Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS), akciğerlerdeki diffüz alveoler hasara bağlı gelişen, bilateral pulmoner infiltratlar ve ağır hipoksemi ile karakterize, yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılan ve en yüksek mortaliteye sahip solunum yetmezliği formudur. Dünya genelinde yoğun bakımlarda yatan hastaların yaklaşık %10-15'inde ARDS gelişmekte ve bu hastaların mortalitesi şiddete göre %30-50 arasında değişmektedir. Berlin tanımlamasına göre hafif ARDS'de mortalite %27, orta ARDS'de %32 ve ağır ARDS'de %45 civarındadır. Türkiye'deki yoğun bakım verilerine göre ARDS insidansı ve mortalitesi uluslararası rakamlarla benzer düzeydedir. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerinin yaygınlaşmasıyla ARDS mortalitesinde son yıllarda anlamlı düşüş sağlanmış olmakla birlikte, bu sendrom yoğun bakım tıbbının en zorlu klinik tablolarından biri olmaya devam etmektedir.

Akut Respiratuvar Distres Sendromu Nedir?

ARDS, 2012 Berlin tanımlamasına göre şu kriterlerin tamamını karşılayan klinik tablodur: bilinen bir klinik tetikleyici veya yeni ya da kötüleşen solunum semptomlarının başlangıcından itibaren 1 hafta içinde gelişme, akciğer grafisinde veya BT'de kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile tam olarak açıklanamayan bilateral opasiteler ve PaO2/FiO2 oranına göre evreleme (hafif: 200-300 mmHg, orta: 100-200 mmHg, ağır: 100 mmHg altında; tümünde PEEP 5 cmH2O ve üzeri uygulanırken).

ARDS'nin patofizyolojisi üç fazda incelenir:

Eksüdatif faz (1-7 gün): Alveoler epitel ve kapiller endotel hasarı sonucu alveoler boşluğa protein açısından zengin sıvı sızar (non-kardiyojenik pulmoner ödem). Tip I pnömositlerde nekroz, sürtfaktan kaybı, hyalen membran oluşumu ve atelektazi gelişir. Nötrofil infiltrasyonu ve proinflamatuar sitokin salınımı (IL-8, TNF-alfa, IL-1beta) alveoler hasarı ağırlaştırır. Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve intrapulmoner şant hipoksemiye yol açar.

Proliferatif faz (7-21 gün): Tip II pnömositlerin proliferasyonu ile alveoler epitelin tamiri başlar. Fibroblast proliferasyonu ve kollajen birikimi interstisiyel fibrozise yol açabilir. Bu fazda bazı hastalar düzelirken, bir kısmında progresif fibrozis gelişir.

Fibrotik faz (21 gün sonrası): Diffüz fibrozis, akciğer kompliyansında azalma ve ölü boşluk ventilasyonunda artış. Bu faza ilerleyen hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı ve yüksek mortalite görülür.

Akut Respiratuvar Distres Sendromunun Nedenleri

ARDS nedenleri pulmoner (direkt) ve ekstrapulmoner (indirekt) olarak ikiye ayrılır:

Pulmoner (direkt) nedenler: Pnömoni (bakteriyel, viral, fungal) ARDS'nin en sık pulmoner nedenidir. Aspirasyon pnömonisi (gastrik içerik aspirasyonu), pulmoner kontüzyon (göğüs travması), toksik gaz inhalasyonu (duman, klor, amonyak), suda boğulma ve yağ embolisi diğer direkt nedenlerdir
Ekstrapulmoner (indirekt) nedenler: Sepsis ve septik şok (ARDS'nin en sık genel nedeni), politravma, masif kan transfüzyonu (TRALI - Transfusion-Related Acute Lung Injury), akut pankreatit, yanıklar, dissemine intravasküler koagülasyon, kardiyopulmoner bypass sonrası ve ilaç overdozu başlıca indirekt nedenlerdir
Risk faktörleri: İleri yaş, kronik alkol kullanımı, sigara içiciliği, kronik akciğer hastalığı, diabetes mellitus, obezite, immünsüpresyon ve yüksek APACHE II skoru ARDS gelişme riskini artıran faktörlerdir

Akut Respiratuvar Distres Sendromunun Belirtileri

ARDS klinik bulguları genellikle tetikleyici olaydan sonraki 12-72 saat içinde ortaya çıkar ve hızla ilerler:

Solunum sistemi: Şiddetli dispne, takipne (solunum sayısı dakikada 30 üzeri), yardımcı solunum kası kullanımı (interkostal ve supraklavikular çekilmeler), syanoz, bilateral yaygın raller (akciğer oskültasyonunda)
Hipoksemi: Oksijen tedavisine dirençli hipoksemi ARDS'nin kardinal özelliğidir. PaO2/FiO2 oranı 300 mmHg altında olması tanı kriterlerinden biridir. SpO2 düşüklüğü yüksek akım oksijene rağmen düzelmez
Hemodinamik bulgular: Taşikardi, pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül disfonksiyonu. Ağır vakalarda pulmoner hipertansiyona bağlı akut kor pulmonale gelişebilir
Radyolojik bulgular: Akciğer grafisinde bilateral diffüz alveoler infiltratlar (beyaz akciğer görünümü). BT'de yerçekimine bağımlı konsolidasyon, buzlu cam opasiteleri ve bazalde yoğunlaşan infiltratlar karakteristiktir
Solunum mekaniği: Akciğer kompliyansında belirgin azalma (statik kompliyans 30-40 mL/cmH2O altında), hava yolu direncinde artış, fonksiyonel rezidüel kapasite azalması
Sistemik bulgular: Ateş (altta yatan enfeksiyona veya inflamatuar yanıta bağlı), taşikardi, ajitasyon veya bilinç değişikliği (hipoksemiye bağlı), terleme
Laboratuvar bulguları: Arteriyel kan gazında hipoksemi (PaO2 düşüklüğü), hipokapni (erken dönemde hiperventilasyona bağlı) veya hiperkapni (ileri dönemde solunum kasları yorgunluğu), metabolik asidoz (doku hipoksisine bağlı laktat yüksekliği)

Akut Respiratuvar Distres Sendromunda Tanı Yöntemleri

ARDS tanısı Berlin kriterleri temelinde konulur ve altta yatan nedenin belirlenmesi tedavi yaklaşımını yönlendirir:

Berlin tanı kriterleri: (1) Bilinen tetikleyici olay veya semptom başlangıcından itibaren 1 hafta içinde gelişme, (2) Kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile açıklanamayan bilateral opasiteler (akciğer grafisi veya BT), (3) PaO2/FiO2 oranına göre evreleme (PEEP 5 cmH2O ve üzeri uygulanırken)
Arteriyel kan gazı analizi: PaO2, PaCO2, pH, laktat ve A-a gradiyenti değerlendirmesi. PaO2/FiO2 oranı şiddet sınıflaması ve tedavi stratejisi belirlenmesinde kritiktir
Akciğer görüntüleme: Akciğer grafisi (yatak başı AP grafi) bilateral infiltratları gösterir. Toraks BT morfolojik alt tiplendirme (fokal, multifokal, diffüz), pnömotoraks tespiti ve tedavi planlaması için değerlidir. Akciğer ultrasonografisi yatak başında hızlı değerlendirme imkanı sağlar (B-çizgileri, konsolidasyon, plevral efüzyon)
Ekokardiyografi: Sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi (kardiyojenik pulmoner ödem ayrımı), sağ ventrikül fonksiyonu (akut kor pulmonale tespiti) ve pulmoner arter basıncı tahmini için yapılır
Biyobelirteçler: BNP/NT-proBNP (kardiyojenik ödem ayrımında; ARDS'de genellikle normal veya hafif yüksek), prokalsitonin (enfeksiyöz etiyolojide), CRP, laktat ve ferritin düzeyleri takip edilir
Bronkoalveoler lavaj (BAL): Enfeksiyöz etiyoloji araştırması (kültür, galaktomannan, PCR testleri), alveoler hemoraji ve eozinofilik pnömoni gibi spesifik tanılar için yapılabilir
Solunum mekaniği ölçümleri: Statik kompliyans, sürücü basınç (driving pressure), plato basıncı ve PEEP ölçümleri ventilasyon stratejisinin belirlenmesinde kullanılır

Akut Respiratuvar Distres Sendromunda Ayırıcı Tanı

ARDS tanısı koymadan önce benzer klinik tablo oluşturabilecek durumlar dışlanmalıdır:

Kardiyojenik pulmoner ödem: Sol kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem ARDS'nin en önemli ayırıcı tanısıdır. Ekokardiyografide düşük ejeksiyon fraksiyonu, BNP yüksekliği, juguler venöz dolgunluk ve diüretik tedaviye hızlı yanıt ayırt edici özelliklerdir
Diffüz alveoler hemoraji: Hemoptizi, anemi, bilateral infiltratlar ve BAL'da hemosiderinli makrofajlar ile karakterize. Vaskülit, antikoagülan tedavi ve Goodpasture sendromu başlıca nedenlerdir
Akut eozinofilik pnömoni: Bilateral infiltratlar ve ağır hipoksemi ile ARDS'yi taklit eder. BAL'da eozinofil oranının %25 üzerinde olması tanısaldır; kortikosteroide dramatik yanıt verir
Kriptojenik organize pnömoni (COP): Bilateral yamalı konsolidasyonlar ve subakut seyir ile karakterize. Kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir
Akut interstisiyel pnömoni (AIP): İdiyopatik ARDS olarak kabul edilen, bilinen tetikleyici olmaksızın gelişen diffüz alveoler hasar. Mortalitesi çok yüksektir
Lenfanjitis karsinomatozu: Maligniteye bağlı lenfatik yayılım bilateral infiltratlar oluşturabilir. Genellikle subakut seyir gösterir; BT'de septal kalınlaşma ve nodüler pattern karakteristiktir

Akut Respiratuvar Distres Sendromu Tedavisi

ARDS tedavisinin temelini akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri ve altta yatan nedenin tedavisi oluşturur:

Akciğer Koruyucu Ventilasyon

ARDS tedavisinin köşe taşı düşük tidal volüm ventilasyonudur. ARDSNet protokolüne göre tidal volüm 6 mL/kg ideal vücut ağırlığı (IBW) olarak ayarlanır. Plato basıncı 30 cmH2O altında tutulur. Sürücü basınç (driving pressure = plato basıncı - PEEP) 15 cmH2O altında hedeflenir. Bu strateji ventilatör ilişkili akciğer hasarını (VALI) minimize ederek mortaliteyi %22 oranında azaltmıştır.

PEEP Optimizasyonu

PEEP atelektazik akciğer bölgelerinin açılmasını (recruitment) sağlar, oksijenasyonu iyileştirir ve siklik açılma-kapanma hasarını (atelectrauma) önler. PEEP titrasyonu FiO2/PEEP tablolarına, statik kompliyansa veya özofageal balon ile ölçülen transpulmoner basınca göre yapılabilir. Ağır ARDS'de yüksek PEEP stratejisi (12-24 cmH2O) düşük PEEP'e göre oksijenasyonu iyileştirir.

Pron Pozisyon Ventilasyonu

Ağır ARDS'de (PaO2/FiO2 oranı 150 mmHg altında) pron pozisyon ventilasyonu günde 16 saat ve üzeri uygulanır. Pron pozisyon ventral-dorsal transpulmoner basınç gradiyentini azaltır, dorsal atelektazilerin açılmasını sağlar ve ventilasyon-perfüzyon uyumunu iyileştirir. PROSEVA çalışması pron pozisyonun ağır ARDS'de mortaliteyi %16 mutlak azalttığını göstermiştir.

Farmakolojik Tedaviler

Nöromüsküler bloker ajanlar (cisatrakuryum) ağır ARDS'de ilk 48 saatte düşünülebilir; hasta-ventilatör senkronizasyonunu iyileştirir ve oksijen tüketimini azaltır. Kortikosteroidler (deksametazon veya metilprednizolon) orta-ağır ARDS'de erken dönemde (ilk 14 gün) inflamatuar yanıtı azaltabilir. İnhale pulmoner vazodilatörler (nitrik oksit, epoprostenol) refrakter hipoksemide kurtarma tedavisi olarak kullanılabilir.

Kurtarma Tedavileri

Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen ağır ARDS'de ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) son çare olarak değerlendirilebilir. Veno-venöz ECMO akciğer fonksiyonunu desteklerken akciğerin iyileşmesi için zaman kazandırır. EOLIA çalışması ECMO'nun ağır ARDS'de mortaliteyi azaltma eğiliminde olduğunu göstermiştir.

Akut Respiratuvar Distres Sendromunun Komplikasyonları

ARDS ve tedavisi sırasında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir:

Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (VALI): Barotravma (pnömotoraks, pnömomediastinum), volutravma (aşırı tidal volüm ile alveoler distansiyon), atelectravma (siklik açılma-kapanma hasarı) ve biyotravma (mekanik stresin tetiklediği inflamatuar yanıt)
Ventilatör ilişkili pnömoni: Uzun süreli mekanik ventilasyon entübe hastalarda hastane kökenli pnömoni riskini artırır. ARDS hastalarında VİP insidansı %25-40 arasındadır
Pulmoner fibrozis: ARDS'nin fibrotik fazına ilerleyen hastalarda kalıcı akciğer fonksiyon kaybı gelişebilir. Uzun süreli oksijen bağımlılığı ve egzersiz intoleransı görülür
Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale: Hipoksik vazokonstrüksiyon ve vasküler remodeling pulmoner arter basıncını artırır. Sağ ventrikül dilatasyonu ve yetmezliği gelişebilir
Çoklu organ yetmezliği: ARDS sıklıkla sepsis ve SIRS zemininde gelişir ve diğer organ sistemlerinin de etkilenmesi mortaliteyi belirgin artırır
Yoğun bakım edinilmiş güçsüzlük: Uzun süreli mekanik ventilasyon, immobilizasyon ve steroid/nöromüsküler bloker kullanımı kas zayıflığına yol açar
Psikolojik sekel: ARDS'den sağ kalan hastalarda PTSD, depresyon, anksiyete ve bilişsel bozukluk yüksek oranda görülür

Akut Respiratuvar Distres Sendromundan Korunma

ARDS gelişiminin önlenmesi risk faktörlerinin kontrolü ve erken müdahaleye dayanır:

Aspirasyon önleme: Entübe hastalarda yatak başının 30-45 derece yükseltilmesi, endotrakeal tüp kaf basıncının 25-30 cmH2O arasında tutulması ve subglottik sekresyon drenajı
Transfüzyon ilişkili ARDS önleme: Kısıtlayıcı transfüzyon stratejileri, lökosit filtrasyonu ve erkek donörlerden elde edilen plazma ürünlerinin tercih edilmesi
Cerrahi hastalarda koruyucu ventilasyon: İntraoperatif dönemde düşük tidal volüm (6-8 mL/kg IBW), uygun PEEP ve recruitment manevralarının uygulanması postoperatif ARDS riskini azaltır
Sepsis yönetimi: Erken antibiyotik tedavisi, kaynak kontrolü ve agresif hemodinamik resüsitasyon sepsise bağlı ARDS gelişimini önleyebilir
Sıvı yönetimi: ARDS riski taşıyan hastalarda konservatif sıvı stratejisi (negatif veya nötral sıvı dengesi) pulmoner ödem gelişimini azaltır
Erken uyarı ve takip: Lung Injury Prediction Score (LIPS) gibi skorlama sistemleri ARDS gelişme riskini erken dönemde belirlemeye yardımcı olabilir

Ne Zaman Yoğun Bakım ve Mekanik Ventilasyon Gerekir?

Aşağıdaki durumlarda ARDS'den şüphelenilmeli ve acil yoğun bakım değerlendirmesi yapılmalıdır:

Oksijene dirençli hipoksemi: Yüksek akım nazal oksijen veya noninvaziv ventilasyona rağmen SpO2 düzeyinin %90 altında kalması veya PaO2/FiO2 oranının 300 altında olması
Bilateral pulmoner infiltratlar: Akciğer grafisinde bilinen bir kardiyak nedenle açıklanamayan bilateral opasitelerin ortaya çıkması
Solunum işinin artması: İlerleyici takipne, yardımcı kas kullanımı, diaforez ve konuşma güçlüğü solunum kaslarının tükenmeye başladığını gösterir
Bilinç değişikliği: Hipoksemiye bağlı ajitasyon, konfüzyon veya somnolans gelişmesi acil entübasyon endikasyonudur
Hemodinamik instabilite: Hipoksemiye eşlik eden hipotansiyon, taşikardi ve periferik hipoperfüzyon bulguları acil müdahale gerektirir
Hızlı klinik kötüleşme: Saatler içinde ilerleyen solunum sıkıntısı, artan oksijen ihtiyacı ve radyolojik bulgularda kötüleşme erken entübasyon kararını destekler

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, akut respiratuvar distres sendromunun erken tanısı, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri, pron pozisyon uygulaması ve gerektiğinde ileri organ destek tedavileri dahil kapsamlı bir yaklaşımla ARDS hastalarının tedavisini yürütmektedir. Modern ventilatörler ve ileri monitörizasyon imkanlarıyla donatılmış yoğun bakım ünitemizde, ARDS hastalarının bakımı en üst düzeyde sürdürülmektedir.