Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), sıklıkla cinsel temas yoluyla bulaşan, bakteriyel, viral, paraziter veya fungal etkenli geniş bir hastalık grubudur. ICD-10 kodlaması A50-A64 (sifiliz, gonore, klamidya gibi spesifik tanılar) altında yer alan bu hastalıklar, küresel halk sağlığı açısından kritik önem taşır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre 2020 yılında dünya genelinde günlük 1 milyondan fazla yeni CYBE vakası saptanmaktadır; yıllık tahmini 374 milyon yeni klamidya, gonore, trikomoniyaz ve sifiliz vakası bildirilmektedir. Türkiye'de yıllık 100.000-150.000 yeni CYBE vakası tahmin edilmekte olup gerçek sayılar tanı eksikliği nedeniyle daha yüksek olabilir. CYBE'ler genç yetişkinlerde (15-49 yaş), birden fazla cinsel partneri olanlarda, korunmasız ilişki sıklığı yüksek olanlarda, MSM (erkeklerle ilişkide bulunan erkekler) popülasyonunda, ticari seks işçilerinde ve IV uyuşturucu kullananlarda daha sık görülür. Tedavisiz vakalar; pelvik inflamatuvar hastalık, infertilite, ektopik gebelik, neonatal enfeksiyon, kronik ağrı, malignite (HPV ilişkili kanser), HIV bulaş riskinin artması ve sistemik hastalık (sifiliz nörosifilis) gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu rehber CYBE'lerin epidemiyolojisi, tanı, tedavi ve önleme stratejilerini kapsamaktadır.
Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Nedir?
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, vajinal, anal, oral cinsel temas veya cinsel temas sırasında mukoza/cilt teması ile bulaşan enfeksiyon hastalıklarıdır. Bazı CYBE'ler kandan (HIV, hepatit B, hepatit C), anneden bebeğe (sifiliz, HIV, hepatit B, herpes, HPV), iğne paylaşımı ile (HIV, hepatit) de bulaşabilir. Etyolojik sınıflama: Bakteriyel CYBE: Neisseria gonorrhoeae (gonore), Chlamydia trachomatis (klamidya, lenfogranüloma venereum), Treponema pallidum (sifiliz), Haemophilus ducreyi (şankroid), Klebsiella granulomatis (granüloma inguinale), Mycoplasma genitalium. Viral CYBE: Human papillomavirus (HPV), Herpes simpleks virus tip 1 ve 2 (HSV), HIV, Hepatit B ve C virusu, Sitomegalovirus (CMV), Molluscum contagiosum. Paraziter CYBE: Trichomonas vaginalis (trikomoniyaz), Phthirus pubis (kasık biti), Sarcoptes scabiei (uyuz). Fungal CYBE: Candida albicans (vulvovajinal kandidiyaz, balanit). Klinik sınıflama: Genital ülser sendromları (sifiliz, HSV, şankroid, LGV, granüloma inguinale), Genital akıntı sendromları (gonore, klamidya, trikomoniyaz, mikoplazma), Genital wart ve neoplazi (HPV), Sistemik enfeksiyonlar (HIV, sifiliz nörosifilis, hepatit). CYBE'ler asemptomatik olabilir; bu durum bulaş riskini artırır ve tarama programlarının önemini vurgular.
Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Nedenleri
CYBE bulaşının mekanizmaları ve risk faktörleri şunlardır: Cinsel davranışlar: birden fazla cinsel partner, korunmasız ilişki, anal ilişki, ticari seks, MSM ilişkiler. Mukozal travma: ülserler, herpetik lezyonlar, sertçe ilişki. İmmün yetmezlik: HIV pozitifler, transplant alıcıları diğer CYBE'lere yatkındır. Sosyo-ekonomik faktörler: cinsel sağlık eğitimi yetersizliği, sağlık hizmetlerine erişim kısıtlılığı.
- Birden fazla cinsel partner: Risk doğrudan partner sayısı ile artar
- Korunmasız cinsel ilişki: Kondom kullanılmaması
- Genç yaş (15-25 yaş): Servikal ektropion, biyolojik yatkınlık
- MSM (men who have sex with men): Anal ilişki, multipl partner
- Ticari seks işçileri ve müşterileri
- İntravenöz uyuşturucu kullanımı: HIV, hepatit B-C bulaş riski
- Yeni veya yakın zamanlı partner değişikliği
- Anonim partnerler, dating uygulamaları yoluyla tanışma
- Önceki CYBE öyküsü: Tekrarlama riski yüksek
- Madde kullanımı: Alkol, uyuşturucu - karar verme bozulması
- Cinsel istismar mağduru olmak
- HIV pozitifliği: Diğer CYBE'lere yatkınlık ve agresif seyir
- Yetersiz aşılanma: HPV, hepatit B aşılanmamış olmak
- Sünnetsizlik: Bazı CYBE'lerde (HSV, HIV) düşük risk artışı
- Vajinal disbiyozis (bakteriyel vajinozis): Diğer CYBE'lere yatkınlık
Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Belirtileri
CYBE'ler asemptomatik veya çok çeşitli klinik tablolarla seyredebilir. Genital akıntı: anormal vajinal akıntı (gonore, klamidya, trikomoniyaz - kötü kokulu, yeşil-sarı, köpüklü, balıksı koku), penil akıntı (gonore - sıklıkla pürülan, klamidya - daha incelmiş, mukoid), proktit akıntısı. Dizüri ve sık idrara çıkma: üretrit, sistit, gonokokal/klamidyal üretrit. Genital ülser ve lezyonlar: ağrılı veya ağrısız ülser (sifiliz şankrı ağrısız, HSV ağrılı veziküllü, şankroid ağrılı yumuşak ülser, LGV başlangıçta ağrısız), genital warts (HPV, etli karnabahar görünümlü), molluscum (umbilike papüller). Lenfadenopati: inguinal lenf bezlerinde şişlik (LGV, sifiliz primer, şankroid), generalize (HIV, sifiliz sekonder). Pelvik ağrı: pelvik inflamatuvar hastalık (klamidya, gonore - alt karın ağrısı, ateş, ilişki sırasında ağrı, anormal kanama). Skrotal ağrı ve şişlik: epididimit, orşit (klamidya, gonore). Sistemik bulgular: ateş, döküntü (sifiliz sekonder - palmar/plantar maküler), halsizlik, lenfadenopati, faringit (gonokokal), eklem şikayetleri (reaktif artrit, sifiliz, gonokokal artrit), hepatit (sifiliz, HIV-hepatit ko-enfeksiyon). Genital lezyonlar dışında: HSV oral lezyonları, faringeal gonore, anal warts, kondiloma lata (sifiliz). Asemptomatik vakalar (özellikle klamidya, HPV, HIV erken dönem): tarama ve partner takibi ile saptanır. Geç komplikasyonlar: PID nedeniyle infertilite, ektopik gebelik, kronik pelvik ağrı; sifiliz tersiyer (kardiyovasküler, nörosifilis), HPV ilişkili servikal kanser, HIV'ın AIDS'e ilerlemesi. Yenidoğan: oftalmianeonatorum (gonore, klamidya), konjenital sifiliz, neonatal HSV, vertikal HIV.
Tanı Süreci ve Tetkikler
CYBE tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve tarama programları ile konur. Anamnez: cinsel öykü (5P: partners, practices, protection, past STIs, prevention of pregnancy), riskli davranışlar, semptomların başlangıcı, ilaç kullanımı, gebelik öyküsü, aşılanma durumu, partner bilgileri. Fizik muayene: jinekolojik muayene, üretral akıntı muayenesi, dış genital ve perianal lezyonlar, lenfadenopati, oral kavite, deri muayenesi. Laboratuvar testleri: Klamidya ve gonore: nucleic acid amplification test (NAAT - PCR) servikal, üretral, faringeal, anal sürüntü veya idrar (yüzde 95+ sensitivite); kültür (gonore antibiyotik direnci için). Sifiliz: nontreponemal testler (RPR, VDRL - tarama ve aktivite takibi), treponemal testler (FTA-ABS, TPHA, TPPA - konfirmasyon), darkfield mikroskopi (primer şankr). HIV: 4. nesil ELISA (antijen+antikor), Western blot konfirmasyon, viral yük (PCR), CD4 sayımı. HSV: PCR (en sensitif), kültür, tip-spesifik IgG. HPV: HPV DNA testi, sitoloji (Pap smear), kolposkopi, biyopsi. Trichomonas: NAAT, mikroskopi (wet mount - hareketli protozoa), kültür. Hepatit B ve C: HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, viral yük. Mycoplasma genitalium: NAAT, antibiyotik direnç testleri (makrolid direnci yaygın). Tarama önerileri: cinsel aktif kadınlar 25 yaş altı yıllık klamidya/gonore taraması, gebeler ilk antenatal vizitte sifiliz, HIV, hepatit B, klamidya/gonore (riskli ise), MSM 3-6 ayda HIV, sifiliz, klamidya/gonore (multipl bölge), yıllık servikal kanser taraması (Pap, HPV). Partner notification ve testing tüm CYBE'lerde gereklidir.
Ayırıcı Tanı
CYBE benzeri klinik tablolar arasında ayırıcı tanı önemlidir.
- Bakteriyel vajinozis (BV): Anormal vajinal akıntı, balıksı koku, pH >4,5, clue cells; cinsel yolla bulaşmaz ancak CYBE riskini artırır
- Vulvovajinal kandidiyaz: Beyaz peynirimsi akıntı, kaşıntı, eritem, KOH preparasyonu pozitif
- Üriner trakt enfeksiyonu (sistit): Dizüri, sık idrara çıkma, idrar kültürü pozitif
- Behçet hastalığı: Genital ülser, oral aft, üveit, otoimmün
- Atrofik vajinit: Postmenopozal, kuruluk, kanama, vajinal pH yüksek
- Folikülit ve hidradenit: Pubik bölge bakteriyel cilt enfeksiyonu, S. aureus
- Skuamöz hücreli karsinom: Persistan ülser, kronik HPV, biyopsi gerekli
- Liken planus, liken sklerozus: Genital cilt hastalığı, beyaz lezyonlar, biyopsi
- Crohn hastalığı: Perianal fistül, ülser, GI bulgular
- Aplastik anal lezyon, hemoroid: Anal kanama, ağrı, palpasyon
Tedavi Yaklaşımı
CYBE tedavisi etyolojiye göre özelleşir. Klamidya: Doksisiklin 100 mg PO 2x1 (7 gün, birinci tercih), azitromisin 1 g PO tek doz (alternatif), levofloksasin 500 mg PO 1x1 (7 gün). Gebelerde azitromisin 1 g tek doz veya amoksisilin 500 mg PO 3x1 (7 gün). Gonore: Seftriakson 500 mg-1 g IM tek doz (CDC 2021); penicilin alerjisinde gentamisin 240 mg IM + azitromisin 2 g PO; faringeal/anal gonorede aynı rejim, klamidya birlikteliği için 7 gün doksisiklin eklenir.
Sifiliz: Erken sifiliz (primer, sekonder, erken latent <1 yıl): benzatin penisilin G 2,4 milyon ünite IM tek doz. Geç latent (>1 yıl) ve tersiyer: benzatin penisilin G 2,4 milyon IM haftalık 3 doz. Nörosifilis: kristalize penisilin G 18-24 milyon ünite IV/gün (10-14 gün). Penicilin alerjisinde doksisiklin 100 mg PO 2x1 (14 gün erken, 28 gün geç).
HSV: Asiklovir 400 mg PO 3x1 (7-10 gün primer, 5 gün rekürren) veya 800 mg 2x1 (5 gün); valasiklovir 1 g PO 2x1 (10 gün primer); famsiklovir 250 mg 3x1. Süpresif tedavi (>6 atak/yıl): valasiklovir 500 mg/gün. Trikomoniyaz: Metronidazol 2 g PO tek doz veya 500 mg 2x1 (7 gün); tinidazol 2 g PO tek doz. Partnerin de tedavisi şarttır.
HPV: Genital warts: imikuimod %5 krem (haftada 3 kez, 16 hafta), podofilotoksin %0,5 (haftada 2 kez, 4 hafta), kriyoterapi, elektrokoter, lazer. Servikal displazi: kolposkopi, LEEP, konizasyon. HIV: Antiretroviral tedavi (HAART) yaşam boyu, HIV uzmanı tarafından yönetilir; tipik kombinasyonlar: TAF/FTC + INSTI (bictegravir, dolutegravir).
Şankroid: Azitromisin 1 g PO tek doz, seftriakson 250 mg IM tek doz. LGV: Doksisiklin 100 mg 2x1 (21 gün). Mycoplasma genitalium: Azitromisin 1 g + 500 mg/gün (4 gün) veya moksifloksasin 400 mg 1x1 (7-10 gün, makrolid direnci varsa). Hepatit B: Tenofovir veya entekavir, kronik vakalarda. Hepatit C: Direkt etkili antivirallar (sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir) - 8-12 hafta. Partner tedavisi (expedited partner therapy) klamidya ve gonorede önerilir.
Komplikasyonlar
CYBE komplikasyonları genç popülasyonda ciddi morbiditeye yol açar. Pelvik inflamatuvar hastalık (PID): klamidya, gonore, mikoplazma kaynaklı; tubo-ovaryan apse, peritonit, perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu), kronik pelvik ağrı, infertilite (yüzde 15-30), ektopik gebelik (6 kat artmış risk). Erkeklerde komplikasyonlar: epididimit, orşit, prostatit, infertilite, üretral striktür. Sifiliz komplikasyonları: sekonder (jeneralize döküntü, lenfadenopati, alopecia areata, kondiloma lata), tersiyer (kardiyovasküler sifilis - aort anevrizması, aortitis), gomma (granülom), nörosifilis (paralizi generale, tabes dorsalis), göz tutulumu (üveit). HPV komplikasyonları: servikal kanser (yıllık 600.000+ küresel vaka), anal kanser, vulvar/vajinal kanser, penil kanser, orofarengeal kanser. HIV/AIDS: kronik immünyetmezlik, fırsatçı enfeksiyonlar, malignite, ölüm. HSV komplikasyonları: rekürren ağrılı ataklar, neonatal herpes (yüksek mortalite), HIV bulaş riskinin artması, herpetik proktit, ensefalit (nadir). Hepatit B ve C: kronik hepatit, siroz, hepatoselüler karsinom. Reaktif artrit: Reiter sendromu (artrit, üretrit, konjonktivit, deri lezyonları). Disemine gonokokal enfeksiyon: artrit, dermatit, endokardit, menenjit. Lenfogranüloma venereum geç komplikasyonları: rektum striktürü, fistül, elefantiyazis. Konjenital ve perinatal komplikasyonlar: konjenital sifiliz (yenidoğan ölümü, multipl organ defektleri), neonatal konjonktivit (gonore, klamidya), HIV vertikal bulaş, neonatal HSV ensefalit, konjenital HPV (juvenil rekürren respiratuvar papillomatoz). Psiko-sosyal komplikasyonlar: damgalanma, ilişki problemleri, depresyon, anksiyete.
Korunma Yolları
CYBE önlenmesinde primer (bulaşı önleme) ve sekonder (erken tanı ve tedavi) prevansiyon stratejileri önemlidir. Aşılanma: HPV aşısı (9-26 yaş arası önerilir, ideal 11-12 yaş, 2-3 doz; kanseri önleme); hepatit B aşısı (yenidoğan ve risk grupları); hepatit A aşısı (MSM, IV uyuşturucu kullanıcıları). Güvenli cinsel davranışlar: tek eşlilik (her iki partner test sonrası negatif), partner sayısının azaltılması, kondom kullanımı (latex erkek kondomu doğru kullanıldığında HIV ve diğer CYBE riskini önemli ölçüde azaltır), dental dam ve içi koruyucular. Cinsel sağlık eğitimi: gençlerde okul bazlı, açık iletişim, bilinçlendirme. Tarama programları: cinsel aktif kadınlar 25 yaş altı yıllık klamidya/gonore, gebeler ilk vizitte ve gerektiğinde tekrar, MSM 3-6 ayda HIV ve diğer CYBE'ler, riskli grupların düzenli taraması, servikal kanser taraması (yıllık Pap 21-65 yaş, 30+ yaş HPV ile). Pre-exposure profilaksisi (PrEP): HIV için yüksek riskli bireylerde tenofovir/emtricitabine veya cabotegravir; CDC ve WHO önerileri uyumunda. Post-exposure profilaksisi (PEP): HIV maruziyeti sonrası 72 saat içinde, 28 gün ART. Doxycycline post-exposure prophylaxis (doxyPEP): yeni öneri, MSM ve transgender kadınlarda CYBE öncesi/sonrası 200 mg doxycycline. Partner notification ve test: tedavi başarısı ve yeniden bulaşı önler. İmmünsüprese hastalarda ek tarama ve takip. Universal precaution: kan ve vücut sıvısı ile temasta eldiven, koruyucu giyim. Madde bağımlılığı tedavisi: zarar azaltma programları, steril iğne. Konjenital önleme: gebelerde rutin tarama ve tedavi, neonatal antibiyotik profilaksisi (eritromisin oftalmik mehlem). Politika ve halk sağlığı: sağlık erişimi, ilaç ulaşımı, çocuk yaş evlilik önleme, cinsiyet eşitliği.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
CYBE şüphesinde aşağıdaki durumlarda derhal tıbbi değerlendirme alınmalıdır: anormal vajinal veya penil akıntı (renk, koku, miktar değişikliği), genital, anal veya oral ülser/lezyon, dizüri, sık idrara çıkma, pelvik veya alt karın ağrısı, ilişki sırasında ağrı, anormal vajinal kanama (özellikle ilişki sonrası), ateş, lenfadenopati, döküntü, eklem ağrısı, skrotal ağrı veya şişlik, anal akıntı/ağrı, anormal Pap smear veya HPV pozitifliği, partnerinde CYBE tanısı, korunmasız ilişki sonrası endişe, cinsel istismar maruziyeti. Acil değerlendirme gerektiren durumlar: şiddetli pelvik ağrı (PID, tubo-ovaryan apse), peritonit bulguları, septik ateş (>39°C), ektopik gebelik şüphesi (gebelik testi pozitif + pelvik ağrı), HIV yüksek riskli maruziyet (PEP başlama gereği), sifilizde nörolojik bulgular (görme kaybı, baş ağrısı, ense sertliği), neonatal CYBE şüphesi. Risk grupları: cinsel aktif gençler, çoklu partneri olanlar, MSM, ticari seks işçileri, IV uyuşturucu kullananlar, HIV pozitif bireyler, gebeler, partneri CYBE tanısı olanlar, immünsüprese hastalar. Bu gruplar düzenli tarama yaptırmalıdır. Asemptomatik tarama: yıllık klamidya/gonore (25 yaş altı kadınlar), 3-6 ayda HIV ve sifiliz (MSM, riskli gruplar), gebelikte rutin CYBE taraması, servikal kanser taraması. Tedavi sonrası takip: 3 ay sonra klamidya/gonore re-test (re-infeksiyon riski), sifilizde 6, 12 aylık nontreponemal test takibi, HIV'da viral yük takibi. Partner bilgilendirme: anonim sağlık servisleri kullanılabilir.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tanı, tedavi ve önlenmesinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. CYBE yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, dermatoloji-veneroloji, üroloji, kadın hastalıkları ve doğum, halk sağlığı, mikrobiyoloji, psikiyatri ve psikoloji ekiplerimiz multidisipliner yaklaşımla hizmet vermektedir. Hastanemizde gelişmiş mikrobiyoloji laboratuvarımızda CYBE etkenlerinin moleküler tanısı (NAAT/PCR), kültür, antibiyotik duyarlılık testleri, sifiliz seroloji panelleri (RPR, VDRL, FTA-ABS, TPHA), HIV ve hepatit panelleri, HPV DNA testleri, mikoplazma direnç testleri rutin olarak uygulanmaktadır. Mahremiyet ve hasta gizliliği esas alınarak gerçekleştirilen muayene ve danışmanlık hizmetlerimiz, anonim ve diskret bir ortam sunmaktadır. CDC ve WHO uyumlu tedavi protokollerimiz, partner notification stratejilerimiz ile etkin bulaş kontrolü sağlanmaktadır. HIV pre-exposure ve post-exposure profilaksi (PrEP, PEP) hizmetleri, HPV aşılaması, hepatit B aşılaması, neonatal CYBE önleme programları sunulmaktadır. Servikal kanser taraması, kolposkopi, jinekolojik girişimler, ürolojik değerlendirme, dermatolojik konsültasyon ile bütüncül yaklaşım sağlanmaktadır. Cinsel sağlık eğitimi, danışmanlık ve psikososyal destek hizmetlerimizle hastalarımızın yaşam kalitesini artırmayı hedefliyoruz. Erken tanı, etkin tedavi ve sürekli koruma stratejilerimizle CYBE'lerin bireysel ve toplumsal etkisini azaltmaya çalışıyoruz.
