Çocuklarda Nefrotik Sendrom: Nedenleri ve Belirtileri ve Tedavi Seçenekleri

Nefrotik sendrom, çocukluk çağının en sık karşılaşılan glomerüler hastalığı olup, masif proteinüri, hipoalbuminemi, ödem ve hiperlipidemi dörtlüsü ile karakterize klinik bir tablodur. Pediatrik nefrotik sendromun yıllık insidansı 100.000 çocukta 2-7 arasında, prevalansı ise 100.000 çocukta 16 civarındadır. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre 2:1 oranında daha sık görülmektedir. Çocukluk çağı nefrotik sendromunun yaklaşık %80'ini minimal değişiklik hastalığı oluşturmakta olup, bu oran erişkinlerde %10-15'e düşmektedir. Hastalığın erken tanısı ve uygun tedavisi, uzun dönem renal prognozu belirleyen en kritik faktörlerdir.

Çocuklarda Nefrotik Sendrom Nedir?

Nefrotik sendrom, glomerüler filtrasyon bariyerinin bozulması sonucu masif protein kaybının ortaya çıktığı bir klinik sendromdur. Tanı kriterleri şunlardır: nefrotik düzeyde proteinüri (>40 mg/m²/saat veya spot idrarda protein/kreatinin oranı >2 mg/mg), hipoalbuminemi (serum albumin <2,5 g/dL), klinik olarak belirgin ödem ve hiperlipidemi (serum kolesterol >200 mg/dL).

Nefrotik sendrom primer (idiyopatik) ve sekonder olmak üzere iki ana kategoriye ayrılır. Primer nefrotik sendrom çocuklarda baskın formdur ve histopatolojik olarak minimal değişiklik hastalığı (%80), fokal segmental glomerüloskleroz (%7-10) ve membranöz nefropati (%2-5) şeklinde alt tiplere ayrılır. Sekonder nedenler arasında lupus nefriti, Henoch-Schönlein purpurası, hepatit B/C ilişkili nefropati ve ilaç reaksiyonları yer alır. Konjenital ve infantil nefrotik sendrom ise genetik mutasyonlara (NPHS1, NPHS2, WT1, LAMB2) bağlı olup ilk bir yaş içinde prezente olur.

Çocuklarda Nefrotik Sendromun Nedenleri

Nefrotik sendromun etiyolojisinde podosit hasarı merkezi rol oynar. Podositler, glomerüler filtrasyon bariyerinin son katmanını oluşturan, slit diyafram aracılığıyla protein geçişini engelleyen özelleşmiş epitel hücreleridir.

Primer Nedenler

• Minimal değişiklik hastalığı (MDH): T hücrelerinden salınan permeabilite faktörlerinin podosit ayaksı çıkıntılarının kaybına neden olduğu düşünülmektedir. Işık mikroskopide normal glomerüler yapı, elektron mikroskopide diffüz podosit ayaksı çıkıntı kaybı (effacement) karakteristiktir.
• Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS): Glomerüllerin bir kısmında segmental skleroz ile karakterizedir. Primer FSGS'de dolaşan permeabilite faktörü (suPAR, CD40 ligandı) rol oynar.
• Membranöz nefropati: Çocuklarda nadir olup, subepitelyal immün kompleks birikimi karakteristiktir.

Genetik Nedenler

• NPHS1 (nefrin) mutasyonu: Fin tipi konjenital nefrotik sendrom; ağır proteinüri ile doğumda veya ilk haftalarda prezente olur.
• NPHS2 (podosini) mutasyonu: Steroide dirençli nefrotik sendromun en sık genetik nedenidir.
• WT1 mutasyonu: Denys-Drash ve Frasier sendromlarında nefrotik sendrom ve gonadal anomaliler birlikte görülür.
• LAMB2, PLCε1, TRPC6: Nadir genetik formlar arasındadır ve farklı klinik fenotipler sergiler.

Sekonder Nedenler

• Enfeksiyonlar: Hepatit B/C, HIV, sifiliz, malarya ve konjenital toksoplazmoz nefrotik sendrom yapabilir.
• Sistemik hastalıklar: Lupus nefriti, vaskülit ve amiloidoz sekonder nefrotik sendrom nedenleridir.
• İlaçlar: Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, altın tuzları ve penisilamin ilaç ilişkili nefrotik sendroma yol açabilir.

Çocuklarda Nefrotik Sendromun Belirtileri

Nefrotik sendrom genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu veya alerjik tetiklenmeden sonra akut olarak prezente olur.

Klinik Bulgular

• Ödem: En belirgin ve ilk fark edilen semptomdur. Başlangıçta periorbital ödem (sabahları belirgin) ile başlar, ilerleyerek pretibial, skrotal/labial ödem, asit ve plevral efüzyona (anazarka) dönüşebilir.
• Köpüklü idrar: Masif proteinürinin klinik yansımasıdır ve aileler tarafından sıklıkla fark edilir.
• Kilo artışı: Sıvı retansiyonuna bağlı hızlı kilo artışı göze çarpar.
• İştahsızlık ve halsizlik: İntestinal ödem ve hipoalbuminemiye bağlıdır.
• Karın ağrısı: Asit, peritonit veya renal ven trombozu ile ilişkili olabilir.
• Solunum güçlüğü: Ciddi plevral efüzyon veya pulmoner ödem tablolarında görülür.

Tanı Yöntemleri

Nefrotik sendrom tanısı klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Laboratuvar İncelemeleri

• İdrar analizi: Masif proteinüri (dipstick 3+ veya 4+), lipidüri (oval yağ cisimleri, yağ silenderleri) ve bazen mikroskopik hematüri saptanır.
• Spot idrarda protein/kreatinin oranı: >2 mg/mg nefrotik düzeyi gösterir.
• Serum biyokimyası: Hipoalbuminemi (<2,5 g/dL), hiperlipidemi (kolesterol >200, trigliserid yüksekliği), serum kreatinini genellikle normaldir.
• Kompleman düzeyleri: C3 ve C4 genellikle normal; düşüklük lupus nefriti veya membranoproliferatif GN'yi düşündürür.
• Serolojik testler: ANA, anti-dsDNA, hepatit B/C serolojisi, HIV testi endike durumlarda yapılır.
• Genetik analiz: Steroide dirençli, 1 yaş altında başlayan veya aile öyküsü olan vakalarda podosit gen paneli önerilir.

Böbrek Biyopsisi Endikasyonları

• Çocuklarda: 1 yaş altı ve 12 yaş üstü başlangıç, steroide direnç, sık relaps, kompleman düşüklüğü, persistan hematüri ve renal fonksiyon bozukluğu biyopsi endikasyonlarıdır.
• 1-12 yaş arası tipik prezentasyon: MDH olasılığı yüksek olduğundan empirik steroid tedavisi başlanır ve biyopsi genellikle gerekmez.

Ayırıcı Tanı

Nefrotik sendromlu çocuklarda ayırıcı tanıda ödemin diğer nedenleri ve proteinürinin diğer kaynakları değerlendirilmelidir. Nefritik sendrom (hematüri, hipertansiyon, oligüri dominansı), protein kaybettiren enteropati, karaciğer yetmezliği, kalp yetmezliği ve alerjik anjiyoödem ödemin alternatif nedenleri arasındadır. Ortostatik proteinüri, febril proteinüri ve egzersize bağlı geçici proteinüri benign nedenlerdir. Nefrotik-nefritik overlap (membranoproliferatif GN, lupus nefriti sınıf III-IV) tablolarında her iki komponentin birlikte bulunması ayırıcı tanıyı karmaşıklaştırabilir.

Tedavi Seçenekleri

Steroid Tedavisi

• İlk atak tedavisi: Prednizolon 60 mg/m²/gün (maksimum 60 mg) 4-6 hafta, ardından 40 mg/m²/gün günaşırı 4-6 hafta azaltılarak kesilir (ISKDC protokolü). Uzatılmış protokollerde 12 hafta ve üzeri tedavi relaps oranını azaltır.
• Steroide yanıt: Hastaların %80-90'ı 4 hafta içinde remisyona girer (steroide duyarlı). Proteinüri 3 ardışık gün negatif olduğunda remisyon kabul edilir.
• Relaps tedavisi: Prednizolon 60 mg/m²/gün remisyon sağlanana kadar, ardından günaşırı azaltılarak kesilir.

Steroide Dirençli ve Sık Relaps Eden Nefrotik Sendromda

• Kalsinörin inhibitörleri: Siklosporin veya takrolimus steroide dirençli vakalarda birinci basamak tedavidir.
• Mikofenolat mofetil (MMF): Steroid bağımlı ve sık relaps eden vakalarda steroid koruyucu ajan olarak kullanılır.
• Siklofosfamid: 2-3 mg/kg/gün 8-12 hafta; kümülatif doz toksisitesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
• Rituximab: Anti-CD20 monoklonal antikoru; steroid bağımlı ve kalsinörin inhibitörü bağımlı hastalarda umut verici sonuçlar göstermiştir.

Destek Tedavisi

• Ödem yönetimi: Tuz kısıtlaması ve diüretik tedavi (furosemid ± albumin infüzyonu ciddi hipoalbuminemide) uygulanır.
• Enfeksiyon profilaksisi: Pnömokok aşısı, ciddi hipogammaglobulinemide IVIG ve peritonit şüphesinde erken antibiyotik tedavisi önerilir.
• Tromboprofilaksi: Ciddi hipoalbuminemi (<2 g/dL) ve ek risk faktörleri varlığında antikoagülan profilaksi değerlendirilir.

Komplikasyonlar

• Enfeksiyonlar: İmmünglobulin kaybı ve immünsüpresif tedaviye bağlı enfeksiyonlara yatkınlık artar. Spontan bakteriyel peritonit, selülit ve pnömokok enfeksiyonları en sık görülen ciddi enfeksiyonlardır.
• Tromboembolizm: Antitrombin III, protein C ve S kaybı ile koagülasyon faktörlerinin artışı hiperkoagülabiliteye neden olur. Renal ven trombozu, pulmoner emboli ve serebral sinüs trombozu görülebilir.
• Akut böbrek hasarı: Ciddi hipovolemiye bağlı prerenal yetmezlik veya bilateral renal ven trombozuna bağlı gelişebilir.
• Steroid toksisitesi: Uzun süreli steroid kullanımında Cushing sendromu, büyüme geriliği, osteoporoz, hipertansiyon, katarakt ve diyabet riski artar.
• Hiperlipidemi: Kronik hiperlipidemi erken ateroskleroz riskini artırabilir.
• Malnutrisyon: Protein kaybı, iştahsızlık ve steroid yan etkileri nutrisyonel durumu olumsuz etkiler.

Korunma ve İzlem

• Relaps izlemi: Ailelere evde idrar dipstick testi yapmaları öğretilir. Haftada 2-3 kez veya enfeksiyon dönemlerinde günlük kontrol önerilir.
• Aşılama: İmmünsüpresif tedavi altında canlı aşılar kontrendikedir. Pnömokok, influenza ve varisella aşıları remisyon döneminde yapılmalıdır.
• Diyet: Atak döneminde tuz kısıtlaması; yeterli kalori ve protein alımı (normal diyet proteini) sağlanmalıdır. Aşırı protein kısıtlaması önerilmez.
• Enfeksiyonlardan korunma: El hijyeni, kalabalık ortamlardan kaçınma ve enfeksiyon durumunda erken tedavi önemlidir.
• Uzun dönem takip: Steroide duyarlı nefrotik sendromlu çocukların %60-70'i adölesan dönemde tam remisyona girer. Steroide dirençli vakalarda renal biyopsi ve genetik değerlendirme prognozu belirler.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

• Ödem artışı: Göz çevresi, ayaklar veya karında şişlik fark edildiğinde.
• İdrar değişiklikleri: İdrar miktarında azalma, köpüklü veya koyu renkli idrar görüldüğünde.
• Ateş: Nefrotik sendromlu çocukta ateş ciddi enfeksiyon riski taşır ve acil değerlendirme gerektirir.
• Karın ağrısı: Peritonit veya tromboz habercisi olabilir.
• Solunum güçlüğü: Plevral efüzyon veya pulmoner emboli düşündüren bulgu olarak acil başvuru gerektirir.
• İdrar testinde pozitiflik: Evde yapılan dipstick testinde 3 ardışık gün proteinüri saptanması relapsı gösterir.

Çocuklarda nefrotik sendrom, uygun tedavi protokolleri ile yönetildiğinde çoğunlukla olumlu prognoza sahip bir hastalıktır. Steroide duyarlı vakalarda uzun dönem renal prognoz mükemmeldir, ancak sık relapslar ve steroid toksisitesi tedavi sürecinde önemli zorluklar oluşturur. Steroide dirençli vakalarda erken genetik değerlendirme ve hedefe yönelik tedavi stratejileri geliştirilmesi kritik öneme sahiptir. Ailelerin hastalık hakkında eğitilmesi, evde idrar takibinin düzenli yapılması ve multidisipliner ekip yaklaşımı, nefrotik sendromlu çocukların optimal yönetiminin temel taşlarıdır.

Koru Hastanesi Nefroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.