Mesh greft tekniği, split-thickness deri greftinin (STSG) özel bir mekanik cihaz (mesh greft maker veya mesher) ile geometrik kesikler atılarak yüzey alanının 1.5 ila 9 katına kadar genişletildiği plastik cerrahi yöntemidir. Mesh greft özellikle geniş yüzey alanına yayılmış yanık yaraları, travmatik defektler, kronik ülserler ve donor alan rezervi sınırlı olan hastalarda tercih edilen bir tekniktir. Amerikan Yanık Derneği 2023 verilerine göre küresel olarak yıllık 3 milyondan fazla mesh greft uygulanmakta, bunların büyük kısmı yanık merkezlerinde yapılmaktadır. Türkiye Plastik Cerrahi Derneği yıllık raporlarına göre ülkemizde de yanık merkezleri ve geniş travma cerrahisi pratiğinde mesh greft tekniği yaygın olarak kullanılmaktadır. Mesh greft tekniğinin temel avantajları arasında geniş yüzey alanlarını sınırlı donor alan ile kapatabilme, eksudat drenajına izin verme (hematom-seroma önleme), greft tutma oranını artırma, kıvrımlı yüzeylerde uyum sağlama (eklem, gövde) ve donor alan morbiditesini azaltma sayılabilir. Mesh deseni iyileşme sonrası kalıcı görünüm bırakır; bu nedenle yüz, el dorsumu ve kozmetik öneme sahip bölgelerde whole-sheet (mesh yapılmamış) STSG tercih edilir.
Mesh Greft Tekniği Nedir?
Mesh greft, split-thickness deri greftinin (STSG) özel bir cihaz ile dilim dilim, paralel sıralı kesikler atılarak (geometrik kesim deseni) yüzey alanının genişletildiği teknik versiyondur. Mesher (mesh greft maker) cihazı, alttan rulodan greftin üzerinden geçirilirken paralel mikroinsizyonlar yaratan rotating cylindrical knife sistemidir. Genişletme oranları 1:1.5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6, 1:9 olarak ayarlanabilir; oran arttıkça genişletme kapasitesi artar ancak iyileşme süresi uzar ve mesh deseni daha belirgin kalır.
Patofizyoloji ve Greft Yaşam Süreci
Mesh greft yaşam (survival) süreci normal STSG ile aynıdır: imbibition (24-48 saat plazma emilimi), inosculation (48-72 saat alıcı yatak ve greft kapilller ağı arasında bağlantı), revaskülarizasyon (5-7 günde yeni vasküler ağ formasyonu). Mesh greftin avantajı: kesikler arasındaki bölgelerde yatak doku ile greftin temas yüzeyi artar, vasküler bağlantı kurma süreci hızlanır. Eksüdat drenaji kesikler aracılığıyla sağlandığından hematom ve seroma altında greft tutmama riski azalır. Reepitelizasyon mesh kesik aralıklarından (mesh interstices) komşu epidermisten yapılır; bu süreç 1-3 hafta sürer ve kesikler kapanır. Reepitelizasyon sonrası mesh paterninin görsel izi kalır; özellikle yüksek genişletme oranlarında (1:3 ve üzeri) kalıcı meshlike görünüm bırakır.
Mesh Greft Endikasyonları ve Risk Faktörleri
Mesh greft tekniği özellikle geniş yüzey alanı kapsayan endikasyonlarda tercih edilir. Birinci endikasyon yanık tedavisidir; geniş yanık (>%20 TBSA) vakalarında donor alan rezervi sınırlı olduğu için mesh greft (1:3, 1:6 oranı) ile geniş alanlar kapatılabilir. İkinci endikasyon geniş travmatik defektlerdir; soyma yaralar, ezilme yaralar, dejavu yarası gibi geniş alanlarda. Üçüncü endikasyon kronik ülserlerdir; venöz ülser, diyabetik ayak ülseri, basınç ülseri, geniş skalp ülseri. Dördüncü endikasyon dermal substitüent (Integra, AlloDerm) üzerine ikinci aşama greftleme. Beşinci endikasyon nekrotizan fasciitis sonrası rekonstrüksiyon. Altıncı endikasyon kompartman sendromu sonrası fasciotomi defektleri. Yedinci endikasyon onkoplastik cerrahi geniş eksizyon defektleri (sarcoma, BCC, SCC, melanom).
Hangi Hastalara Uygulanmaz
Yüz ve kozmetik öneme sahip bölgeler (mesh deseni kalıcı), küçük ve orta defektler (whole-sheet STSG yeterli), eklem üzeri (kontraktür eğilimi yüksek - FTSG tercih edilmeli), dolgun cilt rezervi olan hastalarda doku genişletici alternatifi tercih edilebilir.
Risk Faktörleri
Mesh greft tutma oranını olumsuz etkileyen faktörler: yatak vasküleritesi yetersizliği (granulasyon dokusu yok, kemik veya tendon görünüyor), aktif enfeksiyon (>10⁵ bakteriyel yük), kronik ülser zemin (vasküler yetersizlik, diyabet, basınç), sigara ağır kullanımı, kontrolsüz diyabet, periferik vasküler hastalık, kronik steroid kullanımı, immünosupresif tedavi, malnütrisyon, hipoalbüminemi, hipotermi, kontaminasyon. Yüksek mesh oranlarında (1:6, 1:9) iyileşme süresi uzar ve kontraktür riski artar.
Belirtileri ve Klinik Bulgular
Mesh greft adayı hastalarda klinik bulgular defekt tipine göre değişir. Geniş yanık bulguları: derinlik (3. derece veya derin 2. derece), TBSA, lokalizasyon, eşlik eden inhalasyon yaralanması, yara temizliği durumu, granulasyon dokusu varlığı. Travmatik geniş defekt bulguları: defekt boyutu, derinliği, kontaminasyon durumu, eşlik eden travma. Kronik ülser bulguları: ülser boyutu, etyolojisi (vasküler, diyabetik, basınç), zemin durumu (granulasyon, fibrinöz exudat, eskar), enfeksiyon belirtileri. Yatak değerlendirmesi: granulasyon dokusu (sağlıklı pembe, hipergranülasyon olmamalı), kapilller refill, hafif kanama varlığı, enfeksiyon yokluğu (pürülan akıntı, kötü koku, eritem). Donor alan değerlendirmesi: yeterli yüzey alan, kalın deri kalitesi, vasküleritesi normal.
Tanı: Yatak Hazırlığı ve Donor Değerlendirmesi
Mesh greft planlamasında detaylı yatak hazırlığı kritiktir. Yatak hazırlık adımları: (1) debridman (mekanik, kimyasal, enzimatik veya hidrocerrahi); nekrotik ve fibrinöz dokunun temizlenmesi. (2) Enfeksiyon kontrolü (yara kültürü, antibiyotik tedavisi, gerekirse VAC ile zemin hazırlığı, gümüş içeren pansumanlar). (3) Granulasyon dokusu uyarımı (zaman, NPWT, hidrokolloid pansumanlar). (4) Kemik veya tendon eksposürünün kapatılması (lokal flep gerekebilir, dermal substitüent eklenebilir). (5) Hipergranülasyon dokusunun azaltılması (gümüş nitrat, topikal steroid). Donor alan değerlendirmesi: STSG için yeterli yüzey alan (uyluk, sırt, kalça, abdomen).
Laboratuvar Tetkikleri
Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, açlık glukoz, HbA1c, beslenme parametreleri (albumin, prealbumin, transferrin), demir, B12, D vitamini, çinko, viral seroloji, yara kültürü ve antibiyogram, gerektiğinde derin doku biopsisi.
Ayırıcı Tanı
Mesh greft planlanan hastalarda ayırıcı tanı kapsamında alternatif rekonstrüksiyon yöntemleri değerlendirilir. Birinci olarak whole-sheet STSG küçük-orta defekt veya kozmetik öneme sahip bölge için tercih edilebilir. İkinci olarak FTSG yüz, eklem ve hassas anatomik alanlarda mesh greft yerine kullanılır. Üçüncü olarak lokal flep (ilerletme, rotasyon, transposition) sağlıklı komşu doku transfer eder; kompozit defektlerde tercih edilir. Dördüncü olarak doku genişletici (tissue expander) sağlam komşu cilt için seçenektir. Beşinci olarak mikrocerrahi serbest flep büyük kompozit defektlerde kullanılır. Altıncı olarak dermal substitüent (Integra, MatriDerm, AlloDerm) ile iki seanslı yaklaşım (önce substitüent, sonra ince STSG mesh veya whole-sheet). Yedinci olarak yapay deri (Apligraf, Dermagraft) kronik ülserde kullanılabilir. Sekizinci olarak negatif basınçlı yara terapisi (NPWT, VAC) tek başına granulasyon ile sekonder iyileşme sağlayabilir. Dokuzuncu olarak Meek mikrograft tekniği (1:9 ve üzeri ekstrem genişletme) çok geniş yanıklarda alternatif olarak.
Tedavi: Mesh Greft Cerrahi Tekniği
Mesh greft uygulaması cerrahi planlama, yatak hazırlığı, donor alandan greft alma, mesher cihazı ile genişletme, alıcı alana yerleştirme ve fiksasyon adımlarını içerir. İşlem genel anestezi, bölgesel anestezi veya geniş alanlarda kombinasyon altında uygulanır.
Donor Alandan STSG Alımı
Donor alan klorheksidin solüsyonu ile temizlenir, mineral yağ ile lubrike edilir. Tümesan teknik ile (lidokain + adrenalin + serum fizyolojik) donor alan infiltre edilir; kanamayı azaltır. Dermatom (Padgett, Zimmer) ile istenen kalınlık (genelde 0.012-0.018 inch) ayarlanır. Donor alan tek yönlü düzgün hareketle dermatomla traşlanır; greft alındığında hafif punktat kanama (donor noktaları) gözlenir. Donor alan iyileşmesi 14-21 gündür.
Mesher Cihazı ile Genişletme
Alınan greft mesher cihazına yerleştirilir. Cihaz alt ve üst rotating cylindrical bıçaklar arasında greft geçişi sağlar; bu sırada paralel mikroinsizyonlar atılır. Genişletme oranı seçimi: 1:1.5 (minimal genişletme, kozmetik öneme sahip alanlar), 1:2 (orta genişletme), 1:3 (yaygın geniş alanlar, en sık), 1:4-1:6 (çok geniş yanık alanları), 1:9 (Meek mikrograft tekniği, ekstrem geniş alanlar). Genişletme oranı arttıkça mesh deseni daha belirgin kalır ve iyileşme süresi uzar.
Alıcı Alana Yerleştirme
Mesh greft alıcı yatağa yerleştirilirken sınırlar üst üste binmemeli (gap), aralarında boşluk olmamalı. Birden fazla mesh paralel veya bitişik yerleştirilir. Greft sınırları sutür (5-0 vicryl) veya zımba (skin stapler) ile fiksasyona alınır; mesh greft kesikli yapısı nedeniyle fixation density az olabilir. Bolster (tie-over) veya VAC (vacuum assisted closure) ile fizik fiksasyon ve eksudat kontrolü sağlanır. VAC eksudat drenajı yanı sıra granulasyon uyarımı, vasküler ağ formasyonu ve mesh kesik genişlemesini engelleyici etkiler de sağlar; mesh greft + VAC kombinasyonu greft tutma oranını %95 üzerine çıkarır.
Anestezi Detayları
Geniş yanık vakalarında genel anestezi tercih edilir. Hipotermi önleme (vücut ısısı koruma) kritiktir; aktif hava ısıtma sistemi (forced air warming), ısıtılmış sıvılar, oda ısısı 28 derece üzerinde tutulur. Geniş cerrahi alanları için ek volüm (transfüzyon hazırlığı), invaziv arteriyel basınç takibi, idrar çıkışı monitörizasyonu standarttır.
Meek Mikrograft Tekniği
Çok geniş yanık alanlarında (>%40 TBSA) ve donor rezervi sınırlı vakalarda Meek mikrograft tekniği kullanılır. STSG küçük dilim 3x3 mm parçalara bölünür ve mantar şekilli korka alt taban üzerine yerleştirilir; bu metot 1:3, 1:6, 1:9 oranlarında genişletme sağlar. Meek tekniği özellikle çocuk yanık vakalarında (donor rezervi sınırlı) etkilidir.
Komplikasyonlar
Mesh greft komplikasyonları erken ve geç dönem olarak iki gruba ayrılır. Erken komplikasyonlar (0-2 hafta): hematom, seroma, enfeksiyon (Pseudomonas, MRSA, Acinetobacter), greft tutmama (parsiyel veya total), greft slippage (yer değiştirme), donor alanda enfeksiyon, ağrı, mesh kesik genişlemesi yetersizliği. Geç komplikasyonlar: kontraktür (özellikle 1:3 ve üzeri oranlı mesh greft sonrası), mesh deseni kalıcılığı (kozmetik), pigmentasyon değişiklikleri (donor alanda hipopigmentasyon, alıcı alanda hiperpigmentasyon), kozmetik dengesizlik (renk-doku uyumsuzluğu, mesh deseni belirgin), donor alanda hipertrofik skar, alıcı alanda hipertrofik skar, kıllanma kaybı, kalıcı sensoriyel değişiklikler, fonksiyon kısıtlaması (eklem üzeri kontraktür), reepitelizasyon yetersizliği (yüksek mesh oranlarında), kalıcı hassasiyet, kuru cilt sendromu (sebaceous bez yokluğu).
Korunma ve Postoperatif Bakım
Mesh greft sonrası bakım greft tutma oranını ve uzun dönem sonuçları belirler.
Postoperatif Bakım
Bolster veya VAC ilk 5-7 gün greft üzerinde bırakılır. VAC kullanımı önemli avantajlar sağlar: kontinuous suction (-75 to -125 mmHg), eksudat drenajı, mesh kesik genişleme kontrolü, vasküler ağ formasyonu uyarımı, granulasyon dokusu artırımı. VAC çıkarıldıktan sonra greft kontrolü: renk (pembe iyi), mesh kesik kapanması, eksudat. Greft alanı minimum 6 hafta basınç-gerilim almamalı. Yara bakımı: günlük antiseptik temizlik, antibiyotik krem (mupirosin), gerekirse pansuman. Eklem üzeri mesh greftlerde splintleme şart.
Donor Alan Bakımı
STSG donor alan: Op-Site, Tegaderm gibi semi-permeabıl film veya hidrokolloid pansumanlar; günlük takip; aşırı eksudat varsa pansuman değişimi. Donor alan iyileşmesi 14-21 gündür.
Skar Yönetimi
Mesh greft alanında skar yönetimi: silikon jel/yaprak (12-24 saat/gün, 6-12 ay), basınç giysileri (kontraktür önleme, 23 saat/gün, 12-18 ay - özellikle ekstremite ve gövde), masaj (3 hafta sonra başlar), nemlendirici, güneş koruması (SPF 50+ rutin, en az 2 yıl), intralezyonel triamsinolon (HS riskli alanlarda 4-6 hafta arayla), fraksiyonel CO2 lazer (mesh deseni yumuşatma için, 6 ay sonra başlar). Donor alan skar yönetimi: silikon jel, mikropor bant.
Profilaksi ve Beslenme
Sefuroksim aksetil 500 mg 2x1 (5-7 gün) profilaktik antibiyotik. Ağrı kontrolü için parasetamol, gerekirse opioidler. Yanık vakalarında geniş alan beslenmeyi önemli kılar: kalori 25-35 kcal/kg, protein 1.5-2 g/kg, glutamin/arginin/omega-3, vitamin C, çinko, demir desteği.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Mesh greft sonrası dönemde aşağıdaki durumların gözlenmesi halinde gecikmeden plastik cerrahi uzmanına başvurulmalıdır: 38.5 derecenin üzerinde ateş, greft alanında veya donor alanda pürülan akıntı, kötü koku, yaygın eritem, sıcaklık artışı (selülit), şiddetli ağrı, greft alanında renk değişimi (mor-koyu hematom, beyaz nekroz), greft yer değiştirmesi, greft tutmama belirtileri (kuruma, kabarma, parsiyel veya total), aşırı kanama, lenf bezi büyümesi, alerjik reaksiyon belirtileri, donor alanda dehissens veya enfeksiyon, VAC sistem komplikasyonları (basınç kaybı, ekipman sorunu), ağrı ve fonksiyon kısıtlaması, kontraktür gelişimi (eklem hareketi azalması), hipertrofik skar veya keloid gelişimi, kalıcı pigmentasyon değişiklikleri, mesh deseni kozmetik kaygı, fonksiyon kaybı, kuru cilt sendromu, sosyal/psikolojik dengesizlik. Düzenli kontroller işlem sonrası 1, 2 hafta ve 1, 3, 6, 12 ayda planlanır; geniş yanık vakalarında uzun dönem yıllık takip yapılır.
Mesh greft tekniği, geniş yüzey alanı kapsayan defektlerin sınırlı donor alan ile başarılı kapatımını sağlayan, modern plastik cerrahide vazgeçilmez bir rekonstrüktif yöntemdir. Yanık merkezleri, geniş travmatik defektler, kronik ülserler ve onkoplastik cerrahi geniş eksizyonlarda mesh greft sıkça kullanılır. Genişletme oranı seçimi (1:1.5 ile 1:9 arası) defekt boyutuna ve donor alan rezervine göre yapılır; yüksek oranlı meshler kozmetik açıdan daha belirgin desen bırakır ancak donor rezervi koruma ve geniş alan kapama avantajı sağlar. VAC ile kombinasyon greft tutma oranını önemli ölçüde artırır. Yatak hazırlığı (debridman, enfeksiyon kontrolü, granulasyon), uygun donor alan seçimi, mesher cihazı kullanımı, bolster/VAC fiksasyonu, titiz postoperatif bakım, basınç tedavisi, splintleme, skar yönetimi başarının kilit unsurlarıdır. Yüz ve kozmetik öneme sahip bölgelerde whole-sheet STSG veya FTSG tercih edilirken, eklem ve fonksiyonel bölgelerde basınç giysileri ile kontraktür önlenmelidir. Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, mesh greft tekniği konusunda kapsamlı tecrübeye sahiptir; modern dermatomlar, çeşitli oranlarda mesher cihazları, VAC sistemleri, dermal substitüent kombinasyonları, titiz hasta takip protokolleri ve uzun dönem skar yönetimi programlarımız ile her hastaya kişiselleştirilmiş, kapsamlı ve etkili rekonstrüktif çözümler sunmayı hedeflemekteyiz.
