamağında telafi mekanizmaları devreye girer. Esnek (fleksibl) düztabanlık, yük bindirilmediğinde kavsin belirginleştiği, ayağın parmak uçlarına kalkıldığında normale döndüğü formdur ve genellikle iyi huyludur. Rijit düztabanlık ise konjenital vertikal talus, tarsal koalisyon veya ileri evre erişkin edinsel düztabanlıkta görülen, manipülasyonla düzelmeyen, ameliyat gerektiren formdur.

Pes Planus ve Pes Planovalgus Farkı

Klinikte sadece kavis düşmesi değil, arka ayak valgusu (topuğun dışa eğilmesi) ve ön ayak abdüksiyonu da birlikte değerlendirilir. Arkadan bakıldığında topuğun lateralinden birden fazla parmağın görülmesi (too many toes belirtisi) tibialis posterior yetmezliğinin klasik bulgusudur. Bu üçlü deformite pes planovalgus olarak adlandırılır.

Düztabanlığın Nedenleri

Düztabanlık etiyolojik olarak konjenital ve edinsel olmak üzere iki ana başlık altında incelenir. Konjenital nedenler arasında konjenital vertikal talus, tarsal koalisyon (kalkaneonavikular, talokalkaneal sinostoz), aksesuar navikular kemik ve bağ dokusu laksitesiyle seyreden Ehlers-Danlos, Marfan sendromu gibi genetik hastalıklar bulunur. Bağ dokusu gevşekliği olan çocuklarda düztabanlık aile içi kümelenme gösterir ve genetik geçiş önemli bir rol oynar. Edinsel düztabanlıkta ise yaş, cinsiyet, ağırlık ve eşlik eden sistemik hastalıklar belirleyicidir.

Tibialis posterior tendon disfonksiyonu: Erişkin edinsel düztabanlığın en sık sebebidir. Tendonun kronik dejenerasyonu, parsiyel veya komplet yırtılması medial kavsin çökmesine yol açar.
Obezite: Artmış vücut ağırlığı plantar fasya ve spring ligament üzerinde aşırı yük oluşturarak ark kollapsına neden olur.
Diabetes mellitus: Charcot nöroartropatisi zemininde orta ayak çöküntüsü ve rocker-bottom deformitesi gelişebilir.
Romatoid artrit ve seronegatif spondiloartropatiler: Sinovit, tenosinovit ve bağ hasarı nedeniyle ark kollapsı görülür.
Travma: Lisfranc yaralanmaları, kalkaneus kırıkları ve navikular stres kırıkları travmatik düztabanlık nedenleridir.
Nörolojik hastalıklar: Serebral palsi, spina bifida, polio sekeli, Charcot-Marie-Tooth gibi kas dengesizliği yaratan durumlar nöropatik düztabanlığa yol açar.
Uygunsuz ayakkabı ve uzun süreli ayakta kalma: Özellikle bayan çalışanlarda ve öğretmen, hemşire gibi meslek gruplarında edinsel kavis düşmesine katkıda bulunur.
Gebelik: Relaksin hormonunun bağ gevşetici etkisi ve kilo artışı geçici veya kalıcı düztabanlık sebebi olabilir.

Düztabanlığın Belirtileri

Düztabanlığın klinik prezentasyonu oldukça değişkendir. Bir kısım hasta tamamen asemptomatik kalırken, bir kısmı günlük yaşamını sürdüremeyecek kadar belirgin şikayetler yaşar. En sık yakınılan semptom medial malleolün altında, navikular çıkıntı bölgesinde hissedilen ağrıdır. Ağrı tipik olarak uzun süre ayakta kalma, yürüme veya koşma ile artar, istirahatle geriler. İleri olgularda dinlenmeyle dahi geçmeyen, gece ağrısına dönüşen künt karakterli ağrı görülür.

Ayak tabanında yanma, zonklama ve çabuk yorulma
Topuğun iç kısmında aşırı aşınan ayakkabı tabanı
Ayak bileğinde içe doğru eğilme hissi, sık burkulma
Baldır ve ayak kaslarında kramp
Pes planovalgus zemininde halluks valgus (ayak başparmak iç bükülmesi) gelişimi
Diz iç yüzünde ağrı (medial gonalji), patellofemoral şikayetler
Kalça ve bel ağrısı (biyomekanik yüklenme değişikliğine bağlı)
Yürüyüşte beceriksizlik, koşu performansında düşüş, sportif aktivitelerde erken tükenme

Tanı Yöntemleri

Düztabanlık tanısı büyük ölçüde klinik muayene ve basit radyolojik incelemelerle konulur. Ancak cerrahi planlama, eşlik eden patolojilerin dışlanması ve tedavi kararının bireyselleştirilmesi açısından ileri görüntüleme yöntemleri önem kazanır. Muayenede hasta önce ayakta yük verir pozisyonda, ardından oturarak değerlendirilmelidir; çünkü bazı esnek düztabanlıklar sadece yük altında belirginleşir. Ayrıca Jack testi (başparmağın pasif dorsifleksiyonuyla plantar fasyanın gerilip kavsin belirginleşmesi) ve tiptoe testi (parmak uçlarına kalkınca topukların varusa dönmesi) esnek-rijit ayrımında değerlidir.

Ayak yük altı X-ray: Lateral grafide Meary açısı (talus-birinci metatars), kalkaneal pitch açısı ve talokalkaneal açılar ölçülür. AP grafide talonavikular örtüşme değerlendirilir.
Manyetik rezonans (MR): Tibialis posterior tendinitinin, spring ligament yırtığının ve sinüs tarsi sendromunun tanısında altın standarttır.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Tarsal koalisyon şüphesinde ve kemik yapı analizinde tercih edilir.
Ultrasonografi: Dinamik tendon muayenesi, sıvı kolleksiyonu ve parsiyel yırtık değerlendirmesinde kullanılır.
Pedobarografi: Dinamik basınç dağılımını haritalar; ortez planlamasında kritik veri sağlar.
Yürüyüş analizi: Kinematik ve kinetik veriler, kompleks olgularda tedavi kişiselleştirmesi için kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Düztabanlık ile karışabilecek ve atlanmaması gereken birkaç önemli klinik antite bulunmaktadır. Tarsal koalisyon ergenlik çağında rijit düztabanlık ve peroneal spastik pes planus tablosuyla karşımıza çıkar; BT ve MR ile kesin tanı konur. Aksesuar navikular sendromu medial ayak ağrısı ve tibialis posterior tendinitini taklit eder. Charcot nöroartropatisi diyabetik hastada orta ayakta ani başlayan şişlik, kızarıklık ve deformite ile düztabanlığı taklit edebilir; selülit ile karışabilir, ancak ayırıcı tanısı hayati önemdedir çünkü yanlış yönetim amputasyonla sonuçlanabilir. Plantar fibromatozis (Ledderhose hastalığı), plantar fasiit, tarsal tünel sendromu, sinüs tarsi sendromu, posterior tibial nevralji ve kompleks bölgesel ağrı sendromu medial ayak ağrısı ayırıcı tanısında mutlaka akla getirilmelidir. Pediatrik grupta konjenital vertikal talus, esnek düztabanlık ile karışan ancak tamamen farklı yönetim gerektiren rijit bir tablodur.

Tedavi Yaklaşımları

Düztabanlık tedavisi, deformitenin esnek veya rijit olması, semptomların şiddeti, hastanın yaşı ve fonksiyonel beklentileri dikkate alınarak kişiye özel planlanmalıdır. Genel prensip, konservatif tedavinin her zaman ilk basamak olduğudur. Asemptomatik esnek düztabanlıkta -özellikle çocuklarda- tedavi gerekmeyebilir; sadece takip ve aile eğitimi yeterlidir. Semptomatik olgularda tedavi piramidi şu sırayla uygulanır.

Konservatif Tedavi

Medial ark destekli ortopedik tabanlık (ortez): Tedavinin omurgasını oluşturur. Hastanın ayak yapısına, kilosuna ve aktivitesine göre yarı-rijit veya özel UCBL tipi tabanlıklar reçete edilir. Pediatrik hastalarda prefabrike tabanlıklar yeterlidir.
Uygun ayakkabı seçimi: Arka kalıbı sert, topuk yüksekliği 2-3 cm, esnek burun, yeterli ark destekli modeller önerilir. Düz tabanlı spor ayakkabıları uygun değildir.
Kilo kontrolü: Obezitenin düzeltilmesi semptom yükünü anlamlı azaltır.
Fizik tedavi ve egzersiz programı: İntrensek ayak kasları güçlendirme (short foot exercise), tibialis posterior güçlendirme, aşil tendonu ve gastroknemius germe programları kritik öneme sahiptir.
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar: Akut alevlenmelerde ağrı kontrolü için kısa süreli kullanılır.
Gece ateli ve kinesio bandı: Özellikle aşil kısalığı eşlik eden olgularda yardımcıdır.
Şok dalga tedavisi ve PRP: Tibialis posterior tendinozisinde umut vadeden yardımcı modalitelerdir.

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedaviye 6 ay boyunca yanıt vermeyen, ileri evre deformitesi olan ve rijit vakalar cerrahi adayıdır. Cerrahi seçenekler geniş bir yelpazeye yayılır.

Medializing kalkaneal osteotomi: Arka ayak valgusunu düzeltir.
Lateral kolon uzatma (Evans osteotomisi): Ön ayak abdüksiyonunu düzeltir.
Tibialis posterior tendon rekonstrüksiyonu ve FDL transferi: Yetmezlik olgularında tendon fonksiyonunu yeniden sağlar.
Spring ligament onarımı: Medial stabilizasyonu güçlendirir.
Subtalar artroerezi: Özellikle çocuklarda minimal invaziv seçenektir.
Triple artrodez: Rijit, ileri evre erişkin deformitelerinde son basamak kurtarma cerrahisidir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya uygunsuz yönetilen düztabanlık uzun vadede ciddi komplikasyonlara zemin hazırlar. Posterior tibial tendon disfonksiyonunun doğal seyri ilerleyicidir; Johnson ve Strom evrelemesine göre tendinit evresinden esnek deformite, rijit deformite ve sonunda talokalkaneal artrit evresine doğru geçer. Geç dönemde subtalar, talonavikular ve kalkaneokuboid eklemlerde osteoartrit gelişimi kaçınılmazdır ve ileri cerrahi (artrodez) gereksinimi doğurur. Kronik valgus yüklenmesi diz içine kompresif stres aktararak medial gonartroza, ardından kalça ve bel patolojilerine yol açabilir. Halluks valgus, çekiç parmak, metatarsaljiya, Morton nöroması düztabanlık zemininde sık görülen ikincil deformitelerdir. Diyabetiklerde basınç dağılımı bozukluğu plantar ülser, enfeksiyon ve Charcot ayak riskini dramatik biçimde artırır. Çocuklarda ise uzun vadede patellofemoral ağrı sendromu, Osgood-Schlatter hastalığı ve tibia iç rotasyonu komplikasyon olarak görülür.

Düztabanlıktan Korunma

Düztabanlığın önlenmesi büyük ölçüde uygun ayak sağlığı alışkanlıklarının çocukluk çağından itibaren yerleştirilmesine bağlıdır. Çocukların çıplak ayakla düz olmayan zeminlerde yürümesi intrensek ayak kaslarının gelişimini destekler. Uygunsuz, dar, sert tabanlı ayakkabıların uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. Obezite, düztabanlığın hem nedeni hem kötüleştiricisidir; kilo kontrolü korunmanın temelidir.

İdeal vücut ağırlığının korunması
Düzenli olarak ayak, baldır ve uyluk kaslarını güçlendiren egzersizler (tekne germe, havlu çekme, kalem tutma, parmak ucunda yürüme)
Topuğu sert, kavis destekli, uygun numarada ayakkabı seçimi
Uzun süre aynı pozisyonda kalmaktan kaçınma
Ağır yüklerin asimetrik taşınmasından kaçınma
Gebelikte uygun ortez kullanımı
Diyabetik hastalarda günlük ayak kontrolü ve uygun koruyucu ayakkabı kullanımı
Romatolojik hastalıkların erken teşhis ve tedavisi

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Aşağıdaki durumların varlığında mutlaka ortopedi ve travmatoloji uzmanına başvurulması gerekir.

Çocukta 6 yaş sonrasında sebat eden, ağrılı veya asimetrik düztabanlık
Rijit, manipülasyonla düzelmeyen ayak deformitesi
Tekrarlayan ayak bileği burkulmaları
Medial malleol altında uzun süreli, analjeziğe yanıtsız ağrı
Ayak üzerinde belirgin asimetri veya tek taraflı ani başlayan deformite
Diyabetik hastada ayak tabanında ülser, kızarıklık, şişlik
Düztabanlıkla birlikte bel, diz, kalça ağrısı gelişmesi
Sportif performansta açıklanamayan düşüş, sürekli tökezleme
Gece ağrısı ve istirahatle geçmeyen şikayetler

Düztabanlık, basit bir estetik problem olmayıp doğru değerlendirilmediğinde hayat boyu süren fonksiyonel kısıtlılığa yol açabilen, multidisipliner yaklaşım gerektiren ortopedik bir durumdur. Çocukluk çağında fizyolojik formu büyük oranda kendiliğinden düzelse de semptomatik, rijit veya ilerleyici tablolar erken dönemde ortopedi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Erişkinlerde tibialis posterior tendon disfonksiyonunun erken evrede tanınıp uygun ortez ve egzersiz programıyla kontrol altına alınması, ileri evre cerrahiyi önlemenin en güçlü yoludur. Uygun ayakkabı seçimi, kilo kontrolü, düzenli egzersiz ve risk faktörlerinin yönetimi; düztabanlığın hem önlenmesinde hem tedavisinde vazgeçilmez basamaklardır. Unutulmamalıdır ki ayak, tüm vücudun postüral dengesinin temelidir; ayağınıza göstereceğiniz özen, dizinizin, kalçanızın ve belinizin de sağlığını doğrudan etkileyecektir.

Koru Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.